DIGESTIF - Pancréas
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DIGESTIF - Pancréas - Rate 13/04/15 STRUBÉ Louise L2 CR : Borg Manon Digestif Pr. Champsaur 10 pages Pancréas - Rate Plan 1ère partie : le bloc duodéno-pancréatique A. Description morphologique I. Le Duodénum II. Le Pancréas B. Vascularisation C. Drainage exocrine I. Les différents canaux pancréatiques II. Origine embrologique D. La Rate 1ère partie : le bloc duodéno-pancréatique : Introduction : Après l'estomac, il y a le duodénum associé à une glande annexe : le pancréas. On parle de bloc duodénopancréatique pour des raisons anatomiques et fonctionnelles. En effet le duodénum et le pancréas sont 2 structures intimement liées. – – Elles présentent une vascularisation commune Elles correspondent toutes deux à la partie distale des voies biliaires Lorsque l'on opère la tête du pancréas (exérèse chirurgicale) on ne peut pas épargner le duodénum : on parle de duodéno-pancréatectomie céphalique. A. Description morphologique I. Duodénum Il s'agit de la première partie de l'intestin grêle, qui suit le pylore de l'estomac. Il est intra-péritonéal. Il a une forme de cadre et se divise en 4 segments (D1 → D4) : – – – – D1 est horizontal dirigé vers la droite et légèrement vers le haut et en arrière, mesure 5 cm et se projette à la hauteur de L1 D2 est vertical dirigé vers le bas, mesure 10 cm et se projette de L1 à L3 D3 est horizontal dirigé vers la gauche, mesure 8 cm et se projette en L4 D4 est ascendant un peu plus étroit, se projette de L4 à L2 1/10 DIGESTIF - Pancréas - Rate L'angle entre D1 et D2 est aigu et s'appelle le genu superius et l'angle entre D2 et D3 est plus ouvert et s'appelle le genu inferius. La projection par rapport au rachis est importante car elle place le niveau du cadre duodénal en hauteur dans la cavité abdominale. Cette projection a une deuxième importance fondamentale : le bloc duodéno-pancréatique est placé très profondément dans la cavité abdominale très proche du rachis (ce qui explique les lourdes conséquences qu'il peut y avoir lors des traumatismes du rachis lombaire) Le bloc est relativement fixe car il existe des accolements entre le péritoine viscéral postérieur du bloc duodéno-pancréatique avec le péritoine pariétal postérieur. La seule mobilité est la portion proximale de D1 car il vient de l'estomac (qui est mobile). CR : les repères anatomiques sont donc assez précis puisque c'est quelque chose d'assez rigide, non lié à des mouvements particuliers. Le duodénum présente une paroi composée de 4 couches successives : – muqueuse : possède des reliefs (plis) longitudinaux et transversaux – sous-muqueuse – musculeuse – séreuse (péritoine) 2/10 DIGESTIF - Pancréas - Rate CR : Le duodénum présente au niveau de sa muqueuse des reliefs qui sont des plis. Ces reliefs sont de 2 types : • Des plis longitudinaux • Des replis transversaux dont deux de ces replis représentent au niveau de D2 l'abouchement des voies pancréatico-biliaires. Ces 2 replis transversaux s'appellent la petite et grande caroncule. Grande caroncule : abouchement de l'ampoule hépato-pancréatique de Water qui correspond à l'abouchement du cholédoque et de la voie pancréatique principale. CR : Les 2 voies se réunissent pour se jeter dans la lumière de D2 au même niveau (sur la face médiale) et tout ceci va être enserré en un système de sphinter au niveau de l'ampoule et des 2 canaux d'abouchement : c'est le sphincter d'Oddi. Les caroncules font apparaître des papilles (relief de l'abouchement). Lorsque l'on fait une endoscopie digestive (OGD), on regarde l'abouchement des voies biliaires et pancréatiques au niveau de cette face médiale du D2 et on repère les papilles mineure (→ pancréatique accessoire) et majeure (→ ampoule de Water). Pathologies associées : calculs bloqués à l'abouchement (→ responsable d'une obstruction des voies biliaires, d'une pancréatite), tumeurs pancréatiques au niveau de la tête (obstruction des canaux pancréatiques responsables de rétention biliaire). CR : c'est une zone clef. II. Pancréas C'est une glande exocrine et endocrine. - Sécrétion endocrine : insuline (seule hormone hypoglycémiante) C'est un hormone qui permet d'utiliser le sucre, ce qui a pour conséquence une baisse de la glycémie (elle ne fait donc pas baisser la glycémie directement). Son mécanisme est différent des médicaments hypo-glycémiants utilisés pour le diabète II qui permettent de faire baisser directement la glycémie, mais sans utiliser le sucre. On s'est rendu compte qu'à long terme, les traitements hypo-glycémiants sont beaucoup moins protecteurs que l'hormone. Ceci est une parenthèse. - Sécrétion exocrine : liquide pancréatique contenant des enzymes qui participent à la digestion. Le pancréas présente morphologiquement plusieurs parties : corps, tête, queue et processus uncine CR : il manque la légende de l'isthme sur le schéma, entre le corps et les tubercules pré et rétro-duodénales. 3/10 DIGESTIF - Pancréas - Rate Les vaisseaux spléniques marquent une empreinte permettant de distinguer le corps de la queue du pancréas. De même pour les vaisseaux mésentériques au niveau du processus Uncine. Le tubercule rétro et post duodénal représentent l'empreinte du duodénum. La tête du pancréas est moulée dans le cadre duodénal : On voit que D1, D2 et D3 n'ont pas le même rapport à la tête du pancréas : – D1 et D2 sont enserrés/moulés dans la tête du pancréas (comme une jante et un pneu) – D3 et D4 sont au contact de la tête du pancréas La tête présente une morphologie quadrangulaire. Dans le plan sagittal, elle a une forme rectangulaire. En revanche, toujours en coupe sagittale, le corps a une forme triangulaire à base inférieure. Le pancréas est profond et proche du rachis. Ceci explique que lors des accidents de décélération (choc frontal avec une voiture) il peut y avoir une fracture du pancréas sur le rachis. CR : la forme du pancréas se moule avec la forme du rachis. Ceci explique l'orientation du corps et de la queue vers la gauche et l'arrière. 4/10 DIGESTIF - Pancréas - Rate B. Vascularisation du bloc duodéno-pancréatique Vue antérieure du bloc duodéno-pancréatique : 1 → Tronc coeliaque 2 → A. Hépatique commune 3 → A. Hépatique propre 4 → A. Gastro-duodénale 5 → A. Gastro-épiploïque droite 6 → A. Pancréatico-duodénale inférieure droite 7 → A. Splénique 8 → A. Pancréatique Magna 9 → A. Pancréatico-duodénale supérieure droite 10 → A. Mésentérique supérieure 11 → V. Mésentérique supérieure 12 → Tronc veineux Gastro-colique 13 → V. Gastro-épiploïque droite 14 → V. Pancréatico-duodénale 15 → V. Colique droite supérieure CR : Le tronc cœliaque donne 3 branches dont : • L'artère hépatique commune qui devient l'artère hépatique propre après la naissance de l'artère gastro-duodénale. L'artère gastro-duodénale nait et passe entre le premier duodenum et le pancréas. Elle donne l'artère gastro-épiploïque droite. L'artère pancréatico-duodénale inférieure droite : nait de l'épiploïque droite. Elle donne des branches pour le pancréas et le duodenum. Il existe aussi une artère pancréatico-duodenale supérieure droite mais elle est à peine visible en vue antérieure. C'est aussi une branche de la gastro-duodenale, elle part desuite en arrière. • L'artère splénique: elle court sur le corps et passe un peu en arrière puis croise pour aller au hile de la rate. 5/10 DIGESTIF - Pancréas - Rate L'artère pancréatique Magna = pancréatique majeure connaît 2 origines variables : – de l'artère Hépatique – de l'artère Splénique Sur le schéma, elle naît de l'artère splénique. CR : Elle naît en arrière du corps du pancréas et s'anastomose avec une branche de l'artère pancréaticoduodénale inférieure droite. Les 2 courent en dessous ou en arrière du corps du pancréas pour le vasculariser. On constate une richesse de la vascularisation. On trouve à l'arrière du pancréas, la confluence du système porte. Vue postérieure du bloc duodéno-pancréatique Les petits points noirs sur le schéma représentent le réseau lymphatique. 1 → Tronc veineux Porte 2 → Tronc coeliaque 3 → A. Hépatique commune 4 → A. Hépatique propre 5 → Canal cholédoque 6 → V. Pancréatico-duodénale 7 → A. Pancréatico-duodénale supérieure droite 8 → A. Pancréatico-duodénale inférieure droite 9 → A. Pancréatico-duodénale gauche 10 → A. Mésentérique supérieure 11 → V. Mésentérique supérieure 12 → V. Mésentérique inférieure 13 → V. Splénique 14 → A. Splénique L'artère pancréatico-duodénale supérieure droite passe en arrière du cholédoque. On voit bien que le flux artériel postérieur n'est représenté que par une seule artère : a. pancréatico-duodénale gauche. 6/10 DIGESTIF - Pancréas - Rate CR : au niveau artériel sur ce schéma, il y a les branches du tronc cœliaque avec l’artère hépatique commune puis propre qui se met en avant du tronc porte. Donne l'artère gastrique droite et une branche : l'artère pancréatico-duodénale supérieure droite. Elle passe en avant (sur la vue postérieure attention!) du cholédoque et vascularise ++ le bloc duodéno-pancréatique. L'artère pancréatico duodénale inférieure droite ressort sur la vue postérieure dans la partie inférieure du pancréas. L'artère mésentérique supérieure : avant de passer en avant du pancréas, elle donne l'artère pancréaticoduodénale gauche. L'artère splénique vers la rate. L'artère pancréatica magma reçoit l'anastomose de l'artère pancréatico-duodénale supérieure droite. Elle donne des branches pour la face postérieure. La veine pancréatico-duodénale se jette directement dans le tronc porte et passe en arrière. Il y a formation d'un cercle artériel à la fois antérieur et postérieur. Pour mieux comprendre le réseau artériel, on peut le représenter en « transparence » (c'est-à-dire sans les viscère) : 1 → Tronc coeliaque 2 → A. Splénique 3 → A. Hépatique commune 4 → A. Hépatique propre 5 → A. Gastro-duodénale 6 → A. Gastro-épiploïque droite 7 → A. Pancréatique Magna 8 → A. Pancréatico-duodénale supérieure droite 9 → A. Pancréatico-duodénale inférieure droite 10 → A. Pancréatico-duodénale gauche 11 → A. Mésentérique supérieure L'artère pancrético-duodénale supérieure droite est représentée courbée car elle passe à l'arrière du pancréas. 7/10 DIGESTIF - Pancréas - Rate Drainage lymphatique : En arrière du pancréas on trouve le drainage lymphatique de l'ensemble de la cavité péritonéale. C'est un véritable carrefour Donc les ganglions des différents cancers de la cavité péritonéale vont se retrouver au niveau rétropancréatique. C. Drainage exocrine : I. Les différents canaux pancréatiques CR : La voie pancréatique principale va former un arbre de vie, avec un drainage très régulier de l'ensemble des lobules pancréatiques. Le canal pancréatique principal (ou canal de Wirsung) se jette dans l'ampoule hépato-pancréatique (ampoule de Water) au niveau de la grande caroncule. Le canal pancréatique accessoire (ou canal de Santorini) se jette dans la petite caroncule. Remarque CR : les noms propres ne sont pas spécialement à savoir pour l'examen mais ils sont très souvent utilisés. II. Origine embryologique L'explication de l'existence de deux canaux pancréatiques est embryologique. En effet, vers la 5ème semaine de grossesse, le tube digestif comporte deux ébauches du pancréas : une ventrale et une dorsale qui se situent dans le méso. 8/10 DIGESTIF - Pancréas - Rate Les deux ébauches du pancréas vont évoluer pour donner in fine le pancréas définitif. Evolution des ébauches : L'ébauche ventrale devient double et va se développer pour donner une ébauche hépatique. Cette formation explique la confluence du canal cholédoque (provenant du foie), du pancréas et de ses voies associées. A partir du moment ou les ébauches vont se développer, il va y avoir une rotation apparente qui va amener l'ébauche ventrale droite (du fait de la prédominance de celle-ci) en arrière de l'ébauche dorsale. Puis les 2 bourgeons vont fusionner . → Le canal principal est lié à l'ébauche dorsale. → Le canal accessoire est lié au reste de l'ébauche ventrale. La rotation du bourgeon ventrale peut être incomplète et donner un pancréas dit annulaire, entourant le duodénum. D. La rate La rate n'est pas un organe digestif, mais un organe hématopoïétique, qui se trouve dans la cavité péritonéale. Elle est en forme de pyramide triangulaire. Elle est en rapport avec la 10eme cote gauche. Son bord antérieur est crénelé. Le hile de la rate contient les vaisseaux spléniques. Elle est entourée d'une capsule fibreuse périphérique. Elle mesure 12cm de long, et 10 cm de large . Elle pèse 200g. Elle est composée de : – – pulpe blanche : follicules lymphoïdes pulpe rouge : amas cellulaires des cellules figurées du sang (globules blancs et rouges) 9/10 DIGESTIF - Pancréas - Rate Rapports : – avec l'estomac – avec le pancréas – avec l'angle colique gauche En dehors de la cavité péritonéale, elle est en rapport avec le 10eme cote. Ceci est important à savoir pour les fractures de la 10eme côte gauche pouvant être à l'origine d'une rupture de la rate. En cas de rupture de la rate il y a deux possibilités : – – hémorragie importante avec choc : c'est une urgence capsule fibreuse non fissurée : il n'y a pas d'emblée une hémorragie, et le risque est de ne plus surveiller le patient qui peut à tout moment présenter une hémorragie en deux temps car la capsule de la rate s'est fissurée. C'est alors très grave. A la troupe de danse (Gala – 4 les enfants...) ♥♥☼ CR : je vous ai ajouté les textes correspondant aux explications des schémas. J'espère ne pas m'être embrouillée avec toutes les explications. Si vous constatez une erreur, dites-le, j'ai essayé de faire de mon mieux :) ! Merci à la ronéotypeuse pour ses talents de dessinatrice ! Et au passage dédicace à Open office qui n'en fait qu'à sa tête et me rend complètement diiiiiingue !!! 10/10
