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L’Encéphale (2009) 35, 377—385
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
MISE AU POINT
Cannabis et psychose : recherche d’un lien de
causalité à partir d’une revue critique systématique
de la littérature
Cannabis and psychosis: Search of a causal link
through a critical and systematic review
P.-Y. Le Bec a,b, M. Fatséas a,b, C. Denis a,b, E. Lavie a,b, M. Auriacombe a,b,∗
a
Laboratoire de psychiatrie, EA4139, faculté de médecine Victor-Pachon, institut fédératif de recherche en santé publique,
Inserm-IFR no 99, université Victor-Segalen Bordeaux-2, Bordeaux, France
b
Département d’addictologie, centre hospitalier Charles-Perrens, CHU de Bordeaux, centre Carreire, 121, rue de la Béchade,
33076 Bordeaux cedex, France
Reçu le 12 juin 2007 ; accepté le 21 février 2008
Disponible sur Internet le 9 juillet 2008
MOTS CLÉS
Psychose ;
Symptômes
psychotiques ;
Usage de cannabis ;
Vulnérabilité à la
psychose ;
Études prospectives
∗
Résumé S’il semble établi que le cannabis puisse être la cause d’une psychose aiguë, son
rôle est plus controversé dans l’étiologie des psychoses chroniques. En particulier, du fait de
l’association fréquente entre usage de cannabis et schizophrénie, la question a été posée d’un
lien de causalité entre l’exposition au cannabis comme facteur de risque et le développement
d’une psychose. L’objectif de cette revue de la littérature a été d’évaluer le lien de causalité
entre l’usage de cannabis et le développement de psychoses ou l’apparition de symptômes
psychotiques. Les études sélectionnées étaient des études prospectives examinant la séquence
temporelle entre usage de cannabis et apparition d’une psychose ou de symptômes psychotiques. Nous avons obtenu 60 articles référencés dans MedLine. Après lecture des résumés,
17 articles ont été retenus, et après lecture, seuls sept articles ont été gardés pour analyse.
Les données de la littérature montrent l’existence d’une association significative entre usage
de cannabis et troubles psychotiques, notamment chez les sujets vulnérables. Le fait que tous
les critères de causalité soient retrouvés, suggère que le cannabis est un facteur de risque
indépendant pour l’apparition d’une psychose ou de symptômes psychotiques. En particulier,
l’usage de cannabis pendant l’adolescence pourrait être un des stresseurs environnementaux
qui interagissent en synergie avec une prédisposition génétique pour induire un trouble
psychotique. Un dépistage précoce de la vulnérabilité à développer une psychose pourrait
avoir des effets bénéfiques au niveau de la prévention des risques liés à l’usage de cannabis.
© L’Encéphale, Paris, 2008.
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (M. Auriacombe).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2008.
doi:10.1016/j.encep.2008.02.012
378
KEYWORDS
Psychosis;
Psychotic symptoms;
Cannabis use;
Vulnerability to
psychosis;
Prospective studies
P.-Y. Le Bec et al.
Summary
Introduction. — Although cannabis use may be involved in the aetiology of acute psychosis, there has been considerable debate about the association observed between cannabis
use and chronic psychosis. In particular, because of the frequent co-occurrence between
schizophrenia and cannabis use, the question has been raised of a causal link between
exposure to cannabis as a risk factor and the development of psychosis or psychotic symptoms.
Objective. — The aim of this article was to examine the evidence that cannabis use causes
chronic psychotic disorders by using established criteria of causality. These criteria were
defined by: biologic plausibility, strength of the interaction between the risk factor and
the disease, reprieability of the results, temporal sequence between the exposure to the
risk factor and the beginning of the disease and existence of a dose—effect relationship.
Methods. — The selected studies were found in Medline using the keywords ‘‘cannabis’’ and
‘‘psychosis’’, ‘‘cannabis’’ and ‘‘schizophrenia’’, ‘‘cannabis’’ and ‘‘psychotic symptoms’’ and
‘‘prospective’’ or ‘‘cohort’’ or ‘‘longitudinal’’. The selected studies were all prospective studies assessing the temporal sequence between cannabis use and emergence of psychosis or
psychotic symptoms. The search strategies resulted in 60 records that were screened by reading both titles and abstracts. Seventeen studies were considered eligible, and then, after
reading the full text, seven met the inclusion criteria.
Results. — Together, the seven studies were all prospective cohorts and represented 50,275
human subjects. There were three European studies (from Sweden, Holland and Germany),
one from New Zealand and one from Australia. Only one study of the seven did not show
a significant association between cannabis consumption and increase of the risk of developing a psychosis. However, this study had some bias, such as low level of cannabis use and
the lack of evaluation of cannabis use after inclusion. For the six other studies, data show
the existence of a significant association between cannabis use and psychotic disorders (with
an increased risk between 1.2 and 2.8 in Zammit et al.’s study), particularly among vulnerable individuals (that is with a prepsychotic state at the time of inclusion). Therefore,
all the studies that assessed a dose—effect relationship showed this link between cannabis
use and the emergence of psychosis or psychotic symptoms. The fact that all causal criteria were present in the studies suggests that cannabis use may be an independent risk
factor for the development of psychosis. Results seem to be more consistent for vulnerable
individuals with the hypothesis that cannabis use may precipitate psychosis, notably among
vulnerable subjects. In particular, early onset of cannabis use during adolescence should be
an environmental stressor that interacts with a genetic predisposition to induce a psychotic
disorder.
Conclusion. — The objective of this article was to examine whether cannabis use can be
an independent risk factor for chronic psychotic disorders, by using established criteria of causality. Data extracted from the selected studies showed that cannabis use may
be an independent risk factor for the development of psychotic disorders. Early screening of the vulnerability to psychotic disorder should permit improved focus on prevention
and information about the specific risks related to cannabis use among this population.
© L’Encéphale, Paris, 2008.
Introduction
S’il semble établi que le cannabis puisse être la cause d’une
psychose aiguë, phénomène transitoire [19], son rôle est
plus controversé dans l’étiologie des psychoses chroniques
dont font partie la schizophrénie, les troubles schizophréniformes, schizo-affectifs et délirants [1]. Parmi les patients
présentant une schizophrénie, le cannabis apparaît en effet
comme une substance fréquemment consommée, avec le
tabac et l’alcool [10,11]. Ces sujets présenteraient aussi
un risque accru de développer un abus ou une dépendance
aux substances, notamment au cannabis, par rapport à la
population générale [15,22,26]. Ainsi, plusieurs hypothèses
ont été émises afin d’expliquer la fréquence de cette cooccurrence :
• l’automédication selon laquelle l’usage de cannabis aurait
pour but de soulager les symptômes dits « négatifs » de la
psychose, tels que l’émoussement affectif, l’anhédonie
(incapacité à éprouver du plaisir) ou encore la perte de
volonté, ou d’atténuer les effets indésirables des médicaments antipsychotiques [20,16] ;
• le cannabis induirait une psychose sui generis. Cette
« psychose cannabique » serait une entité nosologique
Cannabis et psychose
avec des caractéristiques distinctes de la schizophrénie
[24] ;
• le cannabis pourrait exacerber les symptômes d’une psychose et aggraver le pronostic de la maladie chez les
sujets déjà atteints [8] ;
• le cannabis précipiterait une psychose chez des personnes
vulnérables [8,27,28] en jouant le rôle d’un facteur de
stress selon le modèle vulnérabilité/stress de la schizophrénie [31,23] qui suggère que certains individus
seraient plus sensibles aux stress que d’autres.
D’un point de vue neurobiologique, plusieurs arguments
vont dans le sens de cette dernière hypothèse, à savoir
que le cannabis révélerait ou exacerberait des dysfonctionnements préexistants. Des observations chez le rat ont en
effet montré que l’exposition au THC était associée à une
augmentation de la libération de dopamine dans le cortex
préfrontal [7]. Le cortex préfrontal de patients souffrant
de schizophrénie présente une forte densité de récepteurs
CB1 (récepteurs des endocannabinoïdes et du THC dans le
système nerveux central) et leur liquide céphalorachidien
une concentration élevée d’anandamide (agoniste endogène
des récepteurs sur lesquels agit le THC) [21]. Une hypothèse
biologique considère qu’une exposition répétée au cannabis
induirait une augmentation de la concentration synaptique
de dopamine, puis des changements plus prolongés dans
les systèmes cannabinoïdes endogènes. Ces changements
seraient d’autant plus importants que l’exposition au cannabis interviendrait pendant l’adolescence ou s’il existe une
vulnérabilité préexistante à une dérégulation du système
cannabinoïde et/ou des systèmes de neurotransmission qui
lui sont liés.
Cependant, afin de conclure à un lien de causalité
entre l’exposition au cannabis comme facteur de risque
et le développement d’une psychose, certains critères
doivent être présents, en dehors de la plausibilité biologique
[17] :
• la force de l’interaction entre le facteur de risque et la
maladie ;
• la reproductibilité des résultats ;
• la séquence temporelle entre exposition au facteur de
risque et survenue de la maladie ;
• l’existence d’une relation dose—effet.
L’objectif de cette revue de la littérature a été d’évaluer
le lien de causalité entre l’usage de cannabis et le développement de psychoses ou l’apparition de symptômes
psychotiques.
379
psychotiques. Ces études concernaient des populations dans
la tranche d’âge d’apparition des psychoses (adolescence,
début d’âge adulte), sans discrimination géographique ou
de sexe. Les sujets à l’inclusion ne devaient pas présenter
de symptôme psychotique (mais « vulnérabilité » possible,
comme par exemple préexistence de symptômes, mesurés
par des échelles), et pouvaient être consommateurs ou non
consommateurs de cannabis.
Critères d’inclusion des études dans la revue
systématique
Cinq critères d’inclusion ont été déterminés.
Les données expérimentales concernaient l’Homme. Les
articles retenus étaient les essais cliniques (les revues de
la littérature étaient exclues). Les études sélectionnées
devaient avoir pour objectif d’examiner le lien de causalité entre usage de cannabis et psychose, et comprenaient
à l’inclusion des sujets présentant ou ne présentant pas des
symptômes psychotiques. Les variables d’intérêt devaient
être évaluées de manière prospective. Les études étaient
exclues s’il manquait un de ces critères.
Sélection des études
Nous avons interrogé la base de données bibliographiques
MedLine (1966 à juin 2005). Les mots clés utilisés pour cette
recherche étaient cannabis et psychosis, cannabis et schizophrenia, cannabis et psychotic symptoms et prospective ou
cohort ou longitudinal.
Les articles étaient sélectionnés selon les critères
d’inclusion à partir de la lecture des résumés ou de l’article
intégral si le résumé faisait défaut.
Analyse critique : constitution d’une liste de
critères
La pertinence méthodologique des différentes études ainsi
sélectionnées était évaluée à partir d’une liste de critères
(Tableau 1).
Analyse statistique
Les résultats étaient donnés sous forme descriptive, car
les échantillons des études étaient trop hétérogènes pour
permettre une méta-analyse. Pour chacune des études, les
résultats sont donnés sous la forme de rapports de cotes
(RC) [5].
Méthode
Résultats
Il s’agit d’une revue systématique de la littérature [9].
Population et schéma des études
Les études sélectionnées étaient des études prospectives
examinant la séquence temporelle entre usage de cannabis (usage simple, abus ou dépendance) et apparition d’une
psychose (schizophrénie, trouble schizophréniforme, schizoaffectif, délirant ou psychotique bref) ou de symptômes
Nous avions obtenu 60 articles référencés dans MedLine.
Après lecture des résumés, 17 articles avaient été retenus,
les autres ne répondant pas à au moins un des cinq critères
nécessaires à l’inclusion. À la lecture de ces articles, seuls
sept articles avaient été gardés pour analyse :
• quatre portaient sur le lien entre usage de cannabis et
développement d’une psychose ;
380
P.-Y. Le Bec et al.
Tableau 1 Critères de lecture critique des articles
sélectionnées.
Critères d’évaluation
Variables recueillies
Schéma d’étude
Cohorte de naissance, cohorte,
étude longitudinale
Inférieure ou supérieure à 5 ans
Effectif, diagnostic de
psychose ou « vulnérabilité à
l’inclusion, perdu de vue,
comparabilité des groupes
En même temps
Durée du suivi
Caractéristiques de
l’échantillon
Temporalité des
évaluations
Méthodes
d’évaluation des
variables d’intérêt
Facteurs de confusion
Analyse statistique
Évaluations identiques pour
tous les sujets dans une même
étude
Mesure de la quantité, de la
fréquence du cannabis
consommé, mesure de la durée
d’exposition au cannabis
Usage d’autres substances,
antécédents personnels ou
familiaux de psychose ou
autres affections
psychiatriques, âge compris
dans la tranche d’âge
d’apparition de la
schizophrénie
Pris en compte dans l’analyse
statistique
Intervalles de confiance
signalés
Puissance statistique
mentionnée
• trois portaient sur le lien entre usage de cannabis et apparition de symptômes psychotiques ;
• un portait sur les deux types de troubles.
Au total, les études incluaient 50 275 sujets. Il s’agissait
de cohortes prospectives. Les populations étaient européennes (Suède, Hollande, Allemagne), néo-zélandaise et
australienne.
L’usage de cannabis était évalué sur des critères de fréquence, ne permettant pas de distinguer l’usage simple,
de l’abus ou la dépendance selon les critères DSM-IV. C’est
pourquoi le terme « usage » concernant la consommation de
cannabis est utilisé dans la présentation de nos résultats.
Études s’intéressant au lien entre usage de
cannabis et apparition d’une psychose : quatre
études
L’étude de Phillips et al. [25] portait sur un échantillon
identifié comme étant à très haut risque de débuter une
psychose, c’est-à-dire avec soit existence de symptômes
atténués, soit de symptômes psychotiques brefs intermittents, soit d’antécédents familiaux de psychoses, soit de
plusieurs de ces éléments à la fois. Cette étude ne retrou-
vait pas d’association significative entre usage de cannabis
et survenue de psychose (RC = 1,43 ; IC95 % [0,6—3,41]), mais
présentait certaines limites, comme le faible niveau d’usage
de cannabis dans l’échantillon et le manque de monitorage
de l’usage de cannabis après l’inclusion (Tableau 2).
L’étude de Zammit et al. [30] prenait en compte un biais
majeur, qui était la possibilité que certains sujets aient
pu être en phase prodromique de psychose au moment de
l’inclusion, c’est-à-dire en début de maladie, en limitant
une partie de l’analyse aux schizophrénies diagnostiquées
après une période de cinq ans. L’ajustement était réalisé
sur les variables suivantes :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
le comportement dans l’enfance ;
l’abus d’alcool ;
l’histoire familiale psychiatrique ;
la situation financière ;
l’occupation du père ;
le quotient intellectuel ;
les relations interpersonnelles ;
l’âge de paternité ;
l’usage de cigarettes.
L’étude ne montrait pas d’association significative entre
usage de cannabis et développement d’une schizophrénie
diagnostiquée après une période de cinq ans (RC = 1,2 ; IC95 %
[0,8—1,8]). En revanche, les sujets qui avaient consommé du
cannabis plus de 50 fois à l’inclusion avaient 3,1 fois plus de
risque de développer une schizophrénie que ceux qui déclaraient n’en avoir jamais consommé à l’inclusion (RC = 3,1 ;
IC95 % [1,7—5,5]). Ce résultat était retrouvé quand l’analyse
était limitée aux schizophrénies diagnostiquées après une
période de cinq ans, mais l’association était alors moins
forte (RC = 2,5 ; IC95 % [1,2—5,1]).
Dans l’étude d’Arseneault et al. [2], les usagers de cannabis avant 15 ans avaient 4,5 fois plus de risque de présenter
un trouble de type schizophrénique à 26 ans que ceux qui
n’en consommaient pas au moment de l’évaluation à 15 ans
(RC = 4,5 ; IC95 % [1,1—18,2]). Cette association n’était plus
significative quand les sujets présentant des troubles psychotiques dès l’âge de 11 ans étaient exclus de l’analyse. De
plus, l’association était plus forte quand l’usage avait lieu
avant l’âge de 15 ans que quand il avait lieu avant l’âge de 18
ans. À 18 ans, l’association était non significative (RC = 1,6 ;
IC95 % [0,6—4,2]).
Dans l’étude de van Os et al. [27], l’usage de cannabis augmentait le risque d’incidence de psychose chez des
sujets qui ne présentaient aucun symptôme psychotique
à l’inclusion. Les auteurs avaient éliminé les facteurs de
confusion qu’étaient les troubles psychotiques à l’inclusion
et les autres abus de substances. Les usagers de cannabis
(tout usage) avaient 3,3 fois plus de risque que les nonusagers de développer une psychose (RC non ajusté = 3,3 ;
IC95 % [1,5—7,2]) ; ce risque était de 2,8 (RC ajusté = 2,8 ;
IC95 % [1,2—6,5], après ajustement sur l’âge, le sexe, le
groupe ethnique, le niveau d’éducation, le chômage, le
célibat et le fait de vivre en milieu urbain. De plus, une
relation dose—effet était observée, puisque le risque de
développer des symptômes psychotiques augmentait avec
le niveau d’usage du cannabis. L’augmentation du risque
était de 2,2 % pour le groupe des non vulnérables. Le risque
de psychose était plus important quand les auteurs compa-
Tableau récapitulatif des études s’intéressant au lien entre usage de cannabis et apparition d’une psychose.
Auteurs,
année
Échantillon
Durée du suivi
Critères d’évaluation
Résultats
Conclusions
principales
Limites
Phillips
et al.,
2002
100 sujets australiens
Risque élevé de
psychose
Âge : 14—28 ans
12 mois
Cannabis : au moins 1
fois/mois ou moins d’1
fois/mois à l’inclusion
Critères PACE pour la
psychose
RC = 1,43
IC95 % : 0,6—3,41
Usage de cannabis
faible, absence de
monitorage après
inclusion
Zammit
et al.,
2002
41 820 conscrits
suédois
Âge : 18—20 ans
27 ans
RC ajusté pour les
sujets ayant fait
usage plus de 50
fois = 3,1
IC95 % : 1,7—5,5
Arseneault
et al.,
2002
759 sujets
néo-zélandais 11 ans
à l’inclusion
15 ans
RC pour les sujets
ayant fait usage
avant 15 ans = 4,5
IC95 % : 1,1—18,2
Association plus forte
si usage de cannabis
avant 15 ans
Facteur de confusion :
association non
significative si prise
en compte des sujets
avec symptômes
psychotiques à 11 ans
van Os et
al.,
2002
4104 sujets hollandais
dont 59 « vulnérables
à la psychose »
Âge : 18—64 ans
3 ans
Cannabis :
autoquestionnaire à
l’inclusion
De jamais à plus de 50
fois (vie entière)
Critères ICD8/9 pour
schizophrénie/psychose
Cannabis : 3 fois ou plus
Autoquestionnaires à 15
et 18 ans
Critères DSMIV pour
troubles
schizophréniformes à 26
ans
Cannabis : fréquence, de
moins d’1 fois/mois à
presque tous les jours en
base, à 1 an et 3 ans de
suivi
CIDI section psychose
(DSMIIIR)
BPRS et évaluation de
nécessité de soins à 3 ans
Pas d’association
significative entre
usage de cannabis et
entrée en psychose
dans la population
étudiée
Relation dose—effet
Association forte
entre usage plus de
50 fois à l’inclusion et
apparition d’une
psychose
RC ajusté = 2,8
IC95 % : 1,2—6,5
Relation dose—effet
Augmentation
modérée du risque
chez les non
vulnérables, et très
marquée chez les
vulnérables
Faible effectif de
sujets « vulnérables »
Cannabis et psychose
Tableau 2
381
382
raient les usagers de cannabis et les non-usagers dans le
sous-échantillon de sujets présentant une vulnérabilité à la
psychose à l’inclusion. L’augmentation du risque était alors
de 54,7 %, mais l’effectif était faible (n = 59) (RC = 1,54).
Études s’intéressant au lien entre usage de
cannabis et symptômes psychotiques : trois études
Arseneault et al. [2] évaluaient le lien entre cannabis et
symptômes psychotiques à travers l’augmentation moyenne
de points à l’échelle de symptômes psychotiques chez les
usagers par rapport aux non-usagers (valeur du coefficient
de régression linéaire ˇ). Leur étude montrait une association significative uniquement entre usage de cannabis
avant 15 ans et apparition de symptômes psychotiques
(ˇ = 6,9 ; IC95 % [2,1—11,8]). Cette association restait significative quand les symptômes psychotiques à 11 ans étaient
pris en compte. Il faut cependant noter qu’il n’y avait pas
d’évaluation d’apparition de symptômes psychotiques entre
11 ans et 15 ans (ou 18 ans). Ainsi, les symptômes pouvaient
avoir précédé le début d’usage de cannabis. La séquence
temporelle n’était pas établie. De plus, l’usage de cannabis
n’était pas évalué entre 18 et 26 ans. Ces éléments rendaient l’interprétation difficile en terme de cause à effet
(Tableau 3).
Dans l’étude de Henquet et al. [18], l’ajustement était
fait sur l’âge, le sexe, le statut socioéconomique, le fait
de vivre en ville, les traumatismes durant l’enfance, la prédisposition à la psychose à l’inclusion et l’usage d’autres
substances (y compris tabac et alcool). Les sujets ayant
fait usage de cannabis au moins cinq fois dans leur vie
à l’inclusion avaient 1,7 fois plus de risque par rapport
aux non-usagers de développer au moins un symptôme psychotique (IC95 % [1,1—2,5]), et 2,2 fois plus de risque de
développer au moins deux symptômes psychotiques (IC95 %
[1,5—3,3]). Une relation dose—effet était observée. De
plus, l’augmentation était nettement plus marquée chez
les sujets qui présentaient une prédisposition à la psychose au début de l’étude (différence de risque de 23,8 % ;
IC95 % [7,9—39,7]) par rapport à ceux qui n’en présentaient
pas (5,6 % ; IC95 % [0,4—10,8]). La prédisposition n’était pas
prédictive d’un usage ultérieur, ce qui remettait en cause
l’hypothèse d’automédication.
Les études de Fergusson et al. de 2003 [14] et de 2005 [13]
portaient sur la même cohorte de naissances (Christchurch
Health and Development Study). L’étude de 2005 avait été
retenue pour deux raisons. Premièrement, le suivi était
plus long ; deuxièmement dans l’étude de 2003 les auteurs
s’intéressaient uniquement à la dépendance au cannabis.
Dans l’étude de 2005, ils s’intéressaient à la fréquence
d’usage, allant de 1 : non-usager à 5 : usage tous les jours.
Les variables étaient ajustées sur l’âge de parentalité, le
niveau d’éducation des parents, le statut socioéconomique
de la famille, les conflits parentaux, les évènements de
vie difficiles, les abus sexuels ou physiques et l’histoire
d’abus/dépendance de substances et de troubles psychiatriques avant 16 ans. Les sujets faisant un usage quotidien
de cannabis avaient des niveaux de symptômes psychotiques
qui étaient entre 1,6 ; IC95 % [1,2—2,0] et 1,8 ; IC95 % [1,3—2,4]
fois supérieurs à ceux des non-usagers. Ces deux résultats étaient issus de modélisations différentes. L’association
P.-Y. Le Bec et al.
n’était pas due à des facteurs de confusion, et la direction
de causalité allait de l’usage de cannabis vers les symptômes
psychotiques. Cette séquence temporelle n’était pas établie
dans l’article de 2003 des mêmes auteurs [14].
Les auteurs mettaient aussi en évidence l’existence
d’une relation dose—effet. Plus la fréquence d’usage de
cannabis augmentait, plus le nombre de symptômes psychotiques augmentait. En effet, en considérant ce niveau
de symptômes avec un RC égal à 1 pour les non-usagers,
on observait un RC de 1,2 ; IC95 % [1,1—1,3] pour ceux qui
consommaient du cannabis moins d’une fois par mois. Ce RC
était de 1,3 ; IC95 % [1,1—1,6] pour ceux qui consommaient du
cannabis au moins une fois par mois. Les sujets faisant usage
de cannabis au moins une fois par semaine avaient un RC de
1,5 ; IC95 % [1,2—2,0]. Enfin, pour les usagers quotidiens les
auteurs obtenaient un RC de 1,8 ; IC95 % [1,3—2,4].
Discussion
L’objectif de cette étude était d’examiner le lien de causalité entre l’usage de cannabis et le développement de
psychoses ou l’apparition de symptômes psychotiques à partir des données de la littérature.
Parmi les sept articles sélectionnés, une seule, l’étude de
Phillips et al. [25], ne mettait pas en évidence d’association
significative entre consommation de cannabis et augmentation du risque de développer une psychose. Mais cet article
comportait un certain nombre de biais, comme le faible
niveau d’usage de cannabis dans l’échantillon et le manque
de monitorage de l’usage de cannabis après inclusion. Les
RC des autres études après ajustement sur les facteurs de
confusion, notamment la possibilité que les sujets puissent
être en phase prodromique de psychose à l’inclusion, dans
l’étude de Zammit et al., allaient de 1,2 à 2,8. De plus,
toutes les études ayant examiné la question d’une relation
dose—effet [27,30,18,13] mettaient en évidence cette relation entre l’usage de cannabis et l’apparition d’une psychose
ou de symptômes psychotiques.
Nous nous sommes limités ici aux études qui évaluaient
l’usage de cannabis et la symptomatologie psychotique
de manière prospective, afin de déterminer la séquence
temporelle entre ces deux variables. En effet, les études
rétrospectives induisent un biais de mémoire des sujets, et
les études transversales ne permettent pas de différencier
la cause de l’effet. Dans toutes les études sélectionnées,
les variables d’intérêt étaient mesurées prospectivement,
ce qui permettait de déterminer la séquence temporelle.
L’usage de cannabis précédait toujours la survenue de la
psychose ou des symptômes psychotiques.
L’interaction entre l’exposition au facteur de risque et
la psychose semblait d’autant plus forte si l’usage de cannabis était précoce pendant l’adolescence [2], si l’usage
était important (relation dose—effet), et surtout si les sujets
étaient dits « vulnérables » [27], c’est-à-dire avec un état
prépsychotique à l’inclusion.
Ainsi, l’usage de cannabis pourrait induire l’apparition de
symptômes psychotiques (sans qu’il y ait maladie), avec une
relation dose—effet [13,18], surtout si les sujets avaient une
« prédisposition » à la psychose [18].
De plus, l’usage de cannabis pourrait précipiter le début
de la maladie (premier épisode psychotique) [28].
Tableau récapitulatif des études s’intéressant au lien entre usage de cannabis et symptômes psychotiques.
Auteurs, année
Échantillon
Durée du suivi
Critères
d’évaluation
Résultats
Conclusions
principales
Limites
Arseneault et al.,
2002
759 sujets
néo-zélandais à la
naissance
26 ans
Cannabis :
usage 3 fois ou plus
Autoquestionnaires
à 15 et 18 ans
Échelle de 0 à 58
points pour la
psychose
Coefficient de
régression linéaire
ˇ = 6,9
IC95 % : 2,1—11,8
pour les usagers à
15 ans
Association entre
usage de cannabis
avant 15 ans et
symptômes
psychotiques
Absence
d’évaluation des
symptômes
psychotiques entre
11 et 15 ans ; de
l’usage de
cannabis entre 18
et 26 ans
Séquence
temporelle non
établie
Henquet et al.,
2005
2437 sujets
allemands
Âge : 14—24 ans
4 ans
Association entre
usage au moins 5
fois et au moins
deux symptômes
psychotiques
RC ajusté = 2,2
IC95 % : 1,5—3,3
Relation
dose—effet
Augmentation
modérée du risque
chez les usagers
réguliers et très
marquée chez les
« prédisposés »
Fergusson et al.,
2005
1055 sujets
néo-zélandais à la
naissance
25 ans
Évaluations à
16,18,21,25 ans
Cannabis : usage 5
fois ou + et mesure
de fréquence, de
non-usager à
presque tous les
jours
Hétéroquestionnaires
à l’inclusion
SCL-90R pour
prédisposition,
M-CIDI pour
symptômes
psychotiques à
l’inclusion et à 4
ans
Cannabis :
fréquence.
De non-usager à
tous les jours
10 items SCL-90
Association
symptômes et
usage quotidien
RC = 1,8
IC95 % : 1,3—2,4
Relation
dose—effet
Association entre
usage de cannabis
et symptômes
(direction :
usage → symptômes)
Cannabis et psychose
Tableau 3
383
384
Arseneault et al., dans une méta-analyse de 2004 [3],
avaient calculé le pourcentage de cas de schizophrénie attribuable au cannabis. Ce risque attribuable était de 8 %, mais
les auteurs concluaient que le cannabis n’était ni suffisant,
ni nécessaire pour causer une psychose. Plusieurs facteurs
entreraient en jeu.
Dans une étude de 2003, Verdoux et al. [29] avaient
utilisé une méthode d’échantillonnage des expériences sur
une population non clinique de 79 étudiants français pour
collecter des informations sur les consommations de substances addictives et sur les expériences psychotiques dans
la vie de tous les jours. La vulnérabilité à développer une
psychose avait été mesurée en utilisant un entretien clinique estimant le niveau des symptômes psychotiques. Cette
étude avait mis en évidence que les effets aigus du cannabis étaient modifiés en fonction du niveau de vulnérabilité
aux psychoses du sujet. En effet, les sujets vulnérables ressentiraient plus de perceptions inhabituelles, et moins de
plaisir. Ainsi, ils ne « bénéficieraient » pas de certains effets
« désirables » du cannabis (effets subjectifs agréables).
Degenhardt et al., dans une étude de 2003 [8], avaient
utilisé une modélisation mathématique pour tester quatre
hypothèses :
P.-Y. Le Bec et al.
chotique, mais seulement dans un contexte d’interaction
avec certains facteurs environnementaux pathogènes dont
ferait notamment partie l’usage de cannabis.
Ainsi, les données disponibles montrent une association
significative entre l’usage de cannabis et le développement
de troubles psychotiques, notamment chez les sujets vulnérables. Le fait que tous les critères de causalité soient
retrouvés suggère que le cannabis puisse être un facteur
de risque indépendant pour l’apparition d’une psychose ou
de symptômes psychotiques, même si l’augmentation du
risque, après ajustement des facteurs de confusion, apparaît
modérée dans les études. En particulier, l’usage de cannabis pendant l’adolescence pourrait être un des « stresseurs »
environnementaux qui interagissent en synergie avec une
prédisposition génétique pour induire un trouble psychotique. Il convient bien évidemment de garder à l’esprit la
nécessité de mettre en place des actions de prévention et
d’information auprès de tous les adolescents vis-à-vis des
risques liés à l’usage de cannabis. Cependant, un dépistage
précoce de la vulnérabilité à développer une psychose pourrait avoir des effets bénéfiques au niveau de la prévention
des risques liés à cet usage.
Références
•
•
•
•
le cannabis serait la cause directe de la psychose ;
le cannabis précipiterait la psychose ;
le cannabis aggraverait la psychose ;
les psychotiques deviendraient plus facilement dépendants au cannabis.
Les auteurs concluaient que le cannabis n’était pas la
cause directe de la schizophrénie, mais pouvait précipiter
les troubles chez des personnes vulnérables à développer
des psychoses et aggraver l’évolution des troubles chez des
personnes déjà atteintes.
Une autre étude plus récente de Ferdinand et al. [12]
concluait soit à une vulnérabilité commune, soit à une relation causale bidirectionnelle entre usage de cannabis et
symptômes psychotiques. Les données étaient recueillies de
façon rétrospective, mais en les réanalysant avec des écarts
de deux ans pour limiter le biais de mémoire, les auteurs
obtenaient les mêmes résultats.
Une autre étude de Caspi et al. [6] portait sur la cohorte
de The Dunedin Multidisciplinary Health and Development
Study [2]. Les auteurs s’intéressaient au gène de la catécholO-méthyltransférase (COMT), et plus précisément à l’acide
aminé 158, qui lorsqu’il est une valine, est suggéré comme
étant un facteur de risque pour les psychoses, mais seulement chez des sujets exposés également à certains facteurs
de risque environnementaux [4]. Les auteurs recherchaient
le génotype des sujets à partir de cellules sanguines ou
de prélèvements buccaux lorsqu’ils avaient 26 ans. Il y
avait autant de garçons que de filles dans chaque groupe,
avec 25 % de Val/Val, 50 % de Val/Met et 25 % de Met/Met.
Les porteurs du gène COMT Val158 avaient plus de chance
de développer un trouble schizophréniforme s’ils consommaient du cannabis. L’usage de cannabis n’avait pas cet
effet chez les individus avec deux allèles Met158 . Les auteurs
concluaient à une interaction gène—environnement. Certains gènes seraient ainsi susceptibles de représenter un
facteur de risque pour le développement d’un trouble psy-
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