Discussion B. Lachaux

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L’Encéphale (2007) Supplément 2, S88-S89
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être compris dans une perspective psycho-dynamique, mais
aussi dans une perspective cognitive, mieux formalisée et
donc mieux évaluable. Un rôle de plus en plus important
est attribué à la qualité de vie, qui a des liens avec l’accep-
tabilité, avec l’existence de co-morbidités, avec la vio-
lence dont les patients sont victimes (les schizophrènes en
Île-de-France auraient par exemple un risque multiplié par
6 à 20 d’être victimes de délits ; alors qu’il est plus specta-
culaire et plus fréquent de mettre en exergue leurs passa-
ges à l’acte pourtant moins fréquents).
Les enjeux fi nanciers dans la réalisation des protocoles
thérapeutiques sur de nouveaux médicaments prennent
également aujourd’hui de plus en plus d’importance, ce
qui entraîne une limitation maximale des risques encourus,
et des réticences importantes à explorer des dimensions
qui ne soient pas directement en rapport avec le résultat
recherché.
De plus le médicament doit aussi être envisagé comme
objet épistémologique. L’effi cacité des traitements sur dif-
férentes pathologies peut par exemple conduire à reconsi-
dérer les constructions nosographiques actuelles.
Enfi n, le contexte social est important. Le patient est
un citoyen doté désormais de très nombreux droits, pou-
vant le conduire à demander des comptes quant à la
conduite de son traitement. Dans les expertises actuelles,
les questions portent de plus en plus sur le savoir-faire, en
particulier par rapport aux avis de consensus. Des réunions
scientifi ques sont donc nécessaires, pour permettre un
étayage qui rendra l’expertise prévisible.
Discussion
B. Lachaux
EPS Paul Guiraud, 54 avenue de la République, 94806 Villejuif Cedex
Même si les recherches sur l’effi cience, c’est-à-dire en
conditions réelles, plutôt que sur l’effi cacité, c’est-à-dire
en condition expérimentale, commencent à progresser, de
nombreux facteurs limitant l’interprétation de ces études
persistent. Ainsi, aux États-Unis, l’inclusion dans un proto-
cole de recherche permet une gratuité des soins, ce qui
constitue un biais considérable de recrutement par rapport
à la pratique courante ? Cet aspect n’est que rarement
abordé ni sur le plan éthique, ni sur le plan de la technique
d’interprétation.
Par ailleurs, le simple fait d’inclure un patient dans un
protocole, surtout lorsque celui-ci nécessite des évaluations
lourdes soutenues par l’industrie pharmaceutique (or les pro-
tocoles imposés en conditions expérimentales sont de plus en
plus importants et contraignants), conduit à lui consacrer plus
de temps, et d’utiliser des outils de classifi cation et dévalua-
tion rarement utilisés en conditions naturelles.
Le regard porté sur les soins aux patients dépend large-
ment du contexte global de la société. Après une longue
période où les préoccupations, où l’essentiel des efforts et
du travail d’évaluation, était centré surtout sur l’AMM, on
entre désormais dans une phase centrée sur l’ASMR (amé-
lioration du service médical rendu), ce qui infl ue nécessai-
rement sur nos pratiques.
De même, le passage actuel de la compliance (point de
vue extérieur) à l’acceptabilité (point de vue de l’usager)
souligne l’importance de la réappropriation par le patient
de son traitement. Il s’agit d’un progrès important, mais
qui introduit une complexité supplémentaire. Ceci peut
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Discussion S89
Le taux de sinistralité pour un chirurgien, auprès des
assurances professionnelles, est de 30 %, ce qui signifi e que
sur 100 chirurgiens, 30 auront, sur une année, des comptes
à rendre au civil. La même tendance pourrait se dévelop-
per en psychiatrie, avec une nécessité de plus en plus
importante de prévoir une argumentation solide pour cha-
que décision thérapeutique.
En conclusion, il existe, pour les psychiatres, un risque
de se perdre, entre un modèle ancien reposant sur les ter-
mes de paternalisme-effi cacité-faute-punition, et un
modèle nouveau fondé sur les termes effi cience-acceptabi-
lité-droits du citoyen-préjudice-indemnisation. Ces termes
devraient sans doute être modulés en fonction de la phase
de la maladie, avec des périodes marquées par la dissocia-
tion et la rupture de la relation, qui nécessitent des mesu-
res d’urgence, et des périodes de maladie au long cours,
nécessitant une bonne acceptabilité des traitements.
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