L’Encéphale (2010) Supplément 6, S173–S177

© L’Encéphale, Paris, 2010. Tous droits réservés.
L’Encéphale (2010) Supplément 6, S173–S177
Disponible en lignesur www.sciencedirect.com
journalhomepage: www.elsevier.com/locate/encep
Troubles bipolaires : continuité enfant-adulte ?
Bipolar disorder: Continuity from child to adult?
D. Da Fonseca(a)*, F. Bat(a), N. Rouviere(a), S. Campredon(a),
D. Bastard-Rosset(a), M. Viellard(a), A. Santos(b), C. Deruelle(b),
J.-M. Azorin(b), E. Fakra(b), M. Adida(b)
(a) Service de Pédopsychiatrie, bd Sainte Marguerite 13009 Marseille, France
(b) Pôle Universitaire de Psychiatrie, Hôpital Sainte Marguerite, 270 bd de Ste Marguerite, 13274 Marseille c e d e x 9, France
Résumé Les troubles bipolaires à début précoce suscitent encore de nombreuses interrogations en
particulier chez l’enfant du fait des nombreuses particularités cliniques des épisodes thymiques pour
cette tranche d’âge. Il n’existe en effet aucun consensus sur la prévalence de ce trouble pendant la
période pré pubertaire. Ce diagnostic reste donc très controversé chez l’enfant et le préadolescent, et
nous essaierons de comprendre pourquoi.
Cette problématique de la continuité entre les troubles bipolaires de l’enfant et de l’adulte, nous
interroge également sur l’existence de facteurs prédictifs des troubles bipolaires chez l’adulte. Nous
tenterons à travers des études concernant l’enfance des adultes bipolaires mais également des études
sur les enfants de parents bipolaires, d’identifier les troubles psychopathologiques qui précèdent le
trouble bipolaire.
© L’Encéphale, Paris, 2010. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
Les auteurs n’ont signalé aucun conit d’intérêts.
MOTS CLÉS
Trouble bipolaire à
début précoce ;
Enfant ;
Adolescent ;
Antécédents
KEYWORDS
Early onset bipolar
disorder ;
Child ;
Adolescent ;
Antecedents
Abstract Early onset (pediatric) bipolar disorders are still an issue of much controversy due to several
clinical particularities of the thymic episodes at this age. To date, there is indeed no consensus regarding
the prevalence of bipolar disorders before puberty. Diagnosis criteria in children and young adolescents
remain thus elusive. The purpose of this review is to provide an overview of this issue. The idea of
continuity, from childhood to adulthood, in bipolar disorders also raises important questions regarding
predictive factors of bipolar disorders in adults. Studies on the childhood of bipolar adults, as well as
studies on the children of bipolar parents will be reviewed, in an attempt to identify the psychopathological
substrates of bipolar disorders.
© L’Encéphale, Paris, 2010. All rights reserved.
Malgré le nombre croissant d’articles concernant les trou-
bles bipolaires à début précoce, l’existence même de ce
trouble psychopathologique suscite encore de nombreuses
interrogations en particulier chez l’enfant du fait des nom-
breuses particularités cliniques des épisodes thymiques
pour cette tranche d’âge [24]. Alors que la prévalence de
ce trouble est de 1 % chez l’adolescent entre 14 et 18 ans,
(0,1 % pour les troubles bipolaires de type I), il n’existe
aucun consensus sur la prévalence de ce trouble pendant la
période pré pubertaire avec des chiffres très variables

D. Da Fonseca et al.S174
selon les équipes [6, 8]. Ce diagnostic reste donc très
controversé chez l’enfant et le préadolescent, et nous
essaierons de comprendre pourquoi.
Cette problématique de la continuité entre les troubles
bipolaires de l’enfant et de l’adulte nous interroge égale-
ment sur l’existence de facteurs prédictifs des troubles
bipolaires chez l’adulte. En d’autres termes, de quels trou-
bles psychopathologiques les adultes bipolaires souffrent-
ils pendant leur enfance ? Enn, nous tenterons de savoir si
les enfants dont les parents ont un trouble bipolaire pré-
sentent des troubles psychopathologiques spéciques.
Quel diagnostic poser face à un enfant
qui présente les signes cliniques suivants :
agitation, logorrhée, distractibilité,
impulsivité, irritabilité, idée de grandeur,
labilité émotionnelle, fuite des idées,
exaltation de l’humeur ?
Si ces symptômes peuvent évoquer de prime abord un trou-
ble bipolaire précoce, ils peuvent avant tout se manifester
chez un enfant sans trouble psychopathologique dans cer-
taines situations. Comme toujours en pédopsychiatrie, il
paraît indispensable d’obtenir le maximum d’informations
issues de sources différentes avant de poser le moindre dia-
gnostic. En effet, l’enfant a bien souvent des difcultés à
verbaliser et à décrire les symptômes. La tolérance de l’en-
vironnement ainsi que l’intensité des symptômes peuvent
varier selon les situations. Il convient donc d’être très
attentif au contexte de vie de l’enfant : son environnement
familial, son environnement scolaire et ses relations socia-
les [6].
Le diagnostic de trouble bipolaire chez l’enfant est
d’autant plus délicat à poser que les critères diagnostiques
sont identiques aux critères utilisés pour le diagnostic chez
l’adulte (DSM-IV). Or chez l’enfant et l’adolescent, les dif-
férents symptômes doivent toujours être considérés selon
une perspective développementale : en fonction de l’âge,
du genre et du niveau intellectuel du sujet [1, 21].
Quelles sont les particularités cliniques
du trouble bipolaire chez l’enfant
et l’adolescent ?
Les épisodes maniaques chez l’enfant et l’adolescent pré-
sentent de nombreuses particularités cliniques ce qui rend
le diagnostic particulièrement délicat à cet âge [1, 21].
L’exaltation de l’humeur, qui fait partie des signes car-
dinaux des troubles bipolaires typiques chez l’adulte n’est
pas toujours présente chez l’enfant et l’adolescent. De
plus, elle est difcile à distinguer de l’euphorie et de la
dysrégulation émotionnelle dont les aspects développe-
mentaux sont peu connus [5].
À l’instar de l’exaltation de l’humeur, les idées de gran-
deur ne font pas toujours partie du tableau clinique chez
l’enfant. Elles sont surtout difciles à dénir et varient
également en fonction des aspects développementaux (âge
et QI). Beaucoup de comportements ou de croyances chez
l’enfant peuvent être considérés à tort comme pathologi-
ques. Nous savons aussi que beaucoup d’enfants ont des
difcultés d’auto-évaluation avec notamment une percep-
tion particulièrement élevée de leurs compétences dans les
domaines les plus fragiles [20, 22].
Selon plusieurs auteurs, les signes psychotiques sont
fréquents dans les troubles bipolaires chez l’enfant, avec
des chiffres très variables (de 30 à 70 %) selon les études
[15, 21]. Bien que plus fréquents chez les enfants que chez
les adultes, la présence de signes psychotiques n’élimine
pas pour autant le diagnostic de trouble bipolaire [4].
L’irritabilité, très fréquente, est particulièrement
sévère, persistante et souvent associée à une agressivité
majeure, comparable à des explosions agressives [25]. En
revanche, ce symptôme reste assez peu spécique du trou-
ble bipolaire puisqu’il peut se retrouver dans de nombreux
autres troubles psychopathologiques comme les troubles
anxieux généralisés, les états de stress post-traumatique,
les troubles décitaires de l’attention avec hyperactivité
ou les troubles des conduites [21].
Enn, chez l’enfant et l’adolescent, les épisodes dépres-
sifs semblent précéder le plus souvent les épisodes mania-
ques [1]. Ces épisodes peuvent donc être considérés dans un
premier temps comme des états dépressifs majeurs au lieu
de troubles bipolaires. Cependant, il est bien difcile de
savoir à l’avance quels sont les adolescents présentant un
état dépressif majeur qui présenteront un réel trouble bipo-
laire. D’apparition brutale et d’intensité moyenne, ces épi-
sodes dépressifs sont fréquemment associés à une irritabilité
et à une agitation. Comme dans les états maniaques, on note
la présence de traits psychotiques [9].
Les comorbidités sont très fréquentes et participent gran-
dement aux difcultés diagnostiques. Selon certaines études,
50 à 80 % des enfants et des adolescents présentant un trou-
ble bipolaire souffriraient également d’un TDAH, 20 à 60 % de
troubles du comportement et 30 à 70 % de troubles anxieux
[27]. Il semble que l’association avec le TDAH diminue avec
l’âge contrairement aux troubles des conduites qui seraient
plus fréquents chez les adolescents. D’autres auteurs retrou-
vent un risque élevé d’abus de substances chez les adoles-
cents présentant un trouble bipolaire [30]. Ces comorbidités
sont d’autant plus importantes à identier qu’elles ont un
impact majeur sur le traitement et le pronostic.
Enn, le diagnostic différentiel reste une étape impor-
tante avant de poser le diagnostic de trouble bipolaire chez
l’enfant et l’adolescent. Ce trouble partage de nombreux
symptômes avec d’autres troubles psychopathologiques
tels que le trouble décitaire de l’attention avec hyperac-
tivité (TDAH). Dans une étude récente, Geller et al. [16]
n’ont retrouvé aucune différence signicative entre le
trouble bipolaire et le TDAH, les symptômes tels que l’irri-
tabilité, la distractibilité, la logorrhée et l’agitation étant
communs aux deux troubles. De surcroît, il n’est pas rare
de retrouver une certaine labilité émotionnelle, des trou-
bles du sommeil ou la recherche de nouveauté chez les
enfants TDAH. Certains signes cliniques semblent plus spé-
ciques des troubles bipolaires. Les idées de grandeur,
l’exaltation de l’humeur, la fuite des idées, la réduction du

Troubles bipolaires : continuité enfant-adulte ? S175
temps de sommeil et la désinhibition sexuelle semblent
être les symptômes les plus à même de différencier les
troubles bipolaires du TDAH [16].
Le trouble bipolaire est également difcile à distinguer
de la schizophrénie du fait de la présence fréquente de
signes psychotiques à l’origine d’une confusion diagnosti-
que fréquente.
Enn, les symptômes du trouble bipolaire se retrouvent
aussi dans les troubles des conduites, les troubles de la
personnalité borderline ou antisociale, les états de stress
post-traumatiques et les troubles envahissants du dévelop-
pement.
Au-delà de ces particularités cliniques, l’évolution du
trouble bipolaire chez l’enfant et l’adolescent présenterait
de nombreuses spécicités. Les épisodes mixtes seraient
fréquents (20 à 80 %), les cycles seraient souvent rapides
(entre 46 à 87 %) et les formes davantage chroniques :
57,5 % chez l’enfant et 23 % chez l’adolescent [3, 23].
Selon plusieurs auteurs, les troubles bipolaires d’appa-
rition précoce constituent des formes sévères de la mala-
die. Ces formes modient en effet de manière signicative
les trajectoires développementales des sujets. L’intensité
des épisodes thymiques est plus importante chez les adul-
tes dont le trouble a débuté pendant l’enfance ou l’adoles-
cence alors que les phases euthymiques semblent moins
longues [28]. Les répercussions fonctionnelles tant au
niveau familial, scolaire que social sont également impor-
tantes chez les enfants et les adolescents présentant un
trouble bipolaire [3, 14]. Les relations familiales semblent
en effet conictuelles et peu chaleureuses. Cette dimen-
sion est d’autant plus importante à prendre en compte
qu’elle détermine l’évolution du trouble. Des difcultés
sont également présentes en milieu scolaire avec des rela-
tions sociales peu satisfaisantes et une faible adaptation
scolaire. Il semble enn, que les idéations suicidaires et les
tentatives de suicide sont également plus fréquentes chez
les sujets bipolaires que chez les sujets présentant un état
dépressif majeur [29].
Ainsi, compte tenu de toutes ces particularités cliniques,
le diagnostic de trouble bipolaire chez l’enfant et l’adoles-
cent reste très délicat et surtout très controversé. Comme
nous l’avons mentionné précédemment, bon nombre de
symptômes sont communs à d’autres troubles psychopatholo-
giques décrits chez l’enfant. Ce trouble psychopathologique
reste donc encore mal déni chez l’enfant, ce qui est proba-
blement à l’origine d’erreurs diagnostiques et de traitement
inappropriés. Sans réfuter totalement son existence, le trou-
ble bipolaire est certainement très rare chez l’enfant.
L’augmentation récente de la prévalence observée uni-
quement par certaines équipes est liée à leur redénition
de la manie chez l’enfant [2, 31]. Ces auteurs considèrent
par exemple que l’irritabilité chronique chez l’enfant signe
l’existence d’un trouble bipolaire. Ils remettent également
en cause la notion de cycle ou d’épisodes distincts chez
l’enfant.
Il semble cependant qu’un certain nombre d’adultes
bipolaires reconnaissent avoir présenté des symptômes dès
leur adolescence voire leur enfance [28]. Il paraît donc perti-
nent de s’interroger ici sur l’existence de signes prédictifs.
De quels troubles souffrent les adultes
bipolaires pendant leur enfance ?
L’étude d’Henin et al. [17] est assez intéressante de ce
point de vue. Cette étude rétrospective qui concerne 83
adultes bipolaires, montre que 64 % d’entre eux ont pré-
senté un trouble psychopathologique caractérisé pendant
l’enfance contre 15 % dans le groupe contrôle. Plus préci-
sément, cette étude relate 22 % de troubles décitaires de
l’attention, 14,8 % de troubles oppositionnels avec provo-
cation et 9,9 % de troubles des conduites. Les auteurs de
cette étude suggèrent que les troubles du comportement
pourraient être les précurseurs d’une forme particulière de
trouble bipolaire : une forme qui serait précoce, familiale,
distincte, sévère et également plus résistante au traite-
ment [7]. Les troubles anxieux sont également fréquents
pendant l’enfance des adultes bipolaires avec 7,4 % d’an-
xiété de séparation et 45,3 % d’anxiété généralisée. Les
auteurs considèrent donc les troubles anxieux comme de
probables facteurs prédicteurs des troubles bipolaires chez
l’adulte.
De quels troubles souffrent les enfants de
parents présentant un trouble bipolaire ?
D’autres auteurs se sont intéressés aux enfants d’adultes
bipolaires et ont retrouvé un nombre conséquent de trou-
bles psychopathologiques dans cette population d’enfants
à risque [10, 18]. Selon ces auteurs, 25 à 30 % de ces enfants
présenteraient un trouble de l’attention, 10 % des troubles
du comportement et jusqu’à 32 % des troubles de l’hu-
meur.
Hiershfeld et Becker [19] ont réalisé une étude particu-
lièrement intéressante dans la mesure où elle compare les
prévalences des troubles psychopathologiques chez des
enfants de parents bipolaires et chez des enfants de parents
présentant soit des troubles dépressifs, soit des troubles
paniques. Selon ces auteurs, il semble que les troubles dé-
citaires de l’attention sont plus fréquents chez les enfants
issus de parents bipolaires, ce qui n’est pas le cas pour les
autres troubles du comportement.
De même, l’anxiété de séparation et le trouble anxieux
généralisé seraient plus spéciques des enfants d’adultes
bipolaires. Bien qu’intéressantes, ces études concernant
les enfants à risque présentent quelques limites. En effet,
le diagnostic des enfants repose sur les entretiens paren-
taux, en l’absence d’observations directes des enfants.
Duffy et al. [11] ont, de manière particulièrement inté-
ressante, réalisé une étude longitudinale sur une popula-
tion de 207 enfants à risque en les comparant à 87 sujets
contrôles. Parmi ces 207 enfants à risque, 67 soit 32 % ont
développé un trouble de l’humeur et 90 % d’entre eux ont
débuté leurs troubles bipolaires par une dépression.
Cette étude longitudinale nous révèle que 23 % des
sujets à risque présentent des troubles anxieux à l’âge de
9 ans et des troubles du sommeil à l’âge de 10 ans. À 14 ans
et demi, 31 % d’entre eux développent des troubles dépres-
sifs mineurs, et une dépression franche aux alentours de

D. Da Fonseca et al.S176
17 ans. Enn, les premiers épisodes maniaques débutent
aux alentours de 19 ans.
Les enfants à risque présentent donc une prévalence
importante de troubles anxieux et de troubles du sommeil.
Selon ces auteurs, la présence de troubles anxieux chez les
enfants à risque double la probabilité de développer un
trouble bipolaire avec un délai d’apparition des troubles
bipolaires de 8 ans. Il s’agit donc d’un facteur prédicteur
important, même si 27 des 41 enfants présentant des trou-
bles anxieux ne développeront pas de trouble bipolaire.
Contrairement aux études précédentes, il n’existe pas de
différence entre les deux groupes pour le trouble déci-
taire de l’attention.
Par ailleurs, dans cette étude longitudinale, le délai
moyen entre le premier épisode dépressif et l’épisode mania-
que est de trois ans et nous ne notons aucun trouble mania-
que avant l’âge de 14 ans. Cette étude pose donc à nouveau
la question de la validité du trouble bipolaire à début pré-
coce. Ne devrait-on pas considérer ces troubles plutôt comme
des troubles du comportement non spéciques ?
Ces controverses engendrent également de nombreuses
questions sur le plan thérapeutique. Il est vrai que les
enfants présentant un trouble bipolaire sans prise en charge
sont plus à risque de développer de nombreuses complica-
tions au niveau familial, scolaire et social. Cependant, les
traitements médicamenteux proposés ne sont pas dénués
de risques. Les études dans ce domaine sont d’ailleurs très
peu nombreuses aussi bien sur l’efcacité que sur les effets
secondaires des traitements [8].
Par ailleurs, si le traitement médicamenteux peut être
nécessaire pour les formes les plus typiques, celui-ci doit
faire partie d’une prise en charge intégrative. À l’inverse
du traitement médicamenteux, cette prise en charge pluri-
disciplinaire semble faire consensus même si la littérature
est assez pauvre dans ce domaine. Certains auteurs ont
démontré l’intérêt des prises en charge psychosociales tel-
les que les thérapies familiales, les thérapies interperson-
nelles, les thérapies cognitives, les thérapies d’inspiration
psychanalytique ou la psychoéducation [8, 12, 13, 26]. Ces
thérapies permettent au sujet de mieux appréhender ses
angoisses ou les événements de vie. Elles permettent éga-
lement d’améliorer la dynamique familiale et les relations
sociales qui jouent un rôle déterminant sur la trajectoire
développementale du sujet.
Références
[1] Axelson D, Birmaher B, Strober M et al. Phenomenlogy of chil-
dren and adolescents with bipolar spectrum disorders. Arch
Gen Psychiatry 2006 ; 63 (10) : 1139–48.
[2] Biederman J, Wozniak J, Kiely K et al. Clinical scales discrim-
inate prepubertal children with structured interview-derived
diagnosis of mania from those with adhd. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1995 ; 34 : 464-71.
[3] Birmaher B, Axelson D, Strober M et al. Clinical course of chil-
dren and adolescents with bipolar spectrum disorder. Arch
Gen Psychiatry 2006 ; 63 : 175-83.
[4] Calderoni D, Wudarsky M, Bhangoo R et al. Differentiating
childhood-onset schizophrenia from psychotic mood disor-
ders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001 ; 40 : 1190–6.
[5] Carlson GA. Trouble bipolaire à début précoce : considéra-
tions cliniques et de recherche. Neuropsychiatr Enfance Ado-
lesc 2006 ; 54 : 207-16.
[6] Carlson Ga, Youngstrom EA. Clinical implications of pervasive
manic symptoms in children. Biol Psychiatr 2003 ; 53 : 1050-8.
[7] Chang KD, Steiner H, Ketter TA. Psychiatric phenomenology of
child and adolescent bipolar offspring. J Am Acad Child Ado-
lesc Psych 2000 ; 39 : 453-60.
[8] Consoli A, Deniau E, Huyhn C et al. Traitements des troubles
bipolaires de type I de l’enfant et de l’adolescent. Neuropsy-
chiatr Enfance Adolesc 2006 ; 54 : 217-27.
[9] Delbello MP, Carlson GA, Tohen M et al. Rates and predictors
of developing a manic or hypomanic episode 1 to 2 years fol-
lowing a first hospitalisation for major depression with psy-
chotic features. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003 ; 13 :
173-86.
[10] Delbello MP, Geller B. Review of studies of child and adoles-
cent offspring of bipolar parents. Bipolar Disord 2001 ; 3 :
325-34.
[11] Duffy A, Alda M, Hajek T et al. Early stages in the develop-
ment of bipolar disorder. J Affect Disord 2010 ; 121 : 127-35.
Epub 2009 Jun 21.
[12] Feeny NC, Danielson CK, Schwartz L et al. Cognitive-behav-
ioral therapy for bipolar disorders in adolescents: a pilot
study. Bipolar Disord 2006 ; 8 : 508-15.
[13] Fristad MA, Gavazzi SM, Mackinaw-Koons B. Family psychoed-
ucation: an adjunctive intervention for children with bipolar
disorder. Biol Psychiatry 2003 ; 53 : 1000-8.
[14] Geller B, Craney JL, Bolhofner K et al. Two-year prospective
follow-up of children with a prepubertal and early adolescent
bipolar disorder phenotype. Am J Psychiatry 2002 ; 159 :
927-33.
[15] Geller B, Luby J. Child and adolescent bipolar disorder: a
review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychia-
try 1997 ; 36 : 1168-76.
[16] Geller B, Zimerman B, Williams M et al. DSM-IV mania symp-
toms in a prepubertal and early adolescent bipolar disorder
phenotype compared to attention-deficit hyperactive and
normal controls. J Child Adolesc Psychopharmacol 2002 ; 12 :
11-25.
[17] Henin A, Biederman J, Mick E et al. Childhood antecedent dis-
orders to bipolar disorder in adults: a controlled study. J
Affect Disord 2007 ; 99 (1-3) : 51-7.
[18] Henin A, Biederman J, Mick E et al. Psychopathology in the
offspring of parents with bipolar disorder: a controlled study.
Biol Psychiatry 2005 ; 58 : 554-61.
[19] Hirshfeld-Becker DR, Biederman J, Henin A et al. Psychopa-
thology in the young offspring of parents with bipolar disorder:
a controlled pilot study. Psychiatry Res 2006 ; 145 : 155-67.
[20] Hoza B, Pelham JR. WE, Dobbs J et al. Do boys with attention-
deficit/hyperactivity disorder have positive illusory selfcon-
cepts? J Abnorm Psychol 2002 ; 11 : 268-78.
[21] Kowatch RA, Youngstrom EA, Danielyan A et al. Review and
meta-analysis of the phenomenology and clinical characteris-
tics of mania in children and adolescents. Bipolar Disord
2005 ; 7 : 483-96.
[22] Macfie J, Cicchetti D, Toth SL. The development of dissocia-
tion in maltreated preschool-aged children. Dev Psychopathol
2001 ; 13 : 233-54.
[23] Mcclellan J, Kowatch RA, Findling RL. Practice parameter for
the assessment and treatment of children and adolescents
with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2007 ; 46 : 107-25.
[24] Mcclellan J. Commentary: treatment guidelines for child and
adolescent bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychia-
try 2005 ; 44 : 236-9.
[25] Mick E, Spencer T, Wozniak J et al. Heterogeneity of irritability
in attention deficit/hyperactivity disorder subjects with and
without mood disorders. Biol Psychiatry 2005 ; 58 : 576-82.

Troubles bipolaires : continuité enfant-adulte ? S177
[26] Miklowitz DJ, Axelson DA, Birmaher B et al. Family-focused treat-
ment for adolescents with bipolar disorder: results of a 2-year
randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2008 ; 65 : 1053-61.
[27] Pavuluri MN, Birmaher B, Naylor M. Pediatric bipolar disorder:
a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psy-
chiatry 2005 ; 44 : 846-71.
[28] Perlis RH, Miyahara S, Marangell LB et al. Long-term implica-
tions of early onset in bipolar disorder: data from the first
1000 participants in the systematic treatment enhancement
program for bipolar disorder (step-bd). Biol Psychiatry 2004 ;
55 : 875-81.
[29] Sala R, Axelson D, Birmaher B. Phenomenology, longitudinal
course, and outcome of children and adolescents with bipolar
spectrum disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2009 ;
18 : 273-89.
[30] Wilens TE, Biederman J, Kwon A et al. Risk of substance use
disorders in adolescents with bipolar disorder. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2004 ; 43 : 1380-6.
[31] Wozniak J, Biederman J, Kiely K et al. Mania-like symptoms
suggestive of childhood-onset bipolar disorder in clinically
referred children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995 ;
34 : 867-76.