Impact de la remédiation cognitive dans la schizophrénie

L’Encéphale, 2006 ; 32 : 189-95, cahier 1 189
MÉMOIRE ORIGINAL
Impact de la remédiation cognitive dans la schizophrénie
sur les stratégies de résolution de problèmes
et l’autonomie sociale : utilisation du logiciel REHACOM
®
A. COCHET, M. SAOUD, S. GABRIELE, V. BROALLIER, C. EL ASMAR, J. DALÉRY, T. D’AMATO
(1)
(1) EA 3092, UCBL Lyon1, IFR 19, Institut Fédératif des Neurosciences de Lyon (IFNL), CH « Le Vinatier », 95, boulevard Pinel, 69677 Bron
cedex, France.
Travail reçu le 20 décembre 2004 et accepté le 24 février 2005.
Tirés à part : T. d’Amato (à l’adresse ci-dessus).
Résumé. Malgré des avancées récentes, l’impact des stra-
tégies thérapeutiques médicamenteuses sur l’amélioration
de l’autonomie sociale et des capacités de résolution de pro-
blèmes interpersonnels des patients schizophrènes reste
limité, avec des conséquences en termes de réinsertion
socioprofessionnelle. En effet, indépendamment des symp-
tômes positifs, négatifs et/ou de désorganisation, le déficit
fonctionnel des patients schizophrènes dépend principale-
ment de déficits cognitifs variés. Nos objectifs étaient de
déterminer l’impact d’une stratégie de remédiation des défi-
cits cognitifs sur les capacités de résolution de problèmes
interpersonnels, l’autonomie sociale et les symptômes des
patients schizophrènes. Trente patients schizophrènes ont
participé à un programme constitué de 14 séances d’entraî-
nement de 4 fonctions cognitives (attention/concentration,
mémoire topologique, raisonnement logique, fonctions exé-
cutives) au moyen du logiciel REHACOM
®
. Les capacités
d’attention soutenue, mémoire et fonctions exécutives, ainsi
que les capacités de résolution de problèmes interpersonnels
et l’autonomie sociale et enfin les symptômes étaient évalués
au début et à la fin des 14 séances de remédiation
. Les fonc-
tions cognitives, les capacités de résolution de problèmes
interpersonnels, l’autonomie sociale et les symptômes ont
été significativement améliorés à l’issue des séances de
remédiation. Nos résultats confirment l’intérêt thérapeutique
d’une remédiation cognitive chez 30 patients schizophrènes
Impact of a new cognitive remediation strategy on interpersonal problem solving skills and social autonomy
in schizophrenia
Introduction. Despite recent developments, the impact of pharmacotherapy on social autonomy and interpersonal
problem solving skills in patients with schizophrenia remains limited, with consequences in terms of socio-professional
functioning. Indeed, independently of the positive, negative and/or disorganization symptoms, functional deficits in patients
with schizophrenia rely mainly on various cognitive impairments.
Objectives. To determine the impact of a new Cognitive
Remediation Strategy on interpersonal problem solving skills, social autonomy and symptoms in patients with schizophre-
nia.
Methods. Thirty patients with schizophrenia were enrolled in a program consisting of 14 training sessions of 4 cognitive
functions (attention/concentration, topological memory, logical reasoning, executive functions) using the REHACOM
®
software. Measurements of attention (Continuous Performance Test, CPT), memory (Rivermead Behavioural Memory
Test, RBMT) and executive functions (Wisconsin Card Sorting Test, WCST) as well as interpersonal problem solving
skills (Assessment of Interpersonal Problem-Solving Skills, AIPSS) and social autonomy (Social Autonomy Scale, EAS)
and finally schizophrenia symptoms (Positive And Negative Syndrom Scale, PANSS) were undertaken at the beginning
and the end of the 14 remediation meetings.
Results. Cognitive functions, interpersonal problems solving skills, social
autonomy and symptoms were significantly improved by the Cognitive Remediation Strategy.
Conclusion. Our results
confirm the therapeutic impact of a Cognitive Remediation Strategy among 30 schizophrenic patients stabilised on clinical,
therapeutic and functional levels. The question of the long-term maintenance of such improvements still requires further
investigation.
Key words : Cognitive remediation strategy ; Interpersonal problem solving skills ; Schizophrenia ; Social autonomy.

A. Cochet et al. L’Encéphale, 2006 ; 32 : 189-95, cahier 1
190
stabilisés sur les plans clinique, thérapeutique et fonctionnel.
La question du maintien à long terme de ces améliorations
devra faire l’objet d’une évaluation ultérieure.
Mots clés : Autonomie sociale ; Capacité de résolution de problè-
mes interpersonnels ; Schizophrénie ; Stratégie de remédiation des
déficits cognitifs.
INTRODUCTION
Malgré les avancées de ces dix dernières années en
matière de médicaments antipsychotiques, l’impact des
stratégies thérapeutiques exclusivement médicamenteu-
ses reste limité quant à l’amélioration de l’autonomie
sociale et des capacités de résolution de problèmes inter-
personnels des patients schizophrènes, avec des consé-
quences en termes de réinsertion socioprofessionnelle
(2). C’est pourquoi des méthodes comportementales
d’entraînement à la résolution de problèmes interperson-
nels ont été proposées, mais avec des succès inconstants
qui pourraient s’expliquer par un défaut de prise en compte
des perturbations cognitives (8, 9). En effet, indépendam-
ment des symptômes positifs, négatifs et/ou de désorga-
nisation, le déficit fonctionnel des patients schizophrènes
dépend principalement de déficits cognitifs variés, allant
des perturbations de fonctions élémentaires comme
l’attention et la mémoire, jusqu’à des perturbations de
fonctions plus élaborées comme les fonctions exécutives,
le monitoring, la résolution de problèmes et la théorie de
l’esprit (14, 19). Dans ce contexte, parallèlement à la
recherche de nouveaux médicaments pro-cognitifs, des
méthodes de réhabilitation cognitive ont été proposées
(5). Progressivement, deux modèles de réhabilitation
cognitive ont peu à peu émergé (11). Dans l’un d’entre eux,
qualifié de « thérapie d’adaptation cognitive, TAC », les
déficits cognitifs sont indirectement ciblés au travers
d’interventions compensatoires visant à modifier l’envi-
ronnement du patient et lui permettre ainsi de contourner
ses déficits (21). Dans un second modèle, qualifié de
« thérapie de remédiation cognitive, TRC », les déficits
cognitifs sont directement la cible du traitement au travers
d’exercices cognitifs répétés (10). Les résultats disponi-
bles à ce jour indiquent qu’une grande variété de straté-
gies de remédiation cognitive – différentes en termes de
cibles cognitives, d’outils, d’intensité et de durée – sont à
même d’améliorer des fonctions comme la mémoire de
travail, l’attention (12) et les fonctions exécutives (24), et
qu’il existe même une généralisation de cette amélioration
à d’autres fonctions non directement entraînées au cours
des séances de remédiation cognitive(20).
Parmi les stratégies mises en œuvre, les TRC par
entraînement hiérarchisé assisté par ordinateur (EHAO)
offrent plusieurs avantages. En effet, les EHAO permet-
tent de proposer un entraînement cognitif standardisé et
hiérarchisé (c’est-à-dire ajustable au niveau du patient),
qui offre un feedback précis et immédiat. Par ailleurs, les
TRC-EHAO sont économiques en termes de « temps
soignant » et bien adaptées aux patients craignant d’être
confrontés au « jugement » d’un examinateur, le feedback
de l’ordinateur étant ici jugé plus neutre (4). Parmi les tech-
niques de TRC-EHAO actuellement disponibles en langue
française, le logiciel REHACOM
®
paraît prometteur dans
la mesure où il cible plusieurs fonctions cognitives par
l’intermédiaire de modules correspondants (capacités
visuo-constructives, vigilance, capacités mnésiques,
attention-concentration, attention partagée, temps de
réaction…). Comme la plupart des outils de TRC décrits
dans la littérature, REHACOM
®
a initialement été déve-
loppé pour la rééducation neuropsychologique de patients
cérébro-lésés (7). Ses avantages sont sa grande mania-
bilité et sa modularité permettant un ajustement des
tâches au niveau du patient, une hiérarchisation des
niveaux de progression, et un feedback facilitant l’interac-
tion entre l’outil et le patient. L’efficacité de REHACOM
®
dans le traitement des déficits cognitifs des patients schi-
zophrènes à déjà fait l’objet d’une publication préliminaire
par Pfleger chez 14 patients de longue évolution (17). Ce
travail portait sur deux des modules d’entraînement (atten-
tion-concentration, et mémoire topologique). Les patients
ont suivi pendant 4 à 7 semaines un entraînement hiérar-
chisé à raison de 20 minutes par séance. Comparés à un
groupe contrôle de 14 patients schizophrènes similaires
pour tous les facteurs d’appariement mais n’ayant pas
bénéficié de REHACOM
®
, le groupe traité a présenté une
amélioration significative des fonctions ciblées. À notre
connaissance, cette utilisation de REHACOM
®
dans la
schizophrénie reste isolée à ce jour, ce qui justifie une
réplication sur un échantillon plus important de patients.
Par ailleurs, l’étude de Pfleger ciblait uniquement des
fonctions cognitives élémentaires, ce qui ne permet pas
d’extrapoler au sujet de fonctions cognitives plus élabo-
rées, comme les fonctions exécutives.
En conséquence, les objectifs de notre recherche
étaient :
– d’évaluer l’efficacité de REHACOM
®
sur diverses
performances cognitives de patients schizophrènes
(attention, mémoire et fonctions exécutives), notre hypo-
thèse étant que leurs capacités cognitives seraient supé-
rieures après la remédiation ;
– d’évaluer si cette remédiation cognitive était à même
d’améliorer indirectement les stratégies de résolution des
problèmes interpersonnels, l’autonomie sociale et les sco-
res PANSS.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Sujets
Dans cette étude exploratoire, 30 patients (25 hommes,
5 femmes) atteints de schizophrénie selon les critères du
DSM IV ont été recrutés au Centre Hospitalier « Le
Vinatier » (Lyon, France). Les patients étaient âgés de 18
à 50 ans et recevaient tous un traitement antipsychotique
de nouvelle génération (exprimé en mg d’équivalent chlor-
promazine par jour) (23) sans modification depuis au
moins trois mois. Les critères d’exclusion étaient le trouble
schizoaffectif, une durée d’évolution de la maladie supé-
rieure à 10 ans, une pathologie neurologique actuelle ou

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191
passée, et/ou une toxicomanie associée. La symptoma-
tologie a été évaluée avec la PANSS (Positive And Nega-
tive Syndrom Scale) . Les caractéristiques socio-démogra-
phiques, cliniques et thérapeutiques des sujets sont
présentées dans le tableau I .
Évaluations neuropsychologiques
Trois tests explorant l’attention, la mémoire et les fonc-
tions exécutives ont été pratiqués à deux reprises, avant
le début de la TRC REHACOM
®
et immédiatement à son
décours, ces fonctions cognitives étant connues pour être
altérées dans la schizophrénie et donc particulièrement
intéressantes comme cibles d’une remédiation cognitive.
Continuous Performance Task à paires identiques
(CPT-IP)
Le test de performance continue à paires identiques
explore l’attention soutenue et la mémoire de travail. Des
stimuli (un nombre de 4 chiffres ou un symbole) sont suc-
cessivement présentés à l’écran de manière tachistosco-
pique. La cible correspond à la succession de 2 stimuli
identiques (paires identiques de chiffres ou de symboles).
TABLEAU I. — Comparaison des moyennes, écarts types et test t (indice p) aux test-retest de : Modules REHACOM
®
, CPT-IP, RBMT,
WCST, AIPSS, EAS et PANSS.
N = 30 Test Retest p
M ± ET M ± ET
Modules REHACOM
®
REHA-AUFM 7,30 ± 1,65 20,67 ± 2,70 p < 10
–26
REHA-MEMO 5,23 ± 1,25 11,20 ± 3,11 p < 10
–12
REHA-LODE 7,40 ± 2,57 18,70 ± 2,77 p < 10
–26
REHA-EINK 5,80 ± 1,35 17.57 ± 1,55 p < 10
–28
Évaluations neuropsychologiques
CPT-IP : d’4FN 0,86 ± 0,72 1,17 ± 0,73 p < 0,01
d’4SN 0,79 ± 0,82 1,29 ± 0,79 p < 0,01
d’SFN 0,42 ± 0,89 0,83 ± 1,52 p = 0,07
d’SSN 0,54 ± 0,97 1,20 ± 1,09 p < 10
–4
β 4FN 1,85 ± 1,72 1,51 ± 1,50 p = 0,13
β 4SN 1,67 ± 1,68 1,75 ± 1,36 p = 0,41
β SFN 1,46 ± 1,23 1,49 ± 1,21 p = 0,46
β SSN 1,30 ± 0,99 1,31 ± 0,82 p = 0,48
RBMT 8,80 ± 1,94 10,53 ± 1,77 p < 10
–5
WCST : catégories complétées 4,57 ± 2,21 5,00 ± 1,80 p < 0,04
% d’erreurs persévératives 17,03 ± 15,85 13,50 ± 10,64 p < 0,04
nombre d’essais 1
re
catégorie 33,07 ± 41,72 15,20 ± 3,42 p < 0,01
capacité d’apprentissage – 0,70 ± 2,94 – 1,90 ± 3,61 p = 0,12
Évaluations psychosociales
AIPSS 59,12 ± 16,68 74,65 ± 17,17 p < 10
–8
EAS 52,20 ± 16,20 33,57 ± 15,64 p < 10
–10
Évaluations cliniques
PANSS : total 73,20 ± 14,49 45,03 ± 13,45 p < 10
–14
positif 14,83 ± 4,50 11,63 ± 8,40 p < 10
–8
négatif 21,63 ± 4,38 10,37 ± 4,71 p < 10
–15
psychopathologie générale 36,73 ± 8,40 23,03 ± 6,88 p < 10
–12
Données sociodémographiques et cliniques
Sexe (H/F) 25/5
Âge 31,90 ± 7,70
Niveau d’éducation 11,60 ± 2,60
Durée de la maladie 5,30 ± 4,05
Traitement (eq. CPZ mg/jour) 520,37 ± 314,86

A. Cochet et al. L’Encéphale, 2006 ; 32 : 189-95, cahier 1
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Les résultats sont exprimés en :
– indice de sensibilité d' qui témoigne des capacités
de discrimination signal/bruit pour 4 mesures : d’4FN
(indice de nombres à succession rapide), d’4SN (indice
de nombres à succession lente), d’SFN (indice de sym-
boles à succession rapide), d’SSN (indice de symboles à
succession lente) ;
– critère de décision β qui représente le critère de déci-
sion que se fixe le sujet et qui témoigne de son état
motivationnel ; 4 mesures – correspondant aux mesures
indicielles définies ci-dessus – ont été recueillies : β -4FN,
β -4SN, β -SFN, et β -SSN (tableau I).
Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT) (22)
Il s’agit d’un test de mémoire standardisé, à valeur éco-
logique, explorant différentes composantes de la mémoire
au travers d’un score global de 0 à 12. L’existence de 4
versions interchangeables du RBMT est particulièrement
adaptée aux protocoles test-retest en permettant d’éviter
les effets d’apprentissage (tableau I).
Wisconsin Card Sorting Test (WCST),
ou Test de tri de cartes du Wisconsin
(version informatisée WCST-CV2)
Ce test explore les fonctions exécutives au moyen d’un
jeu de 128 cartes illustrées par la combinaison de trois
attributs : forme (croix, cercle, triangle, étoile), couleur
(jaune, rouge, bleu, vert) et nombre de figures (de 1 à 4).
Quatre cartes cibles sont disposées devant le sujet qui doit
trouver par essais et erreurs une règle de classement pré-
déterminée. Les résultats sont exprimés en nombre de
catégories réalisées, en pourcentage d’erreurs persévé-
ratives, en nombre d’essais nécessaires pour réaliser la
première catégorie et en capacité d’apprentissage (lear-
ning to learn) (tableau I) .
Évaluations psychosociales
Comme les évaluations neuropsychologiques, les éva-
luations psychosociales ont été réalisées avant et après
la TRC REHACOM
®
.
Évaluation de la capacité de résolution de problèmes
interpersonnels ( Assessment of interpersonal
Problem-Solving Skills , AIPSS) (6)
L’AIPSS se présente comme une série d’exercices de
réflexion et de jeux de rôles à partir de scènes vidéos stan-
dardisées, jouées par des acteurs amateurs, qui simulent
des situations de la vie quotidienne. Il est constitué de qua-
torze scènes, dont une scène de démonstration. Dix des
scènes utilisées pour l’évaluation présentent un problème
interpersonnel alors que les trois autres n’en comportent
aucun. Seul le résultat global, exprimé en pourcentage, a
été retenu pour les besoins de l’étude (tableau I) .
Échelle d’autonomie sociale (EAS) (13)
Cet instrument élaboré par Leguay et al. est une échelle
d’hétéroévaluation constituée de 17 items explorant diffé-
rents aspects de l’autonomie sociale. Les scores sont
compris entre 0 (autonomie maximale) et 102 (absence
d’autonomie) (tableau I) .
Méthode
La TRC REHACOM
®
a été réalisée par un investiga-
teur-moniteur en aveugle des évaluations cliniques, neu-
ropsychologiques et psychosociales. Le matériel utilisé
consistait en un ordinateur, un écran LCD 17 pouces et
un pupitre spécialement conçu pour l’entraînement
(REHA-PAN
®
), disposant de touches ergonomiques et
d’une manette, ce qui limite les risques d’erreurs liés aux
difficultés de manipulation d’un clavier standard. Les
modules REHACOM
®
proposés sont indépendants les
uns des autres et possèdent chacun leurs propres consi-
gnes. Quatre d’entre eux ont été retenus, pour la remé-
diation cognitive, ces modules entraînant des fonctions
cognitives impliquées dans plusieurs étapes du processus
de traitement de l’information. Chaque module comprend
des objets animés et/ou inanimés, de niveau de difficulté
croissante. Un curseur discret apparaissant à l’écran indi-
que le niveau de difficulté atteint et l’effort mis en jeu.
L’ensemble des données est visualisé sous forme graphi-
que, permettant ainsi une analyse multidimensionnelle
quantitative et qualitative.
Les quatre modules sont :
1) REHA-AUFM, qui entraîne l’attention/concentration
à partir d’images apparaissant à l’écran, que le sujet doit
comparer avec une matrice d’images présentées séparé-
ment. La tâche consiste à trouver l’image correspondante.
Le nombre d’images de la matrice est variable. Vingt-qua-
tre niveaux de difficulté croissante sont prévus. Les résul-
tats sont exprimés en niveau atteint au terme des
20 minutes d’entraînement (tableau I) .
2) REHA-MEMO, qui entraîne la mémoire topologique .
Dans ce module, le patient dispose d’un temps limité pour
mémoriser une série de cartes sur lesquelles figurent des
objets ou des symboles et qui apparaît à gauche de
l’écran. Puis les cartes sont retournées, ne laissant appa-
raître que leur verso, avant que l’une d’entre elle soit de
nouveau présentée à droite de l’écran. La tâche consiste
à retrouver la place de cette carte dans la série de gauche.
Le nombre de cartes de la matrice est variable. Vingt
niveaux de difficulté croissante sont prévus. Les résultats
sont exprimés en niveau atteint au terme des 20 minutes
d’entraînement (tableau I) .
3) REHA-LODE, qui entraîne les fonctions exécutives
au travers d’un module de raisonnement logique . Vingt-
trois niveaux sont prévus avec un nombre variable d’objets
constituant une suite logique. Dans les niveaux les plus
faciles, la suite est constituée d’une séquence de symbo-
les impliquant soit la couleur, soit la forme, soit la taille.
Les niveaux difficiles comportent des suites complexes

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combinant des symboles de diverses couleurs, formes et
tailles. Le sujet doit compléter la suite logique à l’aide d’une
matrice de formes proposée en dessous de la séquence.
Les résultats sont exprimés en niveau atteint au terme des
20 minutes d’entraînement (tableau I) .
4) REHA-EINK, qui entraîne les fonctions exécutives au
travers d’un exercice écologique de shopping virtuel . Dans
ce module, le patient doit réaliser ses courses dans un
magasin virtuel. Le sujet dispose d’une liste d’articles à
acheter et d’une somme d’argent virtuelle. La tâche con-
siste à acquérir les articles de la liste en tenant compte à
la fois de leur emplacement dans les rayons et du budget
disponible. Dix-huit niveaux de difficulté croissante sont
prévus, faisant varier le nombre d’articles figurant sur la
liste (de 1 à 10), le budget intervenant uniquement à partir
du 11
e
niveau. Les résultats sont exprimés en niveau
atteint au terme des 25 minutes d’entraînement (tableau I) .
Chacun des 30 patients a reçu individuellement un
entraînement sur les 4 programmes au cours de
7 séances successives, séparées chacune par un inter-
valle d’une semaine. La durée de chaque entraînement a
été de 20 minutes par séance (en présence, chaque fois,
de l’investigateur-moniteur), pour REHA-AUFM (atten-
tion-concentration), REHA-MEMO (mémoire topologique)
et REHA-LODE (raisonnement logique) et de 25 minutes
par séance pour REHA-EINK (shopping).
Analyse statistique
Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du
Logiciel SPSS
®
10.0 pour Windows
®
. Concernant le pre-
mier objectif, nous avons comparé les performances
cognitives avant et après remédiation cognitive aux 4
modules REHACOM
®
et aux tests neuropsychologiques
avant et après TRC REHACOM. Concernant le second
objectif, nous avons procédé de même pour les évalua-
tions psychosociales et l’évaluation clinique. Dans tous les
cas, nous avons effectué un test t unilatéral de Student
pour comparer la moyenne sur des échantillons appariés.
La significativité retenue était < 0,05.
RÉSULTATS
Pour chacune des mesures les résultats sont exprimés
en moyenne ± SD (avant/après TRC). La significativité (p)
est exprimée pour chaque comparaison de moyenne. Les
résultats sont représentés dans le tableau I et les figures
1 et 2 .
DISCUSSION
Nos résultats semblent confirmer l’intérêt thérapeutique
d’une TRC REHACOM chez des patients schizophrènes
stabilisés sur les plans cliniques et thérapeutiques. À
l’issue de 14 séances de TRC individuelle, toutes les fonc-
tions entraînées (attention, mémoire, fonctions exécuti-
ves) sont significativement améliorées, cette amélioration
ayant été mesurée à la fois à l’aide des modules REHA-
COM
®
et d’évaluations neuropsychologiques standard.
De même, les patients sont significativement améliorés au
niveau fonctionnel, cette amélioration ayant été mesurée
à l’aide d’évaluations psychosociales standard.
Enfin, les symptômes cliniques de la schizophrénie ont
également été réduits à l’issue du traitement REHACOM
®
(tableau I, figures 1 et 2) . Durant cette étude, nous avons
constaté très peu de désistements ou d’arrêts en cours ;
37 sujets ont été inclus au total, dont 7 n’ont pas été au
terme.
La motivation des patients était satisfaisante et est res-
tée inchangée au cours de l’étude. On peut le déduire de
l’absence de différence significative à tous les indices bêta
du CPT, montrant cette motivation équivalente lors du test
et du retest (15). On pourrait également envisager que les
progressions constatées dans les différents modules tien-
draient moins à une amélioration des capacités cognitives
des patients qu’à un apprentissage progressif de la
méthode. Ceci n’est vraisemblablement pas le cas, dans
la mesure où les sujets n’améliorent pas leurs capacités
d’apprentissage au WCST.
REHACOM
®
est un outil reconnu pour la rééducation
des cérébrolésés mais peu utilisé jusque là dans la schi-
zophrénie. Pour cette raison, nous avons utilisé conjoin-
FIG. 1. — Scores moyens au test et retest EAS et AIPSS.
FIG. 2. — Niveaux moyens atteints de la 1
re
à la 7
e
séance
des 4 modules REHACOM.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
test retest
EAS
AIPSS
0
5
10
15
20
25
1234567
REHA-AUFM
REHA-MEMO
REHA-LODE
REHA-EINK