COMPLICATIONS URINAIRES APRES TRAITEMENT PAR

COMPLICATIONS URINAIRES
APRES TRAITEMENT PAR
RADIOFREQUENCE DES
TUMEURS DU REINS
A Sadfi 1, JM Correas 1, A Khairoune 1, MO Timsit 2,
A Méjean 2, O Hélénon 1
Service de Radiologie Adultes (1) et Urologie (2)
Groupe Hospitalier Necker Enfants
Enfants-Malades, Paris, France
Université Paris Descartes, Faculté de Médecine
INTRODUCTION
– Les petites tumeurs rénales doivent bénéficier d’une
prise en charge spécifique, en raison de :
- l’augmentation de leur incidence liée à l’étude des reins sur les
examens d’imagerie pratiqués pour une autre raison
( 11% 1
(+11%
1993-2004,
1993004 surtout 77-9ème
è
dé
décade;
d 60% f
fortuite))
- l’augmentation de l‘incidence de l’insuffisance rénale chez le sujet âgé
- l’efficacité « carcinologique » du traitement conservateur démontrée
par la prise en charge chirurgicale (tumorectomie….)
– Parallèlement les techniques de traitement percutanées
« minimini-invasifs »se sont développées (ablation
radiofréquence ou ARF, cryothérapie, ablation micro
micro-onde…)
Cooperberg J Urol 2008; Ahar Expert Rev Anticancer Ther 2006
INTRODUCTION
• Le traitement de référence reste la résection
partielle))
chirurgicale (si possible par chirurgie partielle
• Le problème du traitement des petites masses
posé chez le sujet
j âgé
g :
rénales reste p
- surveillance active avec examens d’imagerie répétés ou
- traitement conservateur (mini invasif
invasif)) ?
=> MAIS, la longévité augmente et, même en cas de multiples
facteurs de comorbidité,
comorbidité, la durée de vie est non prédictible
=> Un autre argument est la fréquence des métastases,
métastases, qui,
même pour les tumeurs < 4 cm de diamètre,
diamètre, varie de 2
2-6%
Crispen BJU Int 2007; Pahernik J Urol2007; Abouassaly J Urol 2008
LES INDICATIONS
– Après validation de l’indication en
réunion de concertation multidisciplinaire
– Les iindications
ndications de l’ARF sont :
-
une tumeur solide < 44-5 cm de diamètre
de localisation plutôt exo
exo-rénale
les tumeurs à caractère familial (VHL…)
la présence d’un rein unique ou d’une insuffisance rénale
la présence de contre
contre-indications opératoires
Il faut abolir le dogme chirurgical des 3 cm et traiter la
tumeur dès qu’elle apparaît accessible à la ponction
LE PRINCIPE DE L’ARF
• L’ARF repose sur l’application d’ondes de radiofréquence
de 300300-500 kHz qui vont entraîner un échauffement
des tissus, qui aboutit à une nécrose de coagulation
• La température
é
léthale
é
des cellules est atteinte au
au-delà
à
de 55°
55°C
• Il existe de multiples systèmes d’ARF différents :
- monopolaire, bi et multipolaire
- utilisant une électrode refroidie (« cool
cool-tip »),
unique, triple (cluster), ou multiples (switch)
- ou une électrode qui déploie de multiples baleines
LA PROBLEMATIQUE
• Parmi les complications rapportées,
rapportées, qui sont le plus
souvent mineures,
mineures, les lésions des voies urinaires
peuvent
p
u
être sévères et aboutir
u
à u
une dérivation
définitive des urines ou à une néphrectomie
• Les tumeurs centrales sont les lésions dont le
traitement exposent le plus à l’atteinte de la voie
excrétrice
Gervais AJR 2005; Johnson J Urol 2004; Johnson Urology 2003; Rhim Radiographics 2004;
Margulis J Urol 2005
LA PROBLEMATIQUE
• La protection du bassinet peut se faire par refroidissement
de la voie excrétrice obtenu par injection d’un liquide
glacé (sérum glucosé 5%) dans une sonde urétérale
• L’efficacité de cette technique a été surtout évaluée
chez l’animal, par voie rétrograde ou plus récemment,
par néphrostomie percutanée
• Ce refroidissement pourrait diminuer la fréquence et
l’importance des complications urinaires
Landman J Endourol 2002; Wah J Vasc Interv Radiol 2005; Margulis J Urol 2005;
Hwang Radiology 2010
LA PROBLEMATIQUE
• Cependant, le refroidissement du bassinet expose à de
multiples inconvénients :
- geste invasif supplémentaire, alourdissant la procédure
- anesthésie générale chez l’homme
- difficultés techniques pouvant aboutir à l’échec, à la
perforation de l’uretère et au caillotage de la voie excrétrice
- complications infectieuses (pyélonéphrite aiguë)
- complications de la néphrostomie percutanée (hématome,
fistule artérioartério-veineuse, faux
faux-anévrisme)
- diminution de l’efficacité de l’ARF
OBJECTIFS
• Le but de notre étude était d’étudier le type,
l fréquence
la
f é
ett lles f
facteurs
t
d
de risque
i
d
des
complications urologiques après traitement par
radiofréquence des tumeurs du rein
MATERIELS ET METHODES
• Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur une période
de 7 années avec 182 patients âgés de 61±
61±17 ans (min 18
– max 90 ans) avec un sexsex-ratio de 1,56 (111H / 71F)
• Un total de 295 tumeurs ont été traitées
traitées, avec:
-
2 procédures pour 18 tumeurs,
3 procédures pour 4 tumeurs,
4 procédures pour 2 tumeurs
et 5 procédures pour 1 tumeur
• 60 patients étaient porteurs de tumeurs dans le cadre de
maladies héréditaires (maladie de von Hippel Lindau (56),syndrome
de Birt
Birt-Hogg
Hogg-Dubé (2), Sclérose Tubéreuse de Bourneville (2))
MATERIELS ET METHODES
• Parmi les 320 procédures, 113 étaient réalisées chez un
patient porteur d’un rein unique (35%)
• Le débit de filtration glomérulaire estimé (MDRD) était :
- Cl< 60 ml/min: 130 procédures (44%) (insuffisance rénale légère)
- Cl< 40 ml/min: 56 procédures (19%) (insuffisance rénale modérée)
• La moyenne du diamètre maximal des 295 tumeurs traitées
initialement était de 25,0 ± 9,4 mm (min 8,7–
8,7–max 58 mm)
• La moyenne du volume tumoral (produit des 3 diamètres x
0.52) était de 8,5 ± 10,7 ml (min 0.19 – max 75 ml)
MATERIELS ET METHODES
• La biopsie rénale était systématique avant ou pendant la
procédure sauf dans les cas suivants:
- antécédents de cancer du rein, récidive locale ou contro
contro-latérale avec des
caractéristiques identiques en imagerie
imagerie, apparition/augmentation de la
taille sur les examens de suivi
- maladie de Von Hippel Lindau, aspect évocateur de cancer à cellules
rénales, apparition/augmentation de la taille sur les examens de suivi
- syndrome de BirtBirt-Hogg
Hogg-Dubé et cancer papillaire familial, aspect
évocateur de cancer papillaire (hyposignal T2 en IRM)
• Le type histologique était:
cancer à cellules claires prouvé/probabiliste
61%; cancer papillaire prouvé/probabiliste 9,1%; cancer chromophobe 3,1%;
oncocytome 1,7%; angiomyolipome 1,3%; échec de biopsie (19%) ou biopsie
non faite (4,4%) 23,4%
MATERIELS ET METHODES
• Les tumeurs étaient classées en 5 stades en fonction de
leur position :
-
stade
stade
stade
stade
stade
I : plus de 75% du volume tumoral est exo rénal
II : 5050-75% du volume tumoral est exo rénal
III : 25
25-50% du volume tumoral est exo rénal
IV : la tumeur est intra parenchymateuse
V : la tumeur est sinusale
stade I
stade II
stade III
stade IV
stade V
LE REFROIDISSEMENT DE LA
VOIE EXCRETRICE
• Le refroidissement de la voie excrétrice était réalisé par
montée rétrograde d’une sonde urétérale 7F (drainage interne
/externe),
/
t rn ), voire
o r de 2 son
sondess quan
quand less con
conditions
t ons techniques
t chn qu s le
permettaient, et mise en place d’une sonde vésicale
• En début de procédure, une poche de 3 l de sérum physiologique
glacé avec 60 ml de produit de contraste iodé était connectée
• L’injection se faisait au goutte à goutte, avec vérification
sur les différentes acquisitions de l’absence de dilatation
de la voie excrétrice et de l’absence d’extravasation
Topogramme montrant la position des 2
sondes urétérales
Les coupes TDM confirment la bonne
position des 2 sondes et l’opacification
de la voie excrétrice sans dilatation
LE REFROIDISSEMENT DE LA
VOIE EXCRETRICE
• L’indication de la mise en place du refroidissement de la
voie excrétrice était posée par la réunion de RCP lorsque
le risque d’atteinte de la voie excrétrice était important
sur les critères suivants :
- tumeur centrale (stade V), avec ou sans contact avec la voie
excrétrice ou insuffisance rénale
- tumeur stade IV et V, avec rein unique, avec ou sans contact
avec la voie excrétrice
- tumeur stade I à III, contact avec la voie excrétrice, surtout en
cas de rein unique et/ou d’insuffisance rénale
MATERIELS ET METHODES
• Le protocole d’imagerie reposait sur l’échographie de
contraste (ECUS), la TDM avec injection (TDMIV) et
l’IRM avec injection (IRMIV), et dépendait de l’âge
et de la fonction rénale des patients
p
• Typiquement, il comprenait :
-
avant la procédure : ECUS + TDMIV ± IRMIV
à J1 : ECUS + TDMIV
à 6
6-8 sem : ECUS + TDMIV ± IRMIV
à 6 mois : ECUS + TDMIV/IRMIV
à 12 mois puis tous les ans pendant 5ans : ECUS ou TDMIV/
IRMIV en alternance
• Le taux de succès primaire était de 77% toute tumeur
confondue
MATERIELS ET METHODES
• L’étude statistique (Dr C Elie, Département de Biostat
Biostat.)
.)
a consisté au calcul des moyennes, écartécart-types,
valeurs min. et max. pour tous les paramètres étudiés
• Les patients ont été classés en 2 groupes
groupes, avec et sans
complication urologique. Une corrélation avec les paramètres
suivants a été testé par un test de Fisher avec p= 0,05 :
-
sexe,
présence d’un rein unique
côté traité
contact avec la voie excrétrice
-
maladie familiale
nombre de procédure
présence d’une sonde
position de la tumeur (stade)
• Le test de Wilcoxon a été utilisé pour les paramètres âge,
diamètre max et volume tumoral.
RESULTATS
• 8 complications urinaires (6 patients) ont été retrouvées :
- 1 fistule urinaire limitée au territoire tumoral (FIT)
- 2 fistules urinaires limitées au rétropéritoine juxtarénal
(FPR)
- 1 fistule urouro-pleurale (FUP)
- 2 FPR compliquées d’hydronéphrose (HN):
- 1 sténose de la jonction urétérale et destruction du
parenchyme rénal
- 1 sténose avec rétraction du bassinet avec multiples
localisations tumorales du bassinet, aboutissant à la
parenchyme destruction du rénal
RESULTATS
Complication
Pat1 FIT1
Délai après ARF
Traitement
20 mois
Pas de traitement
Pat2 FPR1 isolée
9 mois
Pas de traitement
Pat3 FPR2 isolée
6 semaines
Pat4 FUP
J2
Pat5 FPR3
puis HN
J8
6 semaines
Pat6 FPR4
puis jonction + HN
J7
après 8 mois
Sonde JJ pendant 6 sem
Sondes urétérale + vésicale
Pas de traitement, régression
spontanée de la FPR et
apparition de multiples tumeurs
Sonde JJ retirée à 2 mois
pour mauvaise tolérance
Synthèse des patients présentant une complication urinaire
Patient
Pat1
Pat2
Pat3
Pat4
Pat5
Pat6
FIT1
FPR1
FPR2
FUP
FPR3+HN
FRP4+HN
StadeDiam
StadeDiam max (mm)
IV
IV
IV
IV
IV
I
Sonde
Contact VE
Histo
N
N
N
N
N
N
O
N
O
N
O
N
RCC
Tum mixtes
RCC
RCC
Méta
KTP
15
19
28
17
30
26
Caractéristiques de l’ensemble des procédures réalisées
Localisation
Nb tum (%)
Contact VE (%) Sonde (%)
Moy Diam
Stade I
42 (14)
7 (17)
0 (0)
27,3
Stade II
45 (15)
10 (22)
2 (4)
23,7
Stade III
72 (24)
35 (49)
4 (6)
26,4
Stade IV
128 (43)
68 (53)
13 (10)
22,4
Stade V
33 (11)
32 (97)
17 (52)
18,9
Pre ARF1
J1 post ARF1
2 mois post ARF2
6 mois post ARF2
20 mois post ARF2
2 mois post ARF2
12 mois post ARF2
Pat1: Fistule intra
intra-tumorale retardée (20 mois)
20 mois post ARF2
Homme 59 ans, petit un cancer à cellules rénales polaire inférieur gauche.
A J1, résidu tumoral sur la face interne du lit tumoral.
A 2, 6 et 12 mois après la 2nde ARF, l’aspect est satisfaisant.
A 2 ans (après une bronchite aiguë) petite fistule intra
intra-tumorale asymptomatique
Pre ARF
9 mois post ARF
Pre ARF
9 mois post ARF
24 mois post ARF
24 mois post ARF
Pat2: Fistule péripéri-rénale retardée (9 mois)
Homme 41 ans, tumorectomies bilatérales itératives (cancers à cellules rénales,
oncocytome et carcinome chromophobe). Tumeur du 1/3 moyen du rein gauche.
Aspect satisfaisant à 2 mois. A 9 mois, apparition de douleurs lombaires gauches
modérées faisant réaliser une TDM => fistule péripéri-rénale postérieure de faible
abondance. Abstention thérapeutique et régression spontanée à 2 ans
Pre ARF1
6 sem post ARF2
6 mois post ARF1
6 mois post ARF2
Pat3: Fistule péripéri-rénale
Patiente 37 ans, maladie de von Hippel Lindau, tumorectomies bilatérales puis
ARF itératives. Tumeur centrale du pôle supérieur du rein droit
Après la 1ère ARF, nécrose centrale très limitée.
Six semaines après la 2nde ARF, douleurs et inflammation cutanée, attribuées par
erreur à une infection => ouverture et mèche (écoulement urineux stérile).
Après mise en place d’une sonde JJ pendant 2 mois, la fistule se tarit.
2j post ARF2
Pre ARF1
2 mois post ARF1
12 mois post ARF1
Pat4: Fistule urouro-pleurale
12j post ARF2
Patiente 35 ans, maladie de von Hippel Lindau, tumorectomies bilatérales puis
ARF itératives. Tumeurs multiples du pôle supérieur du rein gauche
Après la 1ère ARF, évaluation difficile du résultat. A 1 an récidive tumorale locale
Deux jours après la 2nd ARF, douleurs lombaires gauche avec douleurs inspiratoires
=> fistule urinaire se drainant dans le cul de sac pleural responsable d’une
pleurésie avec atélectasie pulmonaire de contact
2mois post ARF2
21j post ARF2
21j post ARF2
2mois post ARF2
Pat4: Fistule urouro-pleurale (suite)
Le drainage initiale par la sonde urétérale est inefficace (extrémité sous pyélique)
Après repositionnement à J16, le contrôle à J21 montre la diminution rapide du
volume de la pleurésie avec persistance de la fistule pleurale
A 35 j, ablation de la sonde urétérale
A 2 mois, disparition de la fistule et de l’épanchement pleural
Pre ARF
2 mois post ARF
8j post ARF
Pat5: Fistule péripéri-rénale avec sclérose rétractile du bassinet
Patiente 57 ans, métastase unique d’un cancer adénoïde kystique du rein droit.
Huit jours après l’ARF, fistule périrénale postérieure avec atteinte du psoas
En raison de sa bonne tolérance clinique, abstention thérapeutique.
A deux mois après l’ARF, la fistule persiste pratiquement inchangée; notez
l’altération très modérée de la néphrographie tubulaire => syndrome obstructif
8 mois post ARF
1 an post ARF
2 ans post ARF
2.5 ans post ARF
Pat5: Fistule péripéri-rénale avec sclérose rétractile du bassinet (suite 1)
A 8 mois l’ARF, quasiquasi-disparition de la fistule, majoration progressive de la
dilatation des cavités pyélopyélo-calicielles (DCPC)
A 1 an, doute sur la persistance d’un reliquat tumoral profond et DCPC nette
A 2 et 2,5 ans apparition d’autres localisations tumorales, atrophie
parenchymateuse avec majoration de la DCPC
4 ans post ARF
3.5 ans post ARF
Pat5: Fistule péripéri-rénale avec sclérose rétractile du bassinet (suite 2)
A 3,5 et 4 années après l’ARF, progression de la maladie avec apparition de
nouvelles localisations (hépatiques), et du nombre et de la taille des lésions rénales
Pre ARF
J0
J0
Pat6: Fistule péripéri-rénale et syndrome de la jonction
Patient 35 ans, cancer papillaire héréditaire, multiples
tumeurs traitées par chirurgie et ARF; tumeur polaire
inférieure gauche
A J0, les électrodes du cluster (Radionics, CoolCool-tip RF;
1515
-25) sont en place;
A J1, le territoire de stéatostéato-nécrose englobe la tumeur
et vient au contact de l’uretère initial
J1 post ARF
6 j post ARF
17 j post ARF
Pat6: Fistule péripéri-rénale et syndrome de la jonction
(suite 1)
A J6, la zone de stéatonécrose englobe la jonction
pyélopyélo
-urétérale
A J17, la fistule urinaire s’est constituée et l’urinome est
développé au pôle inférieur et dans la gaine du psoas
Une sonde JJ est mise en place
6 mois post RFA
2 ans post RFA
Pat6: Fistule péripéri-rénale et syndrome de la jonction (suite 2)
La sonde JJ est retirée à 2 mois et permet le tarissement de la fistule.
A 6 mois de l’ARF, il persiste une dilatation très modérée des CPC. En raison
d’une tolérance médiocre, elle ne sera pas remise en place.
A 2 ans de l’ARF, le rein gauche est pratiquement détruit.
RESULTATS
• L’analyse statistique des résultats est limitée par le faible nombre des
complications urologiques, et ne retrouve pas de corrélation entre la
présence d’une complication urinaire et :
- l’âge (p= 0,11), le sexe (p= 0,69), le côté (p=0,42)
- le diamètre maximal (p= 0,64), le volume tumoral (p= 0,75)
- la présence d
d’un
un cancer héréditaire (p= 1)
- la présence d’un rein unique (p= 0,09)
mais toutes les complications sont survenues chez des patients avec 2 reins
fonctionnels (prise de risque supplémentaire ?)
- l’existence d’un contact avec la voie excrétrice (p= 1)
- la présence d’une sonde de refroidissement (p= 1)
mais toutes les complications sont survenues chez des patients sans sonde
urétérale permettant le refroidissement de la voie excrétrice
- la localisation de la tumeur (stade) (p= 0,34)
mais 5 des 6 complications sont survenues pour des stades IV
RESULTATS
• Le seul facteur favorisant statistiquement
significatif
i ifi tif estt lle retraitement
t it
t pour un
résidu tumoral (p= 0,01)
CONCLUSION
• Les complications urinaires après ARF rénale sont rares
(2,5% des procédures)
• La sonde JJ est efficace pour les fistules modérées et
p t être
peut
êt remplacée
mpl é par
p une
n sonde
nd urétérale
été l
• Le seul facteur favorisant statistiquement significatif
est le retraitement du site tumoral
• Les 2 complications graves conduisant à la perte de la
fonction du rein intéressent toutes deux :
- des tumeurs hypovasculaires (échauffement excessif ?)
- pour lesquelles le drainage des urines a été insuffisant
CONCLUSION
• La mise en place d’une sonde urétérale/JJ n’est pas
dénuée de complication et alourdit la procédure d’ARF
(ici 1 insuffisance rénale aiguë avec pyélonéphrite aiguë sur obstacle
sur rein unique, 3 cas de pyélonéphrite/prostatite aiguë)
• Elle peut être recommandée pour les patients présentant:
- un rein unique fonctionnel
- une insuffisance rénale chronique modérée ou sévère
• L’indication « tumeur centrale avec un contact étendu avec la voie
excrétrice » n’est pas validée par cette étude, mais la puissance des
tests statistiques est limitée par le faible nombre de complications
urinaires
CONCLUSION
• Le choix de la voie d’abord, la précision lors du guidage
et le positionnement précis de l’extrémité des
électrodes dans le volume tumoral juxta sinusal sans
effraction capsulaire demeurent un élément majeur de
la prévention de ces complications