item 106 – tuberculose - Fiches ECN

Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
ITEM 106 : TUBERCULOSE
GENERALITES – DEFINITIONS
Facteurs de risque
Contagiosité
De tuberculose
-
Tuberculose bacillifère avec toux et caverne
- Tuberculose laryngée
- Précarité et promiscuité
- Endoscopie bronchique
- Kiné respiratoire
-
Contage
tuberculeux
- Ages extrêmes : < 2 ans - > 70 ans
- ID : Infection VIH – Dénutrition – Corticoïdes…
- Silicose
- Immigration de pays à forte prévalence
- Précarité – Promiscuité – Situation d’exclusion (SDF –
Détenu – Migrant – Toxico – OH)
Définitions
Tuberculose
Maladie infectieuse liée à une mycobactérie aérobie du complexe
tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis +++ - Africanum – Bovis]
Tuberculose
-
infection latente (TIL)
(90%)
Prolifération de BK stoppée par le système immunitaire mais BK vivants
sous forme latente
Tuberculose
-
maladie active
Pulmonaire (75%) ou extra
-
pulmonaire (25%)
Tuberculose bacillifère
Examen direct positive des BK crachats/tubage
Tuberculose résistante
Résistante à Isoniazide + Rifampicine
Tuberculose multirésistante
Résistante à Isoniazide + Rifampicine + Toutes les FQ + 1 aminoside
Population de bacille
Localisation
Caractéristiques
ATB
Film liquidien tapissant les cavités
Inoculum +++
Multiplication active
PO2 élevée
Isoniazide
Rifampicine
Ethambutol
Intramacrophagique
Inoculum faible
Croissance très lente
Pyzazynamide
–
Isoniazide
Rifampicine – Ethambutol
Caseum
Inoculum faible
Croissance très lente
PO2 basse
Rifampicine
PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE
Clinique
Paraclinique
-
Transmission
interhumaine directe aérienne
- Incubation : 1-3 mois
- Asymptomatique > 90%
- Symptomatique = CAFET
C(k)ératoconjonctivite phlycténulaire
AEG
Fièvre
Erythème noueux – Epanchement pleural
Typhobacillose de Landouzy (diarrhée fébrile – SMG)
Toux sèche
- C° :
Générale : Tuberculose-maladie (10%)
Locale : Tb ventilatoire par compression par ADP
Radio thorax
:
- Nodule pulmonaire unilatéral d’un apex pulmonaire
- ADP hilaire homolat +/- calcifiée (PIT ancienne)
- Normale
Bactériologie :
3 BK crachats/tubage négatifs à l’ED et en culture

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NB : Diagnostic de TIL = 3 critères : IDR (+) -  signes cliniques -  anomalies radiologiques
TUBERCULOSE PULMONAIRE
Clinique
Paraclinique
-
Interrogatoire
FdR – ATCD médico-chir
TTT antituberculeux antérieur (R) – BCG
- Examen physique
AEG – Sueurs nocturnes – Fièvre vespérale
Toux – Expectoration +/- hémoptysie – Dyspnée – DT
Examen physique pauvre
Radio/TDM thorax
:
- Lésions uni ou bilatérale
- Atteinte préférentielle des zones les mieux ventilés
(lobe sup – segment sup du lobe inf (Nelson))
- Infiltrats nodulaires et excavés
- Nodule pulmonaire arrondi : tuberculome
- Nodule volumineux excavé : Caverne tuberculeuse
- Opacité alvéolaire systématisée : PNP tuberculeuse
- Normale (surtout chez l’ID (VIH+))
Signes de gravité radiologique
- Atteinte pleurale : Epanchement – PNO –
Pachypleurite calcifiée
- Atteinte parenchymateuse : Opacités bilatérales
diffuses (miliaire, PNP grave) – Bronchectasies –
Nodule pulmonaire calcifié – ADP médiastinale
calcifiée – Fibrose rétractile – Aspergillome –
Broncholithiase – K sur cicatrice
TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAIRE
Par ordre de fréquence
Atteinte
Clinique
Paraclinique
Pleurale
Sujet jeune IC
Epanchement pleural unilatéral
Rx/TDM thorax
Pct°/biopsie pleurales
Exsudat lymphocytaire
Ganglion
ADP superficielle unique indolore +/
-
volumineuse
Ponct°
-
Biopsie ganglionnaire
Ostéo
articulaire
-
Spondylodiscite (mal de Pott)
: thoracique ++
+/- compression nerveuse par abcès intra/périrachis
- Monoarthrite subaigue/chronique (genou/hanche)
Signes inflammatoires discrets
 Tumeur blanche de henou / Coxalgie
- Ostéite :
Diaphyse des os longs – Phalange – Calcanéum
Dl +/- épaississement osseux +/- abcès froids
-
Radio
:
Spondylite : Vertèbre ivoire/Ostéolyse
Ostéite : Ostéolyse +/-RP(aspect soufflé)
- Scinti : Hyperfixation
- TDM : Lésions os + extension parties
molles
- IRM rachidienne : Précoce ++
Bilan d’extension (neuro ++)
- Biopsie
Arthrite : Synoviale
Spondylite : disco-vertébrale
Neuro
méningée
Méningo
-
encéphalite
fébrile subaiguë
Rhombencéphalite (PC)
Sd confusionnel fébrile
PL
: pléïocytose lymphocytaire
–
HypoG
– Hyperpr
IRM cérébrale
Uro-génitale
Hu
–
Dysurie
Irénale – Rétraction vésicale
Hypofertilité - Salpingite
BU/ECBU
: Lu aseptique
BK U/3j
Uro TDM
Péricardique
Aigu
: tamponnade
Chronique : Péricardite chronique constrictive
ECG
–
ETT
–
Pct° péricardique
Surrénale
IS chronique si bilatéral
(maladie d’Addison)
TDM surrénale
: grosses surrénales
calcifiées
Médullaire
Pancytopénie arégénérative
Myélogramme + Myéloculture
Ophtalmo
Kératoconjonctivite
–
Sclérite
Uvéite - Rétinite
FO
: nodules jaunâtres (tubercules de
Bouchut)
Iléo-caecale
Dl FID
–
Sd occlusif
TDM abdo
: sténose infiltrée iléo
-
caecale
Cutanée
Scrofuloderme
: ulcération chronique d’évolution
Biopsie cutanée

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creusante
MILIAIRE TUBERCULEUSE
Clinique
Paraclinique
-
Terrain
: ID
- Fièvre inconstante
- Toux sèche – Dyspnée
- SMG
- Sd neuroméningé
- Douleur péricardique
- Tb visuels…
-
Rx
thorax
: Opacités interstitielles disséminées
bilatérales micronodulaires, épanchement pleural
bilatéral
- TDM TAP
- PL
- Myélogramme + myéloculture
- ECG – ETT
- FO
- BU +/- BK urinaire si Lu aseptique
PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE
Diagnostic d’une tuberculose-maladie
Clinique
Examen G
–
Respiratoire
–
HSMG
–
Aires GG
–
FO
–
Neuro
–
Ostéo
-
art
–
BU
Imagerie
Rx thorax/TDM thorax + selon localisations extra
-
pulmonaires
Bactério
-
ED
: Coloration de Ziehl
-
Nielsen ou auramine
Présence de BAAR
- Culture sur milieux de Lowenstein (3-4 semaines) ou liquide (10-15j)
- Biopsie : Granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse
- Modalités : 3 BK crachats sur 3 jours –
 expectoration BK tubage gastrique le matin à jeun
Si ED négatif : endoscopie avec aspirations bronchique + 3 BK crachats/tubage post fibro
- Autres selon les localisations extra-pulmonaires
Terrain
Sérologie VIH 1
-
2
–
VHB
–
VHC après accord
Pré
-
thérapeutique
-
NFS pq
- BHC
- Iono sang – Créat
- Uricémie
- Examen ophtalmologique avec vision des couleurs
- βHCG
/!\ Eviter les IDR  Réaction phlycténulaire
Diagnostic de TIL
IDR (+ par BCG)
QuantiFERON (non modifié par BCG)
Indication
-
Vérification de l’absence de tuberculose
avant vaccination, sauf nourrisson < 3 mois
- Enquête autour d’un cas
- Surveillance des professions exposées
- Aide ponctuelle au dg de TM (éviter)
-
Enquête autour d’un cas > 15 ans
- Professionnels de santé à l’embauche
- Personnels de service à risque
- Aide au dg de forme extra-pulm de tuberculose
- Bilan pré-thérapeutique pour anti-TNFα
/!\ IDR faussement négative si :
- Infection virale / Vaccination récente par un vaccin vivant
- Sarcoïdose – LNH – Maladie de Hodgkin
- Immunodépression – Corticoïdes – Immunosuppresseurs – Dénutrition
- Forme miliaire

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PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
ISOLEMENT RESPIRATOIRE
Psycho
-
sociale
-
Prise en charge à 100%
- DO : signalement et notification non anonyme à la DDASS de toute TM et ITL < 15
ans – Enquête autour du cas
- Qualification de l’issue du traitement : déclaration de fin de TTT
- Suivi au CLAT
Education
-
Annonce diagnostic
- Information – Education sur la maladie, la contagiosité, les traitements, l’importance de
l’observance, les effets IIaires (colorations des sécrétions – éviter les lentilles de contacts
– Interactions médicamenteuse – Contraception par préservatifs)
Antibiothérapie
antituberculeuse
-
Prise quotidienne le matin à jeûn
–
Forme combinée
- 1ère phase : 2 mois : Quadrithérapie PIRE
- 2ème phase : 4 mois minimum : Bithérapie RI
Durée totale : 6 mois sauf 9 mois (VIH + - Forme GG – Tuberculose résistante) – 12
mois (Forme neuro-méningée – Ostéo-articulaire) – 24 mois (Tuberculose
multirésistante)
Traitements
associés
-
Corticothé
rapie PO forte dose
: C’est Pépé Emile
Compression : ADP volumineuse compressive – Obstruction bronchique chez l’enfant
Pancytopénie (tuberculose hématopoïétique grave)
Péricardite tuberculeuse
Méningite tuberculeuse – Tuberculose cérébrale
MILiaire tuberculeuse hypoxémiante
- Vitaminothérapie B1-B6-PP (prévention de la neuropathie à l’INZ)
Indications : Grossesse – OH – Dénutrition – Irénale – VIH – Neuropathie périphérique
- Prise en charge nutritionnelle si dénutrition
- Immobilisation par corset si foyer rachidien
Molécule
Effets IIaire
CI
-
Surveillance
Isoniazide = RIMIFON
5mg/kg/j
CHAPPEL
Cutané : rash cutané
Hépatite cytolytique aiguë
Algodystrophie
Psy : psychose - hallucinations
Polynévrite (neuropathie périph)
Epilepsie
CI
:
IHC
–
Psychose grave
S : transaminases
Vitaminothérapie B6/PP

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Lupus induit
Rifampicine = RIFADINE
10mg/kg/j
CITI
Coloration orange des sécrétions
Induction enzymatique (AVK – ARV – POP)
Tb allergique : Rash cutané, hémolyse, néphrite
Insuffisance rénale
CI
: IHS
S : transaminases, IM
Ethambutol =
MYAMBUTOL
20mg/kg/j
-
NORB
- Hyperuricémie
- Insuffisance rénale
- Polynévrite
CI
: Enfant
S : Vision des couleurs -
Uricémie
Pyrazinamide =
PIRILENE
30mg/kg/j
-
Hyperuricémie
- Hépatite cytolytique aiguë grave
CI
:
Grossesse
S : uricémie, transaminase
IREP : 5-10-20-30
Cas particuliers
VIH +
-
9 mois de TTT
- Rifampicine remplacée par rifabutine (induction enzymatique <)
- TTT tuberculose avant début des ARV (risque de SRI)
Enfant
PIR 2 mois
–
RI 4 mois
Grossesse
Allaitement déconseillé
–
Pyrazinamide CI
NN
Chimioprophylaxie puis BCG
SURVEILLANCE
Clinique
: J15 puis /2mois
Paraclinique
Observance
Coloration orange des urines
Uricémie (J15
–
J30)
Efficacité
Examen clinique complet
Apyrexie J10
Reprise de pds 2-3 mois
BK crachats (J15
–
M2
–
M6)
: négativation < 1mois
Rx thorax (M2 – M6 – M18)
Normalisation lente ou séquelle calcificiée +/- fibreuse +/-
bronchectasies
Tolérance
Ophtalmo
: vision des couleurs
Transaminases (J15
–
J30
-
/mois)
Echec du traitement
Inobservance thérapeutique
ATBrésistance
FdR
Mauvaises conditions socio
-
économiques
Effets IIaires non expliqués
Inobservance
Rechute
Contamination par une souche multirésistante
Origine : Asie du SE – Afrique sub-saharienne
CAT
Prévention
:
Info
–
Education
–
100%
-
Suivi
mensuel au CLAT
Adaptation à l’ATBgramme, avec ¾ des
antituberculeux majeurs
TTT prolongé : 9 mois
ATB 2ème int : FQ - Aminosides
Cytolyse sous traitement
- Recherche d’une hépatite fulminante
o Clinique : Ictère – Encéphalopathie – Hypoglycémie – Sd hémorragique
o Bio : BHC – TP – FV
- CAT
< 3N
Surveillance rapprochée des transaminases
Diminution de l’INZ si persistance
3
-
6N
Arrêt définitif du pyrazinamide
Surveillance rapprochée des transaminases
Diminution de l’INZ si persistance
TTT prolongé : 9 mois