Formulaire de nomination d`un membre d`un organe

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Annexe
Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007
Formulaire de nomination d'un membre d'un organe
opérationnel d'une institution de retraite professionnelle
Champ d'application:
Articles 24, 25 et 77 de la loi du 27 octobre 2006 relative au contrôle des institutions de retraite
professionnelle
Les informations demandées dans le présent formulaire, éventuellement complétées à d'autres
sources, sont destinées à l’exercice du contrôle, par la FSMA, du respect des articles 24, 25 et 77 de
la loi du 27 octobre 2006 relative au contrôle des institutions de retraite professionnelle.
Ces dispositions requièrent notamment que les personnes physiques qui sont membres des organes
opérationnels d’une institution de retraite professionnelle de droit belge (ci-après dénommée
« IRP ») ou qui sont les représentants des personnes morales membres de ces organes, possèdent
l’honorabilité professionnelle, les qualifications et l’expérience adéquates et nécessaires pour
exercer leur fonction et ce, en tenant compte des fonctions exercées et, le cas échéant, des
conseillers externes possédant ces qualifications et cette expérience auxquels il est fait appel.
Ces dispositions requièrent également que les IRP disposent d’une structure de gestion appropriée à
l’exercice de leurs activités. Cela suppose notamment que les organes opérationnels soient
composés de manière à pouvoir exercer effectivement les compétences qui sont les leurs.
La présente annexe comporte SIX VOLETS :
- le Volet A concerne les informations générales ;
- le Volet B concerne les candidats ayant déjà communiqué à la FSMA à une autre occasion les
informations demandées dans la présente annexe ou des informations similaires. Dans ce cas et
à condition qu'aucun changement ne doive être apporté aux données antérieurement
communiquées, ils ne doivent compléter, outre ces volets A et B, que le volet E portant les
déclarations et signatures ;
rue du Congrès 12-14
1000 Bruxelles
T +32 2 220 55 50
F +32 2 220 58 19
/ www.fsma.be
2/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007
- le Volet C porte sur l’honorabilité du candidat : la 1ère partie vise le candidat personne physique
membre d’un organe opérationnel ou représentant permanent de la personne morale membre
d’un organe opérationnel et la partie 2 le candidat personne morale membre d’un organe
opérationnel ;
- le Volet D a trait aux qualifications et à l’expérience, y compris le cas échéant celles des
conseillers externes auxquels il est fait appel ;
-
le Volet E porte les déclarations et signatures. Le formulaire dûment complété, doit être daté et
signé par le candidat membre d’un organe opérationnel ou le représentant permanent de la
personne morale désignée comme membre d’un organe opérationnel. Il doit être contresigné
par le président du Conseil d’administration de l’IRP ;
-
le Volet F comprend l’inventaire des annexes. Le nombre de pages que comporte chacune
d’elles ainsi que le numéro des questions auxquelles elles se rapportent doivent être indiqués.
Sous réserve des dispositions particulières ci-dessous, toute personne physique appelée à une
fonction au sein d’un organe opérationnel d’une IRP, que ce soit en son nom propre ou en tant que
représentant permanent d’une personne morale, est dès lors invitée à remplir et à communiquer le
présent formulaire à la FSMA. Elle est également invitée à accompagner ses réponses de toutes les
précisions utiles à leur appréciation et à leur bonne compréhension.
Doit en outre être annexé au formulaire, un extrait récent du casier judiciaire1 du candidat membre
d’un organe opérationnel (ou un document équivalent émis par une autorité étrangère).
Si le candidat a déjà communiqué antérieurement à la FSMA un extrait de casier judiciaire, un
certificat de bonne conduite, vie et mœurs ou un document équivalent émis par une autorité
étrangère, il est dispensé d'en fournir un nouveau s'il n'a encouru depuis lors aucune condamnation
pénale.
*
*
1
Etabli depuis trois mois maximum.
/ FSMA
*
3/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007
VOLET A – INFORMATIONS GENERALES
A.1. IRP concernée
Dénomination
Numéro d’identification à la
FSMA
A.2. Identité du candidat à la fonction de membre ou de représentant d'une personne morale membre d’un
organe opérationnel
A.2.1. Personne physique ou représentant permanent de la personne morale
Nom
Prénom(s)
Date et lieu de naissance
Nationalité
Domicile
Résidence (si elle diffère
du domicile)
N° de tél./GSM
Adresse e-mail
A.2.2. Personne morale
Dénomination sociale
Forme juridique
Nationalité
N° d’entreprise ou, à défaut, de TVA
Adresse du siège social
Adresse du siège administratif s’il diffère
du siège social
/ FSMA
4/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007
A.3. Caractéristiques du mandat de membre d’un organe opérationnel
A.3.1.
De quel organe opérationnel, la personne physique ou morale
concernée sera-t-elle membre ?
Si la personne physique ou morale concernée dispose d’une
fonction particulière (président, vice-président, autre), veuillez la
spécifier
Veuillez décrire brièvement les tâches couvertes par cette fonction
A.3.2.
A.3.3.
A.4. Communications complémentaires
Estimez-vous devoir communiquer d’autres informations qui seraient utiles à
l’appréciation de votre candidature comme membre d’un organe opérationnel ?
Oui
Dans l’affirmative, veuillez apporter les précisions nécessaires dans une annexe au présent
document en indiquant le numéro de la question à laquelle l'annexe se rapporte.
Les données à caractère personnel transmises par le biais du présent formulaire seront traitées, conformément à la loi du
8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel, par
l'Autorité des services et marchés financiers (la FSMA), sise rue du Congrès 12-14, à 1000 Bruxelles.
La FSMA traite ces données dans le but de vérifier le respect des articles 24, 25 et 77 de la loi du 27 octobre 2006 relative au
contrôle des institutions de retraite professionnelle.
Les données traitées pourront éventuellement être transmises à des tiers dans les conditions prévues aux articles 74 et 75 de la
loi du 2 août 2002 relative à la surveillance du secteur financier et aux services financiers.
Conformément aux articles 10 et 12 de la loi du 8 décembre 1992 susmentionnée et aux dispositions de l'arrêté royal du
29 avril 2009 portant exécution de l’article 3, § 5, 3°, de la loi du 8 décembre 1992 en ce qui concerne la FSMA, vous disposez
sous certaines conditions d’un droit d’accès et de rectification de vos données à caractère personnel.
/ FSMA
Non
5/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007
VOLET B – POUR LES CANDIDATS AYANT DEJA COMMUNIQUE A LA FSMA LES INFORMATIONS DEMANDEES DANS
LA PRESENTE ANNEXE
Je soussigné, personne physique ou morale candidate à la fonction de membre d’un organe
opérationnel ou de représentant permanent de la personne morale membre d’un organe
opérationnel ai communiqué à la FSMA les informations demandées dans la présente annexe en lui
adressant :

un formulaire identique ou analogue2 antérieur daté du ……………………………………… ,
Aucune modification n’étant à apporter à ces informations antérieures, le candidat déclare s’y
référer en réponse aux demandes d’information contenues dans la présente annexe ;

un certificat de bonnes vie et mœurs ou un extrait du casier judiciaire (ou un document
équivalent émis par une autorité étrangère), en annexe à un formulaire identique ou analogue
antérieurement transmis en date du ………………………………………………………… .
N’ayant encouru depuis lors aucune condamnation pénale, le candidat confirme que le
document précédemment transmis demeure valide. Il est dès lors dispensé de la production
d’un extrait plus récent en annexe du présent formulaire,
en vue de l’exercice de la fonction de membre d’un organe opérationnel / représentant permanent
d’une personne morale membre d’un organe opérationnel (biffer la mention inutile) de l'institution
suivante (dénomination de l'institution sous contrôle de la FSMA) :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
VEUILLEZ VOUS REPORTER DIRECTEMENT AU VOLET E – DECLARATIONS.
2
À savoir un questionnaire en vue de l’exercice de la fonction de membre d’un organe opérationnel d’une
IRP ou de la fonction d’administrateur ou de dirigeant effectif d’un autre établissement sous contrôle de la
FSMA dans le cadre duquel les réponses aux questions posées aux volets C et D ci-dessous ont été fournies.
/ FSMA
6/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007
VOLET C – HONORABILITE DU CANDIDAT MEMBRE D’UN ORGANE OPERATIONNEL OU DU REPRESENTANT
PERMANENT DE LA PERSONNE MORALE
Remarque préliminaire : Lorsque vous répondez par l’affirmative à l’une des questions, veuillez
apporter les précisions nécessaires en annexe du présent document en indiquant le numéro de la
question à laquelle l’annexe se rapporte. Veuillez également, pour certaines questions, identifier
précisément l’entreprise concernée en indiquant son numéro d’entreprise ou de TVA.
Partie Ière – Personne physique ou représentant permanent de la personne morale
C.1.1. Avez-vous été condamné ou une enquête a-t-elle, à votre connaissance, été
ouverte à votre encontre pour une des infractions visées à l’article 25 §§ 1er
et 2 de la loi du 27 octobre 2006 relative au contrôle des institutions de
retraite professionnelle3 ?
C.1.2. a. Avez-vous déjà été considéré ou déclaré par une autorité de contrôle
prudentiel comme ne disposant pas de l’honorabilité professionnelle
nécessaire, des qualifications ou de l’expérience adéquates pour exercer
des fonctions d’administrateur, de dirigeant effectif ou de membre d’un
organe opérationnel d’un établissement sous statut de contrôle
prudentiel ?
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
b. Avez-vous connaissance de faits qui vous auraient été ou vous seraient
reprochés par une autorité de contrôle prudentiel ?
c. Avez-vous fait, ou faites-vous, à votre connaissance, l’objet d’une
sanction administrative ou disciplinaire ou d’une mesure administrative
équivalente dans le cadre de vos activités professionnelles, ou d’une
mesure de suspension ou d’exclusion d’une organisation
professionnelle ou une telle procédure est-elle, à votre connaissance, en
cours à votre encontre ?
d. Avez-vous fait l’objet d’un licenciement pour faute grave, ou d’une
rupture pour faute grave d’un contrat d’agent délégué ou de tout autre
contrat en exécution duquel vous exerciez une activité professionnelle à
titre d’indépendant ?
3
Les dispositions légales auxquelles il est fait référence dans le présent formulaire peuvent être consultées sur le site
internet de la FSMA : http://www.fsma.be.
/ FSMA
7/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007
C.1.3. Une entreprise dont vous êtes dirigeant effectif, administrateur ou membre
d’un organe opérationnel ou dans laquelle vous détenez des intérêts
significatifs a-t-elle fait, à votre connaissance, l’objet d’une condamnation
pénale, d’une sanction administrative ou disciplinaire ou d’une mesure
administrative équivalente, ou d’une mesure de suspension ou d’exclusion
d’une organisation professionnelle ou, à votre connaissance, une telle
procédure est-elle en cours à son encontre ?
C.1.4. a. Une entreprise dont vous êtes dirigeant effectif, administrateur ou membre
d’un organe opérationnel ou dans laquelle vous détenez des intérêts
significatifs, a-t-elle fait, à votre connaissance, l’objet d’un refus ou d’un
retrait d’agrément ?
b. Vous-même ou, à votre connaissance, une entreprise dont vous êtes dirigeant
effectif, administrateur ou membre d’un organe opérationnel ou dans
laquelle vous détenez des intérêts significatifs, avez-vous pris ou envisagezvous de prendre part à un arrangement ou à une transaction dans un litige
avec des tiers ayant pour objet une infraction à la législation en matière de
pension complémentaire, à la législation financière ou à la législation sur les
assurances ?
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Partie II – Personne morale
C.2.1. La personne morale concernée a-t-elle été condamnée ou une enquête a-t-elle,
à votre connaissance, été ouverte à son encontre pour des infractions visées à
l’article 25 §§ 1er et 2 de la loi du 27 octobre 2006 relative au contrôle des
institutions de retraite professionnelle4 ?
C.2.2. a. Avez-vous connaissance de faits qui auraient été ou qui seraient reprochés
par une autorité de contrôle prudentiel à la personne morale concernée ?
b. La personne morale concernée ou une entreprise dont la personne morale
concernée est administrateur ou dans laquelle elle détient des intérêts
significatifs a-t-elle fait, ou fait-elle, à votre connaissance, l’objet d’une
sanction administrative ou disciplinaire ou d’une mesure administrative
équivalente ou d’une mesure de suspension ou d’exclusion d’une
organisation professionnelle ?
C.2.3. a. Une société dont la personne morale concernée est administrateur, ou dans
laquelle elle détient des intérêts significatifs, a-t-elle fait l’objet d’un refus ou
d’un retrait d’agrément ?
4
Les dispositions légales auxquelles il est fait référence dans le présent formulaire peuvent être consultées
sur le site internet de la FSMA : http://www.fsma.be.
/ FSMA
8/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007
b. Un administrateur exécutif de la personne morale concernée encore
actuellement en fonction a-t-il été considéré ou déclaré, par une autorité de
contrôle prudentiel, comme ne disposant pas de l’honorabilité
professionnelle nécessaire ou de l’expérience adéquate pour exercer des
fonctions d’administrateur ou de dirigeant effectif d’un établissement sous
statut de contrôle prudentiel ?
c. La personne morale concernée a-t-elle pris ou envisage-t-elle de prendre part
à un arrangement ou à une transaction dans un litige avec des tiers ayant
pour objet une infraction à la législation en matière de pension
complémentaire, la législation financière ou aux législations sur les
assurances ?
d. Une entreprise dont la personne morale concernée est administrateur, ou
dans laquelle elle détient des intérêts significatifs, a-t-elle pris ou envisage-telle de prendre part à un arrangement ou à une transaction dans un litige
avec des tiers ayant pour objet une infraction à la législation en matière de
pension complémentaire, la législation financière ou aux législations sur les
assurances ?
C.2.4. a. La personne morale concernée a-t-elle pris ou envisage-t-elle de prendre part
à un arrangement à l’amiable ou à une procédure judiciaire ayant pour objet
un aménagement et/ou un apurement de ses dettes?
b. A-t-elle pris ou envisage-t-elle de prendre part à un arrangement à l’amiable
ou à une procédure judiciaire ayant pour objet un aménagement et/ou un
apurement des dettes d’une société dont elle est administrateur, ou dans
laquelle elle détient des intérêts significatifs ?
c. Une entreprise dont la personne morale concernée était administrateur, ou
dans laquelle elle détenait des intérêts significatifs, a-t-elle été déclarée en
faillite ? A votre connaissance, une telle procédure est-elle en cours à l’égard
d’une entreprise dont la personne morale concernée est administrateur ou
dans laquelle elle détient des intérêts significatifs ?
C.2.5. Une entreprise dont la personne morale concernée est administrateur, ou dans
laquelle elle détient des intérêts significatifs a-t-elle fait l’objet d’un refus de
certification de ses comptes par son auditeur externe (commissaires aux
comptes,…) ?
/ FSMA
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
9/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007
Volet D - Informations relatives à l’expérience du candidat membre d’un organe opérationnel ou du
représentant permanent de la personne morale membre d’un organe opérationnel
D.1. Etudes, en commençant par les dernières
Nom de l’établissement
Date de
début
Mois
Année
Date de fin
Diplôme obtenu
Mois
Année
D.2. Expérience professionnelle au cours des huit dernières années
Nom et domaine d’activité de Description de la fonction exercée
l’entreprise
Date de
début
Mois
/ FSMA
Année
Date de fin
Mois
Année
10/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007
D.3. Conseillers externes
L’organe opérationnel auquel vous appartenez, ou vous-même dans l’exercice de votre
mandat
au sein dudit organe opérationnel, faites-vous appel à des conseillers externes ?
Oui
En cas de réponse affirmative à cette question, veuillez préciser l’identité, les tâches qui
leur sont ou seront attribuées des conseillers externes ainsi que leurs éventuelles
expériences et qualifications pertinentes.
Identité
/ FSMA
Tâches
Expériences et qualifications pertinentes
Non
11/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007
VOLET E – DECLARATIONS
A. Déclaration de la personne physique membre d’un organe opérationnel ou de la personne
physique représentant la personne morale membre d’un organe opérationnel
« Je soussigné ………………………………………………….. (nom et prénom(s) de la personne physique
membre d’un organe opérationnel ou de la personne physique représentant la personne morale
membre d’un organe opérationnel) certifie l’exactitude des réponses aux questions posées ci-dessus
et m’engage à tenir l'Autorité des services et marchés financiers immédiatement informée de toute
modification éventuelle relative à l'une ou plusieurs des réponses à ces questions. Je prends acte du
fait que la communication à l'Autorité des services et marchés financiers d’informations erronées
est susceptible d’avoir une incidence négative quant à l'appréciation de ma candidature ou,
ultérieurement, des qualités requises dans mon chef pour l’exercice des fonctions de membre d’un
organe opérationnel qui me seront confiées. ».
Date et signature de la personne physique membre d’un organe opérationnel ou de la personne
physique représentant la personne morale membre d’un organe opérationnel
B. Déclaration du président du conseil d'administration de l’IRP
« En ma qualité de président du conseil d'administration de …………………………………………… (nom de
l’IRP concernée), je soussigné ……………………………………………………… (nom et prénom(s)) déclare, après
avoir procédé aux vérifications d’usage, que les informations communiquées par
………………………………………………… (nom du candidat membre d’un organe opérationnel) à l'Autorité
des services et marchés financiers dans le cadre du présent formulaire sont à ma connaissance
exactes. Je m’engage à porter immédiatement à la connaissance de l'Autorité des services et
marchés financiers les changements des éléments contenus dans ce formulaire dont j’aurais
connaissance et qui seraient susceptibles d’avoir une incidence quant à l’appréciation par l'Autorité
des services et marchés financiers de l’honorabilité professionnelle et/ou de l’expérience adéquate
du candidat membre d’un organe opérationnel. ».
Date, titre et signature
/ FSMA
12/12 / Annexe à la lettre uniforme du 23 mai 2007
Volet F – Inventaire des annexes
Veuillez établir un inventaire des annexes éventuelles que vous joignez au présent formulaire et les
identifier en indiquant le nombre de pages que comporte chacune d’entre elles, ainsi que le numéro
de la question à laquelle chaque annexe se rapporte.
N° de l'annexe
/ FSMA
Nombre de pages
N° de la question concernée
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