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Mises au point
Mises au point
Prise en charge du tabagisme
chez les héroïnomanes
en traitement de maintenance
Mots-clés : Héroïnomanes, Dépendance
tabagique importante, Comorbidité psychiatrique, Polyconsommations, Traitements
de substitution nicotiniques, Varénicline,
Nicotine
Nicotine and varenicline among buprenorphine and
methadone-maintained smokers
Keywords : Heroin addicts, High tobacco
dependence, Psychiatric comorbidity,
Polyconsumptions, Nicotine replacement
therapy, Varenicline, Nicotine.
"Toute dépendance se nourrit des souffrances psychiques" (Jean Cocteau)
Didier Touzeau*, Gilbert Lagrue**
Le tabagisme est quasi constant chez les 120 à 150 000 sujets dépendants aux opiacés
dans notre pays. Il constitue un facteur important de morbi-mortalité. Si ces sujets ne
représentent que 1 % de l’ensemble des fumeurs, leur consommation est très élevée :
toujours plus de 20 cigarettes par jour. Alors que les traitements de maintenance aux
opiacés obtiennent de bons résultats, ceux pour le tabac sont trop rarement proposés.
Ils se heurtent à la complexité des polyconsommations et des troubles psychiatriques
associés, au scepticisme des équipes et, malgré un intérêt marqué par certains usagers,
ils pâtissent de l’absence d’évaluation et de recherche.
Tobacco addiction is almost constant among 120 on 150 000 opioid-dependent subjects in our
country. It is an important factor of morbidity-mortality. If these patients represent only 1 % of all
the smokers, their consumption is very high, always more of 20 cig/day. While the treatments of
maintenance in opiates obtain good results, those for the tobacco are too rarely proposed. They
collide with the complexity of polyconsomsumptions and associated psychiatric disorders, with the
scepticism of the teams and in spite of an interest marked by some users, they suffer from the lack
of evaluation and research.
TOUJOURS PLUS
DE 20 cigarettes PAR JOUR
Chez les sujets dépendants aux opiacés, le
tabagisme est très fréquent et ses caractéristiques ne semblent pas modifiées par la méthadone ou la buprénorphine. Toutes les études
réalisées dans les centres de soins concordent
(1-3) : la prévalence du tabagisme atteint
90 % et plus. Il y a très peu d’ex-fumeurs et,
fait remarquable, pratiquement pas de sujets
n’ayant jamais fumé. Les travaux de recherche
explorent les liens étroits entre la dépendance
tabagique et les systèmes opioïdes (voir encadré p. 12).
Le tabac est consommé essentiellement sous
forme de cigarettes industrielles ou roulées –
toujours plus de 20 cigarettes par jour – avec
une dépendance physique importante au questionnaire de Fagerström. Il s’y associe, dans
plus de la moitié des cas, l’usage du cannabis
et/ou de la cocaïne, et également des benzodiazépines. L’abus ou dépendance à l’alcool est
également présente, variable selon les centres
et parfois très élevé (4).
Chez ces personnes, la cigarette a toujours été
* Clinique Liberté, 92220 Bagneux.
** Centre d’addictologie, 94000 Créteil.
la première "drogue" utilisée à un âge moyen
de 13 ans, et parfois même dès 10-11 ans. Le
cannabis a suivi une à deux années plus tard.
Le début du l’usage de l’héroïne a, pour sa
part, commencé vers 17-19 ans (2, 3). Le potentiel addictif et l’intensité des dépendances
sont différentes d’une substance à l’autre.
Le travail de G. Woody, fondé sur une quantification des critères du DSM chez des sujets
ayant utilisé plus de six fois une substance psychoactive, l’a bien établi (tableau I).
Les complications majeures de l’usage de l’héroïne sont plus rares avec les traitements actuels par la méthadone ou la buprénorphine,
réserve faite de l’existence de l’hépatite C. Les
complications somatiques d’un tabagisme
Tableau I. Sévérité de la dépendance chez les usagers (5).
Dépendance
Héroïne Cocaïne Cannabis
(%)
(%)
(%)
Tabac
(%)
Absente ou
faible
26
24
66
40
Moyenne
10
19
14
40
Forte
64
57
20
20
Tous les usagers ne deviennent pas dépendants (soldats américains
au Vietnam). Aux États-Unis, beaucoup d'usagers d'opium restent
dépendants (< 20 %) [5].
Le Courrier des addictions (12) ­– n ° 2 – avril-mai-juin 2010
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prolongé commencent à apparaître et constituent un facteur essentiel pour le pronostic ultérieur : BPCO, cancer du poumon, affections
vasculaires et cardio-vasculaires, tous risques
aggravés par l’association avec le cannabis [1, 4].
Risques connus
mais minorés
Lors des entretiens avec ces fumeurs, la
connaissance des risques du tabac existe, mais
elle reste incertaine, lointaine : les dangers de
la cigarette leur semblent mineurs par rapport
aux autres drogues, en particulier l’héroïne et
les problèmes sociaux que son usage implique.
La cigarette est banalisée. En revanche, les effets positifs de la cigarette sont parfaitement
décrits : plaisir, détente, gestion du stress et
surtout convivialité, en particulier dans le
cadre de la structure de soins (6, 7).
Malgré cela, dans les différentes études publiées, les sujets manifestent un intérêt certain
lorsqu’une offre de soins pour arrêt du tabac
est proposée. Mais si l’on étudie la motivation
réelle à l’arrêt en utilisant les stades de changement de comportement de Prochaska, les
réponses, elles aussi, sont incertaines : 10 %
au maximum sont au stade "action" et 10 % à
celui de "maintenance" (6). Ainsi, dans l’étude
de V. Wapf (8), sur 103 sujets dépendants à
l’héroïne et traités par méthadone ou buprénorphine, il y a 93 fumeurs, 10 ex-fumeurs
et aucun non fumeur. Les autres substances
psychoactives utilisées sont le cannabis (60 %),
la cocaïne (40 %) et l’alcool (40 %). Un état dépressif patent est présent dans 40 % des cas.
Moins de 10 % d’entre eux sont prêts à une
tentative d’arrêt, avec un taux de succès très
faible (moins de 10 % à 3 mois).
L’association des troubles psychopathologiques est fréquente. Ce sont essentiellement
des troubles dépressifs uni- ou bipolaires. Leur
symptomatologie est atypique, trompeuse,
modifiée par l’usage des différentes substances
psychoactives. Ces troubles dépressifs peuvent être secondaires, en particulier en cas de
consommation de cocaïne. On constate plus
rarement des troubles schizophréniques aggravés par les polyconsommations (1-4).
Mises au point
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En fait chez ces sujets très dépendants, l’usage
des substances psychoactives est associé le
plus souvent à une souffrance psychique antérieure, réalisant une tentative d’automédication. Rapidement, l’installation de la dépendance aux diverses substances aggrave les
troubles psychologiques.
Stratégies agonistes
et antagonistes
Les médicaments utilisés pour la double dépendance opioïdes-tabac sont des agonistes
purs (méthadone-nicotine) ou des agonistes
partiels (buprénorphine-varénicline) [9-11].
Les effets pharmacologiques des substances
psychoactives dépendent essentiellement de
leur vitesse d’absorption avec la voie respiratoire. La voie intraveineuse provoque un effet
"pic", un "shoot" : plus l’absorption est rapide
et aiguë, plus la réponse pharmacologique
est intense, avec un renforcement important
du comportement (4). Pour être efficace, le
traitement agoniste doit utiliser une forme
galénique (ou une substance voisine d’action analogue) ayant un profil d’absorption
lent et régulier, afin d’obtenir une courbe de
concentration "en plateau", de façon à réduire
les symptômes de manque sans les effets psychoactifs "renforçants". Un agoniste pur vient
prendre la place de la substance psychoactive
sur les récepteurs, et induit ainsi une réponse
identique à celle de l’agoniste naturel, permettant de supprimer le syndrome de manque, à
condition d’être administré à doses suffisantes.
Cela est obtenu en utilisant la méthadone (en
remplacement de l’héroïne) ou la nicotine
elle-même, essentiellement sous forme transdermique.
Buprénorphine et varénicline sont des agonistes partiels (9, 11). Les modifications sous
traitement dépendent alors de la présence ou
non de l’agoniste naturel, selon le schéma de
Stahl.
4 Si la substance psychoactive est encore
consommée (l’héroïne ou la cigarette) l’agoniste partiel diminue l’ouverture du canal ionique. Il se comporte donc comme un antagoniste et réduit la réponse pharmacologique à la
substance psychoactive, c’est-à-dire le renforcement positif. Cela peut entraîner une réduction de la consommation. C’est très net pour
le tabac : au cours des premiers jours du traitement par la varénicline, si le fumeur n’a pas
encore arrêté, la sensation de plaisir s’atténue
dans la majorité des cas et le goût du tabac devient parfois même désagréable. La consommation diminue alors progressivement. Avec
la buprénorphine, le mécanisme est sensiblement différent : la liaison avec les récepteurs
mu est solide (la buprénorphine antagonise les
récepteurs kappa), l’héroïne est chassée, ce qui
provoque un syndrome de manque, et en cas
de nouvelle prise d’héroïne, celle-ci
ne provoque aucun effet euphorisant, les récepteurs étant déjà occupés par la buprénorphine.
Si l’agoniste est absent (arrêt de la
consommation), le canal ionique
est fermé, la dopamine n’est plus
libérée et il y a une sensation de
manque. L’agoniste partiel va avoir
une efficacité moindre que l’agoniste total, parfois insuffisante pour
réduire totalement le manque en
cas de forte dépendance. Pour le
tabac, il faudrait alors, soit augmenter la dose de varénicline, soit
surtout ajouter une médication
nicotinique à dose suffisante pour
réduire le manque. Mais ces modalités ne sont pas encore inscrites
dans l’AMM. Dans notre expérience personnelle, sur des observations isolées, l’association de
nicotine (timbre ou voie orale) s’est
révélée efficace, très rapidement
dès les premiers apports.
Résultats des essais
de traitement
Tableau II. Traitement des fumeurs après mesure du CO dans
l'air expiré (3).
383 fumeurs
Posologies 1
Posologies 2
40 cig/j
42 mg (4 semaines)
35 mg (2 semaines)
21 mg-14 mg-7 mg
(6 semaines)
20 cig/j
21 mg-14 mg-7 mg
(12 semaines)
À 12 semaines
– abstinence déclarée
– abstinence vérifiée (CO)
12 %
11 %
À 6 mois
– abstinence déclarée
– abstinence vérifiée (CO)
6%
6%
Tableau III. La moitié des cas diminue le nombre de cigarettes et
le CO est peu modifié (2).
225 fumeurs
Traitement
Avec complication
du tabac
Avec troubles
psychologiques
50 %
75 %
8 semaines
TCC + timbres
21 mg (6 semaines)
14 mg (2 semaines)
Récompense
10 dollars chaque
20 dollars fin de
semaine
traitement
M. Stein et al. (3) rapportent les traitement gratuit
résultats obtenus sur 383 fumeurs Abstinence
8 semaines 11 %
3 mois 5 %
recevant gratuitement le traitement nicotinique par timbre pendant 12 senétiques, les deux substances n’ayant pas les
maines : soit le schéma traditionnel (21 mg,
mêmes voies métaboliques étant catabolisées
14 mg, 7 mg), soit des doses doubles pour les
par des cytochromes différents) [12]. Au cours
fumeurs à 40 cigarettes par jour. Les résultats
d’une même journée, le patient peut faire l’ex(tableau II) paraissent médiocres. Ils monpérience des effets agonistes et de manque de
trent qu’il est toujours nécessaire de valider
chacune des substances, probablement davanl’arrêt par la mesure du CO dans l’air expiré,
tage avec le tabac, surtout si la posologie de
car la moitié des arrêts déclarés ne sont pas
méthadone est suffisante.
confirmés par la mesure du CO.
Des résultats également décevants sont rapportés par M. Reid et al. sur 225 fumeurs avec
Liens complexes entre
la fourniture gratuite du traitement et une insubstances opiacées et
citation financière en cas de succès, 10 dollars
dépendance
tabagique
chaque semaine (2). Malgré cela le taux d’abstinence à 3 mois est de 6 % ! L’adjonction d’un
Il existe des relations neurobiologiques étroites
soutien psychologique avec thérapie cognitientre le système opioïde et la dépendance tavo-comportementale n’améliore que transitoibagique. Chez des souris mutantes privées
rement les résultats (tableau III).
du récepteur µ ou du gène codant pour l’enLes raisons de ces difficultés sont multiples :
képhaline, la dépendance à la nicotine étudiée
la connaissance des risques du tabac est inpar le modèle "préférence de place" ou par la
certaine et a toujours été socialement minilibération de dopamine dans le noyau accummisée par rapport à celle des drogues dites
bens n’apparaît pas. Il en est de même après
"dures" ; la cigarette apporte des bénéfices
injection de naloxone, un antagoniste spéciimmédiats : le plaisir, certes sans rapport avec
fique des récepteurs µ. Chez des fumeurs décelui de l’héroïne mais néanmoins présent,
pendants du tabac, on constate que l’existence
facteur de détente et de convivialité, la gestion
de certains allèles du gène des récepteurs µ
du stress et l’effet cognitif psychostimulant
s’accompagne d’une diminution des effets
(tout cela explique que la motivation à l’arrenforçants de la cigarette et d’une meilleure
rêt est toujours faible et peu solide). Il existe
réponse au traitement par la nicotine avec une
des interactions pharmacodynamiques entre
atténuation de l’humeur dépressive.
méthadone et nicotine (et non pharmacoci-
13
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À partir de là, différentes interactions sont possibles : les effets agonistes d’une substance interagissent avec les effets agonistes de l’autre ;
les effets de manque de l’une interagissent avec
ceux de l’autre ; enfin les effets de manque de
l’une peuvent être influencés par les effets agonistes de l’autre. Une étude chez 40 patients (8)
a montré que la méthadone et la nicotine ont en
commun des effets positifs (euphorie, stimulation) et des effets négatifs (irritabilité, somnolence et dépression) en phase de sevrage, ce qui
conduit a maintenir une consommation importante de cigarettes avec forte inhalation, notamment au moment des prises de méthadone
et surtout dans les moments d’attente comme
on peut l’observer en pratique quotidienne !
Enfin, les personnels de santé des centres apparaissent eux-mêmes peu motivés à s’impliquer dans une telle action contre le tabagisme
pour de multiples raisons (1, 5, 16) : certains
sont fumeurs eux-mêmes et il serait intéressant d’en connaître le nombre – les interdits
ne sont pas appliqués. Les substituts ne sont
pas fournis alors que la méthadone et la buprénorphine le sont. Les soignants n’ont pas reçu
la formation nécessaire. La situation semble
peu différente aux États-Unis où moins de 1
centre sur 3 offre une aide à l’arrêt (13).
Les conditions
de la réussite
Cette prise en charge spécifique ne pourrait
être réalisée que par une équipe pluridisciplinaire comportant : addictologues, psychiatres,
psychologues, généralistes… Les deux dépendances, opioïdes-tabac, et leurs traitements
agonistes apportent un enseignement réciproque avec le constat de stratégies d’utilisation proches : il faut utiliser des posologies
adaptées idéalement modulées en fonction
des concentrations sanguines de méthadone
et de cotinine, marqueur principal des apports
nicotiniques. Le traitement doit être très prolongé, car les arrêts trop précoces sont toujours suivis de rechutes. Les troubles psychiatriques associés sont fréquents et doivent être
traités simultanément.
L’utilisation de la varénicline, agoniste partiel,
devrait être étudiée systématiquement (10), de
même que celle du bupropion (14).
En reprenant les idées de J.J. Déglon, il est
possible de proposer une interprétation générale. Toute dépendance (ou addiction) est
une maladie chronique dont il faut comparer
la prise en charge à celle de l’hypertension ou
du diabète. Elle est le plus souvent le témoin
d’une souffrance psychologique ancienne et la
plupart du temps méconnue : si la souffrance
est moyenne, la cigarette et/ou l’alcool peuvent suffire. Si elle est forte, il y a en plus usage
du cannabis ou d’autres substances psychoactives (cocaïne surtout). Si elle est très forte, il
y en aura plusieurs, dont l’héroïne.
La chronologie est presque toujours la même,
la cigarette étant la première drogue utilisée dans les pays occidentaux, en raison de
sa large disponibilité. Pour la dépendance à
l’héroïne, la méthadone ou la buprénorphine
corrigent les troubles et, dans certains cas, un
Mieux appréhender les consommations,
dévelopPer la recherche
Chez les fumeurs, le risque est d’autant plus grand qu’il y a association fréquente (+ de 1 cas sur 2) de
l’usage d’autres substances psychoactives, en particulier cannabis-alcool.
Les recherches à entreprendre sont multiples :
4 Tout d’abord faire un état des lieux avec prévalence réelle de l’usage des substances psychoactives.
4 Analyser les données neurobiologiques concernant l’interaction des diverses substances psychoactives sur la dépendance avec une étude précise du tabagisme : intensité avec utilisation de marqueurs (CO-cotinine), comorbidités psychiatriques, motivation à l’arrêt.
4 Ces données étant recueillies, mettre en place un essai thérapeutique multicentrique :
– en fournissant les médications nicotiniques et en adaptant les doses aux besoins réels en nicotine ;
– en prenant en charge simultanément les troubles psychiatriques éventuels ;
– en associant les thérapies cognitivo-comportementales et les entretiens motivationnels.
4 Essayer ponctuellement d’autres approches médicamenteuses, tout particulièrement la varénicline
en association.
4 Utiliser la stratégie de réduction du risque tabagique en se servant systématiquement des médications nicotiniques sous la forme de timbres.
traitement très prolongé (à vie ?) est nécessaire. Il en est peut-être de même pour la nicotine : certains ex-fumeurs utilisent de façon
prolongée gommes, pastilles ou inhaleur, tels
ceux atteints de BPCO dans la Lungh Health
Study. Dans l’expérience de Créteil, ces exfumeurs ont le plus souvent des troubles anv
xieux-dépressifs associés. Références bibliographiques
1. Baca CT, Yahne CE. Smoking cessation during
substance abuse treatment: what you need to know.
J Subst Abuse Treat 2009;36:205-19.
2. Reid M, Fallon B, Sonne S et al. Smoking cessation
treatment in community-based substance abuse rehabilitation programs. J Subst Abuse Treat 2008;35:
68-77.
3. Stein M, Anderson B, Niaura R. Nicotine replacement therapy: patterns of use a quit attempt among
methadone-maintained smokers. J Gen Intern Med
2006;21:753-7.
4. Messaadi N, Berckout C, Deneuville B, Leonard D,
Goudemand M, Cottencin O. Alcool, tabac, cannabis
et statut sérologique pour l’hépatite C chez des patients suivis en centres méthadone : un risque élevé de
pathologie tumorale et cardio-vasculaire. Le Courrier des addictions 2009;4:9-12.
5. Woody GE, Cottler LB, Cacciola J. Severity of dependance: data from the DSM-IV field trials. Addiction 1993;88:1573-9.
6. Clemmey P, Brooner R, Chutuape MA, Kidorf M,
Stitzer M. Smoking habits and attitudes in a methadone maintenance treatment population. Drug Alcohol Depend 1997;44:123-32.
7. Baran-Furga H, Chmielewska K, Bogucka-Bonikowska A, Habrat B, Kostowski W, Bienkowski P.
Self-reported effects of methadone on cigarette smoking in methadone-maintained subjects. Subst Use
Misuse 2005;40:1103-11.
8. Wapf V, Schaub M, Klaeusler B, Boesch L, Stohler
R, Eich D. The barriers to smoking cessation in Swiss
methadone and buprenorphine-maintained patients.
Harm Reduct J 2008;5:10-7.
9. Cordonnier L, Declèves X, Touzeau D, Noble F.
Comment les propriétés pharmacologiques de la méthadone et de la buprénorphine expliquent leur intérêt en tant que traitement de substitution ? Courrier
des addictions 2006;1:15-9.
10. Deglon JJ. Témoin et acteur d’une révolution : celle
des traitements par la méthadone. Le Courrier des
addictions 2003;4:133-8.
11. Lagrue G. La varénicline : espoirs et réalités.
Réflexions sur le traitement pharmacologique de la
dépendance tabagique. Le Courrier des addictions
2007;32:53-60.
12. Elkader AK, Brands B, SelbyP, Sproule BA.
Methadone-nicotine interactions in methadone
maintenance treatment patients. J Clin Psychopharmacol 2009;29:231-8.
13. Fuller B, Guydish J, Tsoh J et al. Attitudes toward
the integration of smoking cessation treatment into
drug abuse clinics. J Subst Abuse Treat 2007;32:53-60.
14. Mooney ME, Poling J, Gonzalez G, Gonsai K,
Kosten T, Sofuoglu M. Preliminary study of buprenorphine and bupropion for opioid-dependent smokers.
Am J Addict 2008;17:287-93.
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