Prolapsus

Prolapsus
Quelle prothèse utiliser et quand décider?
Les prothèses par voie vaginale
ne doivent être utilisées Que
dans le cadre d'un protocole
de recherche.
L
aprévalence des prolapsus est difficile à estimer,car
beaucoup de prolapsus sont asymptomatiquesou ne
nécessitent pasune intervention chirurgicale. Elle
augmente avec l'âge,lenombre d'accouchements,les anté-
cédents de chirurgie comme l'hystérectomie.
Letraitement peut se faire par la voie abdominale ou par la
voie vaginale. Lavoieabdominale par cœlioscopie nécessite
une technique plus spécialiséeet un temps opératoire plus
long. La voie vaginale est donc très largement utilisée.Elle a
l'avantage d'un enseignement plus facile.
Lestraitements par la voie vaginale peuvent se réaliser avec des
tissus autologues.C'est la technique classique. Depuis
quelques années sont apparues les prothèsesmisesen place par
la voie vaginale. Cesprothèses peuvent intéresser le compar-
timent antérieur,le compartiment postérieur et/ou la sus-
pension du dôme vaginal.
Lestechniques par voie abdominale utilisent toujoursuneban-
delette prothétique.
Le problème d'utilisation des prothèsesest actuellement au
goût du jour.Par la voie vaginale, on
sait qu'elles peuvent entraîner des éro-
sions, des rétractions et par voiedeconsé-
quence une dyspareunie.
La voiecœlioscopiquen'est pas exempte
de complications.Lesérosions sont certes
moinsfréquentes,maisrapportées dans
toutes les séries.
Lesindications opératoiresseront défi-
nies en fonction du degré du prolapsus et de l'âge de la
patiente. On peut utiliser la stadification de Baden et Walker
ou la classification Pop Q simplifiée 4 stades.
Les prolapsus modérés de stade 1
il n'y a aucuneindication chirurgicale.
Les prolapsus de stade Il
L'indicationopératoire sefera en fonction dela gêne fonc-
tionnelle, c'est-à-dire de la pesanteurpelvienne associée au
prolapsus génital.De plus, une incontinence urinaire d'ef-
fort estsouvent associée.
Pour les femmes jeunes de moins de 45 ans,une conser-
vation utérine est souhaitable. On peut proposer une inter-
vention parvoie abdominale par cœlioscopie associée à lamise
en place d'unebandelettesous-urétrale s'il existe une incon-
tinenceurinaire. Cette indication nous paraît surtout inté-
ressante lorsque l'hystérocèleestprédominante.En effet,on
sait quelapromontofixation est efficace pour traiterle com-
partimentmédiangénital du prolapsus.Lavoie vaginale est
possible.Elle nécessite uneconservation de l'utérus avec
une suspension dudôme vaginal fixé au petit ligament
sacro-sciatique. C'est l'opération deRichardson. Elle sera
associéeàunecolporraphie antérieure et postérieure.La sacro-
spinofixation selon Richardson peut être remplacée par lamise
en placedebandeletteprothétique par voie transglutéale
(NS postérieure) ou par voie obturatricepostérieure (TOV).
Dans les prolapsus,il existe souvent un allongement du col uté-
rin. Letraitement peut être réalisé dans lemême tempsopé-
ratoireavec une amputationdu col.
Pourle prolapsus de stadeII au-delà de
45ans, notre préférence va vers une
intervention effectuée par la voie vagi-
nale en utilisant les tissusautologues:
hystérectomie par la voievaginale asso-
ciéeàunecolporraphie antérieure avec
utilisation du fasciadeHalban et une
périnéorraphie postérieure.L'hysté-
rectomie sera associée à une fixation du dôme vaginal par la
techniquede Mac Call.En cas d'incontinenceassociée,une
bandelette sous-urétrale pourra être mise enplace en fin
d'intervention.
Les prolapsus de stade III ou de stadeIV
Le montage chirurgical devra être adapté auxdésordres
anatomiques importants. Là.cystocèle est secondaire à un
« defect » central et latéral.Outrelacystocèle et la rectocèle,
il existetrès souvent un allongement du col.Tousces éléments
devront êtretraités danslemême temps opératoire.C'est

dans ces indications que la mise en placedeprothèse par la
voie vaginale doit,à notre avis,être discutée.
S'il existe unecystocèle prédominante,uneprothèsesyn-
thétique antérieure sous-vésicalepeut être mise en place. La
conservation utérine est alors souhaitée par de nombreux
auteurs. Elle diminue le risqued'érosion. L'allongement du
col sera traitédanslemêmetempsopératoire parune
amputation. Le compartiment médian pourra être traité par
sacro-spinofixation selon Richter.Cetemps opératoirepeut
être remplacé par une bandelette synthétique transglutéale ou
transobturatrice postérieure.L'intervention se terminera par
unepérinéorraphie postérieure.
En cas d'hystérocèle prédominante de stade III ou N, l'hys-
térectomienous semble indispensable. La suspension du
dôme vaginalsera alors réalisée par l'opération de Richter ou
par lamise en placed'une bandelette synthétique par voieobtu-
ratriceou par voie transglutéale. Cette intervention sera
complétée par unecolporraphie antérieure et postérieure
sans utilisation deprothèse.S'il existe uneincontinence,
celle-ci sera traitée parunebandelette sous-urétrale.
En cas de colpocèle postérieure prédominante,certains pro-
posentl'utilisation de prothèse postérieure synthétiqueou bio-
logique. Notre préférence va à uneintervention effectuée
avec les tissus autologues avec une plicature préreetale com-
plétée par une périnéorraphie basse. La réparation du com-
partiment antérieur seferapar une plastie avec plicature du
fasciadeHalban. Le compartiment médian associera une
hystérectomie et une suspension du dôme vaginal selon
Richter ou bandelettesynthétique.Encas dedyschésie, cer-
tains auteurs proposent une résection rectale par voie endo-
anale (techniqueStarr).Une évaluation est nécessaire pour
connaîtrela placeexacte de cetteintervention.
Les récidives
Il est indispensabled'évaluer chaque compartiment. Lareprise
chirurgicale devra traiter les compartiments défaillants sans
déstabiliser les compartiments adjacents.Nous proposons
volontiers une réparation avec prothèses synthétiques mises
en place par voie vaginale.
Le prolapsus chez la femme très âgée
Les techniques de réparation avec les tissus autologues ont
notre préférence.Les opérations de cloisonnement ont par-
fois leur place.
Les interventions parla voie abdominaleetvaginale nous
semblent complémentaires. L'évaluation des résultats est
nécessaire. Le dernier rapport delaHaute Autoritéde santé
(HAS),publié en août 2007, nous rappelle qu'actuellement
les prothèses par lavoie vaginale ne doivent être utilisées
quedans lecadre d'un protocole de recherche.Celadoit
nousinciteràposerles indications bien documentées,
ciblées etavec uneinformation très précise donnée aux
patientes.1