Formulaire de nomination d`un membre d`un organe

rue du Congrès 12-14 1000 Bruxelles T [phone] F [phone] / www.fsma.be
Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007
Formulaire de nomination d'un membre d'un organe
opérationnel d'une institution de retraite professionnelle
Champ d'application:
Articles 24, 25 et 77 de la loi du 27 octobre 2006 relative au contrôle des institutions de retraite
professionnelle
Les informations demandées dans le présent formulaire, éventuellement complétées à d'autres
sources, sont destinées à l’exercice du contrôle, par la FSMA, du respect des articles 24, 25 et 77 de
la loi du 27 octobre 2006 relative au contrôle des institutions de retraite professionnelle.
Ces dispositions requièrent notamment que les personnes physiques qui sont membres des organes
opérationnels d’une institution de retraite professionnelle de droit belge (ci-après dénommée
« IRP ») ou qui sont les représentants des personnes morales membres de ces organes, possèdent
l’honorabilité professionnelle, les qualifications et l’expérience adéquates et nécessaires pour
exercer leur fonction et ce, en tenant compte des fonctions exercées et, le cas échéant, des
conseillers externes possédant ces qualifications et cette expérience auxquels il est fait appel.
Ces dispositions requièrent également que les IRP disposent d’une structure de gestion appropriée à
l’exercice de leurs activités. Cela suppose notamment que les organes opérationnels soient
composés de manière à pouvoir exercer effectivement les compétences qui sont les leurs.
La présente annexe comporte SIX VOLETS :
- le Volet A concerne les informations générales ;
- le Volet B concerne les candidats ayant déjà communiqué à la FSMA à une autre occasion les
informations demandées dans la présente annexe ou des informations similaires. Dans ce cas et
à condition qu'aucun changement ne doive être apporté aux données antérieurement
communiquées, ils ne doivent compléter, outre ces volets A et B, que le volet E portant les
déclarations et signatures ;
Annexe

2/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007
/ FSMA
- le Volet C porte sur l’honorabilité du candidat : la 1ère partie vise le candidat personne physique
membre d’un organe opérationnel ou représentant permanent de la personne morale membre
d’un organe opérationnel et la partie 2 le candidat personne morale membre d’un organe
opérationnel ;
- le Volet D a trait aux qualifications et à l’expérience, y compris le cas échéant celles des
conseillers externes auxquels il est fait appel ;
- le Volet E porte les déclarations et signatures. Le formulaire dûment complété, doit être daté et
signé par le candidat membre d’un organe opérationnel ou le représentant permanent de la
personne morale désignée comme membre d’un organe opérationnel. Il doit être contresigné
par le président du Conseil d’administration de l’IRP ;
- le Volet F comprend l’inventaire des annexes. Le nombre de pages que comporte chacune
d’elles ainsi que le numéro des questions auxquelles elles se rapportent doivent être indiqués.
Sous réserve des dispositions particulières ci-dessous, toute personne physique appelée à une
fonction au sein d’un organe opérationnel d’une IRP, que ce soit en son nom propre ou en tant que
représentant permanent d’une personne morale, est dès lors invitée à remplir et à communiquer le
présent formulaire à la FSMA. Elle est également invitée à accompagner ses réponses de toutes les
précisions utiles à leur appréciation et à leur bonne compréhension.
Doit en outre être annexé au formulaire, un extrait récent du casier judiciaire
1
du candidat membre
d’un organe opérationnel (ou un document équivalent émis par une autorité étrangère).
Si le candidat a déjà communiqué antérieurement à la FSMA un extrait de casier judiciaire, un
certificat de bonne conduite, vie et mœurs ou un document équivalent émis par une autorité
étrangère, il est dispensé d'en fournir un nouveau s'il n'a encouru depuis lors aucune condamnation
pénale.
*
* *
1
Etabli depuis trois mois maximum.

3/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007
/ FSMA
VOLET A – INFORMATIONS GENERALES
A.1. IRP concernée
Dénomination
Numéro d’identification à la
FSMA
A.2. Identité du candidat à la fonction de membre ou de représentant d'une personne morale membre d’un
organe opérationnel
A.2.1. Personne physique ou représentant permanent de la personne morale
Nom
Prénom(s)
Date et lieu de naissance
Nationalité
Domicile
Résidence (si elle diffère
du domicile)
N° de tél./GSM
Adresse e-mail
A.2.2. Personne morale
Dénomination sociale
Forme juridique
Nationalité
N° d’entreprise ou, à défaut, de TVA
Adresse du siège social
Adresse du siège administratif s’il diffère
du siège social

4/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007
/ FSMA
A.3. Caractéristiques du mandat de membre d’un organe opérationnel
A.3.1.
De quel organe opérationnel, la personne physique ou morale
concernée sera-t-elle membre ?
A.3.2.
Si la personne physique ou morale concernée dispose d’une
fonction particulière (président, vice-président, autre), veuillez la
spécifier
A.3.3.
Veuillez décrire brièvement les tâches couvertes par cette fonction
A.4. Communications complémentaires
Estimez-vous devoir communiquer d’autres informations qui seraient utiles à
l’appréciation de votre candidature comme membre d’un organe opérationnel ?
Dans l’affirmative, veuillez apporter les précisions nécessaires dans une annexe au présent
document en indiquant le numéro de la question à laquelle l'annexe se rapporte.
Les données à caractère personnel transmises par le biais du présent formulaire seront traitées, conformément à la loi du
8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel, par
l'Autorité des services et marchés financiers (la FSMA), sise rue du Congrès 12-14, à 1000 Bruxelles.
La FSMA traite ces données dans le but de vérifier le respect des articles 24, 25 et 77 de la loi du 27 octobre 2006 relative au
contrôle des institutions de retraite professionnelle.
Les données traitées pourront éventuellement être transmises à des tiers dans les conditions prévues aux articles 74 et 75 de la
loi du 2 août 2002 relative à la surveillance du secteur financier et aux services financiers.
Conformément aux articles 10 et 12 de la loi du 8 décembre 1992 susmentionnée et aux dispositions de l'arrêté royal du
29 avril 2009 portant exécution de l’article 3, § 5, 3°, de la loi du 8 décembre 1992 en ce qui concerne la FSMA, vous disposez
sous certaines conditions d’un droit d’accès et de rectification de vos données à caractère personnel.
Non
Oui

5/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007
/ FSMA
VOLET B – POUR LES CANDIDATS AYANT DEJA COMMUNIQUE A LA FSMA LES INFORMATIONS DEMANDEES DANS
LA PRESENTE ANNEXE
Je soussigné, personne physique ou morale candidate à la fonction de membre d’un organe
opérationnel ou de représentant permanent de la personne morale membre d’un organe
opérationnel ai communiqué à la FSMA les informations demandées dans la présente annexe en lui
adressant :
 un formulaire identique ou analogue
2
antérieur daté du ……………………………………… ,
Aucune modification n’étant à apporter à ces informations antérieures, le candidat déclare s’y
référer en réponse aux demandes d’information contenues dans la présente annexe ;
 un certificat de bonnes vie et mœurs ou un extrait du casier judiciaire (ou un document
équivalent émis par une autorité étrangère), en annexe à un formulaire identique ou analogue
antérieurement transmis en date du ………………………………………………………… .
N’ayant encouru depuis lors aucune condamnation pénale, le candidat confirme que le
document précédemment transmis demeure valide. Il est dès lors dispensé de la production
d’un extrait plus récent en annexe du présent formulaire,
en vue de l’exercice de la fonction de membre d’un organe opérationnel / représentant permanent
d’une personne morale membre d’un organe opérationnel (biffer la mention inutile) de l'institution
suivante (dénomination de l'institution sous contrôle de la FSMA) :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
VEUILLEZ VOUS REPORTER DIRECTEMENT AU VOLET E – DECLARATIONS.
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À savoir un questionnaire en vue de l’exercice de la fonction de membre d’un organe opérationnel d’une
IRP ou de la fonction d’administrateur ou de dirigeant effectif d’un autre établissement sous contrôle de la
FSMA dans le cadre duquel les réponses aux questions posées aux volets C et D ci-dessous ont été fournies.