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PlexusBrachial Evalua0on électroneuromyographique h:p://enmgblog.blogspot.be FCWang–CHULiège 15 avril 2017 Introduc0on ! Régiond’explora0ondifficile, notammentsurleplanENMG ! Anatomiecomplexe ! Pointdes4mula4onunique:pointd’Erbsituésouventen avaldusitelésionnel(SL)etparfoisenamont(lésion infraclaviculaire) ! Grandevariétédesa:eintessurleplané0ologiqueet physiopathologique(neurapraxie,axonotmèse, neurotmèse,avulsion) Introduc0on ! Alacomplexitédesonanatomie,nousrépondonssouvent parunetenta4vedesimplifica4on:lésionsdesTP,les lésionsdesTSetleslésionspré-oupost-ganglionnaires ! Laréalitéclinique,notammenttrauma0que,souventautre: -lésionàlafoispré-etpost-ganglionnaire -lésioncombinantuné4rementplexueletuneouplusieurs rupturesnerveusesàproximitéd’unfoyerdefracture, -unea:eintedesvaisseauxsous-clavierspeutajouterune composanteischémique Introduc0on ! SurleplanENMG, sil’explora0onestréaliséeàJ6,àJ15,à J40ouau3èmemoispost-lésionnel,lesanomalies enregistréesseronttrèsdifférentes=> ! L’électrophysiologistepeutêtredésemparéetrendredes avispeuper4nentsparrapportàlasitua0onclinique=> ! Cesdiscordancesélectro-cliniquesconduisentpfsdes médecinsd’autresspécialitésàdirequel’ENMGnesertà riendansl’explora0ondesplexopathiesbrachialeset qu’unecliniqueetuneimageriedequalitésuffisent Introduc0on ! C’estfaux! ! L’ENMGrestelaseuletechniqued’explora4on fonc4onnelledusystèmenerveuxpériphériquequijoueun rôlecentraldanslaprécisiondusitelésionnelet l’établissementdupronos4c:site(racine,SC,IC) type(neurapraxie,axonale) Régionsanatomiquesd’intérêt: parrapportauxganglionsspinaux ! Leganglionspinal=repaireanatomiquecrucialdans l’évalua0ond’unelésionduplexusbrachial ! Zonepré-ganglionnaire: filetsradiculaireset racines (dorsauxetventraux) Régionsanatomiquesd’intérêt: parrapportauxganglionsspinaux Régionsanatomiquesd’intérêt: parrapportauxganglionsspinaux ! Zonepost-ganglionnaire:nerfspinal(réuniondesracines dorsaleetventrale) ->lesrameaux dorsauxetventrauxprimaires =racineextra-foraminale(EF) ! ->lesrameauxventraux primairesdesnerfsspinaux C5-D1s’anastomosentpourformer leplexusbrachial Régionsanatomiquesd’intérêt: parrapportàlaclavicule ! Larégionsupra-claviculairecomprendlazonepréganglionnaire,les5racinesEF(C5,C6,C7,C8,D1) etlestroncsprimaires supérieur(TPS),moyen(TPM) etinférieur(TPI) ! Larégionrétro-claviculaire correspondaux6divisions (3antérieureset 3postérieures) Régionsanatomiquesd’intérêt: parrapportàlaclavicule ! Delarégioninfra-claviculaires’individualisent lestroncssecondairesantéro-externe (TSAE),postérieur(TSP)et antéro-interne(TSAI), puisles5branchesterminales (nerfsmusculocutané, médian,axillaire, radialetulnaire) Régionsanatomiquesd’intérêt: parrapportauxplansfrontaletsagi:al ! Leplexusbrachialsesubdiviseen3régions, unerégionsupérieure proximale(TPS)etdistale(TSAE), unerégionmoyenne(TPM) etpostérieure(TSP)et unerégioninférieure proximale(TPI)etdistale(TSAI) Contexteclinique ! LesaReintesiatrogènes(7à10%desplexopathiesbrachiales) ! lésionneurapraxiqueavecblocdeconduc0on(BC) duTPS(paralysiepost-opératoire) ! A:einteradiculaireEFC8 (pontageaorto-coronaireavecsternotomiemédiane) ! Aprèschirurgiedelarégioncoracoïdienne(ex.:interven0on deLatarjet),lasouffrancenerveuseconcernelesbranches nerveusesterminalescommelenerfmusculocutané Contexteclinique ! Contextenéoplasique ! Plexopathieinfiltra0vedouloureuseavecperteaxonalesévère etévolu0vetouchantlaracineEFD1ouleTPI ! Plexopathiepost-radiqueavecmyokymies,BCinfraclaviculairesdiffusetperteaxonalesecondaire ! Lestumeursprimi0vesduplexusbrachialsonttrèssouvent bénignes,schwannomesetneurofibromes,etsituéesàla par4eproximaleduTPSouTPM Contexteclinique ! Contextetrauma4que=>l’a:einteestsupra-claviculaire dans70à75%descas ! Lesaccidentsdelaroute(motosurtout)=70%desa:eintes plexuellestrauma0ques ! Complètes,intéressantles5racines(classiquementrupture C5C6etavulsionC7C8D1)ouselimitantàuneruptureduTPS oudesracinesEFC5C6. Contexteclinique ! Dans15%descas,lalésionestàlafoispré-etpostganglionnaireavecunea:einteinfra-claviculaireauniveaude certainssitesd’encrage(nerfsaxillairedansl’espace quadrilatère,musculocutanéauniveaudumusclecoracobrachial,sus-scapulairedansles2échancrures). Contexteclinique ! Lestrauma0smesavec trac4onsurlebrasen éléva4ons’accompagnent fréquemmentd’une avulsionC8D1detrès mauvaispronos0c Contexteclinique ! Lesfracturesdelaclaviculepeuventsecompliquerd’une a:einteduTSAI ! Lessubluxa4onsgléno-huméralesetlesfracturesproximales del’huméruspeuventléserlenerfaxillaireetparfoislesnerfs musculocutanéet/ousus-scapulaire ! L’u0lisa0ondebéquillesavecappuiaxillairepeutse compliquerd’uneneuropathiecompressivedunerfradial Contexteclinique ! ledéveloppementaigud’unemasse(hématome,anévrisme) entrelaclaviculeetlecoudepeutentrainerunsyndrome compar4mentalbrachialinterneaigu(nécessitantune décompressionenurgencedansles4heures)pouvantléser gravementlenerfmédian,parfoisenassocia0onaveclenerf ulnaire Contexteclinique ! Lethoracicoutletsyndrome(TOS)neurologiquevrai correspondàunea:eintemicrotrauma4que,trèschronique, delaracineEFD1ouduTPI ! Laplexopathieobstétricalesecaractériseparunea:eintele plussouventpost-ganglionnaire,parfoispré-etpostganglionnairedesracinesC5C6(50%descas)ouC5C6C7(35% descas) Contexteclinique ! Plexopathiesinflammatoires/dysimmunes ! LesyndromedeParsonageetTurnerestsouventresponsable d’unea:einteduplexussupérieuret/oudesbranches terminales(nerfsthoraciquelongetsus-scapulaire) ! Danslaneuropathiemotricemul0focaleàblocdeconduc0on (NMMBC)=> démyélinisa0onetBCàdifférentsniveauxduPB sanscomposantesensi0ve Déficitmoteur LESATTEINTESDUPLEXUSSUPÉRIEUR ! Déficitdeflexionducoude ! Déficitdel’abduc4ondubras=>unea:einteduTPS (territoireC5+C6) ! Abduc0ondubrasOK=>lésionduTSAE (territoiredesnerfsmédian+musculocutané) vérifierlaflexiondupoignetetlaprona4ondel’avant-bras dépendantdunerfmédian Déficitmoteur LESATTEINTESDUPLEXUSMOYEN/POSTÉRIEUR ! Rarementisolées ! Déficitd’extensionducoudeetdupoignet ! Abduc0ondubrasOK=>a:einteduTPM (territoireC7) ! Déficitd’abduc4ondubras=>lésionduTSP (territoiredesnerfsradialetaxillaire) ouplusfréquemmenta:einteconjointedesTPSetTPM Déficitmoteur PLEXOPATHIEINFÉRIEURE ! Déficitdelamusculatureintrinsèquedelamain ! Déficitextensiondesar4cula4onsMPR1etR2 =>a:einteduTPI(territoireC8+D1) ! Extar0cula0onsMPR1etR2OK=>lésionduTSAI (territoiredesnerfsmédian+ulnaire) Déficitmoteur ! Lesbranchesnerveusesdes0néesauxmusclespectorauxse dégagentàlapar0eproximaledestroncssecondaires=> undéficitdelamusculaturepectoralesignifiequelalésionest probablementsupra-claviculaire ! Unea:eintedansleterritoiredesnerfsdorsaldel’omoplate (musclesrhomboïdes)etthoraciquelong(musclegrand dentelé)=>lésiondesracinesEFouplusproximale Déficitsensi0f ! Al’excep0onduterritoireC5 (régionantéro-latéraledubras), ledéficitsensi0fclinique (DSC)estrecherchédansles mêmesterritoirescutanésque ceuxtestéslorsdela neurographiesensi0ve ! Silespoten4elssensi4fsrestentd’amplitudenormalelàoùun DSCestobservé,cetapparentparadoxeestenfaveurd’une aReintepré-ganglionnaire Déficitsensi0f ! Lesracinesventralesmotrices, plusfinesetentouréesparun sacduralplusfin,sontplus fragilesquelesracinesdorsales sensi0ves ! A:einteprédominant ne:ementsurleversantmoteur=>absenced’anomalieàla neurographiesensi4ve ! Maisdanscecas,pasdeDSC SignedeClaudeBernard-Horner ! LesnerfsspinauxC8etDIcon0ennentdesfibres sympathiquespré-ganglionnaires ! Unelésionàceniveauouplusproximaleestresponsabled’un signedeClaudeBernard-Horner(myosis,ptosis,pseudoenophtalmie,anhydrose) Apportsdel’ENMG ! L’ENMGrestelameilleureprocédurepourlocaliserleSL, établirlaphysiopathologie,lasévéritéetlepronos4c ! Dèsle12èmejour,l’ENMGpermetdeprécisersilalésionest pré-oupost-ganglionnaire Apportsdel’ENMG ! >3èmesemaine,lorsquelesfibrilla4onsetpointesposi4ves sontenregistrablesaureposdanslesmusclesdistaux,l’EMG esthabituellementplussensiblequel’examencliniquepour documenterunea:eintenerveusepar0elle Apportsdel’ENMG ! Seulel’ENMGpermetd’affirmerlanatureneurapraxique d’uneplexopathie. ! >7èmejour,uneréponsemotricedetaillenormalelorsdela s0mula0onaupointd’Erb dansunterritoireplégique =>BCsupra-claviculaire, (pourautantqu’ilsoitpossible des0mulersousleSL) Apportsdel’ENMG ! Sil’amplitudemotriceestréduitelorsdelas0mula0onau pointd’Erbetnormalelorsd’unes0mula0ondistale(sousleSL), leBCestinfra-claviculaire ! Silas4mula4onsousleSLn’est pastechniquementréalisable, leBCinfra-claviculairenepourra êtresuspecté>3èmesem (contrasteentredesréponsesM depe0tetailleetfibs/pointes+ absentesoupeuabondantes) BC SC Erb BC IC SousSL SousSL B-AB-P Médian Ulnaire Radial Médian Ulnaire Radial Axi Erb Apportsdel’ENMG ! Danslesa:eintesplexuellesaxonalespar4elles ! Lasurfacedupicnéga4fini4aldesréponsesmotrices évoquées(enl’absencedeBCentres0mula0onetdétec0on) estlemeilleurparamètrepourévaluerledegrédeperte axonale,pourautantquel’ENMGsoitréaliséeavantqueles processusderéinnerva0onmusculairenesesoientmisenplace (entreJ12etS8PL) ! Ex.: lésionduPBinférieur,s0mdun.ulnaireauP(àS4) lasurfacedelaréponseM(ADM)=4mV comparéeaucôtésain(8mV)=>50%deperteaxonale Apportsdel’ENMG ! Lepronos4cdelaplexopathiebrachialeestd’autant meilleurquelalésionnerveuseest: -neurapraxique(BC) -EFouplusdistale -par0elle -prochedesmusclescibles(<60cm) -récente(<2anssurleplanmoteur) -accessibleauxtechniquesdechirurgieréparatrice Démarchediagnos0que Démarchediagnos0que Avantle6èmejourpost-lésionnel ! l’ENMGestsouventpriseendéfaut ! Neurographiesensi0venormale(dégénéWincomplète) ! TailledelaréponseM -toujoursNStsousleSL(dégénéWincomplète) -NStsousleSLetréduiteStErb(dansunterritoireplégique) =>BC/pseudoBC(perteaxonalesecondaire)IC Démarchediagnos0que Avantle6èmejourpost-lésionnel ! Ac0vitéEMGderepos:absente(troptôt) ! LestracésEMGsontappauvrispropor0onnellementà l’effortdéveloppéparlepa0ent(maisledéficitdeforce peutêtreliéàunemobilisa0ondouloureuse,fractures…) ! Neurogènesiaugmenta4ondurecrutementtemporel ! PUMnormaux Démarchediagnos0que Avantle6èmejourpost-lésionnel ! l’ENMGprécocen’estnéanmoinspasinu0le ! Peutrévéleruneneuropathiepréexistanteàlalésionplexuelle (canalcarpien,ulnaireaucoude,PNPetc…) ! l’ENMGprécoceestparfoisleseulmomentoùilserapossible delocaliserunpseudo-BC(a:einteaxonale)IC Démarchediagnos0que Avantle6èmejourpost-lésionnel ! Neuropathiepréexistante ! LocaliserlalésionenICouSC Démarchediagnos0que Entrele12èmejouretla3èmesemainepost-lésionnel ! LadégénérescenceWallérienneesthabituellementcomplète ! Sil’amplitudedesréponsessensi0vesdistalesrestenormale dansunterritoiredéficitairesurleplanclinique =>lésionneurapraxique:réponsesMnormalesenamplitude =>avulsionradiculaire:réponsesMréduitesenamplitude =>a:eintepurementmotrice:pasdeDSC (NMMBC,Parsonage&Turner,lésionisoléedesracines ventralesplusfragiles) Démarchediagnos0que Entrele12èmejouretla3èmesemainepost-lésionnel ! TailledelaréponseM(nerfsmédian,ulnaireetradial), 3situa0onspeuventseprésenter: SousSL -normaleStErb =>BCsupra-claviculaire 1 -réduiteStnerveusesousleSL =>aReinteaxonale 2 -réduiteStErbetnormaleStsousleSL =>BCinfra-claviculaire 3 Erb Démarchediagnos0que Entrele12èmejouretla3èmesemainepost-lésionnel Côtésain CôtéaReint ! C’estàcestadequelasurfacedupicnéga4fini4aldes réponsesMestlemeilleurparamètrepourévaluerledegréde perteaxonale(StsousleSL) ! L’enregistrementd’uneac4vitédereposdanslesmuscles prochesduSLoudePUMpolyphasiques =>dénerva4onrécente=>axonopathie Démarchediagnos0que >12èmejour ! AReinteneurapraxiqueversusaReinteaxonale Pourautantqu’ilsoitpossibledes0mulersousleSL ! Avulsionversuslésionplusdistale Pourautantquelaneurographiesensi0vesoitpossible Démarchediagnos0que Entrela3èmeetla8èmesemainepost-lésionnelle ! TouslesparamètresENMGsontdisponiblespourpréciserle SL,lasévéritéetlepronos0cdelaplexopathie ! Laneurographiesensi0veetmotriceresteinchangée ! Absenced’ac4vitésderepos -myélinopathie:BC(nerfaxillaire) ! Présenced’ac4vitéderepos -axonopathiemotrice -sonétenduepermetdepréciserleSL Démarchediagnos0que Entrele3èmeetle6èmemoispost-lésionnel ! Réinnerva4oncollatérale(danslesa:eintespar0elles) ! LatailledesréponsesMsous-es0mel’importancedelaperte axonalemotrice ! Absenced’ac4vitéderepos=>guérisonsansséquelleouune réinnerva0ondetouteslesfibresmusculaires ! Abondanted’ac4vitéderepos=>mauvaispronos0cet/ou absencederéinnerva0onmusculaireefficace ! PUMdegrandetaille Démarchediagnos0que AReintesduplexussupérieur Démarchediagnos0que AReintesduplexussupérieur AvulsionC5-C6(accidentdemoto,plexopathieobstétricale), ! DSCsystéma4quedansleterritoiredesnerfsCABLetmédian (R1uniquement),inconstant(60%descas)dansleterritoire sensi0fterminaldunerfradialetrarementdansleterritoire R2R3dunerfmédian ! Neurographiesensi0venormale ! NeurographiemotricealtéréeenC5-C6 ! Signesdedénerva0ondanslesm.rhomboïdesetgranddentelé (lésionesttrèsproximale)etdanslesautresmusclesC5C6 Démarchediagnos0que AReintesduplexussupérieur RacineC5 ! unDSCdelarégionantéro-latéraledubras ! Pasdeneurographiesensi4vedisponible =>pasdedis4nc4onpré-oupost-ganglionnaire ! L’étudeEMGdesm. paravertébrauxpermetdedire silalésionestsituéedistalement ouproximalementparrapport aurameaudorsalprimaire ! Lemusclerondpronateurestindemne 1 ou 2 cm en dehors de la ligne médiane Au niveau de l’espace intervertébral Démarchediagnos0que AReintesduplexusmoyenetpostérieur ! A:einterarementisolée ! TPM=C7EF–granddentelé ! TSP=radial+axillaire Démarchediagnos0que AReintesduplexusinférieur ! AvulsiondesracinesC8D1(trauma0smebrasenéléva0on) =>neurographiesensi4venormaledansleterritoireduDSC ! A:einteduTSAI=>respectdum.extpropredel’index Démarchediagnos0que AReintesduplexusinférieur ! A:einteduTSAI=>respectdum.extpropredel’index ! DansleTOS,lacompressionprédominesurlaracineEFD1ou surlecon4ngentD1duTPI=>lesanomaliesprédominentdans leterritoiredun.BCIetdum.courtabducteurdupouce TSP TOS MERCI h:p://enmgblog.blogspot.be
