L’anatomopathologie Moyens et objectifs Place dans la médecine du XXI éme siècle

L’anatomopathologie
Moyens et objectifs
Place dans la médecine
du XXI éme siècle
F. Galateau-Sallé
DCEM 1-2009/2010
Grey’s Anatomy
Autopsie
Définition
Etude (logos) de la souffrance (pathos) des tissus.
La démarche anatomopathologique s’appuie sur une
séméiologie diagnostique et repose sur un raisonnement
analogique ( comparaison de tissus et de cellules normales
et pathologiques)
Etude de la lésion qui se définit comme une altération
morphologique (forme- structure-architecture) secondaire à
un processus (étiologie).
CIRCULATOIRE
L’ Anatomocytopathologie: une
spécialité déterminante
Plan Cancer JP Grunfëld 14 février 2009
Les pathologistes sont des acteurs indiscutables:







du diagnostic,
du pronostic,
de la prise en charge thérapeutique,
des thérapîes ciblées
De la recherche épidémiologique
De la reconnaissance d’une pathologie environmentale ou professionnelle
De la cryopréservation à visée sanitaire ou de recherche
Plan cancer 2009-2013 Pr Jean Pierre Grunfeld
Historique
Les égyptiens (Papyrus Eber)
Les grecs ( Ecole d’hippocrate 460-377) théorie des humeurs
Les perses (pratique de dissections anatomiques sur les cadavres des
champs de bataille par Avicenne de (980-1037)
Claude Bernard est responsable de l’avénement de l’anatomopathologie
moderne XVIIéme XIX siècle 1813-1878
Hermann Boerhave (1668-1738) autopsie des médecins décédés pour
découvrir la cause de la maladie.
Giovanni-Batista Morgagni (1682- 1771) de l’école de Padoue met en
évidence la relation de cause à effet entre les lésions constatées chez le
cadavre et la séméiologie clinique.
‘’de sedibus et causis morborum per anatomen indagatis’’ .
Xavier Bichat (1771-1802) chirurgien de l’Hotel Dieu reconnaît pour la
première fois la notion de tissu et développe les méthodes
anatomocliniques
Virchow ( théorie cellulaire 1821-1902 initié par Schwann en 1939
Taylor 1980 ( principe de l’analyse immunohistochimique
Démarche diagnostique
Discipline médicale
Démarche identique à celle de la
clinique
Renseignements cliniques
Altération macroscopique
Altération histologique
Démarche anatomoclinique
Les outils
Les procédures
La cytologie
La biopsie
L’examen extemporané
La pièce opératoire
L’autopsie
Loi n° 94-654 du 29 juillet 1994
L’immunohistochimie
La biologie moléculaire
Les méthodes
La macroscopie
La microscopie optique
La cytologie
Etudie les cellules
1. Par frottis (cervicaux vaginaux)
2. Par raclage, brossage, ecouvillonage, aspirations
3. Cytologie d’aspiration et lavage alvéolaire
4. Par recueil d’un épanchement ( pleural , ascite)
5. Par cytoponction d’un organe plein ( thyroïde, sein, ganglion)
6. Par apposition
Les prélèvements tissulaires
la biopsie
la pièce opératoire
l’autopsie
La biopsie
Prélèvement d’un fragment de tissu
sur un être vivant.
La biopsie contribue au diagnostic
Permet de différencier des maladies
inflammatoires our de porter un
diagnostic de tumeur ou de montrer
l’existence de troubles circulatoires
Valeur de la biopsie repose
sur:
Taille
Le nombre
Le choix de la lésion biopsiée
La bonne préservation du tissu
Le repérage topographique
La pièce opératoire
L’étude de la pièce
opératoire consiste à établir
le bilan des lésions
(nombre, siège, aspect,
extension, effets
thérapeutiques
Examen macroscopique de la pièce opératoire
Prise en charge
macroscopique
des pièces chirurgicales
Renseignements cliniques indispensables
– Données de l’imagerie (T, lésions d’obstruction,
gg sous pleuraux)
– Chimiothérapie néodajuvante
– Exposition professionnelle à des aérocontaminants (prélèvements ciblés)
• Collecte de la pièce
– Rapidement du bloc (1/2 heure)
– Si différée pièce sur bloc de glace ou conservée
au frigidaire
• Fixation
– Injection endobronchique de
formaldéhyde à 4% sous pression contrôlée
– Échantillonnage 24 à 48 H plus tard
– Résultats en 72 h
Autopsie
Examen pratiqué sur un corps dans un but scientifique
soit pour rechercher la cause de décès
Soit dans le cadre d’un conseil génétique ( foetopathologie)
Demande faite par le médecin traitant ou la famille
Faire une demande écrite
S’assurer de la présomption de consentement (registre national des refus (code
de santé publique article L. 671-7)
Informer la famille des prélèvements (code de santé publique article L. 671-9)
Faire contre-signer le formulaire par le directeur général de l’hopital
A différencier des autopsies médicolégales demandées par les
autorités judiciaires ou administratives et réalisées par des médecins
légistes
Les méthodes en anatomie
pathologique
La macroscopie
Temps incontournable et majeur de l’examen
anatomopathologique ( 50% du diagnostic)
Nécessite une connaissance parfaite de l’anatomie
Permet de sélectionner les prélèvements tissulaires,
Peut s’accompagner de prélèvements
bactériologiques
Permet de réaliser des coupes en miroir avec les
prélèvements cryopréservés pour la tumorothèque
La microscopie optique
Examen de base avant toutes techniques complémentaires
Nécessite une procédure technique avant l’obtention de la
lame
Fixation qui permet la conservation morphologique
L’inclusion en bloc de paraffine
La coloration
Examen au microscope
La fixation
Fixateur le plus utilisé est le formol à 5%
Les autres fixateurs sont
Bouin
AFA
alcoolique
Les substituts de formol type excell, RCL2,
etc…
Constitution du bloc en paraffine
Coloration HES
Hémalun eosine safran
L’examen extemporané
Coupes à congélation réalisées sur du matériel frais
(non fixé) dans un cryostat à – 20°.
Les coupes sont colorées et examinées au
microscope en moins de 20mn.
Critères de qualité dans la prise en
charge des cancers bronchiques
Samedi 10 juin, 2006 Marseille
• Indications des examens extemporanés:
– Nodule périphérique
– Ganglions suspects N2/N3 > 10mm sur
l’imagerie
– Coupe et recoupe bronchique
si tumeur est proximale et si elle est située à
moins de 3cm
– Tumeur pour juger de la significativité du
prélèvement inclus dans la tumorothèque
(prélèvement en miroir)
Les techniques complémentaires
Histochimie
Immunohistochimie et
l’immunofluorescence
La biologie moléculaire
La microscopie électronique
l‘hybridation in situ
L’immunohistochimie
L’immunohistochimie est un outil qui permet de révéler la
présence de protéines au sein du tissu normal ou tumoral à
l’aide d’une réaction Ag/Ac.
*Fluorochrome
*Peroxydase
+substrat DAB
(marron) ou AEC
(rouge)
*phosphatase
Le succès de l’immunohistochimie dépend de la capacité de
cette technique à mettre en évidence ces protéines (nucléaire,
membranaire, cytoplasmique).
IMPORTANCE DE LA RIGUEUR TECHNIQUE
Techniques
 Respect rigoureux des conditions
techniques et le respect
des bonnes pratiques:
 Technique manuelle
 Automate
 La technique immunohistochimique
Prélèvement tissulaire
Coupe à 5µ
Incubation de l’Ac
Ig secondaire
Amplification
examen / contrôle témoin
résultats
Intérêt de l’analyse
immunohistochimique
Démarche clinique
Identification d’une tumeur épithéliale
Identification d’une tumeur
mésenchymateuse
Identification d’une tumeur vasculaire
Identification d’une tumeur du système
lymphoïde
AE1/AE3
CD20
Situations pratiques
Femme
60 ans
épanchement
pleural unilatéral
Situations pratiques
calrétinine
RE
Intérêt de l’analyse
immunohistochimique
Démarche d’identification d’une
secrétion hormonale
(Mammaire (Ca 15.3, RE, RO)
Thyroïdienne (TG, TCT)
Prostate (PSA)
Démarche de prise en charge
thérapeutique
La microscopie électronique
Etude à l’échelle du µ ou de l’AngtrsÖm
(10- 10 m )de la cellule ou de ses organites
La biologie moléculaire
Tumorothèque: vers un nouveau concept
de l’histopathologie à la biopathologie
De la génomique descriptive aux nouveaux
outils diagnostiques et cibles thérapeutiques
Génomique
ADN
transcriptome
ARN
protéomique
Protéine
Technique CGH-Array
ADN patient
ADN témoin
Combinaison
Puce (CGH-Arrays)
Analyse informatique
Hybridation
Rouge : perte de
matériel génétique
Vert : gain de
matériel génétique
Jaune : quantité identique
de matériel génétique
Puce (CGH-Arrays)
Elaboration d’un CRH
La constitution d’un CRH
Description de la lésion et conclusion
Associé à un compte rendu des techniques complémentaires
Description des analyses et modification de la conclusion
Mise en place de CR standardisé par l’INCa
L’informatisation (progiciel de laboratoire) de ce compte
rendu et l’inclusion dans le dossier patient
Archivage des CRH et des prélèvements ( conservation des
blocs et lames pendant au moins 10 ans) les CRH au moins
30 ans.
Prélèvements cryopréservés de la tumorothèque (sans
limite)
Conclusion
L’anatomopathologie a pour objectif
d’identifier les maladies,
d’établir le pronostic des lésions,
de reconnaître les causes à l’origine de la maladie et
d’identifier les mécanismes ( immunitaires, infectieux, cancéreux )
de permettre une prise en charge thérapeutique adapté des patients
AP est le maillon incontournable de la prise en charge des
patients à l’interface entre la clinique/ la biologie/ la
recherche
Schéma d’organisation actuel des tumorothèques
fiche de
transfert
congélation
entrée
sortie
consentement fiche de collecte
Procédures information
collecte
Collections
Annotées
Acteurs patient
préleveur
pathologiste
CGCT
Conseil
Scientifique
Chercheurs/
industriels
?
??
?
L. Burke , F.Galateau-Sallé, I.Abdalsamad, E.Brambilla, F.Capron, AY.Delajartre
O.Groussard, M.Nebut, G.Launoy, R.Loire, F.Thivolet, B.Vergier,JM.Vignaud: Va
and PR receptor immunihistochemistry in the diagnosis of pleural mesothelioma
Pathol, 2000,1;206
Métastase d’un carcinome
mammaire pleura
ER
Mesotheliome épithélioide
Calretinin