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Prescription d’héroïne et de sa place dans la
gamme des traitements de l’addiction aux
opiacés
Prof. Dr. med. Daniele Zullino
WHO collaborating center
Ne pas confondre
Shooting
galleries
Locaux de
consommation
Programmes
diacétylmorphine
Produits illégaux
Produits illégaux
Médicament
prescrit
Profit
Légaux et
supervisés
Institutions
médicalisées
Salles de consommation
• Premières salles dans les Centres Autonomes de
Jeunesse, 1980
• Première salle ad hoc 1986 Berne, officiellement
tolérée depuis1988
• Puis dans 7 cantons de la Suisse alémanique
• Quai 9 à Genève depuis 2001
• A Bâle: jusqu’à 3 centres avec heures ouvertures
différents
Salles historiques
Efficacité des salles de consommation
•
 contact avec consommateurs vulnérables et difficiles à
atteindre
•
•
•
•
•
•
•
•
Incl. HIV, HCV, SDF etc.
 accès aux soins
 partage matériel,  injections propres,  infections HIV
 overdoses
 consommation dans espace public
 seringues dans espace public
 crime
pas  consommateurs !!
Zobel & Dubois-Arber, 2004; Nadelmann et al., 1999; Kimber 2001; MSIC Evaluation Committee, 2003; Wood, Tyndall, Montaner, & Kerr, 2006
Les dates
1995
1996
2001
2002
2008
Ouverture premiers centres HeGeBe
Ouverture PEPS
Autorisation de mise sur le marché Diaphin® i.v.
Remboursement par les caisses maladie
Inscription dans la Lstup
….
2017
Ouverture HeGeBe Lausanne
HeGeBe est fixé dans la LStup
Votation du
30.11. 2008
68% Oui
Art 3e1
3 Les traitements avec prescription d'héroïne doivent faire l'objet d'une
autorisation fédérale. Le Conseil fédéral édicte des dispositions particulières; il
veille notamment:
a.
à ce que l'héroïne ne soit prescrite qu'à des personnes toxicodépendantes
pour lesquelles les autres types de traitement ont échoué ou dont l'état de
santé ne permet pas d'autre traitement;
b.
à ce que l'héroïne soit prescrite uniquement par un médecin spécialisé et
dans une institution appropriée;
c.
à ce que le déroulement des traitements avec prescription d'héroïne soit
contrôlé à intervalles réguliers.
Deux ordonnances
812.121.6, Ordonnance relative à l'addiction aux stupéfiants, OAStup
règles d’application de la Lstup
812.121.1, Ordonnance sur le contrôle des stupéfiants, OCStup
règles d’exécution de la LStup.
Situation légale dans le monde
Diamorphine existe en tant que médicament
1. Autorisation complète comme produit médical : UK
• médecins avec licence spéciale pour addictions
• tous les autres: indication douleur
2. Autorisation pour indications particulères (addiction résistante au
traitement): NL, D, DK, CH (Swissmedic 2001, assurances 2002)
3. Autorisation pour recherche: E, CND, B
Strang et al., 2015
Follow-up PROVE
N=237
100%
80%
60%
Héoïne illégale
Cocaïne
40%
20%
0%
Base
Rehm et al., 2001
6 mois
12 mois
18 mois
Follow-up PROVE
100%
N=237
90%
80%
70%
60%
50%
Revenu illégal
40%
30%
20%
10%
0%
Base
Rehm et al., 2001
6 mois
12 mois
18 mois
Evolution doses de diaphine
Rehm et al., 2001; Gschwend et al., 2004
Etudes contrôlées
Perneger et al., 1998
•
n=51, 6 mois
•
diaphine iv vs méthadone po
•
rétention similaire
•
diaphine > méthadone
•
usage héroïne de rue (22% vs 67%)
•
criminalité
Etudes contrôlées
Van den Brink et al., 2003
•
Deux études multisites, n = 594
•
diaphine injectable / inhalable vs
méthadone po
•
‘responders’ : 57% v. 32%
•
Diaphine cost-effective
Etudes contrôlées
•
n = 62, Andalucie, 9 mois
•
diaphine > méthadone
•
•
March et al., 2006
conso héroine de rue
bien accépté par familles
Etudes contrôlées
Haasenet al., 2007
•
Multicentrique, n = 1015
•
rétention DIAP>METH
•
réduction héroine de rue DIAP>METH
Etudes contrôlées
•
NAOMI (North American Opiate Medication
Initiative)
•
n = 226, deux sites
•
sujets fortement marginalisés
•
rétention DIAP>METH
•
réponse DIAP>METH
•
bras supplémentaire hydromorphoneiv
•
Oviedo-Joekes al., 2009
résultats similaires à DIAP
Etudes contrôlées
Strang al., 2010
•
RIOTT (Randomised Injectable Opioid Treatment
Trial), 3 sites, n = 127
•
DIAP iv – METH iv – METH po
•
Après 4 mois : DIAP > METH pour héroine de rue
Rétention en traitement
Strang et al., 2015
Mortalité
Strang et al., 2015
Dépression respiratoire
1 / 6000 injections
Strang et al., 2015
Dotations
Médecin - un patient = 1.7 pourcent de poste
Travail social - un patient = 1.7 pourcent de poste
Personnel infirmier / personnel chargé de la remise du
traitement –
5 places d’injection : 2 membres du personnel doivent être
présents pour chaque période de travail
> 5 places d’injection : 3 collaborateurs, dont un professionnel de
santé au minimum
La direction, l’organisation, l’administration et le développement
des ressources humaines doivent également être suffisamment
pourvus.
Nombre nouvelles admissions
Enquête 2015
• 101 premières admissions (56,8 %)
• 24 réadmissions dans la mème institution (28,4 %)
• et 12 admissions à la suite d'un transfert (8,4 %)
depuis un autre centre HeGeBe
• Age moyen de tous les patients admis : 46 ans (20-77)
1644 patients en 2015
• 8,9 % âgés de 55 ans ou plus
• 1 % moins de 25 ans
Hiltebrand et al., 2016
du millier de patients a été franchie. Un léger recul a ensuite été observé compte tenu du g
des admissions en 1997, mais la progression a ensuite repris jusqu’en 2002, où le nombre d
patients était légèrement inférieur à 1500. De 2008 à 2013, on constate une légè
augmentation (fig. 1), laquelle est sans doute partiellement due à des départs qui n’ont pas é
notifiés. En 2015, le nombre de patients est rest é stable par rapport aux années précédentes
Enquête 2015
Nombre de patients sous traitement
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Hiltebrand et al., 2016
Fig. 1 Evolution du nombre de patients. Les personnes qui ont cessé et repris le traitement la même année ont ét
comptabilisées deux fois dans le cadre de l’enquête.
Enquête 2015
La figure 2 décrit la répartition des patients par tranche d’âge entre 1995 et 2015. En 1995,
78 % des patients avaient moins de 35 ans, contre un peu plus de 20 % aujourd’hui. La
proportion de patients âgés 45 ans au moins a suivi une progression constante, pour atteindre
environ 75 % en 2015.
repartition des âges
100%
90%
80%
70%
> 54 ans
60%
45 à 54
ans
35 à 44
ans
25 à 34
ans
< 25 ans
50%
40%
30%
20%
10%
Hiltebrand et al., 2016
Fig. 2 Répartition des patients par tranche d’âge entre 1995 et 2015
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
0%
Enquête 2015
Probabilité (axe des ordonnées) pour un patient de rester pendant
Le graphique
ci-dessous
probabilité (axe des ordonnées)
un patient de rester HeGeBe
une durée
définie
(axeindique
desla abscisses)
dans lepourprogramme
pendant une durée définie (axe des abscisses) dans le programme HeGeBe. Il en ressort, par
exemple, qu’il y a 40 % (0,4) de probabilité qu’un patient suive un traitement pendant 4 ans ou
plus, et 20 % (0,2) pendant15 ans ou plus.
Fig. 3 Probabilité de la durée de traitement à l’héroïne
Hiltebrand et al., 2016
3. Antécédents médicaux
Quasiment tous les patients admis pour la première fois en 2015 ont indiqué avoir déjà suivi un
traitement pour des problèmes de drogue (n1 = 84 sur 88 ; 95,5 %), de médicaments (12/88 =
13,6 %), d’alcool (9/88 = 10,2 %), en raison de comportements assimilables à une addiction
(4/88 = 4,5 %) ou encore pour une dépendance au tabac (2/88 = 2,3 %). Ces chiffres sont
comparables à ceux enregistrés le s deux années précédentes (cf. tableau 1).
Parmi les nouveaux patients admis en 2015, 20 (22,5 %) avaient un ou plusieurs enfants.
62,4 % avaient une situation de logement stable (appartement ou maison à soi, sous-location)
et 10,6 % une situation instable (rue, chez différentes personnes, hébergement d’urgence,
hôtel, pension) ; 27,1 % logeaient e n institution (tableau 5).
Enquête 2015
Patients
admisdurant
pourles
la30
première
fois? Premières admissions. Données
Tableau 5 Quelle a été votre situation
de domicile
derniers jours
valides/manquantes : 2000-2004 : 723/347 ; 2005-2008 : 428/110 ; 2009-2012 : 470/47 ; 2013-2014 : 160/66 ;
2015 : 85/16.
2000-2004
Situation de logement
2009-2012
2013-2014
2015
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Domicile fixe
465 64,3
297
69,4
317
67,4
120
75,0
53
62,4
Situation instable
169 23,4
50
11,7
63
13,4
19
11,9
9
10,6
89 12,3
81
18,9
89
19,2
21
13,1
23
27,1
En institution, notamment :
n
2005-2008
en prison
-
-
-
-
-
-
5
3,1
5
5,9
dans un établissement thérapeutique/
foyer/hôpital/clinique/autre
-
-
-
-
-
-
16
10,0
18
21,2
723
100
428
100
470
100
160
100
85
100
Total
Traitement avec prescription d’héroïne en Suisse en 2015
Hiltebrand et al., 2016
9
Enquête 2015
motifs de départ
100%
Autres motifs
90%
Décès
80%
70%
Incarcération
60%
Déménagement
50%
40%
Perte de contact
30%
20%
Hospitalisation
10%
0%
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Fin prévue du traitement
avec transfert dans une
institution spécialisée
Fig. 4 Motifs de départ entre 2005 et 2015.
Hiltebrand et al., 2016
7. Hépatites et VIH
Dans le cadre de l’évaluation des données relatives aux hépatites et au VIH, tous les patients
pour lesquels des résultats de tests ou des données sur le statut de vaccination étaient
disponibles ont été pris en compte. C’est la raison pour laquelle les personnes n’ayant jamais
été dépistées pour l'hépatite A ou B, mais ayant indiqué qu’elles avaient décidé de se faire
vacciner ou qu’elles refusaient de le faire sont mentionnées.
7.4 VIH
Enquête 2015
84,5 % des personnes admises ont indiqué avoir déjà fait une fois un test VIH. Deux personnes
n’ont encore jamais fait de testHIV,
et unenouvelles
personne a refusé
de répondre à la question. Le tableau
entrées
13 indique la prévalence du VIH chez les nouv eaux arrivants entre 2001 et 2015.
Tableau 13 Prévalence du VIH chez tous les patients admis pour la première fois dans un centre HeGeBe. 20012004 : 96/959 ; 2005-2008 : 361/148 ; 2009-2012 : 380/129 ; 2013-2014 : 149/77 ; 2015 : 72/29.
2001-2004
VIH
2005-2008
2009-2012
2013-2014
2015
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Négatif
90
93,8
326
90,3
350
92,1
137
87,8
66
91,6
Positif
6
6,2
35
9,7
30
7,9
12
12,2
6
8,3
Total
96 100,0
361 100,0
380 100,0
149 100,0
72 100,0
Hiltebrand et al., 2016
3
Maladies et médecine. Office fédéral de la santé publique OFSP, 21.01.2016, www.ofsp.admin.ch. Traitement avec prescription d’héroïne en Suisse en 2015
18
n’a été diagnostiqué ou mentionné dans le questionnaire, en plus de la dépendance
(tableau 14). Ce pourcentage est relativement stable par rapport aux années 2013 et 2014. Le
recul enregistré depuis 2013 concernant les troubles psychiatriques diagnostiqués au moment
de la sortie est vraisemblablement dû au fait que la question est formulée différemment.
Désormais, un diagnostic doit être précisé au moyen d’un numéro de diagnostic attribué, tandis
qu’auparavant il suffisait de marquer une croix dans le groupe de diagnostic concerné.
Enquête 2015
Diagnostics psychiatriques, nouvelles entrées
Tableau 14 Nombre de diagnostics psychiatriques confirmés chez les patients admis pour la première fois dans un
centre HeGeBe entre 2005 et 2015. Données valides/manquantes : 2005-2008 : 628/41 ; 2009-2012 : 549/191 ;
2013 : 159/0 ; 2014 : 163/0 ; 2015 : 145/0.
Nombre de
diagnostics
2005-2008
2009-2012
2013
2014
2015
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Aucun
222
35,4
171
37,3
91
57,2
82
50,3
78
53,8
Un
diagnostic
344
54,8
279
50,8
52
32,7
57
35
51
35,2
Deux
diagnostics
55
8,8
83
15,1
15
9,4
21
12,9
14
9,7
Trois
diagnostics
7
1,1
14
2,6
1
0,6
3
1,8
2
1,4
Quatre
diagnostics
0
0
2
0,4
0
0
0
0
0
0
628
100
549
100
159
100
163
100
145
100
Total
Chezetplus
d’un
Hiltebrand
al., 2016
cinquième (22,1 %) des patients qui ont cessé le traitement en 2015, un trouble
de la personnalité ou du comportement a été diagnostiqué. Un trouble de la personnalité se
caractérise par des traits de la personnalité durables, inflexibles et inadéquats quant à la
perception, à la pensée, aux émotions et au comportement, qui divergent sensiblement des
attentes socio-culturelles. Les personnes concernées sont fortement affectées dans leur vie
Modes d‘application
Stohler et al., 2009
Défis
Nombre de décès liés à la drogue
Aujourd’hui
Années 80-90
Contexte
Problème de mortalité 
(Epidémie HIV, overdoses)
Contexte
Survie garantie,  espérance de vie
Mais: non-participation citoyenne
Succès
Programmes
substitution
opiacés
Défis
Objectif
Objectif
Survie
Vie
Logique de « maintien », « contrôle »
« stabilisation » , « assainissement », etc.
Logique de « développement »,
« déploiement », « créativité », fertilité »,etc.
Enquête 2015
Diagnostics psychiatriques, nouvelles entreés
Tableau 15 Fréquence des groupes de diagnostic lors de la première admission dans un centre HeGeBe selon la
codification CIM-10 entre 2005 et 2015 (plusieurs réponses possibles). Données valides/manquantes : 2005-2008 :
623/128 ; 2009-2012 : 542/64 ; 2013 : 159/0 ; 2014 : 163/0 ; 2015 : 145/0.
2005-2008
2013
2014
2015
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Troubles mentaux organiques, y
compris troubles symptomatiques
6
1,0
11
2,0
2
1,3
6
3,7
2
1,4
Schizophrénie, trouble
schizotypique et troubles délirants
54
8,7
50
9,2
15
9,4
13
8,0
12
8,3
118
18,9
123
22,7
29
18,2
25
15,3
26
17,9
27
4,3
36
6,6
6
3,8
10
6,1
5
3,4
Syndromes du comportement
associés à des perturbations
physiologiques et à des facteurs
physiques
6
1,0
9
1,7
0
0,0
2
1,2
0
0,0
Troubles de la personnalité et du
comportement
233
37,4
225
41,5
29
18,2
43
26,4
32
22,1
Retard mental
2
0,3
5
0,9
0
0,0
0
0,0
3
2,1
Troubles du développement
2
0,3
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
25
4,0
36
6,6
4
2,5
9
5,5
5
3,4
1
0,2
1
0,2
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Troubles affectifs
Troubles névrotiques somatoformes
psychologiques
Troubles du comportement et troubles
émotionnels apparaissant durant
l’enfance et l’adolescence
Hiltebrand et al., 2016
2009-2012
Groupe de diagnostic
Troubles mentaux non précisés
Constat
• Egalité en droit
– HeGeBe pas possible dans tous les cantons
• Procédure d'autorisation
– 2 autorisations (fédérale, cantonale)
– Inégalité de traitement des médicaments de substitution
• Prison
– Inégalité d’accès au traitement entre les prisons et entre
prisons et santé publique générale
Politiques
centrées sécurité
centrées santé
Pratiques
Développement
pharmacothérapies
Efficacité
Tolérance
Praticité
Acceptabilité
Le futur ?
Actuellement seulement études sur
• administration à 100% supervisée (nécessite 7/7)
• en deuxième intention (excepté une étude allemande)
Approche santé publique
• open access (salles de consommation) avec diaphine
?
http://addictohug.ch/
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https://www.linkedin.com/company/service-d'addictologie
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http://www.hug-ge.ch/addictologie