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L’Encéphale (2009) 35, 377—385
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
MISE AU POINT
Cannabis et psychose : recherche d’un lien de
causalité à partir d’une revue critique systématique
de la littérature
Cannabis and psychosis: Search of a causal link
through a critical and systematic review
P.-Y. Le Beca,b, M. Fatséasa,b, C. Denisa,b, E. Laviea,b, M. Auriacombea,b,∗
aLaboratoire de psychiatrie, EA4139, faculté de médecine Victor-Pachon, institut fédératif de recherche en santé publique,
Inserm-IFR no99, université Victor-Segalen Bordeaux-2, Bordeaux, France
bDépartement d’addictologie, centre hospitalier Charles-Perrens, CHU de Bordeaux, centre Carreire, 121, rue de la Béchade,
33076 Bordeaux cedex, France
Rec¸u le 12 juin 2007 ; accepté le 21 f´ evrier 2008
Disponible sur Internet le 9 juillet 2008
MOTS CLÉS
Psychose ;
Symptômes
psychotiques ;
Usage de cannabis ;
Vulnérabilité à la
psychose ;
Études prospectives
Résumé S’il semble établi que le cannabis puisse être la cause d’une psychose aiguë, son
rôle est plus controversé dans l’étiologie des psychoses chroniques. En particulier, du fait de
l’association fréquente entre usage de cannabis et schizophrénie, la question a été posée d’un
lien de causalité entre l’exposition au cannabis comme facteur de risque et le développement
d’une psychose. L’objectif de cette revue de la littérature a été d’évaluer le lien de causalité
entre l’usage de cannabis et le développement de psychoses ou l’apparition de symptômes
psychotiques. Les études sélectionnées étaient des études prospectives examinant la séquence
temporelle entre usage de cannabis et apparition d’une psychose ou de symptômes psycho-
tiques. Nous avons obtenu 60 articles référencés dans MedLine. Après lecture des résumés,
17 articles ont été retenus, et après lecture, seuls sept articles ont été gardés pour analyse.
Les données de la littérature montrent l’existence d’une association significative entre usage
de cannabis et troubles psychotiques, notamment chez les sujets vulnérables. Le fait que tous
les critères de causalité soient retrouvés, suggère que le cannabis est un facteur de risque
indépendant pour l’apparition d’une psychose ou de symptômes psychotiques. En particulier,
l’usage de cannabis pendant l’adolescence pourrait être un des stresseurs environnementaux
qui interagissent en synergie avec une prédisposition génétique pour induire un trouble
psychotique. Un dépistage précoce de la vulnérabilité à développer une psychose pourrait
avoir des effets bénéfiques au niveau de la prévention des risques liés à l’usage de cannabis.
© L’Encéphale, Paris, 2008.
∗Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (M. Auriacombe).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2008.
doi:10.1016/j.encep.2008.02.012

378 P.-Y. Le Bec et al.
KEYWORDS
Psychosis;
Psychotic symptoms;
Cannabis use;
Vulnerability to
psychosis;
Prospective studies
Summary
Introduction. — Although cannabis use may be involved in the aetiology of acute psycho-
sis, there has been considerable debate about the association observed between cannabis
use and chronic psychosis. In particular, because of the frequent co-occurrence between
schizophrenia and cannabis use, the question has been raised of a causal link between
exposure to cannabis as a risk factor and the development of psychosis or psychotic symp-
toms.
Objective. — The aim of this article was to examine the evidence that cannabis use causes
chronic psychotic disorders by using established criteria of causality. These criteria were
defined by: biologic plausibility, strength of the interaction between the risk factor and
the disease, reprieability of the results, temporal sequence between the exposure to the
risk factor and the beginning of the disease and existence of a dose—effect relation-
ship.
Methods. — The selected studies were found in Medline using the keywords ‘‘cannabis’’ and
‘‘psychosis’’, ‘‘cannabis’’ and ‘‘schizophrenia’’, ‘‘cannabis’’ and ‘‘psychotic symptoms’’ and
‘‘prospective’’ or ‘‘cohort’’ or ‘‘longitudinal’’. The selected studies were all prospective stu-
dies assessing the temporal sequence between cannabis use and emergence of psychosis or
psychotic symptoms. The search strategies resulted in 60 records that were screened by rea-
ding both titles and abstracts. Seventeen studies were considered eligible, and then, after
reading the full text, seven met the inclusion criteria.
Results. — Together, the seven studies were all prospective cohorts and represented 50,275
human subjects. There were three European studies (from Sweden, Holland and Germany),
one from New Zealand and one from Australia. Only one study of the seven did not show
a significant association between cannabis consumption and increase of the risk of develo-
ping a psychosis. However, this study had some bias, such as low level of cannabis use and
the lack of evaluation of cannabis use after inclusion. For the six other studies, data show
the existence of a significant association between cannabis use and psychotic disorders (with
an increased risk between 1.2 and 2.8 in Zammit et al.’s study), particularly among vul-
nerable individuals (that is with a prepsychotic state at the time of inclusion). Therefore,
all the studies that assessed a dose—effect relationship showed this link between cannabis
use and the emergence of psychosis or psychotic symptoms. The fact that all causal cri-
teria were present in the studies suggests that cannabis use may be an independent risk
factor for the development of psychosis. Results seem to be more consistent for vulnerable
individuals with the hypothesis that cannabis use may precipitate psychosis, notably among
vulnerable subjects. In particular, early onset of cannabis use during adolescence should be
an environmental stressor that interacts with a genetic predisposition to induce a psychotic
disorder.
Conclusion. — The objective of this article was to examine whether cannabis use can be
an independent risk factor for chronic psychotic disorders, by using established crite-
ria of causality. Data extracted from the selected studies showed that cannabis use may
be an independent risk factor for the development of psychotic disorders. Early scree-
ning of the vulnerability to psychotic disorder should permit improved focus on prevention
and information about the specific risks related to cannabis use among this popula-
tion.
© L’Encéphale, Paris, 2008.
Introduction
S’il semble établi que le cannabis puisse être la cause d’une
psychose aiguë, phénomène transitoire [19], son rôle est
plus controversé dans l’étiologie des psychoses chroniques
dont font partie la schizophrénie, les troubles schizophréni-
formes, schizo-affectifs et délirants [1]. Parmi les patients
présentant une schizophrénie, le cannabis apparaît en effet
comme une substance fréquemment consommée, avec le
tabac et l’alcool [10,11]. Ces sujets présenteraient aussi
un risque accru de développer un abus ou une dépendance
aux substances, notamment au cannabis, par rapport à la
population générale [15,22,26]. Ainsi, plusieurs hypothèses
ont été émises afin d’expliquer la fréquence de cette co-
occurrence :
•l’automédication selon laquelle l’usage de cannabis aurait
pour but de soulager les symptômes dits «négatifs »de la
psychose, tels que l’émoussement affectif, l’anhédonie
(incapacité à éprouver du plaisir) ou encore la perte de
volonté, ou d’atténuer les effets indésirables des médi-
caments antipsychotiques [20,16] ;
•le cannabis induirait une psychose sui generis. Cette
«psychose cannabique »serait une entité nosologique

Cannabis et psychose 379
avec des caractéristiques distinctes de la schizophrénie
[24] ;
•le cannabis pourrait exacerber les symptômes d’une psy-
chose et aggraver le pronostic de la maladie chez les
sujets déjà atteints [8] ;
•le cannabis précipiterait une psychose chez des personnes
vulnérables [8,27,28] en jouant le rôle d’un facteur de
stress selon le modèle vulnérabilité/stress de la schi-
zophrénie [31,23] qui suggère que certains individus
seraient plus sensibles aux stress que d’autres.
D’un point de vue neurobiologique, plusieurs arguments
vont dans le sens de cette dernière hypothèse, à savoir
que le cannabis révélerait ou exacerberait des dysfonction-
nements préexistants. Des observations chez le rat ont en
effet montré que l’exposition au THC était associée à une
augmentation de la libération de dopamine dans le cortex
préfrontal [7]. Le cortex préfrontal de patients souffrant
de schizophrénie présente une forte densité de récepteurs
CB1 (récepteurs des endocannabinoïdes et du THC dans le
système nerveux central) et leur liquide céphalorachidien
une concentration élevée d’anandamide (agoniste endogène
des récepteurs sur lesquels agit le THC) [21]. Une hypothèse
biologique considère qu’une exposition répétée au cannabis
induirait une augmentation de la concentration synaptique
de dopamine, puis des changements plus prolongés dans
les systèmes cannabinoïdes endogènes. Ces changements
seraient d’autant plus importants que l’exposition au can-
nabis interviendrait pendant l’adolescence ou s’il existe une
vulnérabilité préexistante à une dérégulation du système
cannabinoïde et/ou des systèmes de neurotransmission qui
lui sont liés.
Cependant, afin de conclure à un lien de causalité
entre l’exposition au cannabis comme facteur de risque
et le développement d’une psychose, certains critères
doivent être présents, en dehors de la plausibilité biologique
[17] :
•la force de l’interaction entre le facteur de risque et la
maladie ;
•la reproductibilité des résultats ;
•la séquence temporelle entre exposition au facteur de
risque et survenue de la maladie ;
•l’existence d’une relation dose—effet.
L’objectif de cette revue de la littérature a été d’évaluer
le lien de causalité entre l’usage de cannabis et le déve-
loppement de psychoses ou l’apparition de symptômes
psychotiques.
Méthode
Il s’agit d’une revue systématique de la littérature [9].
Population et schéma des études
Les études sélectionnées étaient des études prospectives
examinant la séquence temporelle entre usage de canna-
bis (usage simple, abus ou dépendance) et apparition d’une
psychose (schizophrénie, trouble schizophréniforme, schizo-
affectif, délirant ou psychotique bref) ou de symptômes
psychotiques. Ces études concernaient des populations dans
la tranche d’âge d’apparition des psychoses (adolescence,
début d’âge adulte), sans discrimination géographique ou
de sexe. Les sujets à l’inclusion ne devaient pas présenter
de symptôme psychotique (mais «vulnérabilité »possible,
comme par exemple préexistence de symptômes, mesurés
par des échelles), et pouvaient être consommateurs ou non
consommateurs de cannabis.
Critères d’inclusion des études dans la revue
systématique
Cinq critères d’inclusion ont été déterminés.
Les données expérimentales concernaient l’Homme. Les
articles retenus étaient les essais cliniques (les revues de
la littérature étaient exclues). Les études sélectionnées
devaient avoir pour objectif d’examiner le lien de causa-
lité entre usage de cannabis et psychose, et comprenaient
à l’inclusion des sujets présentant ou ne présentant pas des
symptômes psychotiques. Les variables d’intérêt devaient
être évaluées de manière prospective. Les études étaient
exclues s’il manquait un de ces critères.
Sélection des études
Nous avons interrogé la base de données bibliographiques
MedLine (1966 à juin 2005). Les mots clés utilisés pour cette
recherche étaient cannabis et psychosis,cannabis et schizo-
phrenia,cannabis et psychotic symptoms et prospective ou
cohort ou longitudinal.
Les articles étaient sélectionnés selon les critères
d’inclusion à partir de la lecture des résumés ou de l’article
intégral si le résumé faisait défaut.
Analyse critique : constitution d’une liste de
critères
La pertinence méthodologique des différentes études ainsi
sélectionnées était évaluée à partir d’une liste de critères
(Tableau 1).
Analyse statistique
Les résultats étaient donnés sous forme descriptive, car
les échantillons des études étaient trop hétérogènes pour
permettre une méta-analyse. Pour chacune des études, les
résultats sont donnés sous la forme de rapports de cotes
(RC) [5].
Résultats
Nous avions obtenu 60 articles référencés dans MedLine.
Après lecture des résumés, 17 articles avaient été retenus,
les autres ne répondant pas à au moins un des cinq critères
nécessaires à l’inclusion. À la lecture de ces articles, seuls
sept articles avaient été gardés pour analyse :
•quatre portaient sur le lien entre usage de cannabis et
développement d’une psychose ;

380 P.-Y. Le Bec et al.
Tableau 1 Critères de lecture critique des articles
sélectionnées.
Critères d’évaluation Variables recueillies
Schéma d’étude Cohorte de naissance, cohorte,
étude longitudinale
Durée du suivi Inférieure ou supérieureà5ans
Caractéristiques de
l’échantillon
Effectif, diagnostic de
psychose ou «vulnérabilité à
l’inclusion, perdu de vue,
comparabilité des groupes
Temporalité des
évaluations
En même temps
Méthodes
d’évaluation des
variables d’intérêt
Évaluations identiques pour
tous les sujets dans une même
étude
Mesure de la quantité, de la
fréquence du cannabis
consommé, mesure de la durée
d’exposition au cannabis
Facteurs de confusion Usage d’autres substances,
antécédents personnels ou
familiaux de psychose ou
autres affections
psychiatriques, âge compris
dans la tranche d’âge
d’apparition de la
schizophrénie
Pris en compte dans l’analyse
statistique
Analyse statistique Intervalles de confiance
signalés
Puissance statistique
mentionnée
•trois portaient sur le lien entre usage de cannabis et appa-
rition de symptômes psychotiques ;
•un portait sur les deux types de troubles.
Au total, les études incluaient 50 275 sujets. Il s’agissait
de cohortes prospectives. Les populations étaient euro-
péennes (Suède, Hollande, Allemagne), néo-zélandaise et
australienne.
L’usage de cannabis était évalué sur des critères de fré-
quence, ne permettant pas de distinguer l’usage simple,
de l’abus ou la dépendance selon les critères DSM-IV. C’est
pourquoi le terme «usage »concernant la consommation de
cannabis est utilisé dans la présentation de nos résultats.
Études s’intéressant au lien entre usage de
cannabis et apparition d’une psychose : quatre
études
L’étude de Phillips et al. [25] portait sur un échantillon
identifié comme étant à très haut risque de débuter une
psychose, c’est-à-dire avec soit existence de symptômes
atténués, soit de symptômes psychotiques brefs intermit-
tents, soit d’antécédents familiaux de psychoses, soit de
plusieurs de ces éléments à la fois. Cette étude ne retrou-
vait pas d’association significative entre usage de cannabis
et survenue de psychose (RC = 1,43 ; IC95 % [0,6—3,41]), mais
présentait certaines limites, comme le faible niveau d’usage
de cannabis dans l’échantillon et le manque de monitorage
de l’usage de cannabis après l’inclusion (Tableau 2).
L’étude de Zammit et al. [30] prenait en compte un biais
majeur, qui était la possibilité que certains sujets aient
pu être en phase prodromique de psychose au moment de
l’inclusion, c’est-à-dire en début de maladie, en limitant
une partie de l’analyse aux schizophrénies diagnostiquées
après une période de cinq ans. L’ajustement était réalisé
sur les variables suivantes :
•le comportement dans l’enfance ;
•l’abus d’alcool ;
•l’histoire familiale psychiatrique ;
•la situation financière ;
•l’occupation du père ;
•le quotient intellectuel ;
•les relations interpersonnelles ;
•l’âge de paternité ;
•l’usage de cigarettes.
L’étude ne montrait pas d’association significative entre
usage de cannabis et développement d’une schizophrénie
diagnostiquée après une période de cinq ans (RC = 1,2 ; IC95 %
[0,8—1,8]). En revanche, les sujets qui avaient consommé du
cannabis plus de 50 fois à l’inclusion avaient 3,1 fois plus de
risque de développer une schizophrénie que ceux qui décla-
raient n’en avoir jamais consommé à l’inclusion (RC = 3,1 ;
IC95 % [1,7—5,5]). Ce résultat était retrouvé quand l’analyse
était limitée aux schizophrénies diagnostiquées après une
période de cinq ans, mais l’association était alors moins
forte (RC = 2,5 ; IC95 % [1,2—5,1]).
Dans l’étude d’Arseneault et al. [2], les usagers de canna-
bis avant 15 ans avaient 4,5 fois plus de risque de présenter
un trouble de type schizophrénique à 26 ans que ceux qui
n’en consommaient pas au moment de l’évaluation à 15 ans
(RC = 4,5 ; IC95 % [1,1—18,2]). Cette association n’était plus
significative quand les sujets présentant des troubles psy-
chotiques dès l’âge de 11 ans étaient exclus de l’analyse. De
plus, l’association était plus forte quand l’usage avait lieu
avant l’âge de 15 ans que quand il avait lieu avant l’âge de 18
ans. À 18 ans, l’association était non significative (RC = 1,6 ;
IC95 % [0,6—4,2]).
Dans l’étude de van Os et al. [27], l’usage de canna-
bis augmentait le risque d’incidence de psychose chez des
sujets qui ne présentaient aucun symptôme psychotique
à l’inclusion. Les auteurs avaient éliminé les facteurs de
confusion qu’étaient les troubles psychotiques à l’inclusion
et les autres abus de substances. Les usagers de cannabis
(tout usage) avaient 3,3 fois plus de risque que les non-
usagers de développer une psychose (RC non ajusté = 3,3 ;
IC95 % [1,5—7,2]) ; ce risque était de 2,8 (RC ajusté = 2,8 ;
IC95 % [1,2—6,5], après ajustement sur l’âge, le sexe, le
groupe ethnique, le niveau d’éducation, le chômage, le
célibat et le fait de vivre en milieu urbain. De plus, une
relation dose—effet était observée, puisque le risque de
développer des symptômes psychotiques augmentait avec
le niveau d’usage du cannabis. L’augmentation du risque
était de 2,2 % pour le groupe des non vulnérables. Le risque
de psychose était plus important quand les auteurs compa-

Cannabis et psychose 381
Tableau 2 Tableau récapitulatif des études s’intéressant au lien entre usage de cannabis et apparition d’une psychose.
Auteurs,
année
Échantillon Durée du suivi Critères d’évaluation Résultats Conclusions
principales
Limites
Phillips
et al.,
2002
100 sujets australiens
Risque élevé de
psychose
Âge : 14—28 ans
12 mois Cannabis : au moins 1
fois/mois ou moins d’1
fois/mois à l’inclusion
Critères PACE pour la
psychose
RC = 1,43
IC95 % : 0,6—3,41
Pas d’association
significative entre
usage de cannabis et
entrée en psychose
dans la population
étudiée
Usage de cannabis
faible, absence de
monitorage après
inclusion
Zammit
et al.,
2002
41 820 conscrits
suédois
Âge : 18—20 ans
27 ans Cannabis :
autoquestionnaire à
l’inclusion
De jamais à plus de 50
fois (vie entière)
Critères ICD8/9 pour
schizophrénie/psychose
RC ajusté pour les
sujets ayant fait
usage plus de 50
fois = 3,1
IC95 % : 1,7—5,5
Relation dose—effet
Association forte
entre usage plus de
50 fois à l’inclusion et
apparition d’une
psychose
Arseneault
et al.,
2002
759 sujets
néo-zélandais 11 ans
à l’inclusion
15 ans Cannabis : 3 fois ou plus
Autoquestionnaires à 15
et 18 ans
Critères DSMIV pour
troubles
schizophréniformes à 26
ans
RC pour les sujets
ayant fait usage
avant 15 ans = 4,5
IC95 % : 1,1—18,2
Association plus forte
si usage de cannabis
avant 15 ans
Facteur de confusion :
association non
significative si prise
en compte des sujets
avec symptômes
psychotiques à 11 ans
van Os et
al.,
2002
4104 sujets hollandais
dont 59 «vulnérables
à la psychose »
Âge : 18—64 ans
3 ans Cannabis : fréquence, de
moins d’1 fois/mois à
presque tous les jours en
base,à1anet3ansde
suivi
CIDI section psychose
(DSMIIIR)
BPRS et évaluation de
nécessité de soins à 3 ans
RC ajusté = 2,8
IC95 % : 1,2—6,5
Relation dose—effet
Augmentation
modérée du risque
chez les non
vulnérables, et très
marquée chez les
vulnérables
Faible effectif de
sujets «vulnérables »