Psychopharmacothérapie des comorbidités psychiatriques chez les patients douloureux chroniques M. Braš

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L’Encéphale (2007) 33 Cahier 3, 859–62
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / e n c e p
Psychopharmacothérapie
des comorbidités psychiatriques
chez les patients douloureux chroniques
M. Braš
Psychiatric Clinic, University Hospital Osijek, CROATIA
Les interventions psychopharmacologiques sont une partie
essentielle de la prise en charge des patients présentant des
douleurs chroniques, aussi bien comme complément des
traitements analgésiques que comme traitement des troubles psychiatriques comorbides. L’existence d’une dépendance, de phénomènes de tolérance, et d’effets indésirables
avec les analgésiques milite en faveur de l’usage des psychotropes en cas de comorbidité psychiatrique.
Un modèle des troubles douloureux est représenté par
le syndrome douloureux chronique, qui est une forme évolutive fréquente (25 %) des douleurs chroniques. Il s’agit
d’un état douloureux complexe, multidimensionnel, caractérisé principalement par une douleur d’intensité moyenne
à sévère, un handicap, et une détresse psychosociale. Son
développement résulte d’une interaction complexe et
dynamique de facteurs biologiques, psychologiques, et
socio-culturels [15]. La probabilité de développer un syndrome de douleurs chroniques n’est pas reliée à l’intensité
de la douleur [1, 7], et les variables psychologiques sont les
meilleurs prédicteurs de l’évolution de ces troubles [4, 5].
Les médicaments psychotropes
comme adjuvant des analgésiques
Les douleurs chroniques, en particulier neuropathiques,
répondent souvent favorablement à deux types de psychotropes : les antidépresseurs et les anticonvulsivants à propriétés thymorégulatrices.
Le mécanisme exact de l’analgésie entraînée par les
antidépresseurs reste mal connu : les voies descendantes
de la douleur jouent un rôle important, mais de nombreux
autres mécanismes peuvent être impliqués.
La littérature sur l’analgésie par antidépresseurs montre que les antidépresseurs qui inhibent à la fois la recapture de la sérotonine et celle de la noradrénaline
(tricycliques, IRSNA) pourraient être particulièrement efficaces pour soulager les douleurs neuropathiques [11] ; les
travaux concernant les ISRS sont moins concluants.
Les neuroleptiques n’ont pas d’indication évidente contre
la douleur, hormis une possible efficacité sur les céphalées
migraineuses résistantes, en particulier de l’olanzapine.
Une analyse réalisée selon la méthodologie statistique du
NTT (nombre de patients à traiter pour observer un effet) a
été effectuée à partir de tous les essais thérapeutiques
contrôlés contre placebo impliquant un traitement de la
douleur neuropathique [13] ; elle montre que le nombre de
patients à traiter pour obtenir une diminution de la douleur
de 50 % chez un patient est de 2,6 pour les tricycliques, de
6,7 pour les ISRS, de 2,5 pour les anticonvulsivants bloqueurs
du canal sodique, de 4,1 pour les anticonvulsivants bloqueurs
du canal calcique (gabapentine), et de 3,4 pour les produits
mixtes opioïdes et mono-aminergiques (tramadol).
Le traitement des comorbidités
psychiatriques chez les patients
présentant des douleurs chroniques
La prise en compte des comorbidités psychiatriques est
essentielle pour un traitement efficace des douleurs chro-
L’auteur n’a pas signalé de conflits d’intérêts.
© L’Encéphale, Paris, 2008. Tous droits réservés.
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niques ; le traitement de l’un sans l’autre entraîne une
souffrance chronique chez les patients, et des frustrations
chroniques chez les médecins…
Parmi les troubles de l’axe I du DSM IV, la dépression est
celui qui est le plus fréquemment associé à la douleur chronique [2], certains auteurs rapportant des taux de prévalence approchant les 100 % de dépression chez les
douloureux chroniques.
Les autres comorbidités psychiatriques notables des
pathologies douloureuses chroniques sont les troubles liés
aux abus de substance, les troubles somatoformes, les
troubles anxieux, ainsi que, de façon moins fréquente, des
troubles psychotiques, schizophréniques, délirants chroniques ou encore affectifs bipolaires.
La prise en charge de ces comorbidités psychiatriques
implique d’une part leur évaluation, d’autre part la mise
en place et le maintien d’une alliance thérapeutique, enfin
la mise en œuvre des thérapeutiques spécifiques que sont
la chimiothérapie psychotrope (polymédicamentation
rationnelle) et la psychothérapie.
L’évaluation
L’évaluation de la douleur et de la pathologie psychiatrique
comorbide chez un patient douloureux chronique nécessite
de rechercher les facteurs algogènes, de quantifier l’intensité de la douleur, sa fréquence, sa durée, de préciser sa
localisation et ses caractéristiques, ainsi que l’histoire
détaillée de la douleur. Il faut également rechercher les
facteurs prédisposants, les facteurs précipitants, les facteurs d’entretien de la douleur, de même que les comorbidités usuelles. Il faut enfin procéder à un examen physique
et à une évaluation psychosociale.
Le diagnostic psychiatrique
L’établissement du diagnostic psychiatrique nécessite de
faire l’historique de la maladie actuelle et des symptômes
présents, l’anamnèse psychiatrique, y compris thérapeutique, l’anamnèse de la pathologie médicale et d’éventuels
abus de substance, la recherche d’antécédents psychiatriques familiaux, l’évaluation du développement psychosocial de l’individu, de ses stratégies principales de coping,
de ses modes de réaction à des événements de vie antérieurs. Le bilan somatique doit être connu, en particulier
les examens complémentaires. Enfin, le risque suicidaire
doit être évalué, la douleur chronique étant un facteur de
risque important.
L’alliance thérapeutique
L’alliance thérapeutique est d’autant plus importante
qu’elle conditionne l’observance du traitement. Une relation de confiance constructive entre le patient et le médecin favorise l’efficacité du traitement, et sa sécurité
d’emploi, en particulier lors d’associations médicamenteuses multiples. Il est nécessaire que le patient et le médecin
communiquent de façon efficace sur les effets indésirables
des traitements, leur toxicité, les interactions médicamenteuses, et les cibles thérapeutiques. L’éducation du patient
concernant ses troubles psychiatriques, ses douleurs, et les
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liens entre eux, doit être systématique, et si besoin, être
étendue à certains membres de la famille.
Le traitement médicamenteux
Un principe essentiel doit être respecté dans le traitement
conjoint de la douleur et des comorbidités psychiatriques :
le nombre de médicaments utilisés doit être restreint
autant que possible (en prenant également en compte les
contraintes de coût…).
Certains psychotropes sont efficaces sur les douleurs
neuropathiques. Le mécanisme d’action de ces produits
paraît impliquer à la fois la sérotonine et la noradrénaline,
qui jouent un rôle dans la perception de la douleur et dans
la régulation de l’humeur. Les voies descendantes de la
douleur modulent les sensations douloureuses périphériques qui sont relayées vers le cerveau par les voies nociceptives médullaires : elles inhibent la transmission de la
douleur et agissent comme un système analgésique endogène ; or la sérotonine et la noradrénaline sont des modulateurs clés pour les voies descendantes de la douleur, et
des anomalies de ces neurotransmetteurs, telles qu’elles
sont observées dans la dépression, peuvent également
altérer le fonctionnement des voies nociceptives descendantes et donc la perception de la douleur.
Dépression et douleur
La dépression n’est pas un simple « trouble mental ». Elle est
un état somatique et mental composé de symptômes émotionnels et physiques. La douleur et la dépression partageant
des voies neurochimiques et des mécanismes communs, la
douleur peut être en fait un symptôme cardinal de la dépression, plutôt qu’une condition comorbide. Parmi les symptômes physiques de la dépression, on retrouve fréquemment
des douleurs diffuses, des céphalées, des douleurs dorsales
ou cervicales, des douleurs musculo-squelettiques.
Le taux de dépression apparaît 3 à 4 fois plus élevé
parmi les patients atteints de douleurs chroniques que dans
la population générale [14]. Par ailleurs, la dépression a
été souvent retrouvée, dans les études, comme l’un des
meilleurs prédicteurs de l’intensité de la douleur ou de son
aggravation [6]. La douleur est d’ailleurs l’un des symptômes les plus courants de dépression en pratique médicale,
la prévalence de la dépression augmentant parallèlement
avec le nombre de localisations douloureuses, et les symptômes douloureux régressant avec le traitement de la
dépression.
Une étude réalisée sous l’égide de la World Federation
for Mental Health en 2005 dans 5 pays (Brésil, Canada,
Mexique, Allemagne et France) a interrogé un total de
377 sujets âgés de 18 ans ou plus, avec un diagnostic de
dépression et un traitement antidépresseur en cours, et
756 praticiens (psychiatres ou généralistes). Un diagnostic
précoce et un traitement visant à la fois les symptômes
physiques douloureux et les symptômes émotionnels augmentaient les chances de guérison ; les praticiens considéraient comme important de traiter les symptômes physiques
douloureux de la dépression, mais un grand nombre d’entre
eux avait une mauvaise perception de la meilleure façon
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d’obtenir une résolution complète des symptômes. De plus
une proportion importante des patients (40 %) comme des
praticiens (31 %) exprimaient une insatisfaction quant aux
traitements antidépresseurs actuels.
Une étude de GE Simon et al. [12] réalisée sur 1 146
sujets suivis en médecine générale a montré que 69 % des
patients dépressifs rapportaient des symptômes physiques
inexpliqués comme plainte principale ; plus de 40 % des
sujets déprimés présenteraient des douleurs chroniques
somatiques, contre 10 % chez les non déprimés [10] ; par
ailleurs, 30 % des patients déprimés auraient présenté des
symptômes physiques durant plus de 5 ans avant de recevoir un diagnostic approprié [8].
Mécanismes neurobiologiques de la dépression
et de la douleur, mécanismes d’action
des antidépresseurs
Les perturbations des systèmes sérotoninergique et noradrénergique sont associées, dans la dépression comme dans
la douleur, à une activation du système des récepteurs au
NMDA (N-méthyl-d-aspartate).
Dans la douleur chronique, les antidépresseurs pourraient avoir un effet analgésique direct, par une action
monoaminergique ; ils pourraient également agir sur la
douleur en traitant les « dépressions masquées » dans lesquelles la douleur est un symptôme dépressif ; enfin, ils
peuvent également réduire différents symptômes liés à la
douleur (troubles du sommeil, de l’appétit…) qui favorisent
la détresse psychologique, les comorbidités psychiatriques,
et le handicap physique.
Prise en charge de la dépression chez les patients
douloureux chroniques
Lorsque la dépression est sévère, elle doit être traitée
avant de débuter le traitement du syndrome douloureux
chronique ; lorsqu’elle est légère ou modérée, les traitements de la dépression et de la douleur doivent être mis en
place de façon simultanée.
Si les antidépresseurs tricycliques sont les plus efficaces
sur la douleur [9], leur ratio bénéfice/risque doit être soigneusement examiné.
Les IRS sont bien tolérés et d’un maniement facile, mais
ils ne semblent pas aussi efficaces que les tricycliques, et
doivent par ailleurs être prescrits avec précaution, du fait
du risque de syndrome sérotoninergique, en cas d’association avec les IMAO, mais aussi avec les triptans, et avec le
tramadol.
Les inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et
de la dopamine (bupropion) semblent avoir un profil favorable sur les douleurs et sur la dépression. Les modulateurs
de la noradrénaline et de la sérotonine (mirtazapine) semblent également posséder des effets analgésiques. Les
IMAO non sélectifs, comme la phénelzine apparaissent efficaces dans la douleur comme dans la dépression.
Les études chez l’animal comme chez l’homme ont
montré que les ISRNA ont une efficacité analgésique supérieure à celle des ISRS et des IRNA [3]. La venlafaxine, qui
présente des analogies structurales avec le tramadol, a un
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effet significatif sur les douleurs de type neuropathies diabétiques et migraine. La duloxétine, qui a reçu l’agrément
de la FDA pour les douleurs neuropathiques, paraît également capable de soulager les symptômes dépressifs et
anxieux. De nombreux cliniciens considèrent les ISRNA
comme le traitement de première intention pour les
patients souffrant de dépression et de douleur chronique,
surtout lorsqu’il s’agit d’une douleur neuropathique.
Anticonvulsivants thymorégulateurs
dans les pathologies douloureuses
L’efficacité des anticonvulsivants thymorégulateurs est
établie dans le traitement des douleurs chroniques neuropathiques. Les nouveaux produits sont plus utilisés actuellement dans ces indications : topiramate, lamotrigine,
gabapentine.
Troubles somatoformes
La douleur est souvent un « ticket d’entrée » pour l’accès
aux soins médicaux. Les plaintes douloureuses sans étiologie médicale claire sont donc particulièrement fréquentes
dans les troubles somatoformes (trouble somatisation,
trouble conversif, hypochondrie, trouble douloureux, dysmorphophobie…). Parmi les troubles somatoformes, le
trouble douloureux est un syndrome où la douleur est le
trait principal du tableau clinique, et a un retentissement
social et occupationnel important. Il est important d’en
évaluer la comorbidité anxieuse et dépressive, et de traiter
celle-ci le cas échéant.
Perspectives
Plusieurs pistes thérapeutiques paraissent prometteuses
pour l’avenir : la prégabaline, les médicaments stabilisateurs de membrane, les stratégies thérapeutiques issues
des thérapies géniques, les molécules agissant sur le NMDA,
et celle agissant sur l’AMPA.
Dans tous les cas, les traitements pharmacologiques,
s’ils sont utiles, ne sont pas suffisants. Les interventions
psychothérapeutiques sont l’une des pierres angulaires de
la prise en charge des comorbidités psychiatriques, mais
aussi de la douleur elle-même : pour obtenir une efficacité
thérapeutique optimale, il est important de recourir à une
approche multidisciplinaire.
Les thérapies comportementales et cognitives peuvent
être efficaces, en se centrant sur le fait que la perception
de la douleur influe sur l’humeur, et que les changements
de l’humeur influent sur la perception de la douleur.
Les techniques de relaxation, de biofeedback, d’hypnose sont également utiles, de même que la psycho-éducation.
Conclusion
Une évolution conceptuelle a eu lieu durant la dernière
décennie en ce qui concerne les liens entre douleur et
dépression. On sait désormais que ces états partagent des
mécanismes et des voies neurobiochimiques communes.
Une identification aussi précoce que possible des comorbi-
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dités psychiatriques de la douleur ne peut qu’être bénéfique pour le patient.
Le choix de la chimiothérapie psychotrope implique de
prendre en compte les maladies somatiques sous-jacentes,
les interactions médicamenteuses éventuelles, et les
contre-indications des traitements.
Les consultations de psychiatrie de liaison ont un rôle
important dans une approche multidisciplinaire complète
de la douleur chronique, l’évaluation conjointe du psychiatre et de l’anesthésiologiste permettant une prise en charge
optimale, en particulier par l’intégration d’une dimension
psychothérapique.
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