L Complications après traitement d’un cancer du sein : prise en charge, nouvelles

DOSSIER
Prise en charge
de l’aisselle
Complications après
traitement d’un cancer du sein :
prise en charge, nouvelles
et fausses idées
Complications after breast cancer treatment :
management, myth and reality
S. Vignes*, M. Arrault*
L
e traitement du cancer sein comprenant une
chirurgie du sein, un curage ganglionnaire axillaire (ou la technique du ganglion sentinelle) et
une radiothérapie, peut entraîner des complications
à court et moyen terme, en particulier un syndrome
des cordes axillaires, une diminution des amplitudes
articulaires de l’épaule et un lymphœdème.
Le retentissement de ces séquelles est important sur
la qualité de vie des patientes, d’autant plus que les
problèmes peuvent s’associer entre eux et devenir
chroniques (1).
Syndrome des cordes axillaires
* Unité de lymphologie, centre de
référence des maladies vasculaires
rares (lymphœdèmes primaires), Paris.
Le syndrome des cordes axillaires (axillary web
syndrome dans la littérature anglophone) est une
complication des traitements du cancer du sein
comportant un geste sur le creux axillaire (curage
ganglionnaire, ganglion sentinelle) [2]. Il survient
chez 29 à 48 % des femmes dans un délai médian de
16 jours. Les cordes sont visibles au niveau axillaire
mais peuvent aussi s’étendre à la face interne du
bras, au pli du coude et à la face interne de l’avantbras. Elles sont superficielles, sensibles voire douloureuses à la palpation, alors que la peau en regard
est normale et la mobilité de l’épaule réduite. Sur le
plan physiopathologique, plusieurs hypothèses ont
été évoquées : rétraction aponévrotique, thrombose
lymphatique et/ou veineuse. Le traitement est utile
pour raccourcir l’évolution spontanée car, en moins
de 3 mois après la chirurgie, les cordes disparaissent
et la mobilité de l’épaule redevient normale. Une
première technique consiste à étirer les cordes
lymphatiques avec 2 doigts, jusqu’à entendre un
2 | La Lettre du Sénologue • N° 75 - janvier-février-mars 2017
“craquement” permettant de retrouver une mobilité normale, alors que la seconde repose sur des
massages et des étirements doux faits dans le sens
de la corde pendant quelques jours par un kinésithérapeute, associés à des manœuvres identiques effectuées à la maison par la patiente, jusqu’à obtention
de la guérison (3, 4).
Diminution des amplitudes
articulaires de l’épaule
Les amplitudes articulaires peuvent être réduites
après traitement d’un cancer du sein, en particulier l’abduction et la rotation interne (empêchant
d’accrocher la boucle d’un soutien-gorge dans le
dos) voire l’élévation antérieure du membre supérieur. Ces problèmes ont un retentissement sur les
activités de la vie quotidienne – d’autant plus que
les amplitudes du membre controlatéral sont normales – et entraînent une dégradation de la qualité
de vie, sur un plan tant physique que psychologique.
L’appréciation de la mobilité articulaire peut être
faite par un goniomètre pour celle de l’épaule (rotations interne et externe normales : 90°, élévation
et abduction normales : 180°). Une diminution de
20° dans l’une de ces amplitudes confirme le diagnostic. Ces réductions d’amplitude peuvent se voir
précocement mais aussi à distance de la chirurgie
du sein, et avaient été retrouvées chez 24 % des
femmes avec un recul de 4 ans (5). En pratique,
l’interrogatoire de la patiente, la recherche d’une
limitation des amplitudes articulaires, de douleurs
et/ou l’utilisation de l’auto-questionnaire DASH
(Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), validé en
Points forts
»» Le traitement du cancer peut entraîner des complications à court et à long terme : cordes axillaires,
limitation des amplitudes articulaires, lymphœdème.
»» Le lymphœdème est la séquelle qui altère le plus la qualité de vie des patientes.
»» Les conseils de prévention “classiques” du lymphœdème ne sont, pour la plupart, plus d’actualité.
»» Le traitement du lymphœdème repose sur les bandages peu élastiques pour réduire le volume puis
le port d’une compression élastique pour le stabiliser, associés à un programme d’éducation thérapeutique
qui favorise l’autonomie des patientes.
français, peuvent être réalisés en consultation pour
évaluer la fonction du membre supérieur. La prise
en charge précoce est nécessaire avec une phase de
rééducation du complexe articulaire de l’épaule puis,
en l’absence d’amélioration, elle passera par une
consultation spécialisée de rhumatologie qui peut
nécessiter des explorations (arthroscanner, IRM)
et un traitement spécifique avec la possibilité de
pratiquer tous les gestes nécessaires, y compris les
infiltrations. En effet, plusieurs diagnostics peuvent
être responsables de la diminution de la mobilité
ou être intriqués : tendinite, bursite, capsulite,
arthrose, etc. La rééducation précoce du membre
supérieur en postopératoire est nécessaire pour
réduire l’incidence des “problèmes” d’épaule mais
les protocoles sont variables, non consensuels, avec
des mobilisations plus ou moins précoces, et des
exercices reposant sur des amplitudes articulaires
variables. Une mobilisation postopératoire précoce
améliore les amplitudes articulaires à court terme
mais entraîne une augmentation de la lymphorrhée
(volume, durée) [6]. Il semble aussi bénéfique que
les femmes soient intégrées dans des programmes
d’éducation thérapeutique comportant la réalisation quotidienne d’exercices (cou, épaule, coude,
poignet) pour améliorer les amplitudes articulaires
à long terme (7).
Prévention du lymphœdème
Le lymphœdème du membre supérieur touche
environ 20 % des femmes après traitement du cancer
du sein comprenant un curage axillaire et environ
6 % de celles ayant été traitées par la technique
du ganglion sentinelle (8). L’évolution spontanée
du lymphœdème se fait vers l’aggravation progressive, avec un épaississement cutané irréversible
(“fibrose”), une augmentation du tissu adipeux, des
complications infectieuses (érysipèles), et représente
la complication ayant le plus important retentissement sur la qualité de vie (5, 9). La composante
tissulaire peut être majoritaire, voire exclusive, la
composante liquidienne (lymphe), minoritaire ou
absente, ce qui explique alors la réversibilité partielle
sous traitement, seulement actif sur cette dernière
composante.
Les principaux facteurs de risque de développement
d’un lymphœdème sont le curage axillaire, la radiothérapie, en particulier sur les aires ganglionnaires
axillaires, l’obésité lors du cancer du sein (qui multiplie le risque par 3,6) et la diminution des activités physiques. La mastectomie (comparée à la
tumorectomie) et l’envahissement ganglionnaire
sont également des facteurs de risque (10). Si ces
facteurs de risque sont bien établis par les données
de la littérature, il est classique de donner de nombreux conseils aux femmes opérées d’un cancer du
sein avec l’objectif de diminuer le risque de lymph­
œdème. Ils touchent les activités de la vie quotidienne, le sport, les pratiques médicales et les loisirs.
Ils sont empiriques et consensuels mais ne sont pas
fondés, la plupart du temps, sur les données récentes
et validées de la littérature.
Il est habituel de contre-indiquer les prélèvements
sanguins sur le membre ipsilatéral au cancer pour
éviter le risque potentiel de lymphœdème. Si dans
les études les plus anciennes (dans les années
1950-­1 960 avec les chirurgies très délabrantes
de type Halsted), ce risque apparaissait comme
significatif, il est beaucoup plus discutable actuellement (11). Ainsi, dans l’étude prospective menée
par S.L. Showalter et al., les perfusions et les prélèvements sanguins n’apparaissaient pas comme des facteurs de risque de lymphœdème (12). Dans une autre
étude prospective récente, ils n’apparaissaient pas
non plus comme des facteurs de risque de lymph­
œdème (13). Ainsi, il semble que les prélèvements
sanguins et les ponctions veineuses n’entraînent pas
de risque de lymphœdème chez les femmes ayant un
antécédent ipsilatéral de cancer du sein, ni de risque
infectieux spécifique en présence d’un lymphœdème.
Il est également classique de déconseiller la prise
de la pression artérielle sur le membre ipsilatéral au
cancer, qui pourrait “déclencher” un lymph­œdème.
Mais dans les 2 études prospectives précédentes,
la prise de la pression artérielle n’apparaissait pas
comme un facteur de risque (12, 13). Pour extrapoler
ou amplifier le rôle de l’effet garrot du tensiomètre,
il est intéressant d’analyser les résultats des études
portant sur les chirurgies de la main et, en particulier,
pour le syndrome du canal carpien. Ainsi, des femmes
opérées d’un syndrome du canal carpien utilisant un
garrot pneumatique sur le côté ipsilatéral au cancer
Mots-clés
Lymphœdème
Cancer
Sein
Cordes axillaires
Prévention
Traitement
Highlights
»»Breast cancer treatment may
lead to transient or definitive
complications such as axillary
web syndrome, decrease in
shoulder range of motion and
lymphedema.
»»Lymphedema principally
alters quality of life. Preventive advices are frequently
given to women for daily life
and for physical activity, upper
limb motion and invasive procedures without solid data
from the literature.
»»First phase (low-stretch
bandage) of complete decongestive physiotherapy leads
to reduction of lymphedema
volume and the second one
(elastic compression) stabilizes it.
»»Patient-education programs,
including self-management,
aim to improve patient
autonomy.
Keywords
Lymphedema
Breast
Cancer
Axillary web syndrome
Prevention
Treatment
La Lettre du Sénologue • N° 75 - janvier-février-mars 2017 | 3
DOSSIER
Prise en charge
de l’aisselle
Complications après traitement d’un cancer du sein :
prise en charge, nouvelles et fausses idées
du sein présentant un lymphœdème n’avaient pas
d’aggravation de celui-ci ni de complications infectieuses (14).
Parmi les conseils donnés, les voyages en avion
sont fréquemment déconseillés. L’hypothèse
physiopathologique comprendrait la baisse de la
pression dans la cabine de l’avion, la diminution
de la pompe musculaire ainsi que celle du retour
veineux et lymphatique favorisée par l’immobilisation. Cependant, dans les 2 études prospectives précédentes, les voyages en avion n’apparaissaient pas
comme un facteur de risque de lymphœdème (12,
13). En présence d’un lymphœdème (comme d’une
insuffisance veineuse), il est conseillé – bien qu’il
n’existe pas de données bibliographiques établies
– de porter une compression élastique, voire un
bandage (qui peut être fait en salle d’embarquement) pour la durée du vol.
Parmi les affirmations données à visée préventive,
il est parfois encore conseillé de diminuer les activités physiques et le sport. Plus largement, il est
très souvent recommandé à ces femmes d’éviter les
efforts physiques ou les sports considérés comme
violents et/ou répétitifs, sans que la définition de
ces activités ou sports soit clairement précisée.
Cependant, ces conseils, là encore, sont le plus
souvent empiriques, et certaines études apportent
même des éléments considérés comme “contradictoires”. La pratique de l’haltérophilie chez les
femmes à risque de lymphœdème ou en ayant
un avait montré des effets positifs en diminuant
le risque de survenue ou d’aggravation du lymph­
œdème avec un suivi de 1 an sans effets délétères.
Cependant, elle était encadrée par des professionnels pendant les 3 premiers mois, progressive en
intensité et en fréquence, et associée au port d’un
manchon de compression (15, 16). D’autres sports,
comme le Dragon Boat (sorte de canoë de grande
taille, avec 2 rangées de 10 pagayeurs) ou la marche
nordique, ont montré l’absence d’aggravation ou de
déclenchement d’un lymphœdème chez des femmes
traitées pour cancer du sein (17). Il est donc recommandé de pratiquer des activités physiques sans
restriction médicale spécifique au lymphœdème – de
les poursuivre si on en pratiquait avant le cancer du
sein –, de ne pas les diminuer en laissant les patients
gérer leur effort en fonction de leur ressenti. De plus,
une activité physique même modérée (30 mn de
marche rapide, 3 fois par semaine) a d’autres effets
positifs : diminution des symptômes d’anxiété ou de
dépression, de l’index de masse corporelle et de la
mortalité par cancer, du risque de rechute et amélioration de la qualité de vie. Pour les femmes qui
ne pratiquaient pas d’exercices physiques au préalable, il est conseillé de commencer à en faire de
façon progressive et encadrée. La plupart des auteurs
recommandent le port de compression élastique lors
de ces exercices physiques, alors que pour d’autres
il ne paraît pas obligatoire et dépend aussi de la
perception de l’effort par la patiente elle-même.
Traitement du lymphœdème
Le traitement du lymphœdème est symptomatique
et a fait l’objet de plusieurs consensus et recommandations (18). Il repose sur la physiothérapie
complète décongestive dont les objectifs sont de
diminuer les complications et ainsi d’améliorer la
qualité de vie des femmes.
La physiothérapie décongestive complète se divise
en 2 phases : la première, dite “intensive”, est destinée à réduire le volume du lymphœdème, et la
deuxième, dite “d’entretien”, vise à maintenir le
volume réduit à long terme (tableau) [18]. Elle peut
être effectuée en hospitalisation avec des bandages
gardés 24 h/24 et renouvelés 5 j/7 ou en ambulatoire
avec des bandages renouvelés 3 fois par semaine et
maintenus en place 48 heures. Les indications du
traitement intensif doivent prendre en compte les
éléments suivants : volume, ancienneté, caractéristiques et évolutivité du lymphœdème, capacité à
Tableau. Deux phases de la physiothérapie décongestive complète dans le traitement des lymphœdèmes.
Phase I : traitement intensif (réduction du volume)
Phase II : traitement d’entretien (maintien du volume)
Bandages monotypes peu élastiques 24 h/24,
pendant 1 à 3 semaines
Compression élastique (manchon) la journée
(tous les jours, du matin au soir)
Drainages lymphatiques manuels
Bandages monotypes peu élastiques la nuit (3 par semaine)
Exercices sous bandages
Exercices sous bandages
Soins de peau
Soins de peau
Drainages lymphatiques manuels si nécessaire
4 | La Lettre du Sénologue • N° 75 - janvier-février-mars 2017
DOSSIER
maintenir un traitement d’entretien, caractéristiques
de la patiente (âge, profession, activités physiques)
et surtout sa demande et le retentissement physique
et psychologique du lymphœdème et sa motivation.
Bandages peu élastiques
Ils représentent l’élément essentiel destiné à réduire
le volume du lymphœdème. Il s’agit de poser, sans
les serrer, des bandes à allongement court (< 100 %)
[Somos®, Rosidal K®, Comprilan®, Biflexideal®] sur
un capitonnage fait, soit de coton (ouate Cellona®),
soit de mousse simple (mousse N/N®) ou alvéolée
(Mobiderm®). La diminution de volume est comprise
entre 30 et 50 % avec des durées de traitement variant
de 1 à 4 semaines. La peau du lymphœdème nécessite
souvent d’être hydratée par une crème émolliente,
utilisable sous les bandages ou la compression, à la
condition que ceux-ci soit lavés quotidiennement.
Drainages lymphatiques manuels
Effectués seuls, ils n’ont pas d’effet sur le volume du
lymphœdème mais réalisés avant les bandages peu
élastiques, ils auraient un petit effet synergique sur
la réduction de volume des lymphœdèmes modérés.
Ils ne doivent pas être faits en première intention
devant un lymphœdème débutant (apparu depuis
moins de 1 an) ou de petit volume, pour lesquels
le traitement repose alors sur la compression élastique et/­ou les bandages peu élastiques (19). Deux
revues Cochrane, publiées en 2015, n’ont pas permis
de confirmer l’intérêt des drainages lymphatiques
manuels dans la prévention et le traitement du
lymph­œdème (20, 21). Ils restent donc facultatifs
dans son traitement mais peuvent apporter à certaines patientes un confort, un effet relaxant et une
diminution de la tension cutanée. Ils conservent leur
intérêt dans les lymphœdèmes du sein et de la paroi
thoracique. Ils permettent également un suivi régulier par un soignant, ce qui contribue à maintenir la
motivation des patientes à l’égard du traitement de
cette maladie chronique.
Éducation thérapeutique
L’intégration, dans la prise en charge globale des
lymphœdèmes, d’un programme d’éducation thérapeutique prenant en compte l’ensemble des difficultés rencontrées et ressenties par la patiente, ainsi
que les objectifs éducatifs déterminés en concertation avec elle permet de lui proposer un traitement
personnalisé lui permettant d’acquérir les compétences nécessaires pour mieux vivre avec sa maladie.
La pratique des autobandages est enseignée en 2 ou
3 séances par les kinésithérapeutes pour favoriser
davantage l’autonomie (22). Ces bandages peu élastiques sont simplifiés avec le conseil de les réaliser
au moins 3 nuits par semaine. En cas de difficulté ou
selon le souhait de la patiente, une tierce personne
peut participer à une séance.
Compression élastique
Les compressions (anciennement appelées contentions) sont indispensables au long cours pour
maintenir le bénéfice obtenu après la réduction de
volume produite par les bandages peu élastiques.
Cependant, les compressions élastiques pourraient
représenter le seul traitement des lymphœdèmes
du membre supérieur après cancer du sein, lorsque
le volume est modéré (< 130 % par rapport au
membre controlatéral) ou si le lymphœdème est
récent (évoluant depuis moins de 1 an) [23]. Le type
de compression doit être adapté au lymphœdème :
manchon avec ou sans mitaine attenante (couvrant
la main et préférable en première intention pour
éviter que la main gonfle avec un manchon s’arrêtant au poignet), gantelet prenant les doigts. Les
compressions de classe 3 (20-36 mmHg) peuvent
être proposées en première intention (éventuellement une classe 2 [15-20 mmHg] si l’enfilage est
difficile), et nécessitent parfois l’utilisation de dispositifs d’enfilage. Dans la plupart des cas, les compressions sont réalisées sur mesure par un orthésiste
ou un pharmacien orthopédiste et sont remplacées
tous les 3 à 4 mois.
Soins de peau, prévention des érysipèles
Toute effraction cutanée, même minime, peut
représenter une porte d’entrée infectieuse : griffures, morsures, brûlures, piqûres d’insecte ou d’aiguille à coudre, acupuncture. Le port de gants est
vivement recommandé dans les situations à risque
de blessures : jardinage, prise de plats chauds. Les
érysipèles, dont les signes cliniques associent une
fièvre élevée de survenue brutale (> 39-40° C), des
frissons et des signes locaux (parfois décalés de plusieurs heures par rapport au début de la fièvre) sur
le membre lymphœdémateux (rougeurs, chaleur,
La Lettre du Sénologue • N° 75 - janvier-février-mars 2017 | 5
DOSSIER
Prise en charge
de l’aisselle
S. Vignes et M. Arrault déclarent
ne pas avoir de liens d’intérêt.
Complications après traitement d’un cancer du sein :
prise en charge, nouvelles et fausses idées
douleurs, augmentation de volume), sont traités par
l’amoxicilline ou la pristinamycine, 3 g/j en 3 prises
pendant 10 à 14 jours. Les érysipèles peuvent récidiver (plus de 3 épisodes sur 1 an) et nécessiter
une antibioprophylaxie : pénicilline à libération
prolongée (benzathine benzylpénicilline), à la dose
de 2,4 MUI toutes les 2-3 semaines (ou par pénicilline V orale, phénoxyméthylpénicilline, 1 MUI,
2 fois/j), en l’absence d’allergie à la pénicilline. La
durée de la prophylaxie n’est pas définie, mais il
semble nécessaire qu’elle soit prolongée (plus de
1 à 2 ans) et il y a un risque de rechute à l’arrêt du
traitement, en sachant aussi que son efficacité est
parfois incomplète.
pneumatique. Quant aux traitements chirurgicaux
du lymphœdème, les données actuelles sont très
nombreuses, qu’il s’agisse de chirurgie de résection ou de réparation/reconstruction du système
lymphatique. En dehors des chirurgies de résection
cutanée après diminution de volume important du
lymphœdème (pour enlever les excès cutanés), les
autres chirurgies (anastomoses lymphoveineuses,
greffe de ganglions autologues, liposuccion) font
toujours l’objet d’évaluations dans leurs indications
et pour déterminer leur efficacité et leurs effets
indésirables (25).
Autres
Les complications survenant après traitement d’un
cancer du sein peuvent être transitoires ou définitives, en particulier le lymphœdème. Leur reconnaissance est nécessaire pour permettre une prise en
charge adaptée afin d’améliorer la qualité de vie des
patientes. Les conseils “habituels” de prévention ne
sont plus d’actualité. La prise en charge des lymph­
œdèmes est nécessaire pour en réduire le volume et
essayer d’en limiter le retentissement, elle comprend
le recours à l’éducation thérapeutique, qui favorise
la motivation de la patiente à l’égard du traitement
de cette maladie chronique et améliore ainsi son
autonomie et sa qualité de vie.
■
Si l’obésité augmente le risque de lymphœdème du
membre, elle représente également un facteur de
sa sévérité et de reprise de volume après traitement
intensif pendant la phase d’entretien. Ainsi, la prise
en charge nutritionnelle est fondamentale dans la
stratégie de traitement du lymphœdème (24).
D’autres techniques ont été ou sont utilisées dans le
traitement des lymphœdèmes mais des évaluations
insuffisantes dans la littérature ne permettent pas
de les recommander : endermologie, rubans adhésifs élastiques (Kinesio Taping ®), pressothérapie
Conclusion
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