Tachycardies supraventriculaires et ventriculaires du nourrisson
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Trouble du rythme cardiaque du nouveau-né et nourrisson Plan • Physiologie des arrythmies – Notion d’électrophysiologie cellulaire – Mécanisme cellulaire des arrythmies • Tachycardies supraventriculaires – Tachycardie jonctionnelle – Tachycardie atriale – Tachycardie hissienne • Extrasystolie ventriculaire et tachycardie ventriculaire néonatale Notion d’électrophysiologie cellulaire • Potentiel de repos et potentiel d’action Notion d’électrophysiologie cellulaire • Automatisme => dépolarisation diastolique Mécanismes cellulaires des arythmies • Les réentrées • Les automatismes anormaux • Les activités déclenchées par des postdépolarisations Réentrées - bloc unidirectionnel (1) - conduction lente (2) -ré-excitation de proche en proche NS -DÉCLENCHABLE par stimulation atriale -ARRÊT par stimulation atriale ou CHOC NS 2 1 Réentrées jonctionnelles Automatisité anormale -tachycardie par automatisme anormal n’est NI DÉCLENCHÉE NI ARRÊTÉE par stimulation atriale -CHOC INEFFICACE Activités déclenchées - oscillations du potentiel de membrane =>Post-dépolarisation (PD) -si PD>PSeuil => déclenchement d’un potentiel d’action -phénomène favorisé par le ralentissement de la fréquence cardiaque -exemple: TORSADE DE POINTE Tachycardie supraventriculaire (TSV) • Tachycardie à complexes fins (<80ms) sauf… réguliers (après 10 à 20 battements). • Fc > 230 jusqu’à 300 bpm, Fc qui reste fixe quelques soit le contexte (repos, agitation) • QRS en tachycardie semblable au QRS de base (dans 97% des cas). • Onde P’ visible dans 60% des cas • Différents mécanisme de TSV => analyse du rapport P’/QRS TSV - CAT initiale • COLLAPSUS ⇒ CEC 1 à 2 joules/kg +/- sédation éloigner source O2 • Bonne tolérance ⇒ Manoeuvres Vagales réduction et/ou diagnostic du mécanisme • VESSIE de GLACE ou …. • TEST à la STRIADYNE® Adénosine tri-phosphate (ATP) • en milieu hospitalier, estomac vide • IV directe rapide sur un gros cathlon • 0,5 à 2 mg/Kg, renouvelable (max 20 mg= 1 amp par injection) • seringue d’Atropine prête en cas de BAV prolongé Mécanisme de la TSV Analyse du rapport QRS/P QRS=P ou P non visible QRS>P T. Hissienne QRS>P ou disparition des onde P’ Manœuvres Vagales Loi du tout ou rien soit retour en rythme sinusal soit persistance de la tachycardie T. Jonctionnelle par réentrée P>QRS P>QRS T. Atriale Mécanisme de la TSV Analyse du rapport QRS/P QRS=P ou P non visible QRS>P T. Hissienne QRS>P ou disparition des onde P’ Manœuvres Vagales Loi du tout ou rien soit retour en rythme sinusal soit persistance de la tachycardie T. Jonctionnelle par réentrée P>QRS P>QRS T. Atriale Tachycardie jonctionnelle par réentrée (TJR) TJR - syndrome de WPW TJR - syndrome de WPW TJR - Syndrome de WPW Risque de FV par conduction d’une FA par la voie acessoire Tachycardie jonctionnelle reciproque permanente (PJRT) PJRT P’ négatif DII ,DIII,VF QRS-P’ long TJR - Traitement (154 patients < 3 mois) • Digoxine (141 patients) – 63 % efficacité si digoxine seule – 3 cas de fibrillation ventriculaire documentée • Amiodarone ± digoxine (58 patients) – 96,5 % efficacité – 1 patient : hypothyroïdie biologique – Pas de proarythmie, QT normal TRJ - Traitement • Amiodarone (charge: 500 mg/m2 pendant 8 jours, entretien 250 mg/m2) Flecaïnide (3-10 mg/kg) Propafenone (200-600 mg/ m2) Sotalol (100 mg/ m2). Surveillance QT • Pas de digoxine si WPW • Pas de TSV « réfractaire » 1 an de traitement. Pas de récidive dans 85% WPW: risque récidive préadolescence (1/3 pts) Mécanisme de la TSV Analyse du rapport QRS/P QRS=P ou P non visible QRS>P T. Hissienne QRS>P ou disparition des onde P’ Manœuvres Vagales Loi du tout ou rien soit retour en rythme sinusal soit persistance de la tachycardie T. Jonctionnelle par réentrée P>QRS P>QRS T. Atriale Tachycardies atriales Flutter • Tachycardie atriale ectopique ou tachysystolie • Tachycardie atriale chaotique Flutter néonatal Flutter néonatal - reduction • Stimulation atriale rapide (par voie endocavitaire ou oesophagienne +++) • Amiodarone • Choc Flutter néontal -traitement • Digoxine 6 mois • Excellent pronostic • Eliminer anomalie d’Ebstein Tachycardie atriale ectopique • Diagnostic : P > QRS • Traitement digoxine peu efficace IC / amiodarone/ β • Évolution favorable sevrage thérapeutique 2 ans Foyer ectopique: échec stim. oesophagienne Tachycardie atriale chaotique • coexistence d’au moins 3 types d’onde P différentes • intervalles P-P irréguliers • conduction auriculoventriculaire variable, avec rythme ventriculaire accéléré et irrégulier • aspect de bloc de branche • passage en FA et Flutter spontanément résolutif Tachycardie atriale chaotique traitement Fc moyenne et retentissement cardiaque Stratégie thérapeutique Fc « acceptable », sans Surveillance holter et echocardiographique retentissement sur la fonction seule du VG ou digoxine Fc moyenne nettement augmenté, tolérance cardiaque bonne Digoxine + bêtabloquant Dysfonctionnement Flécaïnide +/- bêtabloquant ventriculaire gauche à l’écho Défaillance cardiaque clinique amiodarone Le traitement antiarythmique doit être maintenu 12 à 18 mois. Mécanisme de la TSV Analyse du rapport QRS/P QRS=P ou P non visible QRS>P T. Hissienne QRS>P ou disparition des onde P’ Manœuvres Vagales Loi du tout ou rien soit retour en rythme sinusal soit persistance de la tachycardie T. Jonctionnelle par réentrée P>QRS P>QRS T. Atriale Tachycardie hisienne Tachycardie hisienne • TSV avec dissociation AV (QRS>P) • Traitement médical Amiodarone / IC • Évolution tt longue durée (> 5ans) ablation difficile Tachycardie ventriculaire néonatale • QRS LARGES ( > 90 ms) • Dissociation AV • Capture • Fusion • Rares • Bénin si - monomorphe - isolé ou en salve - cœur normal - asymptomatique • Risque d’IC pour les formes incessantes, idiopathique du NRS • Traitement : béta-, amiodarone +/héparine si dysfonction VG • Evolution spontanée : guérison TV néonatales TV néonatales - formes grave • TV polymorphes (QT long) • Anomalies d ’oxydation des acides gras à chaînes longues • Echocardiographie anormale tumeur myocardiopathie DCI/Nom commercial Présentation Posologie orale Commentaire Digitalique/ DIGOXINE ® soluté buvable 1ml=50 µg 10 à 15 µg/kg/j (NRS) 5 à 10 µg/kg/j (enfant) Dose à adapter en cas d’insuf. rénale Diminuer la poso si associé à l’amiodarone Eviter la voie IV Contre indiqué si WPW Surveiller l’ECG Amiodarone/ CORDARONE® 1cp=200 mg 500 mg/m2/j (dose d’attaque) 250 mg/m2/j (entretien) T3, T4, TSH avant débuter traitement NE PAS ADMINISTRER PAR VOIE IV (risque de collapsus irréversible) Surveillance: ECG (risque de bradycardie) et bilan thyroïdien 3 à 5 mg/kg/j (en 3 à 4 prises) Surveillance ECG: bradycardie, conduction auriculo-ventriculaire Glycémie Propranolol/ 5ml=5mg AVLOCARDYL® 1cp=40mg
