Discussion B. Lachaux

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L’Encéphale (2007) Supplément 2, S88-S89
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / e n c e p
Discussion
B. Lachaux
EPS Paul Guiraud, 54 avenue de la République, 94806 Villejuif Cedex
Même si les recherches sur l’efficience, c’est-à-dire en
conditions réelles, plutôt que sur l’efficacité, c’est-à-dire
en condition expérimentale, commencent à progresser, de
nombreux facteurs limitant l’interprétation de ces études
persistent. Ainsi, aux États-Unis, l’inclusion dans un protocole de recherche permet une gratuité des soins, ce qui
constitue un biais considérable de recrutement par rapport
à la pratique courante ? Cet aspect n’est que rarement
abordé ni sur le plan éthique, ni sur le plan de la technique
d’interprétation.
Par ailleurs, le simple fait d’inclure un patient dans un
protocole, surtout lorsque celui-ci nécessite des évaluations
lourdes soutenues par l’industrie pharmaceutique (or les protocoles imposés en conditions expérimentales sont de plus en
plus importants et contraignants), conduit à lui consacrer plus
de temps, et d’utiliser des outils de classification et dévaluation rarement utilisés en conditions naturelles.
Le regard porté sur les soins aux patients dépend largement du contexte global de la société. Après une longue
période où les préoccupations, où l’essentiel des efforts et
du travail d’évaluation, était centré surtout sur l’AMM, on
entre désormais dans une phase centrée sur l’ASMR (amélioration du service médical rendu), ce qui influe nécessairement sur nos pratiques.
De même, le passage actuel de la compliance (point de
vue extérieur) à l’acceptabilité (point de vue de l’usager)
souligne l’importance de la réappropriation par le patient
de son traitement. Il s’agit d’un progrès important, mais
qui introduit une complexité supplémentaire. Ceci peut
être compris dans une perspective psycho-dynamique, mais
aussi dans une perspective cognitive, mieux formalisée et
donc mieux évaluable. Un rôle de plus en plus important
est attribué à la qualité de vie, qui a des liens avec l’acceptabilité, avec l’existence de co-morbidités, avec la violence dont les patients sont victimes (les schizophrènes en
Île-de-France auraient par exemple un risque multiplié par
6 à 20 d’être victimes de délits ; alors qu’il est plus spectaculaire et plus fréquent de mettre en exergue leurs passages à l’acte pourtant moins fréquents).
Les enjeux financiers dans la réalisation des protocoles
thérapeutiques sur de nouveaux médicaments prennent
également aujourd’hui de plus en plus d’importance, ce
qui entraîne une limitation maximale des risques encourus,
et des réticences importantes à explorer des dimensions
qui ne soient pas directement en rapport avec le résultat
recherché.
De plus le médicament doit aussi être envisagé comme
objet épistémologique. L’efficacité des traitements sur différentes pathologies peut par exemple conduire à reconsidérer les constructions nosographiques actuelles.
Enfin, le contexte social est important. Le patient est
un citoyen doté désormais de très nombreux droits, pouvant le conduire à demander des comptes quant à la
conduite de son traitement. Dans les expertises actuelles,
les questions portent de plus en plus sur le savoir-faire, en
particulier par rapport aux avis de consensus. Des réunions
scientifiques sont donc nécessaires, pour permettre un
étayage qui rendra l’expertise prévisible.
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
L’auteur n’a pas signalé de conflits d’intérêts.
© L’Encéphale, Paris, 2008. Tous droits réservés.
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Le taux de sinistralité pour un chirurgien, auprès des
assurances professionnelles, est de 30 %, ce qui signifie que
sur 100 chirurgiens, 30 auront, sur une année, des comptes
à rendre au civil. La même tendance pourrait se développer en psychiatrie, avec une nécessité de plus en plus
importante de prévoir une argumentation solide pour chaque décision thérapeutique.
En conclusion, il existe, pour les psychiatres, un risque
de se perdre, entre un modèle ancien reposant sur les ter-
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mes de paternalisme-efficacité-faute-punition, et un
modèle nouveau fondé sur les termes efficience-acceptabilité-droits du citoyen-préjudice-indemnisation. Ces termes
devraient sans doute être modulés en fonction de la phase
de la maladie, avec des périodes marquées par la dissociation et la rupture de la relation, qui nécessitent des mesures d’urgence, et des périodes de maladie au long cours,
nécessitant une bonne acceptabilité des traitements.
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