item 106 – tuberculose - Fiches ECN

ITEM 106 : TUBERCULOSE
GENERALITES – DEFINITIONS
Facteurs de risque
Contagiosité
- Tuberculose bacillifère avec toux et caverne
- Tuberculose laryngée
- Précarité et promiscuité
- Endoscopie bronchique
- Kiné respiratoire
De tuberculose
- Contage tuberculeux
- Ages extrêmes : < 2 ans - > 70 ans
- ID : Infection VIH – Dénutrition – Corticoïdes…
- Silicose
- Immigration de pays à forte prévalence
- Précarité – Promiscuité – Situation d’exclusion (SDF –
Détenu – Migrant – Toxico – OH)
Définitions
Tuberculose
Tuberculose-infection latente (TIL)
(90%)
Tuberculose-maladie active
Tuberculose bacillifère
Tuberculose résistante
Tuberculose multirésistante
Maladie infectieuse liée à une mycobactérie aérobie du complexe
tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis +++ - Africanum – Bovis]
Prolifération de BK stoppée par le système immunitaire mais BK vivants
sous forme latente
Pulmonaire (75%) ou extra-pulmonaire (25%)
Examen direct positive des BK crachats/tubage
Résistante à Isoniazide + Rifampicine
Résistante à Isoniazide + Rifampicine + Toutes les FQ + 1 aminoside
Population de bacille
Localisation
Film liquidien tapissant les cavités
Intramacrophagique
Caseum
Caractéristiques
Inoculum +++
Multiplication active
PO2 élevée
Inoculum faible
Croissance très lente
Inoculum faible
Croissance très lente
PO2 basse
ATB
Isoniazide
Rifampicine
Ethambutol
Pyzazynamide – Isoniazide
Rifampicine – Ethambutol
Rifampicine
PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE
Clinique
- Transmission interhumaine directe aérienne
- Incubation : 1-3 mois
- Asymptomatique > 90%
- Symptomatique = CAFET
C(k)ératoconjonctivite phlycténulaire
AEG
Fièvre
Erythème noueux – Epanchement pleural
Typhobacillose de Landouzy (diarrhée fébrile – SMG)
Toux sèche
- C° :
Générale : Tuberculose-maladie (10%)
Locale : Tb ventilatoire par compression par ADP
Paraclinique
Radio thorax :
- Nodule pulmonaire unilatéral d’un apex pulmonaire
- ADP hilaire homolat +/- calcifiée (PIT ancienne)
- Normale
Bactériologie :
3 BK crachats/tubage négatifs à l’ED et en culture
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NB : Diagnostic de TIL = 3 critères : IDR (+) -  signes cliniques -  anomalies radiologiques
TUBERCULOSE PULMONAIRE
Clinique
- Interrogatoire
FdR – ATCD médico-chir
TTT antituberculeux antérieur (R) – BCG
- Examen physique
AEG – Sueurs nocturnes – Fièvre vespérale
Toux – Expectoration +/- hémoptysie – Dyspnée – DT
Examen physique pauvre
Paraclinique
Radio/TDM thorax :
- Lésions uni ou bilatérale
- Atteinte préférentielle des zones les mieux ventilés
(lobe sup – segment sup du lobe inf (Nelson))
- Infiltrats nodulaires et excavés
- Nodule pulmonaire arrondi : tuberculome
- Nodule volumineux excavé : Caverne tuberculeuse
- Opacité alvéolaire systématisée : PNP tuberculeuse
- Normale (surtout chez l’ID (VIH+))
Signes de gravité radiologique
- Atteinte pleurale : Epanchement – PNO –
Pachypleurite calcifiée
- Atteinte parenchymateuse : Opacités bilatérales
diffuses (miliaire, PNP grave) – Bronchectasies –
Nodule pulmonaire calcifié – ADP médiastinale
calcifiée – Fibrose rétractile – Aspergillome –
Broncholithiase – K sur cicatrice
TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAIRE
Par ordre de fréquence
Atteinte
Clinique
Pleurale
Sujet jeune IC
Epanchement pleural unilatéral
Ganglion
Ostéo
articulaire
ADP superficielle unique indolore +/- volumineuse
- Spondylodiscite (mal de Pott) : thoracique ++
+/- compression nerveuse par abcès intra/périrachis
- Monoarthrite subaigue/chronique (genou/hanche)
Signes inflammatoires discrets
 Tumeur blanche de henou / Coxalgie
- Ostéite :
Diaphyse des os longs – Phalange – Calcanéum
Dl +/- épaississement osseux +/- abcès froids
Neuro
méningée
Méningo-encéphalite fébrile subaiguë
Rhombencéphalite (PC)
Sd confusionnel fébrile
Hu – Dysurie
Irénale – Rétraction vésicale
Hypofertilité - Salpingite
Aigu : tamponnade
Chronique : Péricardite chronique constrictive
IS chronique si bilatéral
(maladie d’Addison)
Pancytopénie arégénérative
Kératoconjonctivite – Sclérite
Uvéite - Rétinite
Dl FID – Sd occlusif
Scrofuloderme : ulcération chronique d’évolution
Uro-génitale
Péricardique
Surrénale
Médullaire
Ophtalmo
Iléo-caecale
Cutanée
Paraclinique
Rx/TDM thorax
Pct°/biopsie pleurales
Exsudat lymphocytaire
Ponct°-Biopsie ganglionnaire
- Radio :
Spondylite : Vertèbre ivoire/Ostéolyse
Ostéite : Ostéolyse +/-RP(aspect soufflé)
- Scinti : Hyperfixation
- TDM : Lésions os + extension parties
molles
- IRM rachidienne : Précoce ++
Bilan d’extension (neuro ++)
- Biopsie
Arthrite : Synoviale
Spondylite : disco-vertébrale
PL : pléïocytose lymphocytaire – HypoG
– Hyperpr
IRM cérébrale
BU/ECBU : Lu aseptique
BK U/3j
Uro TDM
ECG – ETT – Pct° péricardique
TDM surrénale : grosses surrénales
calcifiées
Myélogramme + Myéloculture
FO : nodules jaunâtres (tubercules de
Bouchut)
TDM abdo : sténose infiltrée iléo-caecale
Biopsie cutanée
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creusante
MILIAIRE TUBERCULEUSE
Clinique
- Terrain : ID
- Fièvre inconstante
- Toux sèche – Dyspnée
- SMG
- Sd neuroméningé
- Douleur péricardique
- Tb visuels…
Paraclinique
- Rx thorax : Opacités interstitielles disséminées
bilatérales micronodulaires, épanchement pleural
bilatéral
- TDM TAP
- PL
- Myélogramme + myéloculture
- ECG – ETT
- FO
- BU +/- BK urinaire si Lu aseptique
PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE
Diagnostic d’une tuberculose-maladie
Examen G – Respiratoire – HSMG – Aires GG – FO – Neuro – Ostéo-art – BU
Clinique
Rx thorax/TDM thorax + selon localisations extra-pulmonaires
Imagerie
- ED : Coloration de Ziehl-Nielsen ou auramine  Présence de BAAR
Bactério
- Culture sur milieux de Lowenstein (3-4 semaines) ou liquide (10-15j)
- Biopsie : Granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse
- Modalités : 3 BK crachats sur 3 jours –
 expectoration BK tubage gastrique le matin à jeun
Si ED négatif : endoscopie avec aspirations bronchique + 3 BK crachats/tubage post fibro
- Autres selon les localisations extra-pulmonaires
Sérologie VIH 1-2 – VHB – VHC après accord
Terrain
- NFS pq
Pré- BHC
thérapeutique
- Iono sang – Créat
- Uricémie
- Examen ophtalmologique avec vision des couleurs
- βHCG
/!\ Eviter les IDR  Réaction phlycténulaire
Diagnostic de TIL
IDR (+ par BCG)
QuantiFERON (non modifié par BCG)
- Vérification de l’absence de tuberculose
- Enquête autour d’un cas > 15 ans
avant vaccination, sauf nourrisson < 3 mois
- Professionnels de santé à l’embauche
- Enquête autour d’un cas
- Personnels de service à risque
- Surveillance des professions exposées
- Aide au dg de forme extra-pulm de tuberculose
- Aide ponctuelle au dg de TM (éviter)
- Bilan pré-thérapeutique pour anti-TNFα
/!\ IDR faussement négative si :
- Infection virale / Vaccination récente par un vaccin vivant
- Sarcoïdose – LNH – Maladie de Hodgkin
- Immunodépression – Corticoïdes – Immunosuppresseurs – Dénutrition
- Forme miliaire
Indication
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PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
ISOLEMENT RESPIRATOIRE
Psycho-sociale
Education
Antibiothérapie
antituberculeuse
Traitements
associés
- Prise en charge à 100%
- DO : signalement et notification non anonyme à la DDASS de toute TM et ITL < 15
ans – Enquête autour du cas
- Qualification de l’issue du traitement : déclaration de fin de TTT
- Suivi au CLAT
- Annonce diagnostic
- Information – Education sur la maladie, la contagiosité, les traitements, l’importance de
l’observance, les effets IIaires (colorations des sécrétions – éviter les lentilles de contacts
– Interactions médicamenteuse – Contraception par préservatifs)
- Prise quotidienne le matin à jeûn – Forme combinée
- 1ère phase : 2 mois : Quadrithérapie PIRE
- 2ème phase : 4 mois minimum : Bithérapie RI
Durée totale : 6 mois sauf 9 mois (VIH + - Forme GG – Tuberculose résistante) – 12
mois (Forme neuro-méningée – Ostéo-articulaire) – 24 mois (Tuberculose
multirésistante)
- Corticothérapie PO forte dose : C’est Pépé Emile
Compression : ADP volumineuse compressive – Obstruction bronchique chez l’enfant
Pancytopénie (tuberculose hématopoïétique grave)
Péricardite tuberculeuse
Méningite tuberculeuse – Tuberculose cérébrale
MILiaire tuberculeuse hypoxémiante
- Vitaminothérapie B1-B6-PP (prévention de la neuropathie à l’INZ)
Indications : Grossesse – OH – Dénutrition – Irénale – VIH – Neuropathie périphérique
- Prise en charge nutritionnelle si dénutrition
- Immobilisation par corset si foyer rachidien
Molécule
Isoniazide = RIMIFON
5mg/kg/j
Effets IIaire
CHAPPEL
Cutané : rash cutané
Hépatite cytolytique aiguë
Algodystrophie
Psy : psychose - hallucinations
Polynévrite (neuropathie périph)
Epilepsie
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CI - Surveillance
CI : IHC – Psychose grave
S : transaminases
Vitaminothérapie B6/PP
Rifampicine = RIFADINE
10mg/kg/j
Ethambutol =
MYAMBUTOL
20mg/kg/j
Pyrazinamide =
PIRILENE
30mg/kg/j
IREP : 5-10-20-30
Lupus induit
CITI
Coloration orange des sécrétions
Induction enzymatique (AVK – ARV – POP)
Tb allergique : Rash cutané, hémolyse, néphrite
Insuffisance rénale
- NORB
- Hyperuricémie
- Insuffisance rénale
- Polynévrite
- Hyperuricémie
- Hépatite cytolytique aiguë grave
CI : IHS
S : transaminases, IM
CI : Enfant
S : Vision des couleurs Uricémie
CI : Grossesse
S : uricémie, transaminase
Cas particuliers
- 9 mois de TTT
VIH +
- Rifampicine remplacée par rifabutine (induction enzymatique <)
- TTT tuberculose avant début des ARV (risque de SRI)
PIR 2 mois – RI 4 mois
Enfant
Grossesse Allaitement déconseillé – Pyrazinamide CI
Chimioprophylaxie puis BCG
NN
SURVEILLANCE
Observance
Efficacité
Tolérance
Clinique : J15 puis /2mois
Coloration orange des urines
Examen clinique complet
Apyrexie J10
Reprise de pds 2-3 mois
Ophtalmo : vision des couleurs
Paraclinique
Uricémie (J15 – J30)
BK crachats (J15 – M2 – M6) : négativation < 1mois
Rx thorax (M2 – M6 – M18)
Normalisation lente ou séquelle calcificiée +/- fibreuse +/bronchectasies
Transaminases (J15 – J30 - /mois)
Echec du traitement
Inobservance thérapeutique
FdR Mauvaises conditions socio-économiques
Effets IIaires non expliqués
CAT
Prévention : Info – Education – 100% - Suivi
mensuel au CLAT
ATBrésistance
Inobservance
Rechute
Contamination par une souche multirésistante
Origine : Asie du SE – Afrique sub-saharienne
Adaptation à l’ATBgramme, avec ¾ des
antituberculeux majeurs
TTT prolongé : 9 mois
ATB 2ème int : FQ - Aminosides
Cytolyse sous traitement
-
< 3N
3-6N
Recherche d’une hépatite fulminante
o Clinique : Ictère – Encéphalopathie – Hypoglycémie – Sd hémorragique
o Bio : BHC – TP – FV
CAT
Surveillance rapprochée des transaminases
Diminution de l’INZ si persistance
Arrêt définitif du pyrazinamide
Surveillance rapprochée des transaminases
Diminution de l’INZ si persistance
TTT prolongé : 9 mois
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>6N
Arrêt du traitement – Arrêt définitif du pyrazinamide
Après normalisation : réintroduction de rifampicine et isoniazide ½ dose
PREVENTION
Prévention primaire
Collective
- DO à la DDASS + enquête autour du cas
- Isolement respiratoires dès la suspicion diagnostique
jusqu’à 3 BK crachats négatif à l’ED
Individuelle
Vaccination
- BCG : Non obligatoire sauf professions de santé
- Indications : Nourrissons à risque élevé – Voyageur
en pays d’endémie
- Possible dès M1 – 1 seule injection
- CI : ID – Infection évolutive
- C° : BCGite localisée (inflammation cutanée 3 à 12
semaines après +/- suppurée +/- adénite axillaire)
BCGite généralisée chez l’ID
ATBprophylaxie :
- Indications : Sujets à risque après contage
= ID - < 2 ans – Sujets âgés
- INZ + RMP 3 mois (INZ 9 mois si VIH+)
Prévention secondaire
-
Examen clinique + Radio thorax + IDM/Quantiféron
Si TM : TTT TM
Si IDR + - Rx thorax - : ITL  INZ + RMP 3 mois – INZ 9 mois si VIH
Si IDR et Rx thorax - : Surveillance à M3 – M18
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