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L’Encéphale (2008) 34, 496—503
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
PSYCHIATRIE DE L’ENFANT
Approches substitutive et diététique du trouble
autistique de l’enfant : intérêts ou limites ?
Substitutive and dietetic approaches in childhood
autistic disorder: Interests and limits
H. Hjiej, C. Doyen ∗, C. Couprie, K. Kaye, Y. Contejean
Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, centre hospitalier Sainte-Anne, 14, rue Cabanis,
75014 Paris, France
Reçu le 18 janvier 2006 ; accepté le 8 octobre 2007
Disponible sur Internet le 4 mars 2008
MOTS CLÉS
Autistique ;
Trouble ;
Régime ;
Enfance
KEYWORDS
Autistic;
Disorder;
Diet;
Childhood
∗
Résumé L’application de complémentations ou de régimes alimentaires spécifiques sont prônées par certains auteurs dans le traitement du trouble autistique de l’enfant et cette approche
suscite intérêt chez les parents et controverse chez les professionnels. Or, à ce jour, la majorité
des études publiées sur ce thème dans le trouble autistique ne peuvent encourager les cliniciens à recommander les régimes aux parents du fait d’un manque de lisibilité de la balance
bénéfice—risque. Les études souvent isolées et non répliquées par d’autres équipes souffrent
d’une méthodologie dont la rigueur s’avère insatisfaisante ou trop variable et seule la supplémentation en vitamine B6 semblerait avoir répondu à des critères d’évaluation, d’efficacité et
de tolérance satisfaisants. Cette supplémentation reste toutefois encore largement discutée.
Mais l’approche diététique n’est pas à négliger pour autant, car ces études témoignent du déficit nutritionnel des enfants autistes et de la confrontation des parents à leurs comportements
alimentaires particuliers dont on ne peut ignorer le retentissement somatique, comportemental
ou encore familial.
© L’Encéphale, Paris, 2008.
Summary
Introduction. — Autism is a developmental disorder that requires specialized therapeutic
approaches. Influenced by various theoretical hypotheses, therapeutic programs are typically
structured on a psychodynamic, biological or educative basis. Presently, educational strategies are recommended in the treatment of autism, without excluding other approaches when
they are necessary. Some authors recommend dietetic or complementary approaches to the
treatment of autism, which often stimulates great interest in the parents but also provokes
controversy for professionals. Nevertheless, professionals must be informed about this approach
because parents are actively in demand of it.
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (C. Doyen).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2008.
doi:10.1016/j.encep.2007.10.011
Approches substitutive et diététique du trouble autistique de l’enfant
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Literature findings. — First of all, enzymatic disorders and metabolic errors are those most frequently evoked in the literature. The well-known phenylalanine hydroxylase deficit responsible
for phenylketonuria has been described as being associated with autism. In this case, adapted diet prevents mental retardation and autistic symptoms. Some enzymatic errors are also
corrected by supplementation with uridine or ribose for example, but these supplementations
are the responsibility of specialized medical teams in the domain of neurology and cannot be
applied by parents alone. Secondly, increased opoid activity due to an excess of peptides is
also supposed to be at the origin of some autistic symptoms. Gluten-free or casein-free diets
have thus been tested in controlled studies, with contradictory results. With such diets, some
studies show symptom regression but others report negative side effects, essentially protein
malnutrition. Methodological bias, small sample sizes, the use of various diagnostic criteria or
heterogeneity of evaluation interfere with data analysis and interpretation, which prompted
professionals to be cautious with such diets.
The third hypothesis emphasized in the literature is the amino acid domain. Some autistic
children lack some amino acids such as glutamic or aspartic acids for example and this deficiency
would create autistic symptoms. However, for some authors, these deficits are attributed to
nutritional deficits caused by the food selectivity of children.
A fourth hypothesis concerning metabolic implication in autism is the suspicion that a food
allergy phenomenon could interfere with development, and it has been observed that Ig levels
are higher in autistic children than in control children. Autistic children with a positive reaction
to food Ig would have a more favourable outcome with diet excluding some kinds of food; but
most of those diets are drastic and ethically debatable.
Fifth, glucidic catabolism could be deleterious with an excess of ketonic products that will
initiate comitial seizures. Few studies with ketogenic diet have been conducted but, as it
has been described with epileptic subjects, those diets would diminish autistic symptoms. Not
enough studies have been conducted that would allow one to draw any firm conclusions.
The sixth hypothesis is linked with vitamin deficiencies that are a notably important area of
research in the treatment of autism. Vitamin B12 or B6 deficiencies have been studied in several
articles, and many of them were controlled studies. French teams also emphasize an interest
in supplementation with B12 or B6.
The two last hypotheses concern auto-immune patterns and the toxic effects of heavy metals
like mercury. There is a paucity of methodologically satisfying studies that support these two
hypotheses and diet recommendations.
Following these assumptions, some dietetic approaches have been recommended, even though
the methodological aspects of supporting studies are poor. The most famous diet is the glutenfree and/or casein-free diet. Only two controlled studies attracted our attention. Even if for
some autistic children such a diet was positive, for others, gluten-free or casein-free diets
were poorly tolerated and, for some authors, not without considerable side effects, the more
prejudicial of which was the Kwashiorkor risk. Ketogenic diets have been studied in one non
controlled study, but even if positive results have been noted by the authors, the ketogenic
diet is very restricting and the long term effects have not been evaluated.
Vitamin supplementation is the one and only diet domain where there have been many repeated
and placebo-controlled studies. Side effects are rare and mild even if high doses of vitamin
B6 are advocated in these studies. In total, as evoked by Rimland, 11 controlled placeboblind studies have been conducted and 50% of autistic children with this supplementation had
improved autistic signs. However, these results still remain debated.
Finally, more rarely, enzymatic abnormalities need specific diets which have some positive
consequences, but such diets could not be applied by parents alone and are the responsibility
of specialized teams. For discussion purposes we can emphasize that, in spite of the amount
of studies concerning the effects of specialized diets, few are methodologically satisfying. We
can not ignore that some side effects are possible with such approaches and parents need to
be informed of them. Some are even potentially serious, such as diets with metal chelators. In
spite of those results, vitamin supplementation seems to be the only one that some specialized
teams in autism could apply, always with parent agreement. In conclusion, within this scientific
field, studies on eating habits of autistic children should be conducted because of their food
selectivity or avoidance.
© L’Encéphale, Paris, 2008.
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Introduction
L’autisme est un trouble du développement affectif et
cognitif dont il est actuellement admis que son origine
est multifactorielle, incriminant notamment des facteurs
génétiques et environnementaux. Plusieurs orientations
thérapeutiques ont été proposées depuis la description du
trouble par Kanner en 1943 et récemment des programmes
cognitifs et éducatifs intensifs ont montré leur intérêt
lorsqu’ils étaient appliqués à un stade précoce. D’autres
approches, qui ne se veulent pas, ou plus, exclusives, soulignent encore la richesse d’une analyse psychodynamique
du trouble et du recueil de données qui seront interprétées
dans le champ de sa validité.
Mais, en parallèle de ces orientations thérapeutiques
reconnues, certains auteurs prônent l’application de
régimes alimentaires spécifiques, ayant pour cible la diminution des troubles du comportement, l’amélioration des
troubles cognitifs et des capacités d’apprentissages de ces
enfants et de ces adolescents autistes. Cette approche
diététique, controversée, suscite néanmoins l’engouement
des parents qui prennent parfois l’initiative d’appliquer
ces régimes, sans supervision médicale, s’appuyant sur
de nombreuses publications qui nécessitent une interprétation circonspecte et qui plus est facilement accessible
sur des sites Internet. Toutefois, dans notre pratique de
consultation spécialisée des troubles envahissants du développement, ces parents sont en attente de renseignements
et demandent parfois l’application de certains régimes. Il
nous a donc semblé nécessaire de pouvoir leur apporter
une information éclairée sur ce thème pour en discuter
avec eux. Nous présentons dans cet article une synthèse des
hypothèses qui ont conduit à la préconisation de certaines
substitutions ou certains régimes et qui ont fait l’objet de
publications récentes.
Hypothèses sur les facteurs neurobiologiques
et/ou neurobiochimiques impliqués dans
l’autisme à l’origine des approches
substitutive ou diététique du trouble
Ces hypothèses sont extrêmement nombreuses et se
recoupent souvent entre elles. À l’origine, c’est une perturbation du système de neurotransmission qui est suspectée
dans les troubles envahissants du développement et donc
dans l’autisme. Cette neurotransmission serait altérée par
des dysfonctionnements métaboliques impliquant essentiellement le système mitochondrial et le système enzymatique
et, en conséquence, le métabolisme des acides aminés et
de certaines protéines dont le déficit ou l’accumulation
s’avèreraient neurotoxiques. Nous distinguerons dans cette
présentation les hypothèses s’appuyant sur des faits scientifiques avérés de celles s’appuyant sur des faits supposés
impliqués dans le développement du trouble autistique sans
que la preuve n’en ait été faite.
Les troubles avérés du métabolisme
Les troubles enzymatiques et les erreurs du métabolisme
Des anomalies génétiques ont été incriminées dans le
développement du trouble autistique et sont supposées
H. Hjiej et al.
être source de perturbations de l’activité enzymatique, à
l’origine de la production de métabolites sanguins ou tissulaires neurotoxiques. Dans ce cas, les régimes alimentaires
sont supposés minimiser, voire stopper, la formation de ces
métabolites neurotoxiques ou bien corriger une déficience
en lien avec une erreur métabolique [17].
Parmi les erreurs innées du métabolisme associées à
l’autisme, la plus connue et la mieux documentée est la phénylcétonurie due à un déficit en phénylalanine hydroxylase.
Les enfants atteints de ce déficit enzymatique présentent
des retards de développement et, pour certains d’entre eux,
des signes cliniques d’autisme. C’est ici l’excès de phénylalanine au niveau du système nerveux central qui est
délétère.
D’autres perturbations enzymatiques associées à
l’autisme ont été évoquées dans la littérature et certaines sont identifiées. Il s’agit d’hyperactivité ou de
déficit enzymatique concernant la purine et la pyrimidine 5’-nucléotidase, l’histidase, l’adénylsuccinate
lyase, la dihydropyrimidine déshydrogénase, la phosphoribosylpyrohosphate (PRPP) synthétase. Le déficit en
dipeptyl-peptidase IV a aussi été incriminé, car cette
enzyme est impliquée dans le catabolisme des petits peptides digestifs, suspects d’activité opioïde sur le cerveau
des enfants autistes.
Les autres troubles connus du métabolisme
D’autres anomalies peuvent également être relevées, pour
lesquelles l’on n’a pas identifié de déficits enzymatiques,
mais observé une accumulation de produits : c’est le cas
des anomalies de l’excrétion de l’acide urique, de l’acide
hippurique, de la bioptérine ou encore de métabolites inhabituels d’origine microbienne ou fongique. Elles n’ont pas
toutes été l’objet d’approches diététiques particulières,
à l’exception de l’uricosurie et du déficit en bioptérine
[7,11,17].
Les troubles supposés du métabolisme
Les excès de peptides et l’hypothèse opiacée
Cette hypothèse remonte à 1979 et a été développée par
Panksepp qui a suggéré qu’il y avait dans l’autisme un
trouble de la synthèse opiacée et qu’un excès d’activité
opioïde serait à l’origine de certains signes cliniques de
l’autisme. Or la digestion incomplète de protéines serait
elle-même source de peptides ayant une activité opioïde
sur le cerveau des enfants autistes et ces peptides entretiendraient la perturbation du système [18]. Les peptides
de petite taille (dipeptides ou oligopeptides), notamment
ceux issus du catabolisme de la caséine et du gluten, passeraient la barrière hémato-encéphalique, se fixeraient au
niveau cérébral, agissant alors comme des endorphines. Ils
inhiberaient la neurotransmission dans tous les principaux
systèmes neurotransmetteurs et c’est cette inhibition qui
est supposée à l’origine des différents symptômes observés.
Plusieurs types d’anomalies de l’absorption des protéines
concourraient à la perturbation de la digestion des protéines et donc, à la production de petits peptides :
• la première anomalie suspectée est celle d’un trouble
de l’absorption intestinale. Des épisodes diarrhéiques
Approches substitutive et diététique du trouble autistique de l’enfant
récurrents ou un ralentissement du transit intestinal sont
observés chez 40 à 60 % des enfants autistes et la maladie cœliaque, ou intolérance au gluten, a été l’un des
troubles somatiques suspecté d’être associé à l’autisme.
Certains auteurs ont objectivé une augmentation de la
perméabilité digestive, grâce à un test d’absorption au
mannitol et au lactulose réalisé chez des enfants autistes
et pour D’Eufémia et al., 43 % des enfants autistes âgés de
quatre à 16 ans ne présentant pas de maladie cœliaque
ont une perméabilité intestinale accrue [3]. Il semble toutefois que cette association soit remise en question et
comme le souligne une revue de la littérature de Robel et
al., l’étude de Pavone et al. n’a retrouvé aucun symptôme autistique chez 120 enfants atteints de maladie
cœliaque, qu’ils bénéficient ou non d’un régime sans gluten et sans caséine (SGSC) [19,22,26]. C’est néanmoins à
partir de cette hypothèse qu’il a été suggéré qu’un régime
pauvre en protéines, SGSC, améliorerait les différents
symptômes autistiques en diminuant l’effet toxique des
petits peptides sur le système nerveux central [11,21] ;
• l’autre anomalie suspectée est celle d’un trouble de la
digestion des protéines du fait d’un déficit enzymatique
qui favoriserait la production de ces petits peptides. Ce
déficit serait compensé par l’apport de peptidases issues
d’extraits pancréatiques ou par la stimulation du pancréas
par la sécrétine par exemple. Cela a fait l’objet d’essais
thérapeutiques contrôlés n’ayant pas mis en évidence
l’intérêt de son utilisation dans l’autisme et la sécrétine
n’est autorisée ni par la food and drug administration ni
en Europe. Des effets secondaires sérieux ont même été
décrits chez les enfants : état aggravé chez 5 à 10 % des
enfants avec une recrudescence de l’hyperactivité et de
l’agressivité [5] ;
• la dernière anomalie évoquée responsable d’un trouble de
l’absorption digestive concerne l’hypothèse d’une allergie alimentaire mais certains auteurs considèrent que
l’excès d’Ig A serait la conséquence du trouble de la
perméabilité digestive et non pas sa cause et que les anticorps en excès ne seraient finalement que les marqueurs
de ce trouble.
Les troubles des acides aminés
Nous l’avons déjà vu, la première description d’une aminoacidopathie primaire chez les autistes, la phénylcétonurie,
a été faite par Friedman en 1969, mais Jackson et Garrod
en 1978 [9] n’ont pas retrouvé de taux anormaux d’autres
acides aminés au sein d’un groupe de 20 sujets autistes.
En 1979, un cas d’histidinémie associé à un trouble autistique a été décrit par Kotsopoulos et Kutty [13]. Perry et
al. n’ont pas non plus retrouvé d’aminoacidopathie au sein
d’un groupe de 34 patients avec psychose infantile mais
ont rapporté une élévation significative de la concentration
d’éthanolamine dans le liquide céphalorachidien d’enfants
autistes [9,13,20]. En 1994, une étude contrôlée de Visconti
et al. a porté sur 37 sujets autistes (en référence aux critères
diagnostiques du DSM-III, 1980), âgés en moyenne de sept
ans, et sur un groupe de 19 sujets, âgés en moyenne de huit
ans, indemnes de trouble psychiatrique ou neurologique. Les
auteurs ont rapporté une augmentation significative du taux
de tyrosine plasmatique et des taux de cystine urinaire plus
bas chez les enfants autistes comparés au groupe témoin.
499
Les auteurs écartent l’hypothèse d’une aminoacidopathie
primaire et suggèrent que cette augmentation de la tyrosine soit le reflet d’un trouble du transport membranaire.
Sans tirer de conclusions fermes, ils suggèrent l’intérêt de
la poursuite des études métaboliques [28].
Une diminution du taux plasmatique d’acide glutamique
et d’acide aspartique serait relevée et environ 60 % des
enfants autistes auraient un déficit d’au moins un acide
aminé [27]. Perry et al. ont eux rapporté une baisse significative de la méthionine, de la leucine et de l’isoleucine
chez des enfants présentant un trouble du développement
comparés à un groupe témoin [20].
En fait, l’ensemble des auteurs s’accorde pour attribuer
la majorité de ces déficits en acide aminé à la sélectivité
alimentaire des enfants autistes et non pas à un trouble
métabolique primaire.
Les troubles du système immunitaire
Un certain nombre de parents d’enfants autistes décrivent
une intolérance de leur enfant à des aliments spécifiques. Les aliments le plus fréquemment incriminés seraient
le bœuf, le porc, le riz, les pommes de terre, les
œufs, les tomates, les aubergines, le poivre rouge, le
soja et le maïs. L’incrimination de l’allergie alimentaire
comme facteur étiologique de l’autisme est également
issue de l’observation d’un taux beaucoup plus élevé
d’immunoglobulines chez les autistes que dans des groupes
témoins, mais sans qu’il s’agisse d’une élévation des IgE
comme l’on aurait pu s’y attendre en cas d’allergie [16].
Certaines études ont même suggéré que les autistes présentant une réaction positive aux IgG auraient, grâce à
un régime, une meilleure évolution que les sujets sans
réaction aux IgG alimentaires [11]. Selon Lucarelli et al.
[16], l’augmentation des IgA, IgG et IgM observée chez ces
sujets serait en faveur d’une stimulation excessive du système immunitaire par une exposition à un taux inhabituel
d’antigènes chez ces patients. L’excès d’antigènes, supposé
à l’origine des troubles observés, ne serait pas seulement
secondaire à une absorption intestinale mal régulée des
protéines mais serait aussi secondaire à une exposition
excessive à d’autres antigènes qui restent à déterminer.
Les perturbations mitochondriales et les troubles du
catabolisme des sucres
Issus du catabolisme des glucides, les corps cétoniques
sont des molécules toxiques pour les cellules neuronales
et peuvent être à l’origine de troubles de la conscience
pouvant aller jusqu’au coma. Ces corps cétoniques ont été
incriminés dans la genèse de crises comitiales et des régimes
pauvres en produits producteurs d’acétone ont montré leur
intérêt pour diminuer la fréquence des crises chez les
patients épileptiques. Ainsi, dans une étude sur 30 enfants,
âgés en moyenne de sept ans et présentant des comportements autistiques, il a été retrouvé des taux anormalement
élevés de corps cétoniques dans le sang de ces sujets, ce
qui a été attribué à un trouble du catabolisme du glucose au
niveau mitochondrial. C’est l’effet de ces corps cétoniques
sur le système nerveux central qui serait ainsi à l’origine des
troubles du comportement et la comitialité observée chez
les autistes pourrait être due à ces corps cétoniques [6].
500
Le second argument, beaucoup moins étayé dans la littérature, suggère l’implication des glucides dans le trouble
autistique et concerne l’hypothèse fongique. Un milieu
riche en sucres favoriserait le développement de microorganismes tel le candida fungus, producteur de toxines
susceptibles d’être à l’origine de signes autistiques.
Aussi, le régime dit kétogénique (ou pauvre en produits producteurs d’acétone) en agissant sur la production
mitochondriale du NAD améliorerait la symptomatologie du
trouble autistique, mais nous n’avons pas retrouvé dans
la littérature d’études suffisantes en nombre et satisfaisantes en termes de qualité méthodologique permettant
d’étayer l’intérêt d’un tel régime surtout dans le cadre
de l’hypothèse fongique, certains essais thérapeutiques
imposant même des restrictions drastiques, éthiquement
discutables.
L’hypothèse des déficits en vitamines et en
oligoéléments
Le dosage de certaines vitamines et de certains oligoéléments chez des sujets autistes, a retrouvé une baisse
significative de ceux-ci, notamment de la vitamine B12 et
de la vitamine B6, de la vitamine C, de l’acide folique,
du magnésium et du calcium. Ces déficits pourraient être
secondaires à une mauvaise digestion consécutive à un transit accéléré ou ralenti du fait, entre autres, de problèmes
inflammatoires au niveau de l’intestin. Plusieurs études rapportent l’amélioration des signes chez les autistes lors de
l’application de régimes riches en vitamine B6 et en magnésium. Dans ce cas, l’effet bénéfique de la vitamine B6
serait du à l’amélioration de la neurotransmission, effet
potentialisé par l’adjonction du magnésium [23]. La vitamine B6 favoriserait l’activité de la sérotonine en corrigeant
une anomalie du métabolisme du tryptophane ou encore
en facilitant l’activité de la dopamine ␤êta-hydroxylase.
Pour justifier l’intérêt clinique de la supplémentation en
vitamine B6, différentes hypothèses ont été évoquées impliquant une augmentation de la sensibilité des récepteurs
présynaptiques, l’accroissement de la production de Gaba,
le blocage du départ de la dopamine vers la périphérie ainsi
qu’une induction enzymatique [15].
Enfin, la vitamine B15, acide pangamique ou diméthylglycine, impliqué dans les processus de méthylation a
fait l’objet de publications ponctuelles et un seul essai
thérapeutique contrôlé a conclu à l’efficacité clinique équivalente du placebo et de la vitamine B15 chez les sujets
autistes [10].
Notons quelques rares données sur l’acide folique et le
calcium qui sont à l’origine de résultats isolés et insuffisants
pour conclure à leur intérêt.
Les perturbations inflammatoires et auto-immunes
Différentes études suggèrent que 35 à 45 % des autistes
auraient un dysfonctionnement immunitaire et certains
sujets auraient ainsi développé une auto-immunité ciblée
sur des auto antigènes neuronaux et des auto anticorps ont
été retrouvés tel l’anti-myelin basic protein (MBP) et l’antineuron-axon filament protein (NAFP), ces auto anticorps
étant suspectés de déclencher des phénomènes inflammatoires qui pourraient altérer la myélinisation des cellules
neuronales. Des stimulants de l’immunité amélioreraient
H. Hjiej et al.
alors la balance immunitaire mais cette hypothèse n’aurait
été testée que dans une seule étude ouverte avec une préparation magistrale et l’intérêt des chaînes longue oméga-3,
des champignons, des phytostérols ou encore des flavonoïdes n’est qu’évoqué et non évalué dans les publications
que nous avons retrouvées à ce sujet [11].
Les métaux lourds
Le mercure fait partie des métaux lourds le plus fréquemment suspecté dans la genèse de l’autisme. Chez l’enfant,
une contamination a été envisagée par l’administration de
différents vaccins riches en mercure, par le passage in utero
chez les femmes enceintes consommant des poissons ou
encore par la libération du métal à partir de leurs prothèses
dentaires. Toutefois, comme le soulignent Volkmar et al.,
une étude danoise de 2003 a montré que l’incidence du
trouble autistique était équivalente au sein de deux populations d’enfants vaccinés ou non contre la rougeole avec
un vaccin contenant du mercure [29]. Si certains auteurs
prônent l’intérêt de chélateurs de métaux lourds sur la diminution des symptômes d’enfants autistes, chez qui des taux
élevés de cette molécule ont été retrouvés, d’autres à juste
titre mettent en garde sur le risque d’effets secondaires
graves que cette thérapie peut avoir telle l’apparition de
nécroses cutanées ou d’érythèmes multiformes [14].
Revue d’essais thérapeutiques appliqués à
l’approche substitutive et diététique du
trouble autistique
Nous exposons ici une synthèse des résultats d’essais thérapeutiques, ouverts (le plus souvent) ou contrôlés (le plus
rarement) publiés dans des revues scientifiques répertoriées
dans les bases de citations de la littérature biomédicale.
Cette présentation n’est pas exhaustive, mais nous avons
choisi de retenir les publications dont le thème de recherche
était l’un de ceux les plus fréquemment évoqués. Notons
que c’est l’observation d’une modification de certains symptômes à la suite de régimes alimentaires spécifiques qui
a laissé supposer l’existence d’un rapport entre facteurs
alimentaires et autisme mais, dans l’ensemble des études
publiées sur ce thème, l’absence de contrôle de nombreuses
variables rend complexe, voire impossible l’interprétation
de leurs résultats. Cette amélioration symptomatique se
base généralement sur l’estimation clinique de l’évolution
du trouble autistique et concerne l’isolement social, le
contact oculaire, la capacité à jouer avec les pairs, les stéréotypies, les troubles du langage ou encore l’évolution des
scores de sévérité du trouble autistique quand des instruments d’évaluation spécialisés sont utilisés, ce qui est trop
rarement le cas.
Les régimes sans gluten et sans caséine
Dans l’étude non contrôlée de Knivsberg et al. en 1990 [12],
l’impact d’un régime sans gluten et/ou sans caséine a été
évalué, régime dont les modalités étaient déterminées en
fonction du profil d’excrétion urinaire protéique retrouvé
chez 15 sujets autistes. Un groupe recevait un régime strict
sans gluten et pauvre en laitages, un second groupe rece-
Approches substitutive et diététique du trouble autistique de l’enfant
vait un régime strict sans gluten et/ou strict sans laitages
et un troisième groupe recevait un régime strict sans gluten
et sans laitages. Les régimes étaient administrés pendant
une durée moyenne d’un an, par les parents, et les interactions sociales, le langage et les troubles sensorimoteurs se
sont améliorés. L’un des enfants avait arrêté le régime après
neuf mois, et un autre, une semaine avant la fin de l’étude,
soulignant la variabilité individuelle de la tolérance à ces
régimes. Les effets secondaires n’étaient malheureusement
pas documentés dans ce travail.
En 2003, une étude contrôlée de Arnold et al. [1] a porté
sur 150 enfants, âgés de moins de cinq ans, présentant
un trouble envahissant du développement, de type autistique ou non spécifié, en référence aux critères du DSM-IV
(1994) et a rapporté des résultats contradictoires à ceux
précédemment cités. Les enfants autistes avaient un déficit
d’au moins un acide aminé pour 58 % d’entre eux lorsqu’ils
n’étaient pas au régime et pour 60 % d’entre eux lorsqu’ils
étaient au régime sans gluten et sans caséine. Un tiers des
enfants autistes au régime SGSC présentaient même une
déficience sévère en acides aminés. Pour ces auteurs, le
déficit en acides aminés était dû à une carence d’apport liée
à la sélectivité alimentaire et ils incitaient à la plus grande
prudence en évoquant des cas de Kwashiorkor et de rachitisme chez deux enfants autistes recevant un régime à base
de lait de soja et de riz [2]. Les auteurs concluent leur étude
en soulignant le risque de ces régimes, qui plus est médicalement non supervisés, qui exposent le système nerveux
central des enfants autistes à une dénutrition protéique.
Plus récemment, Elder et al., en 2006 ont mené un essai
randomisé contrôlé parmi deux groupes d’enfants âgés de
deux à 16 ans présentant un trouble du spectre autistique
qui bénéficiaient d’un régime sans gluten sans caséine ou
bien d’un traitement diététique placebo, en cross-over. Cet
essai n’a pas été concluant en faveur du régime sans gluten
sans caséine [4].
Au total et en dépit du nombre d’articles publiés sur
ce thème, les auteurs déconseillent ce régime du fait de
l’absence de faits cliniques rigoureux validant son application.
Les régimes kétogéniques
Concernant les régimes pauvres en produits producteurs
d’acétone, le travail de Evangeliou et al. [6] a étudié chez
30 enfants autistes, âgés en moyenne de 7 ans, l’évolution
des scores à la Children Autism Rating Scale (CARS) après un
régime kétogénique « adapté », c’est-à-dire moins restrictif
que le régime kétogénique classique. Ce régime se composait des apports suivants : 30 % de triglycérides à chaînes
moyennes, 30 % de crème fraîche, 11 % de graisses saturées, 19 % de carbohydrates et 10 % de protéines. Le régime
était administré pendant six mois, puis était suivi de deux
mois sans régime. Les auteurs ont rapporté que 7/30 (23 %)
des enfants n’ont pas poursuivi le régime au-delà de quatre
semaines, 5/30 (17 %) ont arrêté au cours des mois suivants
et 18/30 (60 %) ont poursuivi au moins six mois le régime.
Une amélioration de deux à 12 points des scores à la CARS
a été observée chez ces enfants et les enfants n’ayant pas
bien toléré le régime étaient ceux qui avaient les scores initiaux les plus élevés à cette échelle. Les résultats de cette
501
étude, non contrôlée, sont contestables puisqu’il n’y a pas
de comparaison avec un placebo et que ce régime n’est pas
adapté sur le long cours pour de jeunes enfants.
Les régimes enrichis en vitamines et en
oligoéléments
Deux équipes se sont particulièrement intéressées à la prescription de vitamines B6 et de magnésium chez les sujets
autistes : celle de Rimland et al. [23,24] pour la prescription chez les enfants et celles de Lelord et al. [15] pour la
prescription chez les adultes.
Rimland et al., dans une étude prospective de 1967
à 1988, ont effectué sur tout le territoire des Etats-Unis
une enquête auprès de parents d’enfants autistes ayant
suivi un régime et ce, quelque soit sa nature. Le but était
de relever l’amélioration ou l’absence d’amélioration des
symptômes autistiques après un régime à l’aide d’un autoquestionnaire destiné aux parents. Dans un groupe de 318
enfants bénéficiant d’un régime riche en vitamine B6, 43 %
des parents observaient une amélioration du comportement
de leur enfant alors que 5 % signalaient une aggravation
de la symptomatologie avec le même régime [24]. Certains
parents rapportaient même une exagération des troubles à
l’arrêt du régime. Rimland et al. ont effectué ensuite une
étude croisée double insu sur un groupe de 16 sujets autistes
ou présentant une psychose infantile, âgés de 4 à 19 ans,
afin d’évaluer l’impact de l’introduction et du retrait de
la supplémentation en vitamine B6. Les sujets recevaient
des doses variables de vitamine B6 (75 à 3 000 mg/j) en
alternance avec un placebo. Les résultats étaient en faveur
d’une amélioration significative du comportement lors de
l’introduction de la vitamine B6 par rapport au groupe placebo et aucun effet secondaire sérieux n’a été observé,
même à de fortes doses de vitamine B6 [23]. Les auteurs soulignaient toutefois les biais d’interprétation de leur étude :
hétérogénéité de la population étudiée en termes d’âge, de
genre, de diagnostic et de dosage de vitamine B6 délivré,
autres traitements administrés en parallèle.
Parmi les effets secondaires, un accroissement de
l’irritabilité, de la sensibilité au bruit ou l’apparition d’une
énurésie, quand de fortes doses de vitamine B6 étaient
absorbées par ces enfants sont notés, ces difficultés se résolvant par l’association de magnésium. Et c’est l’association
de la vitamine B6 et du magnésium qui serait à l’origine des
améliorations comportementales et physiologiques les plus
significatives [15].
En 1995, la revue de la littérature de Pfeiffer et al.
[21] met en exergue les points forts méthodologiques des
études des professeurs Lelord et al. sur la supplémentation
en vitamine B6 et en magnésium : ces études renseignent
sur la période d’administration et s’appuient sur une procédure double insu et de randomisation. Les points faibles
sont l’hétérogénéité de l’unité de dose prescrite qui rend
complexe la comparaison entre les études et le faible
nombre de sujets inclus. Pour les auteurs, ces prescriptions
sont prometteuses à court terme mais justifient l’évaluation
de l’intérêt de ces apports à long terme [21].
En 1997, Findling et al. [8] publient les résultats du
seul essai thérapeutique randomisé contrôlé qui retient
l’attention de Volkmar et Wiesner [30] dans leur guide des-
502
tiné à l’information des parents d’enfants autistes : cet essai
thérapeutique contrôlé mené auprès de dix enfants âgés en
moyenne de six ans témoigne de l’absence d’efficacité sur
l’amélioration des symptômes autistiques.
Enfin, en 2002 Rimland a fait une revue de la littérature sur la supplémentation en vitamine B6 : sur 18 études,
11 étaient des études contrôlées double insu témoignant
d’une validité méthodologique, aucun effet adverse même à
hautes doses n’était signalé et 50 % des enfants autistes présentaient une amélioration de leurs symptômes autistiques
[25].
Discussion - Conclusion
Les approches substitutive et diététique de l’autisme suscitent un intérêt et des espoirs forts chez un grand nombre
de parents d’enfants atteints de ce trouble. Or à ce jour,
la communauté médicale n’a pas reconnu la validité scientifique d’une telle approche, du fait du foisonnement des
hypothèses qui sous-tendent ces régimes ou ces substitutions et, a contrario, de la rareté des essais thérapeutiques
méthodologiquement fiables qui étayeraient la décision
d’adopter en traitement de « routine » une telle approche
[31]. Cet intérêt parental ne doit néanmoins pas être banalisé, car les parents tendent à s’approprier ces méthodes
et à les appliquer, parfois sans avis médical. De fait, elles
leur redonnent un sentiment de compétence en les rendant
acteurs de l’aide apportée à leur enfant et nous devons être
attentifs à ce besoin qu’elles expriment ainsi.
Concernant notre revue de la littérature, nous soulignerons d’abord la faible qualité méthodologique de la
plupart des études. La taille des échantillons est réduite,
il y a peu de groupes témoins, les évaluations diagnostiques utilisent des critères extrêmement variables
et les évaluations du retentissement du régime sur les
signes cliniques de l’autisme font trop peu référence à
l’utilisation d’instruments validés dans ce domaine. Les
auteurs s’accordent pour dire que les études en double insu
sont difficiles à réaliser dans le cadre des régimes alimentaires chez des enfants souffrant d’un trouble autistique en
raison de la surveillance difficile de la bonne observance du
régime, le plus souvent administré par les parents.
Nous relèverons enfin la confusion à l’origine de la pratique de ces régimes avec l’hypothèse de déficits très
spécifiques qui seraient à l’origine du trouble autistique.
Or dans l’hypothèse d’un tel type de trouble du développement, il est probable que la majorité des anomalies
métaboliques observées ne soit que le reflet d’un dysfonctionnement central de mécanisme non élucidé. C’est ce qui
fait aussi la faiblesse des différentes études que nous avons
citées qui ne testaient souvent qu’une hypothèse biologique
sur laquelle les chercheurs concentraient leur attention. Il
serait intéressant de réaliser une étude prenant en compte
un plus grand nombre d’hypothèses de façon simultanée afin
de vérifier l’impact de chacune.
À long terme, l’évolution des symptômes de ces enfants
n’est pas non plus connue du fait de la courte durée des
études : la majorité d’entre elles se déroulent sur un an
et seules deux d’entre elles ont évoqué une stabilisation
de l’effet bénéfique au cours des six mois suivants l’arrêt
du régime. La recrudescence des symptômes sous régimes
H. Hjiej et al.
ou à l’arrêt de ceux-ci est souvent rapportée, même si la
fréquence de cette observation n’est pas clairement déterminée. Enfin certains auteurs suggèrent qu’en dépit de
l’élimination de certains agents supposés être à l’origine
des symptômes (sucres, additifs artificiels, caséine ou gluten), d’autres deviendraient alors sources des symptômes
autistiques.
Des études ont bien montré l’existence de risques de
déficits nutritionnels chez les enfants mis au régime sans
gluten ou caséine durant la période de croissance et ont
retrouvé un déficit en acides aminés plus prévalent chez
les enfants autistes que chez les enfants sans trouble du
développement. Nous constatons aussi que les effets secondaires sont rarement rapportés par les différentes études
et l’on ne connaît finalement pas de façon précise ni leur
type, ni leur fréquence. Insistons sur le fait que certains
puissent être graves comme ceux observés avec l’utilisation
des chélateurs de métaux. De plus, il est contre-indiqué de
mettre au régime des enfants en âge de croissance sans surveillance médicale, cela pouvant être le cas car les régimes
sont souvent administrés par les parents.
Finalement, seule l’étude des bénéfices et des risques
associée à la supplémentation en vitamine B6 suggèrerait
un intérêt potentiel pour l’amélioration des symptômes des
enfants autistes, tout en soulignant la méconnaissance du
mécanisme d’action qui reste obscur et l’absence de consensus médical sur cette pratique.
Pour conclure, l’on peut regretter le peu d’intérêt porté
aux évaluations des conduites alimentaires des enfants
autistes qui, par leur sélectivité, s’exposent à des déficits. Il semblerait intéressant de développer dans l’avenir
des méthodes diététiques qui assureraient à l’enfant un
équilibre nutritionnel adapté selon ses besoins réels, ses
préférences et ses comportements. Les études que nous
avons évoquées ont au moins le mérite de souligner la
difficulté des parents d’enfants autistes à les alimenter
correctement du fait de bizarreries de goût, de troubles
digestifs, de refus et c’est peut-être dans cette voie que
doivent s’engager les équipes prenant en charge des enfants
souffrant d’autisme afin d’apporter aux parents une réponse
adaptée, sans risque majeur et sans faux espoir.
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