Professeur Doutor Manuel Judice HALPERN

L’HEMOGRAMME
un examen pas cher et qui peut rapporter gros
Joël X. CORBERAND
Service d’Hématologie Biologique
Hôpital Rangueil – CHU de Toulouse
L’hémogramme est en tête des demandes d’examens biologiques dans l’exercice de la
médecine, toutes spécialités confondues. Si son prix unitaire n’est pas très élevé, il
représente par sa masse des dépenses considérables pour le système de santé.
Cet examen, en pratique de ville, n’est certainement pas trop prescrit, mais l’expérience
montre que ses résultats, nombreux, constituent un outil sous-exploité dans le dialogue entre
biologiste et clinicien.
Le but de cette séance de formation interactive est de voir comment on peut mieux faire, au
service du patient et de l’économie de santé.
La séance étant construite autour de dossiers de patients, il n’est pas possible d’en faire une
présentation dans les lignes qui suivent. En revanche, il est certainement justifié de rappeler
un certain nombre de données qui, toutes, concernent l’hémogramme.
Contexte réglementaire
Les biologistes, dans leur exercice, sont soumis aux RMO (Références Médicales
Opposables), c’est-à-dire que des examens prescrits en dehors de conditions reconnues
peuvent ne pas être pris en charge par les organismes sociaux. Si la prescription de
l’hémogramme, quelles qu'en soient les modalités, n’est pas encore l’objet de ce mode de
restriction, on peut craindre que tout excès perçu dans ce domaine puisse entraîner des
mesures dans ce sens.
On peut rappeler qu’il n’y a que quelques années que la numération plaquettaire a été
incluse dans l’hémogramme, ce qui fait que toute prescription de cet examen comporte
obligatoirement la numération de cet élément cellulaire. Mais, la NABM (nomenclature des
actes de biologie médicale) prévoit la possibilité de prescrire la numération plaquettaire
seule. Il en est de même pour la prescription de l’hématocrite qui est un excellent paramètre
de surveillance d’un patient dont l’état érythrocytaire est déjà connu.
Enfin, le GBEA (Guide de Bonne Pratique des Analyses) précise maintenant de façon
parfaitement claire le rôle que doit tenir le biologiste dans l’amélioration de sa relation avec le
clinicien, en particulier à travers l’expression des résultats lorsque des informations, autres
que celles chiffrées, sont susceptibles d’être bénéfiques à l’interprétation de l’analyse.
Ces notions démontrent parfaitement l’intérêt que portent les gestionnaires de Santé
Publique sur la façon dont les professionnels de santé utilisent les informations apportées
par les analyses prescriptibles, prises en charge par les organismes sociaux.
Nécessité de connaître les valeurs normales
Il n’est pas question de reprendre ici les valeurs normales de l’hémogramme dont un certain
nombre de paramètres dépendent directement de l’âge et du sexe du patient. Deux notions
très générales peuvent toutefois être mises en exergue.
- L’anémie est assurément la plus fréquente des anomalies et, dans ce cadre, ce sont les
anémies par défaut d’utilisation du fer qui dominent la scène, qu’il s’agisse de déplétion ou
de détournement. Il est donc logique de mettre en avant les trois paramètres suivants : Hb,
VGM et TGMHb, cette dernière exprimant au mieux la notion d’hypochromie ; alors que la
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CGMHb présente surtout un intérêt pour le biologiste, dans le registre des valeurs élevées
(notion de contrôle de qualité).
- Quant à la polyglobulie, elle ne doit pas être définie sur l’augmentation du nombre des
hématies ; la prise en considération de ce seul paramètre expose à des risques d’erreur (ce
que l’on appelle, de façon discutable, les fausses polyglobulies). Il convient donc, même si
l’attention a été attirée par une augmentation des hématies, de considérer les valeurs de
l’hématocrite, voire de l’hémoglobine.
Lecture de l’hémogramme : nécessité d’un abord logique
L’hémogramme apporte des informations sur les trois lignées cellulaires hématopoïétiques
(érythrocytes, leucocytes et plaquettes). On peut considérer qu’actuellement tous les
laboratoires sans exception utilisent des analyseurs automatiques pour fournir les résultats
des paramètres de numération. De plus en plus de laboratoires utilisent aussi des automates
pour fournir les résultats de la formule leucocytaire ; dans la mesure où l’automate exprime
qu’il ne peut fournir un résultat indemne de tout soupçon (alarmes, flags, messages), le
biologiste doit effectuer une analyse complémentaire au microscope. Pour des raisons
mystérieuses, les fabricants de ce type de matériel de laboratoire programment leurs
analyseurs de telle sorte que les résultats ne sortent pas dans un ordre des plus logiques.
Malheureusement, la plupart des laboratoires n’utilisent pas les performances de leurs
systèmes informatiques pour rétablir la situation (dans la plupart des cas, sont exprimés en
premier le nombre des GB, puis les paramètres érythrocytaires en commençant par le
nombre des GR, enfin le nombre des plaquettes). En effet, la logique médicale doit conduire
à lire l’hémogramme, lignée par lignée, de la façon suivante :
- Tout ce qui concerne les hématies en regroupant les paramètres qui sont les plus souvent
utiles pour l’interprétation : d’abord, l’hémoglobine, puis le VGM et la TGMHb ; ensuite, les
autres paramètres : nombre de GR, hématocrite et CGMHb.
- Tout ce qui concerne les leucocytes : le nombre de GB, puis immédiatement la formule
leucocytaire en tenant compte essentiellement des valeurs absolues pour chaque catégorie
leucocytaire dans l’ordre classique (PN neutrophiles, PN éosinophiles, PN basophiles,
lymphocytes et monocytes).
- Tout ce qui concerne les plaquettes : leur nombre et, éventuellement, le VMP.
Cette première phase de lecture doit être suivie de la mise en exergue de l’anomalie
majeure :
- anémie profonde (avec légère hyperthrombocytose),
- hyperleucocytose importante (avec myélémie importante),
- hyperthrombocytose majeure (avec myélémie modérée),
- anémie modérée (isolée)….
Enfin, il est important d’effectuer le regroupement sémiologique des données ; par exemple :
- anémie microcytaire hypochrome isolée,
- polynucléose avec myélémie modérée,
- grande hyperleucocytose avec importante myélémie,
- grande hyperthrombocytose avec discrète myélémie….
Cette logique de lecture doit conduire à disposer d’une vision interprétée de l’hémogramme,
prête à son intégration avec les données cliniques qui ont motivé la prescription de cet
examen.
Il faut enfin souligner que les biologistes compétents n’hésitent pas à accompagner les
résultats chiffrés, quand c’est nécessaire, de commentaires rédactionnels qui peuvent
comporter deux niveaux :
- des données descriptives concernant la morphologie des différents éléments cellulaires ;
par exemple :
- pour les hématies, schizocytes ou hématies ponctuées,
- pour les leucocytes, polynucléaires dégranulés,
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- pour les plaquettes, macrothrombocytes.
- une conclusion, qui peut présenter un regroupement sémiologique (cf : plus haut) et les
hypothèses diagnostiques que cela peut suggérer.
Les avantages et les limites de l’automatisation
Globalement, les analyseurs d’hématologie ont amélioré considérablement la qualité des
résultats de l’hémogramme, que ce soit en matière de numération ou en matière de formule
leucocytaire ; ils ont apporté plus de précision aux mesures et une grande reproductibilité.
(On doit toutefois souligner que l’expression de résultats de formule leucocytaire avec des
décimales ne garantit pas d’une précision supérieure des résultats. On peut au contraire
considérer qu’il est plus utile pour le clinicien de disposer de résultats plus faciles à
considérer et à mémoriser). Les contraintes en matière de contrôle de qualité et l’utilisation
de sangs de contrôle pour l’étalonnage des appareils ont nettement amélioré l’exactitude des
mesures. Donc, on peut considérer que les générations actuelles d’automates sont fiables
mais, il faut savoir qu’ils peuvent exposer à des erreurs. Sans entrer dans le détail, on
donnera trois exemples de situations pièges qui, par négligence du laboratoire peuvent
arriver jusque sur le bureau du clinicien :
- En ce qui concerne les hématies, l’existence d’agglutinines froides peut provoquer une
fausse macrocytose avec diminution du nombre des hématies ; ce tableau peut être
interprété à tort comme étant celui d’une anémie macrocytaire, alors même que le taux
d’hémoglobine n’est pas modifié. Outre cela, dans ce cas, la CGMHb est anormalement
élevée, dans des conditions incompatibles avec la physiopathologie.
- En ce qui concerne les plaquettes, le contact avec l’anticoagulant EDTA peut favoriser,
dans le tube de prélèvement, leur coalescence en petits amas qui entraînent une fausse
thrombopénie. La situation est maintenant bien connue, ce qui diminue le risque de se
laisser piéger.
- En ce qui concerne les leucocytes, l’un des dangers de la formule automatique est de
laisser passer des anomalies morphologiques des cellules de certains d’entre eux,
anomalies qui devraient orienter vers une pathologie méritant assurément d’être identifiée.
L’exemple le plus caricatural est celui de la dissémination de certains lymphomes malins à
dissémination sanguine, où des cellules lymphomateuses de petite taille (de la taille d’un
lymphocyte) ne sont reconnaissables qu’à l’existence d’une encoche nucléaire ; cette
dernière ne peut être décelée que par l’examen microscopique des frottis ; les analyseurs
actuels, incapables de percevoir l’anomalie nucléaire, considèrent ces éléments comme de
simples lymphocytes.
Ces trois exemples justifient que le clinicien sache encore considérer d’un œil critique les
résultats qui lui sont fournis par les laboratoires, surtout si ces derniers ne cadrent pas avec
les données retirées de l’examen clinique du patient… En cas de discordance, il faut a priori
donner la préférence à la clinique. Ces exemples justifient aussi l’entretien d’un dialogue de
qualité entre les cliniciens et les biologistes. Le biologiste doit certes apporter des
informations complètes, opportunes et claires et ne pas hésiter à prendre contact avec ce
dernier pour discuter des cas des patients à problème, mais le clinicien doit savoir donner les
informations pertinentes, par écrit ou par téléphone, lorsque des données cliniques peuvent
avoir une importance pour l’interprétation des données biologiques “ brutes ” ou lorsque le
tableau clinique fait évoquer une pathologie susceptible d’avoir un retentissement sanguin.
Ainsi, la découverte d’une splénomégalie ou d’adénopathies doit être portée à la
connaissance du biologiste qui pourrait omettre, sans cela, de réaliser l’examen
microscopique de frottis sanguins pour ce patient (cas des cellules de LMNH centrocytique).
Mais, l’automatisation apporte encore aujourd’hui de nouvelles innovations qui améliorent la
qualité des analyses ; c’est le cas de la numération des réticulocytes. Il est justifié d’en parler
ici dans la mesure où ces cellules sont directement liées à la production érythropoïétique et,
surtout, du fait que le comptage automatique de ces éléments s’effectue le plus souvent sur
les automates qui réalisent l’hémogramme. L’intérêt de la numération automatique des
réticulocytes est double : elle apporte la précision qui jusque-là faisait jeter un doute sur
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l’intérêt de cet examen et elle permet de disposer de nouveaux paramètres définissant des
sous-populations réticulocytaires selon leur teneur en ARN et correspondant au degré de
maturation de ces cellules. L’intérêt de connaître le taux des réticulocytes les plus jeunes est
de pouvoir saisir plus tôt une reprise d’activité médullaire, avant même que le nombre global
des réticulocytes ne soit augmenté.
Ce progrès technologique signifie-t-il que l’on doive prescrire une numération des
réticulocytes devant toute anémie ? Certainement non :
- Elle s’avère inutile dans les cas d’anémies microcytaires hypochromes qui sont la
conséquence d’une atteinte de la synthèse d’hémoglobine et sont toujours arégénératives.
Toutefois, elle peut être intéressante dans certains cas pour vérifier l’efficacité d’un
traitement martial.
- Elle est justifiée dans les cas d’anémies normocytaires afin de savoir si leur mécanisme est
central ou périphérique. Les autres données de l’hémogramme (leucocytes et plaquettes)
peuvent constituer de précieux indices.
- Si, dans la majorité des cas, une anémie macrocytaire est non régénérative, il est des
situations où la macrocytose n’est que l’expression d’une intense régénération ; c’est le cas
des anémies hémolytiques auto-immunes où le pourcentage de réticulocytes circulants est
très fortement élevé. Ce peut être le cas aussi d’une macrocytose éthylique avec processus
de destruction périphérique (hémolyse) ou de séquestration splénique.
Les limites de la normalité
Tout le monde sait que les valeurs normales de certains paramètres de l’hémogramme
varient en fonction du sexe et de l’âge des patients ; l’interprétation d’une numération formule sanguine ne peut se faire sans en tenir compte. Des erreurs comportementales sont
encore commises pour cette seule raison, que ce soit par défaut (par exemple, une simple
leucopénie – valeur inférieure à 4000 GB /µl) ou par excès (par exemple, une légère
hyperlymphocytose – valeur supérieure à 4000 lymphocytes /µl). Il n’est donc pas inutile, ni
honteux, de revenir sur les tableaux de valeurs normales en cas de doute lors de la lecture
d’un résultat d’hémogramme.
Il est intéressant de rappeler qu’il n’y a pas de variations normales des valeurs de
l’hémogramme qui seraient liées au seul phénomène du vieillissement. Il faut bien admettre
que l’on observe souvent des résultats sortant des limites de la normalité chez les sujets
âgés, mais ces variations sont dues aux pathologies sous-jacentes qui sont si fréquentes
dans cette tranche d’âge. Certes, il n’est pas question de vouloir se lancer dans l’exploration
de toutes les petites diminutions du taux d’hémoglobine chez les vieillards, mais il faut savoir
que de telles anomalies ne sont pas sans signification.
Les caractéristiques ethniques doivent être aussi intégrées dans l’interprétation de
l’hémogramme. En effet, il est bien connu que l’on peut observer une neutropénie
constitutionnelle chez les sujets noirs et chez tous ceux qui sont métissés d’africains, quelle
que soit leur origine géographique. Le mécanisme de cette neutropénie n’est pas clair. Elle
est modérée (généralement, au-dessus de 1000 /µl) et n’expose à aucun risque infectieux.
Elle n’est accompagnée d’aucune anomalie des autres lignées et, identifiée, ne justifie
aucune exploration complémentaire.
L’hémogramme doit-il être systématique ?
Bien évidemment, il n’est pas question ici de proposer qu’un hémogramme soit réalisé lors
de chaque consultation, mais il arrive que, lors de l’analyse d’un dossier, on regrette de ne
pas disposer d’un hémogramme de référence (avant que les signes pathologiques
n’apparaissent) ou contemporain des premiers signes. Dans une période où la notion de
dossier médical s’affirme et compte tenu de l’utilisation grandissante de l’informatique, il ne
semble pas déraisonnable de considérer que tout nouveau patient, pour le médecin amené à
le prendre en charge, devrait bénéficier d’un hémogramme quel que soit le motif de
consultation.
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À l’opposé, il est des hémogrammes qui sont inutilement réalisés, surtout dans la
surveillance de patients porteurs d’hémopathies en cours de traitement ; ces hémogrammes
trop fréquemment répétés sont souvent induits par les patients eux-mêmes, inquiets de leur
état et des effets de leur traitement. Cette situation est particulièrement marquée en milieu
hospitalier où les patients restent des temps plus ou moins longs. Elle est aggravée par le
fait que la NABM n’individualise pas actuellement d’analyse ne concernant que la
numération sanguine, sans la formule leucocytaire. Elle est aussi aggravée par les
mauvaises habitudes langagières qui font souvent désigner l’hémogramme sous le terme de
“ formule ”. Il sera certainement nécessaire de faire évoluer la nomenclature, afin qu’elle
colle mieux à la réalité des comportements, dans ce domaine.
Anémies modérées microcytaires et hypochromes avec hypercytose : déplétion
martiale ou thalassémie hétérozygote ?
La question se pose assez souvent chez des sujets de toutes origines puisque les
syndromes thalassémiques sont observés chez tous les gens d’origine méditerranéenne,
chez les maghrébins, les noirs quelle que soit leur origine géographique et les asiatiques.
Les déplétions martiales, elles, sont universelles. Dans le souci de prescrire les examens
complémentaires les mieux indiqués et eux seulement, et en l’absence de signes cliniques
d’orientation convaincants, on peut s’aider d’un indice discriminatif établissant le niveau de
probabilité pour que ce soit l’un ou l’autre des mécanismes. Plusieurs auteurs ont proposé
leur propre indice, plus ou moins facile à calculer (BINET, GREEN). Afin de ne pas alourdir
le propos, nous citerons seulement le plus ancien et le plus “ robuste ”, celui d’un
hématologiste anglais, très tôt concerné par la nécessité de faire des économies dans les
dépenses de santé ; il s’agit de l’indice discriminatif d’ENGLAND (IDE) dont la formule est la
suivante :
VGM – [( Hb x 5) + N GR (exprimé en 10 ) + 3,4]
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- si IDE > 0, il faut évoquer en priorité une déplétion martiale
- si IDE < 0, il faut penser à une thalassémie hétérozygote.
En fait, cet indice ne marche pas dans 100% des cas et l’on peut en améliorer la
performance en étendant les zones d’interprétation à +3 et –3. Les valeurs se situant dans la
zone intermédiaire correspondent essentiellement à des situations complexes impliquant
simultanément plusieurs mécanismes physiopathologiques. Le meilleur exemple en est celui
d’une femme porteuse d’une ß-thalassémie hétérozygote et présentant des pertes
gynécologiques liées à un fibrome utérin. Dans certains cas, rares, l’indice ne fonctionne pas
sans que l’on puisse en trouver la raison.
Selon le résultat obtenu, on peut décider des examens complémentaires à demander, bilan
martial ou électrophorèse de l’hémoglobine.
Conclusion : un outil de dialogue entre clinicien et biologiste
Il est certain que l’hémogramme, par le grand nombre de paramètres qu’il comporte, apporte
de nombreuses informations tant sur l’état strictement hématologique des patients
(témoignant de leur hématopoïèse) que sur la réaction de leur organisme vis-à-vis de
différentes situations d’agression. À ce titre, on peut considérer que cet examen ne coûte
pas cher. Assurément, en tirer le maximum nécessite :
- d’abord, une bonne qualité d’analyse par le biologiste, capable de donner quand c’est
nécessaire une interprétation complète et intelligible de ce qu’il voit,
- ensuite, une bonne approche du résultat de la part du clinicien, lui permettant de tout saisir
pour l’intégrer aux données cliniques qu’il possède, lui seul, dans la grande majorité des cas.
Ainsi, l’hémogramme est bien un outil manipulé par deux partenaires de santé dans l’intérêt
du patient. Il faut le considérer comme élément de dialogue :
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- le clinicien ayant conscience de la nécessité d’apporter au biologiste, au bon moment,
l’information pertinente,
- le biologiste étant convaincu de la nécessité de fournir une information signifiante, voire
une proposition interprétative du résultat produit par son laboratoire.
Dans ce dialogue, chacun des deux acteurs, en climat de confiance, doit se sentir partenaire
de l’autre et ne pas hésiter à entrer en contact direct avec celui-ci pour discuter des cas les
plus complexes.
C’est la situation assez exceptionnelle de cet examen biologique qui fait que la même
séance de formation continue est faite aussi bien pour les cliniciens que pour les biologistes.
Liste des pathologies abordées au travers des dossiers présentés
Ces diagnostics sont présentés dans l’ordre alphabétique, mais les dossiers utilisés dans la
partie consacrée à l’étude des cas sont présentés dans un ordre différent.
Agglutinines froides
Anémie hémolytique auto-immune
Anémie inflammatoire avec déplétion martiale
Anémie microcytaire sidéropénique
-thalassémie hétérozygote
Éthylisme chronique
Fausse polyglobulie par hémoconcentration
Hyperlymphocytose polyclonale B avec lymphocytes binucléés
Hypersplénisme
LLC-B stade A de Binet
Maladie de Biermer
Maladie de Minkowski-Chauffard
Métastases d’un cancer de la prostate
Myélodysplasie primitive (anémie réfractaire)
Myélodysplasie primitive (neutropénie)
Myélofibrose primitive
Neutropénie ethnique
Primo-infection VIH
Toxocarose
Virose chez un splénectomisé.
Pour chaque dossier, les informations sont présentées en 4 tableaux successifs :
- d’abord, les données “ intéressantes ” de l’hémogramme,
- puis, les données d’identité (sexe, âge) avec la profession et la raison de la demande
d’hémogramme
- ensuite, la nature des examens complémentaires qui pourraient être demandés en fonction
des hypothèses de diagnostic proposées,
- enfin, les résultats de ces examens complémentaires et le diagnostic retenu en définitive.
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