L’Encéphale (2010) Supplément 6, S173–S177

L’Encéphale (2010) Supplément 6, S173–S177
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
Troubles bipolaires : continuité enfant-adulte ?
Bipolar disorder: Continuity from child to adult?
D. Da Fonseca(a)*, F. Bat(a), N. Rouviere(a), S. Campredon(a),
D. Bastard-Rosset(a), M. Viellard(a), A. Santos(b), C. Deruelle(b),
J.-M. Azorin(b), E. Fakra(b), M. Adida(b)
(a) Service de Pédopsychiatrie, bd Sainte Marguerite 13009 Marseille, France
(b) Pôle Universitaire de Psychiatrie, Hôpital Sainte Marguerite, 270 bd de Ste Marguerite, 13274 Marseille cedex 9, France
MOTS CLÉS
Trouble bipolaire à
début précoce ;
Enfant ;
Adolescent ;
Antécédents
KEYWORDS
Early onset bipolar
disorder ;
Child ;
Adolescent ;
Antecedents
Résumé Les troubles bipolaires à début précoce suscitent encore de nombreuses interrogations en
particulier chez l’enfant du fait des nombreuses particularités cliniques des épisodes thymiques pour
cette tranche d’âge. Il n’existe en effet aucun consensus sur la prévalence de ce trouble pendant la
période pré pubertaire. Ce diagnostic reste donc très controversé chez l’enfant et le préadolescent, et
nous essaierons de comprendre pourquoi.
Cette problématique de la continuité entre les troubles bipolaires de l’enfant et de l’adulte, nous
interroge également sur l’existence de facteurs prédictifs des troubles bipolaires chez l’adulte. Nous
tenterons à travers des études concernant l’enfance des adultes bipolaires mais également des études
sur les enfants de parents bipolaires, d’identifier les troubles psychopathologiques qui précèdent le
trouble bipolaire.
© L’Encéphale, Paris, 2010. Tous droits réservés.
Abstract Early onset (pediatric) bipolar disorders are still an issue of much controversy due to several
clinical particularities of the thymic episodes at this age. To date, there is indeed no consensus regarding
the prevalence of bipolar disorders before puberty. Diagnosis criteria in children and young adolescents
remain thus elusive. The purpose of this review is to provide an overview of this issue. The idea of
continuity, from childhood to adulthood, in bipolar disorders also raises important questions regarding
predictive factors of bipolar disorders in adults. Studies on the childhood of bipolar adults, as well as
studies on the children of bipolar parents will be reviewed, in an attempt to identify the psychopathological
substrates of bipolar disorders.
© L’Encéphale, Paris, 2010. All rights reserved.
Malgré le nombre croissant d’articles concernant les troubles bipolaires à début précoce, l’existence même de ce
trouble psychopathologique suscite encore de nombreuses
interrogations en particulier chez l’enfant du fait des nombreuses particularités cliniques des épisodes thymiques
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
Les auteurs n’ont signalé aucun conflit d’intérêts.
© L’Encéphale, Paris, 2010. Tous droits réservés.
pour cette tranche d’âge [24]. Alors que la prévalence de
ce trouble est de 1 % chez l’adolescent entre 14 et 18 ans,
(0,1 % pour les troubles bipolaires de type I), il n’existe
aucun consensus sur la prévalence de ce trouble pendant la
période pré pubertaire avec des chiffres très variables
S174
selon les équipes [6, 8]. Ce diagnostic reste donc très
controversé chez l’enfant et le préadolescent, et nous
essaierons de comprendre pourquoi.
Cette problématique de la continuité entre les troubles
bipolaires de l’enfant et de l’adulte nous interroge également sur l’existence de facteurs prédictifs des troubles
bipolaires chez l’adulte. En d’autres termes, de quels troubles psychopathologiques les adultes bipolaires souffrentils pendant leur enfance ? Enfin, nous tenterons de savoir si
les enfants dont les parents ont un trouble bipolaire présentent des troubles psychopathologiques spécifiques.
Quel diagnostic poser face à un enfant
qui présente les signes cliniques suivants :
agitation, logorrhée, distractibilité,
impulsivité, irritabilité, idée de grandeur,
labilité émotionnelle, fuite des idées,
exaltation de l’humeur ?
Si ces symptômes peuvent évoquer de prime abord un trouble bipolaire précoce, ils peuvent avant tout se manifester
chez un enfant sans trouble psychopathologique dans certaines situations. Comme toujours en pédopsychiatrie, il
paraît indispensable d’obtenir le maximum d’informations
issues de sources différentes avant de poser le moindre diagnostic. En effet, l’enfant a bien souvent des difficultés à
verbaliser et à décrire les symptômes. La tolérance de l’environnement ainsi que l’intensité des symptômes peuvent
varier selon les situations. Il convient donc d’être très
attentif au contexte de vie de l’enfant : son environnement
familial, son environnement scolaire et ses relations sociales [6].
Le diagnostic de trouble bipolaire chez l’enfant est
d’autant plus délicat à poser que les critères diagnostiques
sont identiques aux critères utilisés pour le diagnostic chez
l’adulte (DSM-IV). Or chez l’enfant et l’adolescent, les différents symptômes doivent toujours être considérés selon
une perspective développementale : en fonction de l’âge,
du genre et du niveau intellectuel du sujet [1, 21].
Quelles sont les particularités cliniques
du trouble bipolaire chez l’enfant
et l’adolescent ?
Les épisodes maniaques chez l’enfant et l’adolescent présentent de nombreuses particularités cliniques ce qui rend
le diagnostic particulièrement délicat à cet âge [1, 21].
L’exaltation de l’humeur, qui fait partie des signes cardinaux des troubles bipolaires typiques chez l’adulte n’est
pas toujours présente chez l’enfant et l’adolescent. De
plus, elle est difficile à distinguer de l’euphorie et de la
dysrégulation émotionnelle dont les aspects développementaux sont peu connus [5].
À l’instar de l’exaltation de l’humeur, les idées de grandeur ne font pas toujours partie du tableau clinique chez
l’enfant. Elles sont surtout difficiles à définir et varient
également en fonction des aspects développementaux (âge
D. Da Fonseca et al.
et QI). Beaucoup de comportements ou de croyances chez
l’enfant peuvent être considérés à tort comme pathologiques. Nous savons aussi que beaucoup d’enfants ont des
difficultés d’auto-évaluation avec notamment une perception particulièrement élevée de leurs compétences dans les
domaines les plus fragiles [20, 22].
Selon plusieurs auteurs, les signes psychotiques sont
fréquents dans les troubles bipolaires chez l’enfant, avec
des chiffres très variables (de 30 à 70 %) selon les études
[15, 21]. Bien que plus fréquents chez les enfants que chez
les adultes, la présence de signes psychotiques n’élimine
pas pour autant le diagnostic de trouble bipolaire [4].
L’irritabilité, très fréquente, est particulièrement
sévère, persistante et souvent associée à une agressivité
majeure, comparable à des explosions agressives [25]. En
revanche, ce symptôme reste assez peu spécifique du trouble bipolaire puisqu’il peut se retrouver dans de nombreux
autres troubles psychopathologiques comme les troubles
anxieux généralisés, les états de stress post-traumatique,
les troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité
ou les troubles des conduites [21].
Enfin, chez l’enfant et l’adolescent, les épisodes dépressifs semblent précéder le plus souvent les épisodes maniaques [1]. Ces épisodes peuvent donc être considérés dans un
premier temps comme des états dépressifs majeurs au lieu
de troubles bipolaires. Cependant, il est bien difficile de
savoir à l’avance quels sont les adolescents présentant un
état dépressif majeur qui présenteront un réel trouble bipolaire. D’apparition brutale et d’intensité moyenne, ces épisodes dépressifs sont fréquemment associés à une irritabilité
et à une agitation. Comme dans les états maniaques, on note
la présence de traits psychotiques [9].
Les comorbidités sont très fréquentes et participent grandement aux difficultés diagnostiques. Selon certaines études,
50 à 80 % des enfants et des adolescents présentant un trouble bipolaire souffriraient également d’un TDAH, 20 à 60 % de
troubles du comportement et 30 à 70 % de troubles anxieux
[27]. Il semble que l’association avec le TDAH diminue avec
l’âge contrairement aux troubles des conduites qui seraient
plus fréquents chez les adolescents. D’autres auteurs retrouvent un risque élevé d’abus de substances chez les adolescents présentant un trouble bipolaire [30]. Ces comorbidités
sont d’autant plus importantes à identifier qu’elles ont un
impact majeur sur le traitement et le pronostic.
Enfin, le diagnostic différentiel reste une étape importante avant de poser le diagnostic de trouble bipolaire chez
l’enfant et l’adolescent. Ce trouble partage de nombreux
symptômes avec d’autres troubles psychopathologiques
tels que le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH). Dans une étude récente, Geller et al. [16]
n’ont retrouvé aucune différence significative entre le
trouble bipolaire et le TDAH, les symptômes tels que l’irritabilité, la distractibilité, la logorrhée et l’agitation étant
communs aux deux troubles. De surcroît, il n’est pas rare
de retrouver une certaine labilité émotionnelle, des troubles du sommeil ou la recherche de nouveauté chez les
enfants TDAH. Certains signes cliniques semblent plus spécifiques des troubles bipolaires. Les idées de grandeur,
l’exaltation de l’humeur, la fuite des idées, la réduction du
Troubles bipolaires : continuité enfant-adulte ?
temps de sommeil et la désinhibition sexuelle semblent
être les symptômes les plus à même de différencier les
troubles bipolaires du TDAH [16].
Le trouble bipolaire est également difficile à distinguer
de la schizophrénie du fait de la présence fréquente de
signes psychotiques à l’origine d’une confusion diagnostique fréquente.
Enfin, les symptômes du trouble bipolaire se retrouvent
aussi dans les troubles des conduites, les troubles de la
personnalité borderline ou antisociale, les états de stress
post-traumatiques et les troubles envahissants du développement.
Au-delà de ces particularités cliniques, l’évolution du
trouble bipolaire chez l’enfant et l’adolescent présenterait
de nombreuses spécificités. Les épisodes mixtes seraient
fréquents (20 à 80 %), les cycles seraient souvent rapides
(entre 46 à 87 %) et les formes davantage chroniques :
57,5 % chez l’enfant et 23 % chez l’adolescent [3, 23].
Selon plusieurs auteurs, les troubles bipolaires d’apparition précoce constituent des formes sévères de la maladie. Ces formes modifient en effet de manière significative
les trajectoires développementales des sujets. L’intensité
des épisodes thymiques est plus importante chez les adultes dont le trouble a débuté pendant l’enfance ou l’adolescence alors que les phases euthymiques semblent moins
longues [28]. Les répercussions fonctionnelles tant au
niveau familial, scolaire que social sont également importantes chez les enfants et les adolescents présentant un
trouble bipolaire [3, 14]. Les relations familiales semblent
en effet conflictuelles et peu chaleureuses. Cette dimension est d’autant plus importante à prendre en compte
qu’elle détermine l’évolution du trouble. Des difficultés
sont également présentes en milieu scolaire avec des relations sociales peu satisfaisantes et une faible adaptation
scolaire. Il semble enfin, que les idéations suicidaires et les
tentatives de suicide sont également plus fréquentes chez
les sujets bipolaires que chez les sujets présentant un état
dépressif majeur [29].
Ainsi, compte tenu de toutes ces particularités cliniques,
le diagnostic de trouble bipolaire chez l’enfant et l’adolescent reste très délicat et surtout très controversé. Comme
nous l’avons mentionné précédemment, bon nombre de
symptômes sont communs à d’autres troubles psychopathologiques décrits chez l’enfant. Ce trouble psychopathologique
reste donc encore mal défini chez l’enfant, ce qui est probablement à l’origine d’erreurs diagnostiques et de traitement
inappropriés. Sans réfuter totalement son existence, le trouble bipolaire est certainement très rare chez l’enfant.
L’augmentation récente de la prévalence observée uniquement par certaines équipes est liée à leur redéfinition
de la manie chez l’enfant [2, 31]. Ces auteurs considèrent
par exemple que l’irritabilité chronique chez l’enfant signe
l’existence d’un trouble bipolaire. Ils remettent également
en cause la notion de cycle ou d’épisodes distincts chez
l’enfant.
Il semble cependant qu’un certain nombre d’adultes
bipolaires reconnaissent avoir présenté des symptômes dès
leur adolescence voire leur enfance [28]. Il paraît donc pertinent de s’interroger ici sur l’existence de signes prédictifs.
S175
De quels troubles souffrent les adultes
bipolaires pendant leur enfance ?
L’étude d’Henin et al. [17] est assez intéressante de ce
point de vue. Cette étude rétrospective qui concerne 83
adultes bipolaires, montre que 64 % d’entre eux ont présenté un trouble psychopathologique caractérisé pendant
l’enfance contre 15 % dans le groupe contrôle. Plus précisément, cette étude relate 22 % de troubles déficitaires de
l’attention, 14,8 % de troubles oppositionnels avec provocation et 9,9 % de troubles des conduites. Les auteurs de
cette étude suggèrent que les troubles du comportement
pourraient être les précurseurs d’une forme particulière de
trouble bipolaire : une forme qui serait précoce, familiale,
distincte, sévère et également plus résistante au traitement [7]. Les troubles anxieux sont également fréquents
pendant l’enfance des adultes bipolaires avec 7,4 % d’anxiété de séparation et 45,3 % d’anxiété généralisée. Les
auteurs considèrent donc les troubles anxieux comme de
probables facteurs prédicteurs des troubles bipolaires chez
l’adulte.
De quels troubles souffrent les enfants de
parents présentant un trouble bipolaire ?
D’autres auteurs se sont intéressés aux enfants d’adultes
bipolaires et ont retrouvé un nombre conséquent de troubles psychopathologiques dans cette population d’enfants
à risque [10, 18]. Selon ces auteurs, 25 à 30 % de ces enfants
présenteraient un trouble de l’attention, 10 % des troubles
du comportement et jusqu’à 32 % des troubles de l’humeur.
Hiershfeld et Becker [19] ont réalisé une étude particulièrement intéressante dans la mesure où elle compare les
prévalences des troubles psychopathologiques chez des
enfants de parents bipolaires et chez des enfants de parents
présentant soit des troubles dépressifs, soit des troubles
paniques. Selon ces auteurs, il semble que les troubles déficitaires de l’attention sont plus fréquents chez les enfants
issus de parents bipolaires, ce qui n’est pas le cas pour les
autres troubles du comportement.
De même, l’anxiété de séparation et le trouble anxieux
généralisé seraient plus spécifiques des enfants d’adultes
bipolaires. Bien qu’intéressantes, ces études concernant
les enfants à risque présentent quelques limites. En effet,
le diagnostic des enfants repose sur les entretiens parentaux, en l’absence d’observations directes des enfants.
Duffy et al. [11] ont, de manière particulièrement intéressante, réalisé une étude longitudinale sur une population de 207 enfants à risque en les comparant à 87 sujets
contrôles. Parmi ces 207 enfants à risque, 67 soit 32 % ont
développé un trouble de l’humeur et 90 % d’entre eux ont
débuté leurs troubles bipolaires par une dépression.
Cette étude longitudinale nous révèle que 23 % des
sujets à risque présentent des troubles anxieux à l’âge de
9 ans et des troubles du sommeil à l’âge de 10 ans. À 14 ans
et demi, 31 % d’entre eux développent des troubles dépressifs mineurs, et une dépression franche aux alentours de
S176
17 ans. Enfin, les premiers épisodes maniaques débutent
aux alentours de 19 ans.
Les enfants à risque présentent donc une prévalence
importante de troubles anxieux et de troubles du sommeil.
Selon ces auteurs, la présence de troubles anxieux chez les
enfants à risque double la probabilité de développer un
trouble bipolaire avec un délai d’apparition des troubles
bipolaires de 8 ans. Il s’agit donc d’un facteur prédicteur
important, même si 27 des 41 enfants présentant des troubles anxieux ne développeront pas de trouble bipolaire.
Contrairement aux études précédentes, il n’existe pas de
différence entre les deux groupes pour le trouble déficitaire de l’attention.
Par ailleurs, dans cette étude longitudinale, le délai
moyen entre le premier épisode dépressif et l’épisode maniaque est de trois ans et nous ne notons aucun trouble maniaque avant l’âge de 14 ans. Cette étude pose donc à nouveau
la question de la validité du trouble bipolaire à début précoce. Ne devrait-on pas considérer ces troubles plutôt comme
des troubles du comportement non spécifiques ?
Ces controverses engendrent également de nombreuses
questions sur le plan thérapeutique. Il est vrai que les
enfants présentant un trouble bipolaire sans prise en charge
sont plus à risque de développer de nombreuses complications au niveau familial, scolaire et social. Cependant, les
traitements médicamenteux proposés ne sont pas dénués
de risques. Les études dans ce domaine sont d’ailleurs très
peu nombreuses aussi bien sur l’efficacité que sur les effets
secondaires des traitements [8].
Par ailleurs, si le traitement médicamenteux peut être
nécessaire pour les formes les plus typiques, celui-ci doit
faire partie d’une prise en charge intégrative. À l’inverse
du traitement médicamenteux, cette prise en charge pluridisciplinaire semble faire consensus même si la littérature
est assez pauvre dans ce domaine. Certains auteurs ont
démontré l’intérêt des prises en charge psychosociales telles que les thérapies familiales, les thérapies interpersonnelles, les thérapies cognitives, les thérapies d’inspiration
psychanalytique ou la psychoéducation [8, 12, 13, 26]. Ces
thérapies permettent au sujet de mieux appréhender ses
angoisses ou les événements de vie. Elles permettent également d’améliorer la dynamique familiale et les relations
sociales qui jouent un rôle déterminant sur la trajectoire
développementale du sujet.
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