C ONCOGÉRIATRIE

250 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 6 - juin 2013
ONCOGÉRIATRIE
Figure 1. Lymphome et âge : même thérapie, mêmes résultats (1).
0 20 40
0,2
01008060
Survie cumulée
Survie globale (mois)
Âge < 60 ans (n = 125)
Âge ≥ 60 ans et dose-intensité diminuée (n = 45)
Âge ≥ 60 ans et et dose-intensité normale (n = 25)
0,4
0,6
0,8
1,0
C
ette quatrième réunion bisannuelle a permis
non seulement de faire le point sur les diverses
actualités en oncogériatrie mais aussi de
montrer les avancées en termes de tolérance des
molécules dans cette population âgée souvent vulné-
rable ; elle a par ailleurs été l’occasion d’aborder des
prises en charge pour certaines localisations rares,
comme les tumeurs cérébrales, et enfin d’insister sur
les progrès de la radiothérapie (RT) pour améliorer
la tolérance locale et la qualité de vie du patient.
Toxicité de la chimiothérapie
et des thérapies ciblées :
l’âge est-il en cause ?
Les traitements ont une efficacité comparable quel que
soit l’âge des patients, dans la mesure où les doses sont
respectées, comme l’ont très bien illustré K.W. Lee et al.
avec les résultats de leur étude sur le lymphome non
hodgkinien (LNH) [figure 1] (1). Les thérapeutiques
du cancer colorectal (CCR) adjuvant ne dérogent pas
à la règle, ainsi que l’ont récemment montré aussi
bien l’expérience hollandaise (2)que l’enquête SEER
(Surveillance, Epidemiology and End Results) améri-
caine : les patients âgés atteints de tumeurs de stade III
bénéficient d’une chimiothérapie (CT) adjuvante.
L’effet de l’oxaliplatine est, en revanche, discutable
selon l’âge du malade (3). La difficulté évidente dans
ce contexte de vulnérabilité et de fragilité est l’exis-
tence d’une toxicité majorée sur les plans médullaire
(neutropénie après première cure plus fréquente que
chez le sujet jeune), digestif (mucite plus sévère) et
neurologique, ainsi qu’en termes de fatigue, qui est
spontanément très fréquente dans la population âgée
“tout-venant” (fréquence passant de 50 % vers 75 ans
à plus de 80 % après 85 ans) [4]. Les causes de la
fatigue sont l’existence de comorbidités, les chan-
gements physiologiques (comme la réduction de la
sarcopénie), les altérations des fonctions cognitives,
l’isolement et la dépression qui en découlent, ainsi que
les modifications biologiques, en particulier celles dues
aux inflammations. La correction et le contrôle de ces
perturbations (exercice, nutrition adaptée, correction
de l’anémie, etc.) diminuent la fatigue ressentie. Des
scores pronostiques permettant de prédire la toxicité
des CT ont été validés par les équipes américaines de
M. Extermann (crash score) et de H. Hurria. Cependant,
les patients à faible risque ont malgré tout environ 25 %
de risques de toxicités de grade 3 et au-delà.
La pluridisciplinarité, qui comprend des évaluations
oncologique et gériatrique, reste indispensable pour
accompagner les traitements du cancer chez les patients
âgés, ainsi que l’a conclu L. Balducci lors du congrès.
Tolérance des thérapies ciblées
chez le sujet âgé
La tolérance des thérapies ciblées est non seule-
ment liée à la toxicité des molécules utilisées
MAO 2013 : cap en vue
pour l’oncogériatrie française
MAO 2013
E. Carola*
* Unité pilote de coordination
en oncogériatrie, chef du pôle
d’oncologie médicale, GHPSO
(groupe hospitalier public du sud
de l’Oise) ; SoFOG (Société franco-
phone d’oncogériatrie).

La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 6 - juin 2013 | 251
ONCOGÉRIATRIE
mais également aux facteurs individuels propres
à chaque patient, qui, comme nous le savons,
subissent des modifications physiologiques avec
le vieillissement. Effectivement, avec l’âge, nous
assistons à une diminution de la clairance de la
créatinine, à une diminution de l’ordre de 30 %
de l’efficience du cytochrome P450 et à l’appa-
rition de troubles de l’absorption digestive. C’est
pourquoi les recommandations de la Société inter-
nationale d'oncologie gériatrique (SIOG) pour la
mise en place d’un traitement ciblé dans le cancer
du rein avancé rappellent l’importance de prendre
en compte l’âge physiologique du patient et les
comorbidités qu’il présente, ainsi que le profil de
tolérance de chaque thérapie ciblée et son impact
potentiel sur les comorbidités (5).
Les essais nous livrent pour l’instant des données
qui restent parcellaires dans la population âgée. Les
études de cohorte ou compassionnelles complètent
les données de ces essais en s’intéressant à une
population plus large et plus représentative de la
“vraie vie”.
Le bévacizumab, dans l’analyse groupée des études
pivotales de Hurwitz et de F.F. Kabbinavar (CCR
avancé), montre un risque d’accidents thrombo-
emboliques artériels augmenté chez les patients de
plus de 65 ans, qui passe de 2,8 % sans bévacizumab
à 7,6 % avec (6). La cohorte BRiTE a confirmé ces
données : ce taux s’élève à 3,9 % chez les plus de
75 ans, versus 1,6 % chez les moins de 65 ans (7). En
revanche, l’enquête menée sur le registre SEER entre
2005 et 2007 et qui portait sur 3 282 patients, dont
622 recevaient du bévacizumab, n’a pas retrouvé
de différences de toxicité en ce qui concerne les
accidents artériels, l’âge médian étant pourtant de
77 ans (8).
Alors, que conclure ? Seules des études spécifiques
aux sujets âgés apporteront les réponses légitimes
attendues, et l’essai PRODIGE 20, en cours, va dans
ce sens. Appliquer les recommandations de surveil-
lance pour contrôler les toxicités de ces thérapies
ciblées est indispensable à tout âge. Aucune diffé-
rence de tolérance des anti-EGFR (Epidermal Growth
Factor Receptor) entre les patients jeunes et âgés
n’a été signalée (9).
Dans le cancer du sein, la SIOG rappelle, dans la
reprise récente de ses recommandations (10), que
le bévacizumab augmente la survie sans progression
des patientes âgées ; cependant, la toxicité et le
rapport coût/efficacité doivent être évalués.
La cardiotoxicité du bévacizumab semble majorée
chez la femme âgée, la fraction d’éjection ventri-
culaire gauche passant de 2,8 % chez les moins de
65 ans à 4,8 % chez les plus de 75 ans (11). Les
facteurs de risque identifiés sont les antécédents
cardiaques (33 versus 9 %) et le diabète (33 versus
6 %) [12].
L’analyse exploratoire de la tolérance de l’évéro-
limus dans l’étude BOLERO II (13) n’a pas montré
de différence entre les patientes jeunes et âgées.
Toxicité des anthracyclines
La cardiotoxicité des anthracyclines n’est pas spéci-
fique aux patientes âgées.
Les protocoles thérapeutiques contenant des
anthracyclines en adjuvant réduisent de 4,6 % la
mortalité à 10 ans comparativement aux protocoles
sans anthracyclines ; cependant, l’allongement de
l’espérance de vie nécessitera d’anticiper le risque de
cardiotoxicité dès le début du traitement (14). Les
anthracyclines liposomales peuvent être une alter-
native pour réduire cette cardiotoxicité et n’altèrent
pas les activités de la vie quotidienne, comme l’a
montré l’étude GERICO 6 en adjuvant. Le protocole
SELENE, mené par l’équipe de G. Freyer, est une
étude prospective observationnelle dont le but est
d’évaluer les pratiques de dépistage, d’évaluation
et de suivi de la tolérance cardiovasculaire dans les
différents centres prenant en charge les personnes
âgées de plus de 70 ans atteintes d’un cancer du
sein en situation adjuvante ou métastatique et
pour lesquelles un traitement par anthracycline
est indiqué.
Réhabilitation postopératoire
L’équipe du département d’anesthésie-réanimation
du centre hospitalier Princesse-Grace (Monaco) a
rapporté le bénéfice de la réhabilitation rapide après
chirurgie. Ce processus multidisciplinaire comprend
3 étapes : information et conditionnement du patient
avant l’opération, réduction du stress pendant l’opé-
ration et, enfin, mise en place d’un programme de
soins d’accompagnement nutritionnel, antalgique
et physique après (15, 16). La méta-analyse menée
par J. Wind et al. précise qu’une courte durée d’hos-
pitalisation et une faible morbidité périopératoire
facilitent la réhabilitation, ce qui n’est pas le cas
pour les réhospitalisations (17).
La phase préopératoire doit comprendre un sevrage
tabagique et alcoolique. H. Tonnesen et al. (18)
ont démontré le bénéfice du sevrage alcoolique
avant une chirurgie colorectale : diminution des

252 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 6 - juin 2013
ONCOGÉRIATRIE MAO 2013: cap en vue pour l’oncogériatrie française
accidents ischémiques myocardiques, des arythmies
cardiaques, des épisodes de saturation en oxygène
et du stress opératoire, qui s’accompagne d’une
réaction inflammatoire. Les complications totales
passaient de 31 à 74 % en l’absence de sevrage. La
renutrition avec une alimentation supplémentée
en arginine et en acides gras oméga 3 a égale-
ment montré qu’elle avait sa place dans cette
phase pré opératoire en réduisant l’incidence des
complications infectieuses et de la réaction inflam-
matoire postopératoire et, donc, la durée d’hospita-
lisation (5). La durée du jeûne doit être limitée afin
de réduire les déficits hydriques sévères. Les prémé-
dications sont à éviter, et il faut, bien évidemment,
prévenir les interactions médicamenteuses avec les
agents anesthésiques chez ces patients souvent
polymédiqués. En phase opératoire, une attention
particulière devra être portée à la prévention de
l’hypo thermie et à l’adaptation du remplissage
vasculaire à l’état cardiovasculaire réalisé dans le
bilan initial ; les agents hypnotiques à élimination
rapide seront préférés aux agents analgésiques
comme la morphine. Par ailleurs, une antibiopro-
phylaxie et une oxygénothérapie seront mises en
place. Après l’opération, une mobilisation, une
renutrition rapide et une prophylaxie des throm-
boses seront favorisées ; mais, surtout, on veillera
à l’analgésie.
Tumeur cérébrale
du sujet âgé
Les données concernant la prise en charge des
tumeurs cérébrales restent très parcellaires, en
particulier sur le plan chirurgical. Lors de ce congrès,
l’équipe de La Timone a rappelé qu’il n’y avait pas
d’essai concernant la prise en charge chirurgicale
des métastases cérébrales.
Gliomes malins
L’étude de Mukerji montre le bénéfice en termes de
survie des patients d’au moins 65 ans atteints de
gliomes de haut grade et traités par chirurgie avec
ou sans RT versus biopsie avec ou sans RT versus
soins palliatifs (19).
L’étude menée par l’AP-HP propose un traitement
par chirurgie et implantation de carmustine chez des
patients âgés de plus de 70 ans présentant une histo-
logie confirmée de glioblastome de grade OMS IV.
L’âge médian est de 75 ans, et 72 % des patients
ont un statut MGMT non méthylé. L’indice de
Karnofsky (IK) préopératoire reste un paramètre
majeur pour la survie, avec un seuil à 80. Le statut
tumoral MGMT méthylé est également associé à une
meilleure survie ; ainsi, la chirurgie d’exérèse dans les
tumeurs cérébrales du patient âgé est probablement
aussi efficace et aussi bien tolérée que chez le sujet
jeune, mais il est nécessaire d’obtenir des données
robustes d’un niveau de preuve élevé pour valider
cette attitude.
En effet, l’incidence du glioblastome malin (GBM)
est en augmentation chez les sujets âgés (20 %
chez les plus de 70 ans), avec une médiane de
survie qui reste médiocre, aux alentours de 4 à 6
mois (20). Le retentissement sur l’autonomie est
le plus souvent rapide chez ces patients à la morbi-
dité importante. L’essai TAG, spécifique aux sujets
âgés, a étudié l’effet en termes de survie globale
(SG) d’un traitement par témozolomide chez des
patients de plus de 70 ans avec un IK inférieur à
70 et atteints d’un glioblastome. Les résultats,
rapportés par E.A. Perez et al. (21), retrouvent
une amélioration fonctionnelle dans 32,9 % des
cas. La SG est significativement meilleure en cas
de tumeurs à MGMT méthylé. Les résultats de
l’étude ATAG, qui introduit le bévacizumab chez les
patients âgés ayant un IK inférieur à 70 en asso-
ciation avec du témozolomide, seront présentés
prochainement au Congrès américain en oncologie
clinique. L’essai de non-infériorité de W. Wick et
al. (22) ne retrouve pas de différence en termes de
survie entre les 2 options thérapeutiques que sont
le témozolomide et la RT. En revanche, le béné-
fice apporté par la CT est net chez les patients à
MGMT méthylé (figure 2). Deux essais, consacrés
aux sujets âgés, sont en cours et comparent la RT
à la CT avec ou sans RT.
Le Dr O. Chinot a conclu qu’“un traitement
onco logique devrait donc pouvoir être proposé
aux patients âgés porteurs d’un GBM, en tenant
compte de l’état fonctionnel, qui non seulement
présente une valeur pronostique forte mais aussi
détermine la stratégie postopératoire à mettre
en place”.
Pour les patients présentant un état fonctionnel
préservé, la RT constitue le traitement standard. Le
témozolomide est une option thérapeutique perti-
nente, en particulier en cas d’état fonctionnel altéré
(IK : 50-60) ; le statut de MGMT semble prédire
son efficacité. La place du témozolomide comme
alternative à la RT est discutée. Sa place lorsqu’il
est prescrit concomitamment à la RT est en cours
d’évaluation.

La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 6 - juin 2013 | 253
ONCOGÉRIATRIE
Figure 2. Survie GBM en fonction du statut et du traitement.
0
0
42
59
31
77
42
59
31
77
30
30
41
59
31
76
41
59
30
76
60
60
39
56
29
73
38
56
28
63
90
90
34
52
29
66
33
50
26
37
120
120
33
47
29
55
28
34
25
18
180
180
27
45
25
42
14
23
17
9
210
210
24
39
25
37
10
13
17
8
270
270
20
33
20
28
6
7
13
5
330
330
16
24
18
23
4
4
11
4
360
360
16
19
16
18
1
1
9
1
150
150
29
45
28
50
21
25
23
11
30
30
50
50
10
10
40
40
0
0
20
20
390
390
15
18
15
17
0
0
8
0
300
300
18
29
20
24
5
5
13
4
240
240
24
35
22
31
8
9
15
6
Survie globale (%)Survie sans événement (%)
Jours
Jours
Patients à risque (n)
Patients à risque (n)
MGMT+ et radiothérapie
MGMT– et radiothérapie
MGMT+ et témozolomide
MGMT– et témozolomide
MGMT+ et radiothérapie
MGMT– et radiothérapie
MGMT+ et témozolomide
MGMT– et témozolomide
p = 0,009
p < 0,0001
60
60
70
70
80
80
90
90
100
100
Figure 3. Évaluation du pronostic selon le score GPA.
0
GPA : Graded Prognostic Assessment ; MST : metastatic stage
612
Mois
25
024
18
Survie (%)
50
75
100 GPA n MST (mois)
3,5-4 102 11,0
3 168 6,9
1,5-2,5 666 3,8
0-1 143 2,6
A
B
Métastases cérébrales
Des classifications pronostiques propres aux tumeurs
cérébrales, comme la GPA (Graded Prognostic
Assessment) [figure 3], permettent une évalua-
tion du pronostic du patient plus précise : le score
comprend l’âge, l’IK, le nombre de métastases céré-
brales ainsi que le nombre de métastases hors du
système nerveux central. Il est corrélé à la survie
(23). Dans l’essai QUARTZ, comparant les meilleurs
soins de support à la RT dans le traitement des méta-
stases cérébrales des cancers bronchiques non à
petites cellules (CBNPC), l’analyse intermédiaire de
151 patients sur 1 036 ne montre pas de différence
en termes de qualité de vie. La RT apporte un allon-
gement très peu significatif de la survie (de l’ordre de
quelques semaines), et l’âge n’apparaît pas comme
un facteur pronostique (24).
La RT adjuvante d’un traitement local cérébral
améliore le contrôle local mais ne modifie pas la
survie ; elle allonge la durée du traitement et en
augmente la toxicité.
Concernant la radiochirurgie, l’étude de Minniti et al.,
parue cette année (25) et portant sur 102 patients
âgés d’au moins 70 ans, retrouve une survie médiane
de 13 mois et un contrôle local dans 90 % des cas ;
elle confirme que l’âge ne doit pas être un critère
de rejet de cette option thérapeutique, car 60 %
des patients ont une amélioration des symptômes.
Un algorithme de prise en charge des métastases
cérébrales chez le patient âgé a été proposé par
l’équipe de Marseille (figure 4).
Actualités radiothérapiques
La radiothérapie stéréotaxique
dans les cancers bronchiques
Le titre de la présentation de l’équipe de Lyon,
conduite par le Pr Mornex, était sans équivoque :
“La stéréotaxie pulmonaire est faisable, sûre et utile
chez le patient âgé”.
La RT stéréotaxique (SBRT [Stereotactic Body
Radiation Therapy]) est un concept récent permet-
tant de traiter de petites tumeurs de moins de
5 cm ; elle nécessite un matériel de haute préci-
sion afin de délivrer une dose totale très élevée
en peu de séances avec une efficacité élevée et
une bonne tolérance. Par ailleurs, ce traitement
n’est pas invasif et peut s’effectuer en ambula-
toire. Dans le cancer bronchique, de nombreuses
études avec un long suivi rapportent des taux de

254 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXII - n° 6 - juin 2013
ONCOGÉRIATRIE MAO 2013: cap en vue pour l’oncogériatrie française
Figure 4. Algorythme de prise en charge.
1 MC
> 3 cm
> 3 cm
opérable
RT
Meilleurs soins de support
SRS
SRS Chirurgie
+ SRS
Chirurgie
± RT ou RS
RT si
symptômes
MC : métastase cérébrale ; RT : radiothérapie ; RS : RT stéréotaxique ; SRS : Sterotaxic Radio Surgery.
Traitement
systémique
≤ 3 cm
≤ 3 cm
SRS
KPS < 70
1-3 MC
RT SRS
MC
multiples
> 3 cm
non
opérable
Figure 5. Localisations des tumeurs centrales et
périphériques. Les tumeurs périphériques sont celles
situées à au moins 2 cm de l’arbre bronchique.
2 cm
2 cm
2 cm
2 cm
KPS ≥ 70
RT+ boost
contrôle local de l’ordre de 90 % à 3 ans et une
bonne tolérance à court et à long terme. Ainsi,
dans leur revue de SBRT dans les CBNPC publiée
récemment, A. Chi et al. ont observé 56 % de SG
à 36 mois (18 études), 70 % de survie spécifique
et 84 % de contrôle local (26).
L’absence de toxicité immédiate a été signalée dans
51 % des cas, et une toxicité tardive (douleurs dans
le champ traité) dans 3 % des cas. La pneumopathie
radique était retrouvée chez 2 % des patients.
Ainsi, les recommandations du NCCN (National
Comprehensive Cancer Network) intégraient, en
2010, cette technique de façon précise dans l’arsenal
thérapeutique des petites tumeurs bronchiques
(tableaux I et II, figure 5). Dans ces conditions, l’âge
est rapidement apparu comme un critère logique de
sélection des patients candidats à une SBRT. Dans
l’étude de D. Palma et al. comparant la chirurgie à la
SBRT chez des patients âgés atteints de CBNPC de
stade I, il n’a pas été retrouvé de différence signifi-
cative en termes de SG entre chirurgie et SBRT (27).
Chez les octogénaires, les Néerlandais ont confirmé
l’intérêt de cette option thérapeutique dans les
stades I, avec une SG de 65 % à 1 an et de 44 % à
2 ans, et un taux de progression de la maladie à 2 ans
de 18 %. Le taux de contrôle local était excellent
(≈ 100 %), avec peu de toxicités immédiates (moins
de 5 %) et tardives (moins de 5 %) [28].
Simplifier la radiothérapie
dans le cancer du sein ?
La RT peropératoire dans le cancer du sein est inté-
grée dans les référentiels de l’ASTRO (American
Society for Radiation Oncology), en particulier pour
les patientes âgées de 65 ans et plus, non mutées,
dont les tumeurs ne mesurent pas plus de 2 cm,
avec marges négatives, RH+, RH+ et présentant un
cancer canalaire infiltrant (CCI) mais pas de carci-
nome intracanalaire (CIC) pN0 N0(i+).
La RT adjuvante améliore le contrôle local quel
que soit l’âge des patientes. Comment améliorer
ce traitement afin d’éviter les multiples déplace-
ments, les radio-épithélites et la non-adhérence
des patientes ? Deux options s’offrent à nous : la RT
hypofractionnée, validée ; l’IPAS, qui n’est pas encore
considérée comme un traitement standard, mais
qui permet un traitement peropératoire en “1 jour”.
L’étude TARGET E, coordonnée par le Pr Wenz, est un
essai prospectif multicentrique de phase II pour les
patientes de plus de 70 ans atteintes d’un CCI T1 ou