quels défects du plancher pelvien faut

QUELS DÉFECTS DU PLANCHER PELVIEN FAUT-IL RÉPARER ET COMMENT ?
QUELS DEFECTS DU PLANCHER PELVIEN FAUT-IL REPARER
ET COMMENT ?
D. Salet-Lizée (Paris)
LA VESSIE, L'URETRE, LE VAGIN ET LE RECTUM
La vessie, l'urètre, le vagin et le rectum s'intègrent dans une même unité anatomique fonctionnelle et dynamique.
Les trois étages pelviens sont solidaires entre eux.
Il existe un équilibre antéro-postérieur à conserver.
Chaque défect provient du même mécanisme physiopathologique.
Les relations entre les défects anatomiques et le bon fonctionnement des organes sont complexes et mal connues, de plus
aucun standard de normalité n'existe, en particulier en fonction de l'âge.
Une parfaite harmonie met en jeu le bassin osseux, les muscles et les nerfs pelviens et le tissu conjonctif.
Un consensus s'est imposé pour une évaluation globale et un traitement uniciste et sur mesure des défects et de leur
retentissement fonctionnel à la suite d'études épidémiologiques :
- cette pathologie est fréquente, entraînant un geste chirurgical pour incontinence urinaire d'effort et/ou prolapsus chez 11
% des femmes ;
- l'atteinte des trois étages est retrouvée chez 18 % des femmes présentant un défect pelvien;
- les associations sont fréquemment retrouvées : 7 % d'incontinence fécale associée au prolapsus (Jackson), 19 à 31 %
d'incontinence fécale associée à l'incontinence urinaire (Norvegian study et Jackson), 38 % de prolapsus associé à
l'incontinence urinaire;
- le taux de rééintervention pour échec est élevé à 29 % soit par sous-évaluation des défects pelviens, soit par déséquilibre
pelvien après certains types d'interventions (entérocèle après colpo-suspension type BURCH, cystocèle après spinofixation,
prolapsus postérieur après promotofixation antérieure) soit par apparition d'une symptomatologie de novo ou d'un défect
pelvien jusque là occulte.
TROIS ELEMENTS SONT FONDAMENTAUX DANS LA STATIQUE PELVIENNE
Le tissu conjonctif
De part sa constitution, fibres d'élastine et de collagène de type I et III synthétisées par les fibroblastes, fibres musculaires
lisses, éléments vasculo -nerveux, c'est un véritable tissu de soutien et de suspension solide, élastique, adaptable aux
contraintes de pression. Il entoure et sépare les viscères pelviens (fascia viscéral et septums vésico -vaginal et rectovaginal), les amarre à la paroi pelvienne (ligaments viscéraux) et recouvre les muscles du plancher pelvien (fascia
pariétal).
Ce tissu conjonctif est en parfaite continuité et toute rupture dans cette continuité sera à l'origine d'un défect pelvien qui
n'aura aucune tendance à la réparation spontanée.
Les élévateurs de l'anus
Les élévateurs de l'anus, solidaires des éléments précédents et recouverts de leur fascia conjonctif pariétal, ferment le
hiatus uro-génital et constituent le plancher pelvien qui soutient les organes et soulage la tension des ligaments.
A côté du muscle ilio -coccygien statique, le muscle pubo-coccygien épais, puissant et dynamique, croise l'urètre, sangle la
partie inférieure du vagin et cravate l'angle ano-rectal permettant ainsi le maintien des angles viscéraux physiologiques et
du centre tendineux du périnée, l'occlusion des lumières vaginale et rectale.
Leur innervation somatique est double : directement par des rameaux collatéraux de S3 et S4 et par le nerf honteux
interne après la traversée du canal d'Alcock. Ce nerf ne tolère pas plus de 10 % de son élongation au risque de voir
survenir une neuropathie d'étirement.
Dans les atteintes congénitales ou acquises des élévateurs de l'anus : affaissement, élongation, rupture, diastasis,
neuropathie, le vagin se verticalise, reste béant et favorise l'amorce d'un prolapsus génital.
Le vagin
Cet organe épais et résistant, reposant pour ses deux tiers proximaux sur les élévateurs de l'anus, participe à la
constitution du plancher pelvien et c'est par son intermédiaire que seront visualisés les différents défects et effectuées
naturellement une grande partie des réparations chirurgicales.
En effet les septums vésico -vaginal et recto-vaginal représentent des liaisons entre les organes par collage, résistantes,
élastiques, permettant de répartir les contraintes de pression et clivables chirurgicalement.
Le clivage du vagin antérieur sépare artificiellement l'épithélium vaginal pavimenteux recouvert de la lamina propria du
fascia de Halban ou septum vésico -vaginal inséré latéralement par l'intermédiaire de fibres conjonctives courtes à l'arc
tendineux du fascia pelvien (ATFP).
De même le septum recto -vaginal mince, unit sur environ 4 cm la musculeuse rectale au segment moyen du vagin
postérieur depuis le cul -de-sac de Douglas jusqu'au centre tendineux du périnée. Il est inséré latéralement au fascia
pelvien recouvrant l'ilio-coccygien.
DEFECTS PELVIENS ELEMENTAIRES ET TRAITEMENTS
Le prolapsus apparaît quand la dégradation des éléments suspenseurs et le défaut de soutien sont suffisants pour permettre
le déplacement d'un organe pelvien au travers du hiatus uro -génital. Il est secondaire à une atteinte traumatique (étirement
ou rupture) ou à une modification du conjonctif, à une atteinte musculaire directe (élongation, déchirure) ou par
dénervation périnéale.
Deux facteurs étiologiques prédominent : l'accouchement et le vieillissement associé à la carence hormonale. D'autres
facteurs s'ajoutent : l'hyperpression abdominale chronique (constipation, straining, activité sportive intense, obésité), les
anomalies congénitales ou intrinsèques en particulier du conjonctif, la chirurgie pelvienne antérieure.
Le traitement optimum doit donc associer :
- la reposition anatomique des organes pelviens grâce à un soutien efficace ;
- le maintien ou l'amélioration des différentes fonctions viscérales indispensables que sont la continence, la miction, la
défécation ;
- le maintien souhaité d'une activité sexuelle harmonieuse ;
et empêcher la survenue d'une nouvelle symptomatologie : instabilité du détrusor, incontinence urinaire d'effort, troubles
mictionnels, troubles de la défécation ou nouveau prolapsus jusque là occulte.
Ce traitement doit tenir compte également des aspirations de la femme, de la qualité de vie et durer dans le temps.
Les possibilités chirurgicales sont relativement limitées :
- réparation, consolidation, raccourcissement des fascias, ligaments viscéraux et septums à l'aide des tissus locaux ;
- remplacement par une prothèse de tissu autologue, hétérologue ou synthétique (mersilène, prolène, composite) ;
- fermeture du hiatus uro-génital ;
- réparation, revalorisation et remplacement des sphincters.
Ce traitement peut être réalisé par voie vaginale, voie abdominale ou laparoscopique, voie combinée.
Défect apical
Un défect apical par dégradation de l'appareil suspenseur : paramètre, paracervix et ligaments utéro-sacrés, sera
responsable du prolapsus génital ou du fond vaginal.
Peuvent être associées une entérocèle par déverrouillage du cul-de-sac de Douglas et une rectocèle haute.
Un raccourcissement des utéro -sacrés, une fixation des utéro-sacrés au vagin postérieur et éventuellement au conjonctif
périrectal (culdoplastie de Mac Call), peuvent être réalisés par voie vaginale ou abdominale. Une spinofixation (voie
vaginale) ou une promontofixation (voie abdominale) permettront de retenir le fond vaginal.
Défect du mur vaginal antérieur
Un défect du mur vaginal antérieur sera responsable d'une cystocèle.
Le défect central du septum vésico -vaginal (par étirement ou rupture) est responsable d'une véritable
hernie sous-muqueuse de la vessie qui distend l'épithélium vaginal et fait disparaître les plis vaginaux
transversaux, à l'origine d'une cystocèle médiane ou centrale.
du septum vésico-vaginal (par étirement ou rupture) est responsable d'une véritable hernie sous-muqueuse de la vessie qui distend l'épithélium vaginal et
fait disparaître les plis vaginaux transversaux, à l'origine d'une cystocèle médiane ou centrale.
Les attaches latérales du vagin à l'ATFP restent intactes.
Il est favorisé par l'âge, la carence oestrogénique, les efforts répétés.
Le traitement chirurgical vise à renforcer le septum : par voie vaginale (colporraphie antérieure avec ligamentopexie,
myorraphie antérieure voire prothèse), par voie abdominale (promontofixation avec prothèse antérieure).
La rupture latérale, paravaginale du conjonctif de son insertion à l'ATFP, entraîne la formation d'une
cystocèle latérale avec disparition des culs-de-sac latéraux et respect des plis vaginaux transversaux.
, paravaginale du conjonctif de son insertion à l'ATFP, entraîne la formation d'une cystocèle latérale avec disparition des culs-de-sac latéraux et respect des
plis vaginaux transversaux.
Elle est favorisée par le traumatisme obstétrical et les maladies du conjonctif.
Le traitement chirurgical permet soit de réinsérer le conjonctif périvaginal à l'ATFP par les techniques de Para Vaginal
Repair (voie vaginale ou voie abdominale), soit de le remplacer par une prothèse fixée à l'ATFP par voie vaginale et au
promontoire par voie abdominale.
Défect du mur vaginal postérieur
Un défect du mur vaginal postérieur sera responsable d'une rectocèle et/ou d'une entérocèle.
Un défect du segment supérieur de la paroi vaginale postérieure, segment séparé du rectum par le cul -desac de Douglas est responsable d'une entérocèle et d'une rectocèle haute. Le traitement sera similaire au
défect apical en incluant une dissection de l'entérocèle et, en cas de promontofixation, la mise en place
d'une prothèse supérieure.
, segment séparé du rectum par le cul-de-sac de Douglas est responsable d'une entérocèle et d'une rectocèle haute. Le traitement sera similaire au défect
apical en incluant une dissection de l'entérocèle et, en cas de promontofixation, la mise en place d'une prothèse supérieure.
Un défect du septum recto-vaginal et de son insertion latérale à l'arc tendineux des élévateurs de l'anus
sera responsable d'une rectocèle parfois dyschésiante avec séquestration.
et de son insertion latérale à l'arc tendineux des élévateurs de l'anus sera responsable d'une avec séquestration.
Le défect peut-être localisé à un site (5 localisations pour Richardson).
L'accouchement favorise les déchirures latérales, les efforts de poussée le défect central.
Les techniques chirurgicales visent à renforcer le septum recto-vaginal soit par voie vaginale avec réfection du septum (en
un site ou sur toute sa hauteur) ou mise en place d'une prothèse, soit par voie transanale avec plicature de la musculeuse
rectale, soit par voie abdominale avec promontofixation et mise en place d'une prothèse postérieure descendue bas.
Un défect du segment inférieur avec dégradation du centre tendineux du périnée et diastasis du pubo vaginal uni ou bilatéral sera responsable d'une rectocèle périnéale. Il peut être associé à une rupture du
sphincter de l'anus.
avec dégradation du centre tendineux du périnée et diastasis du pubo-vaginal uni ou bilatéral sera responsable d'une . Il peut être associé à une rupture du
sphincter de l'anus.
Il est favorisé par les accouchements avec expulsion d'un gros bébé et extraction instrumentale.
Le traitement est réalisé par voie vaginale avec réparation du centre tendineux du périnée et myorraphie basse des
élévateurs.
Incontinence urinaire d'effort (IUE)
L'IUE est secondaire au défect du soutènement postérieur cervico-urétral et/ou à la défaillance du mécanisme sphinctérien
intrinsèque.
La fermeture de l'urètre par compression lors de l'augmentation de pression abdominale met en jeu les ligaments pubo -
vésicaux et pubo -urétraux, le hamac vaginal antérieur élément majeur de solidité fixé latéralement à l'ATFP, les muscles
pubo-coccygiens et le tissu conjonctif entre ces différentes structures.
La remise en bonne position et le soutien de la jonction cervico -urétrale peuvent être réalisés par voie vaginale : plicature
du septum par l'intervention de MARION -KELLY, myorraphie antérieure de LAHODNY, BOLOGNA ou suspension à l'aiguille,
ou préférentiellement par voie abdominale : BURCH ou fronde.
Seule l'intervention type TVT s'intéresse à la reconstitution du hamac vaginal par prothèse de prolène au niveau du tiers
moyen de l'urètre.
Incontinence fécale
L'incontinence fécale est de physiopathologie complexe. Elle peut être secondaire à une rupture sphinctérienne (sphincter
externe et/ou sphincter interne de l'anus), à une dénervation périnéale, à un prolapsus ou une intussusception rectale ou à
un trouble de la sensibilité.
Les ruptures sphinctériennes externes peuvent être réparées par voie vaginale, le prolapus rectal traité par voie vaginale
ou abdominale. Les autres possibilités chirurgicales visent à remplacer le sphincter déficient par graciloplastie ou sphincter
artificiel.
CONCLUSION
Le choix du traitement dépend du type de lésion élémentaire, de la symptomatologie fonctionnelle et non de la spécialité du
chirurgien.
Seules les techniques avec prothèse permettent de parer avec certitude à la déficience des tissus utilisés et à leur
dégradation ultérieure.
Les défects sont souvent associés et nécessitent une prise en charge globale si possible par la même voie, tout en
respectant l'équilibre antéro-postérieur.
Le résultat fonctionnel n'est pas toujours corrélé au résultat anatomique : il convient donc de traiter ni trop ni trop peu, de
ne pas traiter une femme asymptomatique qui ne pourra être améliorée par le traitement chirurgical
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Examen clinique et examens complémentaires
Techniques par voie basse
Les techniques de suspension vaginale dans la cure des prolapsus génito-urinaires par voie basse
La promonto-fixation par laparotomie
L'apport de la laparoscopie
AFC
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