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Le Courrier des addictions (12) – n ° 2 – avril-mai-juin 2010 12
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TOUJOURS PLUS
DE 20 cigarettes PAR JOUR
Chez les sujets dépendants aux opiacés, le
tabagisme est très fréquent et ses caractéris-
tiques ne semblent pas modifiées par la métha-
done ou la buprénorphine. Toutes les études
réalisées dans les centres de soins concordent
(1-3) : la prévalence du tabagisme atteint
90
% et plus. Il y a très peu d’ex-fumeurs et,
fait remarquable, pratiquement pas de sujets
n’ayant jamais fumé. Les travaux de recherche
explorent les liens étroits entre la dépendance
tabagique et les systèmes opioïdes (voir enca-
dré p. 12).
Le tabac est consommé essentiellement sous
forme de cigarettes industrielles ou roulées –
toujours plus de 20 cigarettes par jour – avec
une dépendance physique importante au ques-
tionnaire de Fagerström. Il s’y associe, dans
plus de la moitié des cas, l’usage du cannabis
et/ou de la cocaïne, et également des benzo-
diazépines. L’abus ou dépendance à l’alcool est
également présente, variable selon les centres
et parfois très élevé (4).
Chez ces personnes, la cigarette a toujours été
* Clinique Liberté, 92220 Bagneux.
** Centre d’addictologie, 94000 Créteil.
Prise en charge du tabagisme
chez les héroïnomanes
en traitement de maintenance
Nicotine and varenicline among buprenorphine and
methadone-maintained smokers
"Toute dépendance se nourrit des souffrances psychiques" (Jean Cocteau)
Didier Touzeau*, Gilbert Lagrue**
Le tabagisme est quasi constant chez les 120 à 150 000 sujets dépendants aux opiacés
dans notre pays. Il constitue un facteur important de morbi-mortalité. Si ces sujets ne
représentent que 1
% de l’ensemble des fumeurs, leur consommation est très élevée :
toujours plus de 20 cigarettes par jour. Alors que les traitements de maintenance aux
opiacés obtiennent de bons résultats, ceux pour le tabac sont trop rarement proposés.
Ils se heurtent à la complexité des polyconsommations et des troubles psychiatriques
associés, au scepticisme des équipes et, malgré un intérêt marqué par certains usagers,
ils pâtissent de l’absence d’évaluation et de recherche.
Tobacco addiction is almost constant among 120 on 150 000 opioid-dependent subjects in our
country. It is an important factor of morbidity-mortality. If these patients represent only 1 % of all
the smokers, their consumption is very high, always more of 20 cig/day. While the treatments of
maintenance in opiates obtain good results, those for the tobacco are too rarely proposed. They
collide with the complexity of polyconsomsumptions and associated psychiatric disorders, with the
scepticism of the teams and in spite of an interest marked by some users, they suffer from the lack
of evaluation and research.
Mots-clés : Héroïnomanes, Dépendance
tabagique importante, Comorbidité psychi-
atrique, Polyconsommations, Traitements
de substitution nicotiniques, Varénicline,
Nicotine
Keywords : Heroin addicts, High tobacco
dependence, Psychiatric comorbidity,
Polyconsumptions, Nicotine replacement
therapy, Varenicline, Nicotine.
la première "drogue" utilisée à un âge moyen
de 13 ans, et parfois même dès 10-11ans. Le
cannabis a suivi une à deux années plus tard.
Le début du l’usage de l’héroïne a, pour sa
part, commencé vers 17-19 ans (2, 3). Le po-
tentiel addictif et l’intensité des dépendances
sont différentes d’une substance à l’autre.
Le travail de G. Woody, fondé sur une quan-
tification des critères du DSM chez des sujets
ayant utilisé plus de six fois une substance psy-
choactive, l’a bien établi (tableau I).
Les complications majeures de l’usage de l’hé-
roïne sont plus rares avec les traitements ac-
tuels par la méthadone ou la buprénorphine,
réserve faite de l’existence de l’hépatite C. Les
complications somatiques d’un tabagisme
prolongé commencent à apparaître et consti-
tuent un facteur essentiel pour le pronostic ul-
térieur : BPCO, cancer du poumon, affections
vasculaires et cardio-vasculaires, tous risques
aggravés par l’association avec le cannabis [1, 4].
Risques connus
mais minorés
Lors des entretiens avec ces fumeurs, la
connaissance des risques du tabac existe, mais
elle reste incertaine, lointaine : les dangers de
la cigarette leur semblent mineurs par rapport
aux autres drogues, en particulier l’héroïne et
les problèmes sociaux que son usage implique.
La cigarette est banalisée. En revanche, les ef-
fets positifs de la cigarette sont parfaitement
décrits : plaisir, détente, gestion du stress et
surtout convivialité, en particulier dans le
cadre de la structure de soins (6, 7).
Malgré cela, dans les différentes études pu-
bliées, les sujets manifestent un intérêt certain
lorsqu’une offre de soins pour arrêt du tabac
est proposée. Mais si l’on étudie la motivation
réelle à l’arrêt en utilisant les stades de chan-
gement de comportement de Prochaska, les
réponses, elles aussi, sont incertaines : 10 %
au maximum sont au stade "action" et 10 % à
celui de "maintenance" (6). Ainsi, dans l’étude
de V. Wapf (8), sur 103 sujets dépendants à
l’héroïne et traités par méthadone ou bupré-
norphine, il y a 93 fumeurs, 10 ex-fumeurs
et aucun non fumeur. Les autres substances
psychoactives utilisées sont le cannabis (60 %),
la cocaïne (40 %) et l’alcool (40 %). Un état dé-
pressif patent est présent dans 40 % des cas.
Moins de 10 % d’entre eux sont prêts à une
tentative d’arrêt, avec un taux de succès très
faible (moins de 10 % à 3 mois).
L’association des troubles psychopatholo-
giques est fréquente. Ce sont essentiellement
des troubles dépressifs uni- ou bipolaires. Leur
symptomatologie est atypique, trompeuse,
modifiée par l’usage des différentes substances
psychoactives. Ces troubles dépressifs peu-
vent être secondaires, en particulier en cas de
consommation de cocaïne. On constate plus
rarement des troubles schizophréniques aggra-
vés par les polyconsommations (1-4).
Tableau I. Sévérité de la dépendance chez les usa-
gers (5).
Dépen-
dance
Héroïne
(%)
Cocaïne
(%)
Cannabis
(%)
Tabac
(%)
Absente ou
faible
26 24 66 40
Moyenne 10 19 14 40
Forte 64 57 20 20
Tous les usagers ne deviennent pas dépendants (soldats américains
au Vietnam). Aux États-Unis, beaucoup d'usagers d'opium restent
dépendants (< 20 %) [5].

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En fait chez ces sujets très dépendants, l’usage
des substances psychoactives est associé le
plus souvent à une souffrance psychique an-
térieure, réalisant une tentative d’automédi-
cation. Rapidement, l’installation de la dé-
pendance aux diverses substances aggrave les
troubles psychologiques.
Stratégies agonistes
et antagonistes
Les médicaments utilisés pour la double dé-
pendance opioïdes-tabac sont des agonistes
purs (méthadone-nicotine) ou des agonistes
partiels (buprénorphine-varénicline) [9-11].
Les effets pharmacologiques des substances
psychoactives dépendent essentiellement de
leur vitesse d’absorption avec la voie respira-
toire. La voie intraveineuse provoque un effet
"pic", un "shoot" : plus l’absorption est rapide
et aiguë, plus la réponse pharmacologique
est intense, avec un renforcement important
du comportement (4). Pour être efficace, le
traitement agoniste doit utiliser une forme
galénique (ou une substance voisine d’ac-
tion analogue) ayant un profil d’absorption
lent et régulier, afin d’obtenir une courbe de
concentration "en plateau", de façon à réduire
les symptômes de manque sans les effets psy-
choactifs "renforçants". Un agoniste pur vient
prendre la place de la substance psychoactive
sur les récepteurs, et induit ainsi une réponse
identique à celle de l’agoniste naturel, permet-
tant de supprimer le syndrome de manque, à
condition d’être administré à doses suffisantes.
Cela est obtenu en utilisant la méthadone (en
remplacement de l’héroïne) ou la nicotine
elle-même, essentiellement sous forme trans-
dermique.
Buprénorphine et varénicline sont des ago-
nistes partiels (9, 11). Les modifications sous
traitement dépendent alors de la présence ou
non de l’agoniste naturel, selon le schéma de
Stahl.
 Si la substance psychoactive est encore
consommée (l’héroïne ou la cigarette) l’ago-
niste partiel diminue l’ouverture du canal io-
nique. Il se comporte donc comme un antago-
niste et réduit la réponse pharmacologique à la
substance psychoactive, c’est-à-dire le renfor-
cement positif. Cela peut entraîner une réduc-
tion de la consommation. C’est très net pour
le tabac : au cours des premiers jours du trai-
tement par la varénicline, si le fumeur n’a pas
encore arrêté, la sensation de plaisir s’atténue
dans la majorité des cas et le goût du tabac de-
vient parfois même désagréable. La consom-
mation diminue alors progressivement. Avec
la buprénorphine, le mécanisme est sensible-
ment différent : la liaison avec les récepteurs
mu est solide (la buprénorphine antagonise les
récepteurs kappa), l’héroïne est chassée, ce qui
provoque un syndrome de manque, et en cas
de nouvelle prise d’héroïne, celle-ci
ne provoque aucun effet euphori-
sant, les récepteurs étant déjà oc-
cupés par la buprénorphine.
Si l’agoniste est absent (arrêt de la
consommation), le canal ionique
est fermé, la dopamine n’est plus
libérée et il y a une sensation de
manque. L’agoniste partiel va avoir
une efficacité moindre que l’ago-
niste total, parfois insuffisante pour
réduire totalement le manque en
cas de forte dépendance. Pour le
tabac, il faudrait alors, soit aug-
menter la dose de varénicline, soit
surtout ajouter une médication
nicotinique à dose suffisante pour
réduire le manque. Mais ces mo-
dalités ne sont pas encore inscrites
dans l’AMM. Dans notre expé-
rience personnelle, sur des obser-
vations isolées, l’association de
nicotine (timbre ou voie orale) s’est
révélée efficace, très rapidement
dès les premiers apports.
Résultats des essais
de traitement
M. Stein et al. (3) rapportent les
résultats obtenus sur 383 fumeurs
recevant gratuitement le traite-
ment nicotinique par timbre pendant 12 se-
maines : soit le schéma traditionnel (21 mg,
14 mg, 7mg), soit des doses doubles pour les
fumeurs à 40 cigarettes par jour. Les résultats
(tableau II) paraissent médiocres. Ils mon-
trent qu’il est toujours nécessaire de valider
l’arrêt par la mesure du CO dans l’air expiré,
car la moitié des arrêts déclarés ne sont pas
confirmés par la mesure du CO.
Des résultats également décevants sont rap-
portés par M. Reid et al. sur 225 fumeurs avec
la fourniture gratuite du traitement et une in-
citation financière en cas de succès, 10 dollars
chaque semaine (2). Malgré cela le taux d’abs-
tinence à 3 mois est de 6 % ! L’adjonction d’un
soutien psychologique avec thérapie cogniti-
vo-comportementale n’améliore que transitoi-
rement les résultats (tableau III).
Les raisons de ces difficultés sont multiples:
la connaissance des risques du tabac est in-
certaine et a toujours été socialement mini-
misée par rapport à celle des drogues dites
"dures" ; la cigarette apporte des bénéfices
immédiats: le plaisir, certes sans rapport avec
celui de l’héroïne mais néanmoins présent,
facteur de détente et de convivialité, la gestion
du stress et l’effet cognitif psychostimulant
(tout cela explique que la motivation à l’ar-
rêt est toujours faible et peu solide). Il existe
des interactions pharmacodynamiques entre
méthadone et nicotine (et non pharmacoci-
nétiques, les deux substances n’ayant pas les
mêmes voies métaboliques étant catabolisées
par des cytochromes différents) [12]. Au cours
d’une même journée, le patient peut faire l’ex-
périence des effets agonistes et de manque de
chacune des substances, probablement davan-
tage avec le tabac, surtout si la posologie de
méthadone est suffisante.
Tableau II. Traitement des fumeurs après mesure du CO dans
l'air expiré (3).
383 fumeurs
Posologies 1 Posologies 2
40 cig/j
42 mg (4 semaines)
35 mg (2 semaines)
21 mg-14 mg-7 mg
(6 semaines)
20 cig/j
21 mg-14 mg-7 mg
(12 semaines)
À 12 semaines
– abstinence déclarée
– abstinence vérifiée (CO)
12 % 11 %
À 6 mois
– abstinence déclarée
– abstinence vérifiée (CO)
6 % 6 %
Tableau III. La moitié des cas diminue le nombre de cigarettes et
le CO est peu modifié (2).
225 fumeurs
Traitement Avec complication
du tabac
Avec troubles
psychologiques
50 % 75 %
8 semaines
TCC + timbres
21 mg (6 semaines) 14 mg (2 semaines)
Récompense
traitement gratuit
10 dollars chaque
semaine
20 dollars fin de
traitement
Abstinence 8 semaines 11 % 3 mois 5 %
Liens complexes entre
substances opiacées et
dépendance tabagique
Il existe des relations neurobiologiques étroites
entre le système opioïde et la dépendance ta-
bagique. Chez des souris mutantes privées
du récepteur µ ou du gène codant pour l’en-
képhaline, la dépendance à la nicotine étudiée
par le modèle "préférence de place" ou par la
libération de dopamine dans le noyau accum-
bens n’apparaît pas. Il en est de même après
injection de naloxone, un antagoniste spéci-
fique des récepteurs µ. Chez des fumeurs dé-
pendants du tabac, on constate que l’existence
de certains allèles du gène des récepteurs µ
s’accompagne d’une diminution des effets
renforçants de la cigarette et d’une meilleure
réponse au traitement par la nicotine avec une
atténuation de l’humeur dépressive.

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À partir de là, différentes interactions sont pos-
sibles : les effets agonistes d’une substance in-
teragissent avec les effets agonistes de l’autre ;
les effets de manque de l’une interagissent avec
ceux de l’autre ; enfin les effets de manque de
l’une peuvent être influencés par les effets ago-
nistes de l’autre. Une étude chez 40 patients (8)
a montré que la méthadone et la nicotine ont en
commun des effets positifs (euphorie, stimula-
tion) et des effets négatifs (irritabilité, somno-
lence et dépression) en phase de sevrage, ce qui
conduit a maintenir une consommation impor-
tante de cigarettes avec forte inhalation, no-
tamment au moment des prises de méthadone
et surtout dans les moments d’attente comme
on peut l’observer en pratique quotidienne !
Enfin, les personnels de santé des centres ap-
paraissent eux-mêmes peu motivés à s’impli-
quer dans une telle action contre le tabagisme
pour de multiples raisons (1, 5, 16) : certains
sont fumeurs eux-mêmes et il serait intéres-
sant d’en connaître le nombre – les interdits
ne sont pas appliqués. Les substituts ne sont
pas fournis alors que la méthadone et la bupré-
norphine le sont. Les soignants n’ont pas reçu
la formation nécessaire. La situation semble
peu différente aux États-Unis où moins de 1
centre sur 3 offre une aide à l’arrêt (13).
Les conditions
de la réussite
Cette prise en charge spécifique ne pourrait
être réalisée que par une équipe pluridiscipli-
naire comportant : addictologues, psychiatres,
psychologues, généralistes… Les deux dépen-
dances, opioïdes-tabac, et leurs traitements
agonistes apportent un enseignement réci-
proque avec le constat de stratégies d’utilisa-
tion proches : il faut utiliser des posologies
adaptées idéalement modulées en fonction
des concentrations sanguines de méthadone
et de cotinine, marqueur principal des apports
nicotiniques. Le traitement doit être très pro-
longé, car les arrêts trop précoces sont tou-
jours suivis de rechutes. Les troubles psychia-
triques associés sont fréquents et doivent être
traités simultanément.
L’utilisation de la varénicline, agoniste partiel,
devrait être étudiée systématiquement (10), de
même que celle du bupropion (14).
En reprenant les idées de J.J. Déglon, il est
possible de proposer une interprétation gé-
nérale. Toute dépendance (ou addiction) est
une maladie chronique dont il faut comparer
la prise en charge à celle de l’hypertension ou
du diabète. Elle est le plus souvent le témoin
d’une souffrance psychologique ancienne et la
plupart du temps méconnue : si la souffrance
est moyenne, la cigarette et/ou l’alcool peu-
vent suffire. Si elle est forte, il y a en plus usage
du cannabis ou d’autres substances psychoac-
tives (cocaïne surtout). Si elle est très forte, il
y en aura plusieurs, dont l’héroïne.
La chronologie est presque toujours la même,
la cigarette étant la première drogue utili-
sée dans les pays occidentaux, en raison de
sa large disponibilité. Pour la dépendance à
l’héroïne, la méthadone ou la buprénorphine
corrigent les troubles et, dans certains cas, un
Mieux appréhender les consommations,
dévelopPer la recherche
Chez les fumeurs, le risque est d’autant plus grand qu’il y a association fréquente (+ de 1 cas sur 2) de
l’usage d’autres substances psychoactives, en particulier cannabis-alcool.
Les recherches à entreprendre sont multiples :
 Tout d’abord faire un état des lieux avec prévalence réelle de l’usage des substances psychoactives.
 Analyser les données neurobiologiques concernant l’interaction des diverses substances psy-
choactives sur la dépendance avec une étude précise du tabagisme : intensité avec utilisation de mar-
queurs (CO-cotinine), comorbidités psychiatriques, motivation à l’arrêt.
 Ces données étant recueillies, mettre en place un essai thérapeutique multicentrique :
– en fournissant les médications nicotiniques et en adaptant les doses aux besoins réels en nicotine ;
– en prenant en charge simultanément les troubles psychiatriques éventuels ;
– en associant les thérapies cognitivo-comportementales et les entretiens motivationnels.
 Essayer ponctuellement d’autres approches médicamenteuses, tout particulièrement la varénicline
en association.
 Utiliser la stratégie de réduction du risque tabagique en se servant systématiquement des médica-
tions nicotiniques sous la forme de timbres.
traitement très prolongé (à vie ?) est néces-
saire. Il en est peut-être de même pour la ni-
cotine : certains ex-fumeurs utilisent de façon
prolongée gommes, pastilles ou inhaleur, tels
ceux atteints de BPCO dans la Lungh Health
Study. Dans l’expérience de Créteil, ces ex-
fumeurs ont le plus souvent des troubles an-
xieux-dépressifs associés.
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