Annexe Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007 Formulaire de nomination d'un membre d'un organe opérationnel d'une institution de retraite professionnelle Champ d'application: Articles 24, 25 et 77 de la loi du 27 octobre 2006 relative au contrôle des institutions de retraite professionnelle Les informations demandées dans le présent formulaire, éventuellement complétées à d'autres sources, sont destinées à l’exercice du contrôle, par la FSMA, du respect des articles 24, 25 et 77 de la loi du 27 octobre 2006 relative au contrôle des institutions de retraite professionnelle. Ces dispositions requièrent notamment que les personnes physiques qui sont membres des organes opérationnels d’une institution de retraite professionnelle de droit belge (ci-après dénommée « IRP ») ou qui sont les représentants des personnes morales membres de ces organes, possèdent l’honorabilité professionnelle, les qualifications et l’expérience adéquates et nécessaires pour exercer leur fonction et ce, en tenant compte des fonctions exercées et, le cas échéant, des conseillers externes possédant ces qualifications et cette expérience auxquels il est fait appel. Ces dispositions requièrent également que les IRP disposent d’une structure de gestion appropriée à l’exercice de leurs activités. Cela suppose notamment que les organes opérationnels soient composés de manière à pouvoir exercer effectivement les compétences qui sont les leurs. La présente annexe comporte SIX VOLETS : - le Volet A concerne les informations générales ; - le Volet B concerne les candidats ayant déjà communiqué à la FSMA à une autre occasion les informations demandées dans la présente annexe ou des informations similaires. Dans ce cas et à condition qu'aucun changement ne doive être apporté aux données antérieurement communiquées, ils ne doivent compléter, outre ces volets A et B, que le volet E portant les déclarations et signatures ; rue du Congrès 12-14 1000 Bruxelles T +32 2 220 55 50 F +32 2 220 58 19 / www.fsma.be 2/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007 - le Volet C porte sur l’honorabilité du candidat : la 1ère partie vise le candidat personne physique membre d’un organe opérationnel ou représentant permanent de la personne morale membre d’un organe opérationnel et la partie 2 le candidat personne morale membre d’un organe opérationnel ; - le Volet D a trait aux qualifications et à l’expérience, y compris le cas échéant celles des conseillers externes auxquels il est fait appel ; - le Volet E porte les déclarations et signatures. Le formulaire dûment complété, doit être daté et signé par le candidat membre d’un organe opérationnel ou le représentant permanent de la personne morale désignée comme membre d’un organe opérationnel. Il doit être contresigné par le président du Conseil d’administration de l’IRP ; - le Volet F comprend l’inventaire des annexes. Le nombre de pages que comporte chacune d’elles ainsi que le numéro des questions auxquelles elles se rapportent doivent être indiqués. Sous réserve des dispositions particulières ci-dessous, toute personne physique appelée à une fonction au sein d’un organe opérationnel d’une IRP, que ce soit en son nom propre ou en tant que représentant permanent d’une personne morale, est dès lors invitée à remplir et à communiquer le présent formulaire à la FSMA. Elle est également invitée à accompagner ses réponses de toutes les précisions utiles à leur appréciation et à leur bonne compréhension. Doit en outre être annexé au formulaire, un extrait récent du casier judiciaire1 du candidat membre d’un organe opérationnel (ou un document équivalent émis par une autorité étrangère). Si le candidat a déjà communiqué antérieurement à la FSMA un extrait de casier judiciaire, un certificat de bonne conduite, vie et mœurs ou un document équivalent émis par une autorité étrangère, il est dispensé d'en fournir un nouveau s'il n'a encouru depuis lors aucune condamnation pénale. * * 1 Etabli depuis trois mois maximum. / FSMA * 3/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007 VOLET A – INFORMATIONS GENERALES A.1. IRP concernée Dénomination Numéro d’identification à la FSMA A.2. Identité du candidat à la fonction de membre ou de représentant d'une personne morale membre d’un organe opérationnel A.2.1. Personne physique ou représentant permanent de la personne morale Nom Prénom(s) Date et lieu de naissance Nationalité Domicile Résidence (si elle diffère du domicile) N° de tél./GSM Adresse e-mail A.2.2. Personne morale Dénomination sociale Forme juridique Nationalité N° d’entreprise ou, à défaut, de TVA Adresse du siège social Adresse du siège administratif s’il diffère du siège social / FSMA 4/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007 A.3. Caractéristiques du mandat de membre d’un organe opérationnel A.3.1. De quel organe opérationnel, la personne physique ou morale concernée sera-t-elle membre ? Si la personne physique ou morale concernée dispose d’une fonction particulière (président, vice-président, autre), veuillez la spécifier Veuillez décrire brièvement les tâches couvertes par cette fonction A.3.2. A.3.3. A.4. Communications complémentaires Estimez-vous devoir communiquer d’autres informations qui seraient utiles à l’appréciation de votre candidature comme membre d’un organe opérationnel ? Oui Dans l’affirmative, veuillez apporter les précisions nécessaires dans une annexe au présent document en indiquant le numéro de la question à laquelle l'annexe se rapporte. Les données à caractère personnel transmises par le biais du présent formulaire seront traitées, conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel, par l'Autorité des services et marchés financiers (la FSMA), sise rue du Congrès 12-14, à 1000 Bruxelles. La FSMA traite ces données dans le but de vérifier le respect des articles 24, 25 et 77 de la loi du 27 octobre 2006 relative au contrôle des institutions de retraite professionnelle. Les données traitées pourront éventuellement être transmises à des tiers dans les conditions prévues aux articles 74 et 75 de la loi du 2 août 2002 relative à la surveillance du secteur financier et aux services financiers. Conformément aux articles 10 et 12 de la loi du 8 décembre 1992 susmentionnée et aux dispositions de l'arrêté royal du 29 avril 2009 portant exécution de l’article 3, § 5, 3°, de la loi du 8 décembre 1992 en ce qui concerne la FSMA, vous disposez sous certaines conditions d’un droit d’accès et de rectification de vos données à caractère personnel. / FSMA Non 5/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007 VOLET B – POUR LES CANDIDATS AYANT DEJA COMMUNIQUE A LA FSMA LES INFORMATIONS DEMANDEES DANS LA PRESENTE ANNEXE Je soussigné, personne physique ou morale candidate à la fonction de membre d’un organe opérationnel ou de représentant permanent de la personne morale membre d’un organe opérationnel ai communiqué à la FSMA les informations demandées dans la présente annexe en lui adressant : un formulaire identique ou analogue2 antérieur daté du ……………………………………… , Aucune modification n’étant à apporter à ces informations antérieures, le candidat déclare s’y référer en réponse aux demandes d’information contenues dans la présente annexe ; un certificat de bonnes vie et mœurs ou un extrait du casier judiciaire (ou un document équivalent émis par une autorité étrangère), en annexe à un formulaire identique ou analogue antérieurement transmis en date du ………………………………………………………… . N’ayant encouru depuis lors aucune condamnation pénale, le candidat confirme que le document précédemment transmis demeure valide. Il est dès lors dispensé de la production d’un extrait plus récent en annexe du présent formulaire, en vue de l’exercice de la fonction de membre d’un organe opérationnel / représentant permanent d’une personne morale membre d’un organe opérationnel (biffer la mention inutile) de l'institution suivante (dénomination de l'institution sous contrôle de la FSMA) : .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. VEUILLEZ VOUS REPORTER DIRECTEMENT AU VOLET E – DECLARATIONS. 2 À savoir un questionnaire en vue de l’exercice de la fonction de membre d’un organe opérationnel d’une IRP ou de la fonction d’administrateur ou de dirigeant effectif d’un autre établissement sous contrôle de la FSMA dans le cadre duquel les réponses aux questions posées aux volets C et D ci-dessous ont été fournies. / FSMA 6/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007 VOLET C – HONORABILITE DU CANDIDAT MEMBRE D’UN ORGANE OPERATIONNEL OU DU REPRESENTANT PERMANENT DE LA PERSONNE MORALE Remarque préliminaire : Lorsque vous répondez par l’affirmative à l’une des questions, veuillez apporter les précisions nécessaires en annexe du présent document en indiquant le numéro de la question à laquelle l’annexe se rapporte. Veuillez également, pour certaines questions, identifier précisément l’entreprise concernée en indiquant son numéro d’entreprise ou de TVA. Partie Ière – Personne physique ou représentant permanent de la personne morale C.1.1. Avez-vous été condamné ou une enquête a-t-elle, à votre connaissance, été ouverte à votre encontre pour une des infractions visées à l’article 25 §§ 1er et 2 de la loi du 27 octobre 2006 relative au contrôle des institutions de retraite professionnelle3 ? C.1.2. a. Avez-vous déjà été considéré ou déclaré par une autorité de contrôle prudentiel comme ne disposant pas de l’honorabilité professionnelle nécessaire, des qualifications ou de l’expérience adéquates pour exercer des fonctions d’administrateur, de dirigeant effectif ou de membre d’un organe opérationnel d’un établissement sous statut de contrôle prudentiel ? Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non b. Avez-vous connaissance de faits qui vous auraient été ou vous seraient reprochés par une autorité de contrôle prudentiel ? c. Avez-vous fait, ou faites-vous, à votre connaissance, l’objet d’une sanction administrative ou disciplinaire ou d’une mesure administrative équivalente dans le cadre de vos activités professionnelles, ou d’une mesure de suspension ou d’exclusion d’une organisation professionnelle ou une telle procédure est-elle, à votre connaissance, en cours à votre encontre ? d. Avez-vous fait l’objet d’un licenciement pour faute grave, ou d’une rupture pour faute grave d’un contrat d’agent délégué ou de tout autre contrat en exécution duquel vous exerciez une activité professionnelle à titre d’indépendant ? 3 Les dispositions légales auxquelles il est fait référence dans le présent formulaire peuvent être consultées sur le site internet de la FSMA : http://www.fsma.be. / FSMA 7/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007 C.1.3. Une entreprise dont vous êtes dirigeant effectif, administrateur ou membre d’un organe opérationnel ou dans laquelle vous détenez des intérêts significatifs a-t-elle fait, à votre connaissance, l’objet d’une condamnation pénale, d’une sanction administrative ou disciplinaire ou d’une mesure administrative équivalente, ou d’une mesure de suspension ou d’exclusion d’une organisation professionnelle ou, à votre connaissance, une telle procédure est-elle en cours à son encontre ? C.1.4. a. Une entreprise dont vous êtes dirigeant effectif, administrateur ou membre d’un organe opérationnel ou dans laquelle vous détenez des intérêts significatifs, a-t-elle fait, à votre connaissance, l’objet d’un refus ou d’un retrait d’agrément ? b. Vous-même ou, à votre connaissance, une entreprise dont vous êtes dirigeant effectif, administrateur ou membre d’un organe opérationnel ou dans laquelle vous détenez des intérêts significatifs, avez-vous pris ou envisagezvous de prendre part à un arrangement ou à une transaction dans un litige avec des tiers ayant pour objet une infraction à la législation en matière de pension complémentaire, à la législation financière ou à la législation sur les assurances ? Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Partie II – Personne morale C.2.1. La personne morale concernée a-t-elle été condamnée ou une enquête a-t-elle, à votre connaissance, été ouverte à son encontre pour des infractions visées à l’article 25 §§ 1er et 2 de la loi du 27 octobre 2006 relative au contrôle des institutions de retraite professionnelle4 ? C.2.2. a. Avez-vous connaissance de faits qui auraient été ou qui seraient reprochés par une autorité de contrôle prudentiel à la personne morale concernée ? b. La personne morale concernée ou une entreprise dont la personne morale concernée est administrateur ou dans laquelle elle détient des intérêts significatifs a-t-elle fait, ou fait-elle, à votre connaissance, l’objet d’une sanction administrative ou disciplinaire ou d’une mesure administrative équivalente ou d’une mesure de suspension ou d’exclusion d’une organisation professionnelle ? C.2.3. a. Une société dont la personne morale concernée est administrateur, ou dans laquelle elle détient des intérêts significatifs, a-t-elle fait l’objet d’un refus ou d’un retrait d’agrément ? 4 Les dispositions légales auxquelles il est fait référence dans le présent formulaire peuvent être consultées sur le site internet de la FSMA : http://www.fsma.be. / FSMA 8/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007 b. Un administrateur exécutif de la personne morale concernée encore actuellement en fonction a-t-il été considéré ou déclaré, par une autorité de contrôle prudentiel, comme ne disposant pas de l’honorabilité professionnelle nécessaire ou de l’expérience adéquate pour exercer des fonctions d’administrateur ou de dirigeant effectif d’un établissement sous statut de contrôle prudentiel ? c. La personne morale concernée a-t-elle pris ou envisage-t-elle de prendre part à un arrangement ou à une transaction dans un litige avec des tiers ayant pour objet une infraction à la législation en matière de pension complémentaire, la législation financière ou aux législations sur les assurances ? d. Une entreprise dont la personne morale concernée est administrateur, ou dans laquelle elle détient des intérêts significatifs, a-t-elle pris ou envisage-telle de prendre part à un arrangement ou à une transaction dans un litige avec des tiers ayant pour objet une infraction à la législation en matière de pension complémentaire, la législation financière ou aux législations sur les assurances ? C.2.4. a. La personne morale concernée a-t-elle pris ou envisage-t-elle de prendre part à un arrangement à l’amiable ou à une procédure judiciaire ayant pour objet un aménagement et/ou un apurement de ses dettes? b. A-t-elle pris ou envisage-t-elle de prendre part à un arrangement à l’amiable ou à une procédure judiciaire ayant pour objet un aménagement et/ou un apurement des dettes d’une société dont elle est administrateur, ou dans laquelle elle détient des intérêts significatifs ? c. Une entreprise dont la personne morale concernée était administrateur, ou dans laquelle elle détenait des intérêts significatifs, a-t-elle été déclarée en faillite ? A votre connaissance, une telle procédure est-elle en cours à l’égard d’une entreprise dont la personne morale concernée est administrateur ou dans laquelle elle détient des intérêts significatifs ? C.2.5. Une entreprise dont la personne morale concernée est administrateur, ou dans laquelle elle détient des intérêts significatifs a-t-elle fait l’objet d’un refus de certification de ses comptes par son auditeur externe (commissaires aux comptes,…) ? / FSMA Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non 9/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007 Volet D - Informations relatives à l’expérience du candidat membre d’un organe opérationnel ou du représentant permanent de la personne morale membre d’un organe opérationnel D.1. Etudes, en commençant par les dernières Nom de l’établissement Date de début Mois Année Date de fin Diplôme obtenu Mois Année D.2. Expérience professionnelle au cours des huit dernières années Nom et domaine d’activité de Description de la fonction exercée l’entreprise Date de début Mois / FSMA Année Date de fin Mois Année 10/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007 D.3. Conseillers externes L’organe opérationnel auquel vous appartenez, ou vous-même dans l’exercice de votre mandat au sein dudit organe opérationnel, faites-vous appel à des conseillers externes ? Oui En cas de réponse affirmative à cette question, veuillez préciser l’identité, les tâches qui leur sont ou seront attribuées des conseillers externes ainsi que leurs éventuelles expériences et qualifications pertinentes. Identité / FSMA Tâches Expériences et qualifications pertinentes Non 11/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007 VOLET E – DECLARATIONS A. Déclaration de la personne physique membre d’un organe opérationnel ou de la personne physique représentant la personne morale membre d’un organe opérationnel « Je soussigné ………………………………………………….. (nom et prénom(s) de la personne physique membre d’un organe opérationnel ou de la personne physique représentant la personne morale membre d’un organe opérationnel) certifie l’exactitude des réponses aux questions posées ci-dessus et m’engage à tenir l'Autorité des services et marchés financiers immédiatement informée de toute modification éventuelle relative à l'une ou plusieurs des réponses à ces questions. Je prends acte du fait que la communication à l'Autorité des services et marchés financiers d’informations erronées est susceptible d’avoir une incidence négative quant à l'appréciation de ma candidature ou, ultérieurement, des qualités requises dans mon chef pour l’exercice des fonctions de membre d’un organe opérationnel qui me seront confiées. ». Date et signature de la personne physique membre d’un organe opérationnel ou de la personne physique représentant la personne morale membre d’un organe opérationnel B. Déclaration du président du conseil d'administration de l’IRP « En ma qualité de président du conseil d'administration de …………………………………………… (nom de l’IRP concernée), je soussigné ……………………………………………………… (nom et prénom(s)) déclare, après avoir procédé aux vérifications d’usage, que les informations communiquées par ………………………………………………… (nom du candidat membre d’un organe opérationnel) à l'Autorité des services et marchés financiers dans le cadre du présent formulaire sont à ma connaissance exactes. Je m’engage à porter immédiatement à la connaissance de l'Autorité des services et marchés financiers les changements des éléments contenus dans ce formulaire dont j’aurais connaissance et qui seraient susceptibles d’avoir une incidence quant à l’appréciation par l'Autorité des services et marchés financiers de l’honorabilité professionnelle et/ou de l’expérience adéquate du candidat membre d’un organe opérationnel. ». Date, titre et signature / FSMA 12/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007 Volet F – Inventaire des annexes Veuillez établir un inventaire des annexes éventuelles que vous joignez au présent formulaire et les identifier en indiquant le nombre de pages que comporte chacune d’entre elles, ainsi que le numéro de la question à laquelle chaque annexe se rapporte. N° de l'annexe / FSMA Nombre de pages N° de la question concernée