A L’oncogériatrie en pleine jeunesse ! DOSSIER THÉMATIQUE

DOSSIER THÉMATIQUE
Rétrospective 2009
L’oncogériatrie
en pleine jeunesse !
Oncogeriatry in the prime of youth
É. Carola1, T. Cudennec2, H. Le Caer3
A
u cours de l’année 2009, tous les journaux
de cancérologie se sont fait un devoir de
consacrer au moins un article aux aspects
spécifiques de l’évaluation et du traitement des
personnes âgées atteintes de cancer. Les oncologues et gériatres ont également eu la possibilité
de confronter leurs expériences et leurs interrogations à l’occasion de 2 réunions phares, les Journées
nationales d’Échanges de pratiques en oncogériatrie
(EPOG) à Lille en septembre et le congrès international de la Société internationale d’oncologie
gériatrique (SIOG) à Berlin en octobre.
Des progrès incontestables se dégagent de ces
2 réunions, en particulier dans les prises en charge
thérapeutiques tant chirurgicales que médicales.
L’âge physiologique fait l’unanimité comme critère
majeur de sélection, mais, en vérité, quelles que
soient les études publiées et les localisations traitées,
les moyennes d’âge relevées sont loin de correspondre à celles de la population âgée concernée. Pour
autant, les patients au vieillissement harmonieux
ou aux vulnérabilités réversibles selon L. Balducci
peuvent profiter de prises en charge dynamiques.
EPOG et SIOG sont à l’unisson pour confirmer l’indiscutable bénéfice apporté par le regard gériatrique
avant toute décision oncologique.
SIOG 2009 :
le point sur les perspectives
en oncogériatrie…
après 65 ans…
Sénescence et cancer
Les 2 principales cibles pour favoriser le développement des nouveaux traitements en oncogériatrie
sont la recherche oncologique et la recherche sur
le vieillissement. Plusieurs mécanismes biologiques
et moléculaires émergent comme facteurs favorisant la cancérogenèse au cours du vieillissement :
les altérations de l’ADN, les dysfonctionnements
mitochondriaux, de l’IGF1, du FOXO, de la P53 et de
la P16INKA ainsi que des modifications de l’immunité
(IL-6, peroxisome proliferator-activated receptors). La
connaissance approfondie de ces mécanismes devrait
à terme permettre une prise en charge thérapeutique
plus ciblée (1, 2).
Thérapeutiques innovantes
Des progrès considérables ont été réalisés. Depuis
2 ans, des résultats sont communiqués dans les
grandes localisations tumorales avec les thérapies
innovantes dans la population âgée. Ces études sont
malheureusement encore trop fréquemment rétrospectives et concernent le plus souvent des patients
de plus de 65 ans. Une étude de F.F. Kabbinavar et al.
(3) confirme que le bévacizumab améliore, quel que
soit l’âge, la survie sans progression (SSP) et globale
(SG) des patients atteints de cancer colorectal
métastatique. Il s’agit d’une analyse poolée rétrospective, dans laquelle 439 patients avaient plus de
65 ans et 276, plus de 70 ans ; 218 ont reçu une
association bévacizumab + chimiothérapie et 221,
placebo + chimiothérapie. La SG dans le groupe
bévacizumab est de 19,3 mois, versus 14,3 mois
dans le bras chimiothérapie exclusive (HR = 0,70 ;
IC95 : 0,55-0,90 ; p = 0,006). Les résultats en faveur
du bévacizumab sont aussi significatifs en termes
de SSP.
Il en est de même dans le cancer du rein avancé
en seconde ligne thérapeutique, où le sorafénib
améliore la SSP des patients. Dans l’étude d’Eisen (4),
parmi les 903 patients inclus entre novembre 2003
1 Upcog, CH de Senlis.
2
Unité mobile gériatrique CHU
Ambroise-Paré, Boulogne.
3 Pôle de cancérologie, CH de la
Dracénie, Draguignan.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier 2010 |
85
Mots-clés
Résumé
SIOG
EPOG
Oncogériatrie
Évaluation
Actualités
Thérapies ciblées
Cancer colorectal
Cancer du sein
Cancer ORL
Cancer pulmonaire
Nutrition
L’oncogériatrie est à l’honneur en cette fin d’année 2009 avec 2 congrès réunissant oncologues et gériatres
francophones (EPOG) et internationaux (SIOG). Les avancées thérapeutiques semblent profiter aux patients
plus âgés sélectionnés et nous n’en sommes plus à rechercher la place des polychimiothérapies chez
le patient âgé mais à déterminer l’indication des thérapies ciblées dans cette population. L’évaluation
gériatrique et les programmes spécifiques qui en découlent seront les seuls garants d’une proposition
thérapeutique médico-chirurgicale adaptée.
La chirurgie est le traitement princeps du cancer des voies aéro-digestives supérieures. Les patients âgés
représentent 25 % des cas détectés. Leur prise en charge doit être adaptée en fonction de leurs comorbidités. Le statut nutritionnel doit être respecté, et la gastrostomie garde une place certaine pour alimenter
correctement ces patients. Une fois de plus, l’évaluation gériatrique permettra d’organiser la stratégie
thérapeutique la plus adaptée à chaque patient ainsi que le suivi post-thérapeutique.
Highlights
et mars 2005, 451 avaient bénéficié de sorafénib et
452 de placebo. Sur l’ensemble de cette population,
115 malades étaient âgés de 70 ans et plus (70 recevant du sorafénib et 45 un placebo). L’âge moyen
de cette population était de 73 ans. Le bénéfice
clinique (addition du taux de réponse complète, de
réponse partielle et de stabilisation) est de 84,3 %
chez les patients âgés traités, de 83,5 % chez les
plus jeunes sujets traités, comparativement à 62,2 %
et 53,8 % pour les groupes non traités. La SSP est
doublée chez les patients âgés comme chez les plus
jeunes quand ils bénéficient du traitement par sorafénib (26,3 versus 13,9 semaines ; HR = 0,43 ; IC95 :
0,26-0,69 pour les 70 ans et plus et 23,6 versus
11,9 semaines ; HR = 0,55 ; IC 95 : 0,47-0,66 pour
les plus jeunes) La toxicité de grade 3-4 rapportée
avec le sorafénib est un peu plus fréquente chez les
patients âgés (grade 3 : 40,0 % versus 29,4 %). Les
effets secondaires les plus fréquents sont le rash et
la desquamation, la diarrhée, l’alopécie, la fatigue,
le syndrome mains-pieds et l’anorexie, mais restent
le plus souvent de grade 1-2 et facilement gérables.
En revanche, simplifier une thérapeutique en espérant
une meilleure tolérance dans cette population peut
conduire à des résultats nettement inférieurs à ceux
obtenus avec les traitements standard. H.B. Muss,
dans l’étude adjuvante prospective comparant capécitabine en monothérapie à cyclophosphamide +
méthotrexate + fluorouracil (CMF) ou anthracyclines
(AC) dans le cancer du sein chez des patientes âgées
(5), montre que la monothérapie est moins efficace.
Le suivi médian a été de 2,4 années ; 317 patientes ont
reçu le traitement standard (133 le CMF, 184 l’AC) et
303 la capécitabine. Deux tiers des patientes avaient
70 ans ou plus ainsi que des récepteurs hormonaux
positifs, 70 % avaient une atteinte ganglionnaire,
10 % surexprimaient HER2. Les 2 groupes étaient
sensiblement homogènes. La rechute dans le groupe
capécitabine s’est avérée 2 fois plus fréquente que
dans le groupe traitement standard (HR = 2,09 ;
p < 0,001). Chez les patientes recevant la capécitabine, le risque de rechute est quadruplé en l’absence
de récepteurs hormonaux par rapport à celles recevant
un traitement standard. En termes de toxicité, 2 décès
toxiques ont été rapportés avec la capécitabine. En
revanche, 70 % des patientes recevant du CMF ont
présenté une toxicité de grade 3 ou 4, versus 60 %
Oncogeriatrics is of great
importance for the end of year
2009 with two conferences
gathering French-speaking
(EPOG) and international oncologists and geriatricians (SIOG).
Therapeutic progress seems
to benefit the selected elderly
patients and the polychimiotherapies for elderly patients, are
now behind us and have been
replaced by targeted therapies.
The geriatric assessment and
the specific programs which
will follow will be the only
guarantee of an appropriate
therapeutic medico-surgical
proposal. Surgery is the ENT
cancer’s first treatment. Elderly
patients represent 25% of
detected cases per year. They
must be appropriately handled
according to their comorbidities. The nutritional status must
be respected and gastrostomy
remains important to feed the
patients properly. Once again,
the geriatric assessement will
allow to organize the most
appropriate, flexible therapeutic strategy as well as the
post-therapeutic follow-up.
Keywords
SIOG
EPOG
Oncogeriatrics
Assessment
News
Targeted therapy
Colorectal cancer
Breast cancer
Head and neck cancer
Lung cancer
Nutrition
86 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier 2010
dans le bras AC et 34 % dans le bras capécitabine.
Le Dr A. Huria a rappelé que ces bénéfices thérapeutiques ne profitent qu’à une fraction de la population
âgée concernée. D.S. Buist et al. rapportent dans leur
analyse rétrospective (6) que 20 % des patientes de
65 ans et plus à haut risque de rechute de cancer du
sein ne reçoivent aucune chimiothérapie adjuvante.
Programmes gériatriques
L’évaluation gériatrique est un outil indispensable
pour cibler les patients à traiter. Les interventions
qu’elle engendre, comme le soutien diététique et
ergonomique, contribuent à retarder la perte de l’autonomie. Une étude évaluant l’impact de ces interventions (7) a randomisé 641 patients survivant à plus de
5 ans d’un cancer du côlon, du sein ou de la prostate
avec un bon indice de masse corporelle (IMC) en un
groupe (319 patients) qui a bénéficié d’interventions
pour promouvoir une activité physique et une qualité
nutritionnelle et un autre groupe (322 patients) sans
suivi particulier. À 12 mois, la qualité de vie était
améliorée et le sentiment de déclin de l’autonomie
était diminué dans le groupe intervention.
Le programme ONCOSENIOR belge est fondé sur
la mise en place d’une équipe mobile oncogériatrique très performante avec gériatre, infirmières
cliniciennes en oncologie et en gériatrie, assistante
sociale, attaché de recherche clinique, pharmacien
clinicien, diététicienne. Le G8 est un outil de dépistage. Si son score est ≤ 14, le patient bénéficie d’une
évaluation gériatrique standardisée (EGS). Deux
tiers des patients dans l’expérience rapportée sont
vulnérables. Les principaux problèmes identifiés
sont : la dénutrition, la dépression et l’isolement
social, l’altération des fonctions cognitives, et enfin
les comorbidités et les polymédications.
À propos de la radiothérapie
La radiothérapie, qu’elle soit palliative ou curative,
est une arme thérapeutique importante dans la prise
en charge des patients atteints de cancer, en particulier chez les sujets âgés, du fait du faible risque
de toxicité systémique avec ce type de thérapeu-
DOSSIER THÉMATIQUE
tique. L’équipe italienne du Dr G. Cerrota de l’IRCCS
de Milan rapporte, dans une population âgée de
718 patients, une faisabilité de la radiothérapie
chez plus de 80 % des patients. Ces patients ont
cependant très peu de comorbidités, voire aucune,
et ont un bon performance status (PS). Les techniques récentes et innovantes, comme la radiothérapie conformationnelle en 3D avec modulation
d’intensité, optimisent la dose délivrée aux volumes
cibles en épargnant les volumes ou organes critiques.
Mais, en pratique quotidienne, l’accès à ces techniques est encore peu réservé à la population âgée,
tout comme la tomothérapie, qui affine encore la
performance mais, du fait des durées de mise en
place et des contraintes de temps imposées à cette
population, est loin encore d’être à leur portée. La
radiothérapie hypofractionnée reste d’actualité,
en particulier pour les patients fatigués, souvent
en soins palliatifs, chez qui les transports doivent
être limités. Sa place en adjuvant se développe dans
certaines localisations (8). La curiethérapie est aussi
une alternative pour simplifier un traitement radique
adjuvant dans le sein, en proposant une hospitalisation de 5 jours à la patiente âgée (9).
Évaluation gériatrique
au service de la chirurgie
Les résultats sont contradictoires dans le domaine de
la chirurgie des cancers chez le sujet âgé : d’un côté,
H. Rutten publie l’absence de bénéfice en termes de
survie à 5 ans de la stratégie radiothérapie préopératoire puis chirurgie optimale du rectum avec
résection totale du mésorectum chez les patients
de 75 ans et au-delà (10), d’un autre G.J. Gardner
constate que des chirurgies de debulking chez des
patientes de 80 ans atteintes d’un cancer ovarien
sont possibles (11). Déterminer les facteurs pronostiques de morbidité et de mortalité postchirurgicales est tout particulièrement indispensable en
chirurgie oncogériatrique. L’outil PACE (figure 1)
permet d’identifier les populations à risque chirurgical défavorable : l’IADL (instrumental activities of
daily living), le BFI (brief fatigue inventory) et le PS
sont corrélés à la mortalité à 30 jours ainsi qu’à une
hospitalisation prolongée en postopératoire (12).
Comme bien des évaluations performantes, PACE
est chronophage. Aussi, actuellement, Italiens et
Anglais s’associent pour simplifier les outils prédictifs du risque opératoire avec l’étude PREOP, qui
compare PACE aux GFI (Groningen frailty index),
VES-13 (vulnerable elders survey 13) et up and go test.
La confusion postopératoire est une complication
fréquente chez les patients âgés opérés : 3 facteurs
de risque indépendants sont identifiés par l’équipe
française de T. Cudennec (13), le score ASA, l’autonomie fonctionnelle et l’utilisation du tramadol
pour contrôler les douleurs en postopératoire. Cet
épisode confusionnel majore significativement la
durée d’hospitalisation, même s’il est le plus souvent
réversible dans le mois suivant la chirurgie.
Avancées et interrogations
dans le cancer colorectal du patient âgé
L’année 2009 a eu son lot de résultats positifs
mais aussi d’études négatives ! Cependant, le bilan
global est plutôt satisfaisant, puisque, dans l’analyse
rétrospective de S. Kopetz, les patients traités pour
un CCR avancé ont vu leur SG passer de 18 mois
dans les années 1998-2000 à 29,3 mois dans les
années 2004-2006, et ce grâce notamment aux
hépatectomies réglées (20 % des patients en bénéficient) et aux progrès des chimiothérapies (14).
◆ Concernant plus particulièrement la population
âgée, que retenir de cette année ?
➤ De nombreux progrès thérapeutiques sont
rapportés depuis peu, en particulier dans l’identification de patients pouvant bénéficier d’un traitement
ciblé anti-EGFR. La recherche d’une mutation Kras
permet uniquement de détecter les anomalies sur
les codons 12 et 13 et, par conséquent, n’est que
partiellement prédictive de la réponse aux anti-EGFR.
Quoi qu’il en soit, chez les patients âgés (> 70 ans) à
Kras sauvage, l’association cétuximab-capécitabine
à la dose de 2 000 mg/m2/j est faisable en termes
de toxicité et donne un taux de réponse ainsi qu’une
SSP et/ou une SG significativement meilleurs que
chez les patients à Kras muté (SG : 19 mois versus
13,4 mois ; log-rank : p = 0,04) [15] (figure 2).
• Brief fatigue index (BFI) > 3 modéré ou sévère.
RR = 1,46 (1,18-2,13)
• IADL : au moins une anomalie.
RR = 1,36 (1,04-2,05)
• ADL : au moins une dépendance.
RR = 2,00 (1,37-2,92)
Mortalité à 30 jours
Durée d’hospitalisation
Figure 1. Facteurs de gravité pour la chirurgie : PACE.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier 2010 |
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DOSSIER THÉMATIQUE
Rétrospective 2009
L’oncogériatrie en pleine jeunesse !
Les antiangiogéniques efficaces en situation avancée
(cf. chapitre précédent – étude de F.F. Kabbinavar
et al. [3]) posent le problème de leur toxicité thromboembolique (4 % versus 1,5 % accident artériel thromboembolique [ATE] dans l’étude BRITE). Leur utilisation
en l’absence de comorbidité est envisageable, mais des
données supplémentaires sont nécessaires.
➤ La question de la monothérapie en première
ligne reste posée pour les patients âgés fragiles ou
présentant une maladie peu agressive.
100
60
HR = 0,53
40 p = 0,02
20 KRAS muté
SSP médiane : 6 mois
0
0 100 200 300 400
Temps (jours)
SG
KRAS muté
SG médiane : 18,8 mois
80
Pourcentage
80
Pourcentage
100
SSP
KRAS muté
SSP médiane : 8,4 mois
60
KRAS muté
SG globale : 13,5 mois
40
20
500
0
600
HR = 0,58
p = 0,11
0
100
200
300
400 500 600
Temps (jours)
700
800
Figure 2. Association cétuximab-capécitabine chez le patient âgé de plus de 70 ans.
Overall survival
Oral
Oxaliplatine
Anthracyclines dans le cancer du sein
de la femme âgée : le meilleur choix ?
Irinotécan
La grande question concernant l’actualité dans le
traitement du cancer du sein en adjuvant, et plus
particulièrement chez les femmes âgées, est celle
de la place des anthracyclines face aux taxanes. La
cardiotoxicité des anthracyclines n’est plus à prouver
(18) [tableau I]. Leur administration devra en tout
Âge < 70 ans
Âge ≥ 70 ans
Overall
Figure 3.
Survie globale.
➤ En situation adjuvante, l’actualité est dominée
par les résultats négatifs de l’analyse poolée du
groupe ACCENT (figure 3) présentée à l’ASCO 2009
concernant les patients de plus de 70 ans. Cette
analyse a comparé, à partir des données de 6 études
randomisées, le 5-FU aux nouveaux traitements
(associations avec oxaliplatine, irinotécan ou capécitabine). Cette analyse rétrospective a porté sur
plus de 2 000 patients de plus de 70 ans avec une
tumeur majoritairement de stade III (75 %). Le
bénéfice observé aussi bien avec les chimiothérapies
avec oxaliplatine qu’avec les chimiothérapies orales
dans la population plus jeune ne l’a pas été dans la
population âgée. Aucune donnée n’est rapportée
concernant le statut gériatrique de ces patients,
et il est difficile de conclure à l’absence d’intérêt
d’une association dans ces conditions mais elle peut
être réservée chez des patients ciblés. Des analyses
complémentaires sont prévues pour essayer de
comprendre les raisons de ce résultat. Cette étude a
aussi permis de confirmer que, quel que soit l’âge du
patient, la survie sans maladie à 3 ans est corrélée à
la survie à 5 ans et celle-ci le serait aussi à la survie
sans maladie à 2 ans. Ainsi, une analyse précoce des
résultats permettrait d’anticiper sur les probabilités
de survenue d’événements futurs (16).
➤ Enfin, les connaissances en profil génomique
pourraient à court terme jouer dans la décision
thérapeutique (17).
0,2 ,04
0,6 0,8
1 1,2 1,4 1,6 1,8
Hazard-ratio
2
2,2
Tableau I. Cardiotoxicité des anthracyclines (19).
CHEMO
Maladie
cardiaque
CMF
DOX
CAF
Hazard-ratio
IC95
Hazard-ratio
IC95
Hazard-ratio
IC95
Hazard-ratio
IC95
CM
1,55
1,38-1,74
1,33
1,11-1,59
2,48
2,10-2,93
2,33
1,83-2,96
CHF
1,20
1,14-1,27
1,13
1,03-1,23
1,38
1,25-1,52
1,29
1,12-1,50
HD
1,22
1,17-1,26
1,14
1,07-1,21
1,35
1,26-1,44
1,37
1,24-1,51
MI
1,03
0,87-1,21
1,08
0,83-1,40
0,90
0,64-1,26
1,09
0,70-1,71
CHEMO : chimiothérapie ; CMF : cyclophosphamide + méthotrexate + fluorouracil ; DOX : doxorubicine ; CAF : cyclophosphamide + doxorubicine + fluorouracil ; CM : cardiomyopathie ; CHF :
congestive heart failure ; HD : heart disease ; MI : myocardial infarction.
* Controlled for age, race, stage, year of diagnosis, pre-existing HD, comorbidity, and year of diagnosis.
88 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier 2010
DOSSIER THÉMATIQUE
1,0
Survie sans maladie
0,8
0,6
0,4
TAM
EPI-TAM
0,2
0
0
24
Nombre de patients à risque
TAM 155 117
EPI-TAM 163 144
48
72
Mois
96
60
60
16
23
93
107
120
144
Figure 4. Efficacité
des anthracyclines
chez la patiente âgée
(20).
TC alternative aux anthracyclines
AC × 4
n = 1 016 patientes
stade I à III opérées
R
TC × 4
1,0
1,0
0,9
0,9
0,8
0,8
0,7
< 65 TC
< 65 AC
> 65 TC
> 65 AC
0,6
0,5
0,4
Survie globale
Survie sans maladie
0,7
0,6
0,5
0,4
0 12 24 36 48 60 72 84 96
Mois
< 65 TC
< 65 AC
> 65 TC
> 65 AC
0 12 24 36 48 60 72 84 96
Mois
Figure 5. AC versus TC en fonction de l’âge.
Bévacizumab 15 mg/kg q3w + docétaxel (n = 48)
Placebo + docétaxel (n = 38)
HR stratifié = 0,48 (0,27-0,85), p = 0,0102
1,0
0,8
SSP estimée
état de cause tenir compte au plus haut point de
l’état cardiaque des patientes. La fraction d’éjection
ventriculaire (FEV) était un paramètre incontournable,
certains attachent de l’importance à la fraction diastolique, peut-être plus spécifique.
Une chose est certaine, ne proposer aucun traitement à une patiente âgée est délétère sur la survie
à 5 ans, qui passe de 90 % dans le groupe traité à
46 % en cas d’abstention (19).
Le traitement par anthracyclines a largement été
validé en situation adjuvante et métastatique (20).
Chez la patiente âgée, le seul essai adjuvant de
phase III (figure 4) comparant chimiothérapie
plus hormonothérapie (tamoxifène) à hormonothérapie seule utilisait de l’épirubicine hebdomadaire
et confirmait en termes de survie sans rechute le
bénéfice apporté par la chimiothérapie (21). L’étude
récente du sous-groupe âgé de S. Jones montre
qu’une association taxotère + cyclophosphamide
(TC) peut être une alternative aux anthracyclines.
L’analyse rétrospective de cette étude a porté sur
les patientes de 65 ans et plus (178/1 116 patientes
étudiées). L’âge moyen est de 69 ans. La différence
en survie sans rechute est significativement en faveur
du bras TC par rapport au bras anthracyclines (81 %
versus 75 % ; p = 0,033). Il en est de même pour la
survie globale (87 % versus 82 % ; p = 0,032) [22].
La tolérance hématologique est cependant moins
bonne dans le bras TC (figure 5). “Doxorubicine
might not be the best choice” a dit M. Aapro. Pour
autant, les données récentes sont probablement
insuffisantes pour remettre en cause la place des
anthracyclines en situation adjuvante (23). Le facteur
prédictif génomique de réponse aux anthracyclines
comme la topoïsomérase IIα pourrait conforter
certaines indications mais est loin d’être utilisé en
pratique courante (24).
Au quotidien, l’indication de la chimiothérapie adjuvante chez les femmes âgées reste discutée principalement en fonction de l’expression des récepteurs
hormonaux.
En situation métastatique, les thérapies ciblées,
et en particulier le bévacizumab, prennent une
place indéniable en première ligne. L’étude AVADO
(figure 6) avait prévu l’analyse des patientes de plus
de 65 ans. Cette analyse a porté sur 127 patientes
(sur 705 évaluées au total). L’association bévacizumab + docétaxel s’avère statistiquement meilleure
en termes de réponse et de survie sans progression
que le docétaxel seul (25). Les craintes d’accidents
thromboemboliques secondaires au bévacizumab
plus fréquents dans la cohorte de BRITE chez les plus
de 75 ans (cancer colorectal avancé) ne semblent pas
Population ITT
HR stratifié = 0,67 (0,54-0,83), p = 0,0002
10,3 SSP médiane : 8 mois versus 10 mois
0,6
7,7
0,4
0,2
0
0
6
12
18
24
30
Mois
Figure 6. Survie sans progression : patiente âgée améliorée avec bévacizumab.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier 2010 |
89
DOSSIER THÉMATIQUE
Rétrospective 2009
L’oncogériatrie en pleine jeunesse !
justifiées au vu des résultats de la cohorte Athena,
qui décrivent principalement une majoration des
risques d’hypertension artérielle et de protéinurie
chez les patientes de plus de 70 ans (26).
Quant à la cardiotoxicité du trastuzumab, ses effets
sont le plus souvent réversibles après l’arrêt du traitement (27).
Quoi de neuf en oncogériatrie
du côté gériatrique ?
Il est maintenant bien reconnu que seul l’âge physiologique compte dans la décision de prise en charge
en oncologie d’un sujet âgé, le projet de soins devant
par conséquent être personnalisé. C’est ce que
rappelle le Dr B. Van Nes, de Belgique. La connaissance de l’existence de syndromes plus fréquemment rencontrés en gériatrie est nécessaire et repose
sur une évaluation gériatrique initiale maintenant
Tableau II. Échelle G8.
Items
Réponses possibles (score)
A
Le patient présente-t-il une perte d’appétit ?
A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois à cause
d’un manque d’appétit, de problèmes digestifs,
de difficultés de mastication ou de déglutition ?
0 : anorexie sévère
1 : anorexie modérée
2 : pas d’anorexie
B
Perte récente de poids (< 3 mois)
0 : perte de poids > 3 kg
1 : ne sait pas
2 : perte de poids entre 1 et 3 kg
3 : pas de perte de poids
C
Motricité
0 : du lit au fauteuil
1 : autonome à l’intérieur
2 : sort du domicile
E
Problèmes neuro-psychologiques
0 : démence ou dépression sévère
1 : démence ou dépression modérée
2 : pas de problème psychologique
F
Indice de masse corporelle (IMC) [kg/m2]
0 : IMC < 18,5
1 : IMC = 18,5 ≤ IMC < 21
2 : IMC = 21 ≤ IMC < 23
3 : IMC ≥ 23
H
Le patient prend-il plus de 3 médicaments ?
0 : oui
1 : non
P
Le patient se sent-il en meilleure ou moins
bonne santé que la plupart des personnes de
son âge ?
0 : moins bonne
0,5 : ne sait pas
1 : aussi bonne
2 : meilleure
Âge (ans)
0 : > 85
1 : 80-85
2 : < 80
Total
90 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier 2010
0-17
bien connue de tous, idéalement proposée après
un screening par l’oncologue. La coordination des
soins, à toutes les étapes de la prise en charge d’un
patient âgé cancéreux, est probablement un des
principaux enjeux de l’oncogériatrie. Qu’il s’agisse de
chimiothérapie, de chirurgie, de soins de support ou
de soins de confort, la vigilance de tous, oncologues
et gériatres, médecins et soignants, est sollicitée.
La gestion des situations de malnutrition ou des
effets indésirables des thérapeutiques employées
en sont des exemples significatifs. Le rapprochement entre oncologue et gériatre permet, selon le
Dr E. Castel-Kramer, de Lyon, des échanges aboutissant à établir la meilleure stratégie possible de
prise en charge d’un patient âgé porteur de cancer.
Le plan personnalisé de soins qui en résulte concerne
le traitement oncologique proposé et la prise en
charge des critères de fragilité identifiés.
Près d’un tiers des communications affichées concernait le type et la place de l’évaluation gériatrique
en oncologie. Il paraît clair que l’oncogériatrie doit
disposer de deux types d’évaluation. Le premier
ne fait pas encore consensus, il s’agit d’un outil de
screening à employer par l’oncologue afin de déterminer quel patient adresser au gériatre. Plusieurs
échelles ont été évoquées, comme le VES-13, le G8
(tableau II), le Gerhematolim ou encore le GFI. Le
second repose sur une évaluation gériatrique standardisée. L’équipe du Dr B. Van Nes souligne l’importance de ces évaluations mais insiste sur le fait
qu’elles doivent s’inscrire dans un projet oncologique
de prise en charge du sujet âgé, en n’oubliant pas les
difficultés que peut poser une absence d’environnement social et la nécessité de suivre le patient et
son entourage tout au long de son traitement, en
collaboration avec son médecin traitant.
Le Pr J.P. Droz, en abordant la prise en charge
des patients porteurs d’un cancer de la prostate,
propose une classification en 4 groupes permettant
d’adapter le choix thérapeutique à l’état de santé
de la personne dans ce contexte carcinologique. La
constitution de ces groupes repose sur une évaluation de l’autonomie à l’aide de l’IADL et des comorbidités à l’aide de la cumulative illness rating scale
(CIRS-G) et sur l’identification de troubles cognitifs. L’existence d’une situation de malnutrition fait
entrer le patient dans le deuxième groupe, celle
d’une altération cognitive dans le troisième groupe.
Le deuxième groupe doit pouvoir bénéficier d’un traitement standard et d’une intervention gériatrique.
Pour le troisième groupe, le traitement proposé par
cette classification doit rester celui des symptômes,
donc principalement palliatif.
DOSSIER THÉMATIQUE
Le diagnostic d’un nouveau cancer comme facteur de
fragilité, c’est le résultat de l’étude du Dr S. Mohile
réalisée auprès de 12 480 personnes âgées bénéficiant du système Medicare américain. Les sujets
pour lesquels un nouveau diagnostic de cancer était
posé présentaient plus de perte d’autonomie, de
syndrome gériatrique et de scores anormaux au
VES-13 que les patients ayant un diagnostic de
cancer ancien. Par rapport aux personnes indemnes
de pathologie cancéreuse, il faut ajouter aux critères
précédents davantage de fragilité.
Lorsque l’on sait que 60 % des patients qui reçoivent
un traitement pour leur cancer sont en vie à 5 ans et
que la moitié vivent au moins une vingtaine d’années,
on peut se demander si l’un des nouveaux défis de
l’oncogériatrie n’est pas également la prise en charge
des personnes âgées ayant survécu à leur maladie
cancéreuse, comme le soulignent le Dr F. Rétornaz,
de Marseille, et son équipe. Ils insistent sur le fait
que ces patients présentent davantage de fatigue,
de troubles thymiques et de douleurs et donc une
moins bonne qualité de vie et un plus mauvais état
général.
EPOG 2009 : la gastrostomie,
le garant des apports maîtrisés !
Septembre 2009 marque le rendez-vous annuel des
journées d’EPOG qui cette année se tenaient à Lille.
Chirurgie ORL, traitement de choix :
pour quels patients âgés ?
La France a le triste privilège d’être l’un des pays
où l’incidence du cancer ORL est très élevée :
40 000 nouveaux cas par an. Les sujets abordés
lors de ces journées ont concerné la sphère aérodigestive, ces localisations cancéreuses étant particulièrement représentées dans la région Nord de la
France. Les hommes sont plus souvent touchés que
les femmes, mais cette différence s’atténue avec
l’âge (28). Quinze à 20 % des cancers ORL surviennent chez des personnes âgées de 70 ans et plus (29),
et, à l’instar des cancers mammaires et colorectaux,
la fréquence de ces cancers n’augmente pas avec
l’âge. Les facteurs de risque sont bien connus (tabac,
alcool) mais la cause n’est pas toujours clairement
identifiée chez les personnes âgées, en particulier
dans les cancers de la cavité buccale. Il n’est pas rare
dans cette population d’observer un second cancer
synchrone ou métachrone.
◆ La chirurgie reste le principal traitement
du cancer ORL quel que soit l’âge !
Le Dr D. de Raucourt a rappelé les 4 localisations
qui appellent des traitements spécifiques, à savoir
la cavité buccale, l’oropharynx, l’hypopharynx et le
larynx. L’approche thérapeutique, quel que soit l’âge
des patients, se heurte au risque de surmortalité lié
aux comorbidités fréquentes, induites par les addictions. La démarche oncogériatrique prend aussi en
compte ce type de risques. La détection d’au moins
1 comorbidité chez 75 % des patients de 75 ans et
plus le confirme (30).
Le bilan local comporte obligatoirement une endoscopie ORL et une exploration œsophagienne, nutritionnelle et cardiorespiratoire.
B. Barry a insisté sur la gravité de ces cancers qui,
tous stades confondus, n’offrent qu’une survie à
5 ans de 35 % dans les lésions du pharynx et de
la cavité buccale et de 52 % dans celles du larynx.
Hormis les petites tumeurs T1 et T2, pour lesquelles
la radiothérapie offre les mêmes chances de guérison
que la chirurgie, les stades T3 et T4 doivent bénéficier
d’un traitement chirurgical en l’absence de contreindications opératoires, la radiothérapie complétant
la prise en charge thérapeutique. Les suites opératoires dans une population très sélectionnée dans
les années 1980 ne semblaient pas différer en fonction de l’âge (31, 32). Plus récemment, A. Sanabria
et al. (33) ont décrit des facteurs prédictifs de
complications postopératoires dans la population
âgée : le sexe masculin, plus de 2 comorbidités associées, un curage bilatéral, une reconstruction et enfin
un stade IV. L’existence d’un diabète, d’une dépendance ou d’un score ASA défavorable est associée à
une hospitalisation postopératoire prolongée (34).
Ces facteurs sous-entendent le nombre certainement limité des patients âgés pouvant bénéficier
d’un traitement chirurgical curatif, et ce d’autant
qu’il apparaît justifié d’éviter les chirurgies partielles
laryngées chez les patients âgés de plus de 75 ans
(risque de fausses routes de 22 %) [35] et qu’il faut
proscrire toute chirurgie mutilante chez les sujets
plus âgés. Des alternatives thérapeutiques sont
alors proposées. La radiothérapie est un traitement
potentiellement curateur en monothérapie ou en
postopératoire. Son but principal est de délivrer une
dose élevée dans une cible limitée afin d’éviter les
complications, lourdes de conséquences chez les
patients âgés, que sont les mucites et les troubles
de la déglutition. Son efficacité est équivalente quel
que soit l’âge du patient, mais sa toxicité et, en particulier, les mucites, sont significativement majorées
chez les patients âgés (36). La radiothérapie hyper-
La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier 2010 |
91
DOSSIER THÉMATIQUE
Rétrospective 2009
L’oncogériatrie en pleine jeunesse !
fractionnée ne montre pas d’intérêt chez les patients
de plus de 70 ans (37). L’alternative de traitement
hypofractionné semble donc, en l’absence d’accès
facilité vers les radiothérapies innovantes, une bonne
option à proposer aux patients âgés, d’autant plus
que, en plus de l’effet palliatif attendu, des guérisons
sont parfois décrites (38, 39).
La chimiothérapie n’était pas à l’honneur dans les
présentations de ces experts chirurgiens ; cependant,
l’association irradiation thérapie ciblée-Erbitux® (40)
semble très prometteuse non seulement dans cette
localisation mais aussi, peut-être, dans cette population chez qui la chimiothérapie concomitante n’a pas
permis d’observer de bénéfice en termes de survie,
contrairement aux patients plus jeunes (41, 42) [plus
de comorbidités, plus de toxicité chez les patients
âgés].
Enfin, les chirurgiens ORL sont particulièrement
sensibilisés à l’état général de leurs patients et en
particulier à leur état nutritionnel. Une alimentation
adaptée et surveillée est donc indispensable lors de
la prise en charge de ces patients. La gastrostomie
semble l’indication retenue le plus souvent pour
éviter et surtout corriger une dénutrition fréquente
dans ce contexte (43).
Deux objectifs sont à mettre en balance, a rappelé
D. de Raucourt : le contrôle de la maladie et la qualité
de vie du patient. L’un devrait aller avec l’autre, mais
il faut compter avec les toxicités des traitements.
Dès que possible, il faut s’approcher du traitement
standard. Seule une approche pluridisciplinaire
peut nous y aider. Deux options de prise en charge
nous sont proposées par les gériatres, comme l’a
rappelé le Pr L. Teillet : une évaluation d’alerte et
de dépistage actuellement en cours de validation
(ONCODAGE), puis une prise en charge adaptée
après traitement : le soin de suite d’oncogériatrie.
Ces options existent mais seront à développer et à
intégrer à nos référentiels pour ce à quoi les patients
âgés ont droit !
peut être proposée dans ces conditions. Dans les
situations localisées à formes bourgeonnantes ou
végétantes, une radiothérapie est à privilégier ; à
l’inverse, les formes infiltrantes ou ulcérées, très
souvent douloureuses, justifient un geste chirurgical
d’emblée. La radiothérapie adjuvante peut être envisagée lors d’une résection insuffisante. Cependant,
les réserves à l’égard de cette option thérapeutique
sont liées essentiellement aux problèmes de tolérance muqueuse responsables d’une dénutrition
sévère, dont on connaît le pronostic péjoratif, tout
particulièrement chez le patient âgé. La place de la
chimiothérapie dans les cancers de la cavité buccale
reste à démontrer.
◆ Le cas de la cavité buccale
Les cancers de la cavité buccale compromettent
des fonctions essentielles de la personne humaine
que sont la phonation, la respiration et l’alimentation, ainsi que l’estime de soi. Les traitements sont
essentiellement chirurgicaux ou radiothérapiques.
La chirurgie est à privilégier pour le contrôle des
territoires ganglionnaires et de la tumeur, surtout
si la lésion est limitée ; à l’opposé, la chirurgie mutilante ne doit pas être proposée aux patients âgés
indépendamment des risques liés aux éventuelles
comorbidités associées. La radiothérapie exclusive
Quand on sait que l’âge supérieur à 75 ans constitue
un des critères relatifs de non-opérabilité, on
comprend d’emblée que la chirurgie œsophagienne sera réservée à une partie très sélectionnée
des patients âgés. Les autres critères sont le PS, la
perte de poids, les antécédents d’artériopathie et
la cirrhose. Le traitement de référence reste chirurgical, en particulier pour les adénocarcinomes, et
le bilan doit comprendre une échoendoscopie ainsi
qu’un scanner. La TEP a une place importante dans
l’évaluation si le bilan standard ne retrouve pas
d’atteinte ganglionnaire, en particulier dans les
92 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier 2010
◆ En résumé
Les progrès considérables dans le traitement des
cancers ORL profitent encore peu aux patients âgés,
chez qui la chirurgie partielle avec reconstruction
et la radiochimiothérapie concomitante sont clairement déconseillées en raison de leur manque d’efficacité et de leur toxicité trop importante. Une taille
tumorale réduite, quel que soit l’âge, permettra un
traitement limité (chirurgie endobuccale, pas de
curage si N0), ce qui conviendra bien mieux à une
population âgée chez qui la dénutrition peut être
fatale. Des études spécifiques gériatriques comprenant des outils d’évaluation sont nécessaires pour
déterminer la place des thérapies ciblées, qui sont
incontestablement une avancée médicale importante dans le traitement de ces cancers.
Cependant, la chirurgie doit rester la principale
proposition thérapeutique devant une lésion tumorale opérable chez un patient âgé non fumeur considéré, après une évaluation complète, en bon état
de santé.
Cancer de l’œsophage :
les particularités chez le patient âgé
DOSSIER THÉMATIQUE
adénocarcinomes du bas œsophage. En effet, dans
15 à 20 % des cas, cet examen permettra de détecter
une atteinte métastatique contre-indiquant tout
geste chirurgical.
Le Pr X. Mariette a rappelé que la voie avec thoracotomie permettait d’augmenter la survie dans
les 1/3 inférieurs de l’œsophage. Les recommandations chirurgicales d’emblée d’œsophagectomie
avec curage étendu des 2 champs sont réservées
aux petites lésions T1 ou T2, N0.
La prise en charge nutritionnelle peut justifier une
alimentation parentérale de 10 à 15 jours en préopératoire, et à maintenir en postopératoire en fonction
de la récupération du malade. L’immunonutrition
avant et après l’opération peut être proposée.
Concernant la radiothérapie, le Dr X. Mirabel rappelle
la radiosensibilité des cancers de l’œsophage, y
compris des adénocarcinomes. À la radiothérapie
conventionnelle, dont on connaît les mérites, on peut
proposer en alternative une radiothérapie en “split
course” pour des patients âgés fatigués. La radiothérapie conformationnelle, qui a permis de limiter
les irradiations au volume lésionnel, marginalise le
risque de cancer radio-induit, qui est actuellement
en augmentation dans cette population antérieurement traitée (exemple : chaîne mammaire interne
dans les cancers du sein).
Concernant les lésions superficielles œsophagiennes, le bilan recommandé est l’échoendoscopie
avec minisonde. Le problème de ces lésions réside
dans l’envahissement ganglionnaire fréquemment
retrouvé (10 à 20 %) dès le franchissement de la
musculaire muqueuse. Le traitement de référence
est la mucosectomie. La photothérapie dynamique
est réservée aux rechutes.
Évaluation et prise en charge du statut
nutritionnel : trop peu de gastrostomies ?
Au cours de ces 2 journées, qu’il s’agisse de cancers
ORL, broncho-pulmonaires ou œsophagiens,
le facteur nutritionnel a été au cœur de tous les
discours. Un atelier s’est intéressé à cette problématique en contexte périopératoire, au cours des
traitements non chirurgicaux et en situation palliative. Force est de constater la nécessité d’être plus
systématique dans le dépistage de ces situations,
de réévaluer régulièrement l’efficacité de la prise en
charge et d’être plus agressif dans les modalités de
traitement, en favorisant les voies orales et entérales,
notamment par le recours à la gastrostomie pour
ces localisations néoplasiques.
Pour le Dr D. Seguy, la dénutrition tue autant que le
cancer ! Les résultats de l’étude NutriCancer 2005
(44), ont montré à l’échelon national que 39 % des
patients étaient dénutris. Ce pourcentage atteignait
respectivement 60, 49 et 45 % dans les cancers de
l’œsophage, ORL et du poumon. S’agissant de la prise
en charge nutritionnelle en contexte chirurgical, les
effets bénéfiques d’une nutrition entérale ont été
rappelés : elle permet notamment de diminuer les
complications postopératoires, les épisodes infectieux
et la durée du séjour comme cela a pu être montré
dans la méta-analyse Impact en chirurgie (45).
Malheureusement, elle ne réduit pas la mortalité.
Les recommandations de la conférence de consensus
s’appliquent 2 semaines avant et 2 semaines après
l’intervention chirurgicale (ANAES, 1994).
Le Dr Bachmann a insisté sur la nécessité, au cours
des traitements non chirurgicaux, du dépistage et
de l’évaluation nutritionnelle des patients âgés
présentant un cancer, notamment à l’aide d’une
échelle, la mini nutritional assessment (MNA) [46].
Les conseils diététiques et le recours aux suppléments nutritionnels oraux sont justifiés lors d’un
traitement par radiothérapie, en plus de la gestion
des symptômes. Lors d’une prise en charge en radiothérapie pour un cancer des voies aéro-digestives
supérieures, la mise en place d’une nutrition entérale
précoce par gastrostomie est souvent indispensable
pour stabiliser l’état nutritionnel et permettre le
bon déroulement du schéma thérapeutique carcinologique proposé. Selon les recommandations
européennes (47), la nutrition entérale n’est pas
indiquée en routine lors d’une radiothérapie ou
d’une chimiothérapie. Cependant, cette modalité
de prise en charge doit être envisagée lorsque les
apports oraux sont insuffisants. En revanche, un
support nutritionnel doit être commencé sans délai.
En revanche, la nutrition parentérale lors de traitements anticancéreux n’est pas recommandée en
routine et sera réservée aux situations d’échec des
techniques précédentes.
En situation palliative, le Dr R. Hermet a plaidé
pour une décision personnalisée après une décision consensuelle, résultat d’une réflexion pluridisciplinaire. Il est évoqué une citation de H.S. Shah :
“Occasionnellement, un essai temporaire de nutrition
artificielle avec des objectifs clairement définis peut
permettre une meilleure évaluation et laisser le temps
à la famille de se faire à l’idée d’une mort proche.”
En d’autres termes, il est nécessaire de dépister,
prévenir et traiter la dénutrition du fait des bénéfices
multiples à espérer. Cette prise en charge est indispensable lorsque l’on envisage un projet thérapeu-
La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier 2010 |
93
DOSSIER THÉMATIQUE
Rétrospective 2009
L’oncogériatrie en pleine jeunesse !
tique à visée carcinologique. Cependant, lorsque l’on
confronte l’avis des experts aux situations observées
en clinique, force est de constater que nous sommes
probablement agressifs dans cette prise en charge
et que le recours à la gastrostomie est insuffisant.
Cancer du poumon :
des avancées spécifiques –
bilan de l’EPOG et du SIOG
En 2009, plusieurs équipes françaises ont présenté
des résultats en oncogériatrie pulmonaire dans différentes réunions.
À la World Conference on Lung Cancer (WCLC), à
San Francisco en 2009, le GFPC (Groupe français
de pneumo-cancérologie) a présenté les résultats
préliminaires de l’essai GFPC 0504. Dans cet essai
tenant compte de l’algorithme de L. Balducci, les
patients étaient sélectionnés à l’aide d’un logiciel
d’évaluation par PDA (assistant personnel) en fonction des risques de fragilité et de perte d’autonomie
chez la personne âgée et de comorbidités selon le
score de Charlson (tableau III) : les patients de type
autonome étaient randomisés en 2 bras et recevaient tous une bithérapie docétaxel 30 mg/m²
hebdomadaire (6 semaines sur 8) et gemcitabine
900 mg/m² (semaines 1, 2, 4 et 5). Dans le bras A,
ce traitement était remplacé en cas de progression
par de l’erlotinib ; dans le bras B, il était précédé
par de l’erlotinib, et remplacé en cas de progression par une chimiothérapie. Sur 100 patients
inclus de juillet 2006 à novembre 2006, 85 étaient
évaluables. Les caractéristiques des patients étaient
les suivantes : 50 hommes, 35 femmes, âge médian :
75,7 ans (extrêmes : 67-86) ; PS 0/1/2 : 40/41/4,
Tableau III. Critères gériatriques d’inclusion.
Âge
(Charlson)
Dépendance
pour les ADL
et les IADL
Syndrome
gériatrique
Comorbidités
Score
de Charlson
PS
Éligibilité
65-69 (2)
Non
0
0-2
0-2
3-4
3-4
2-4
2-4
5-6
5-6
0-1
2
0-1
2
Inéligible
Éligible
Éligible
Inéligible
70-79 (3)
Non
0
0-1
0-1
2-5
3-4
3-4
5-8
0-1
2
0-2
Éligible
Inéligible
Inéligible
80-89 (4)
Non
0
0
1-4
4
5-8
0-1
0-1
Éligible
Inéligible
94 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier 2010
score médian de comorbidité de Charlson : 0,4 (0-4),
index gériatrique médian : 18,5/20, stade IV/IIIB :
34/5 (bras A) versus 40/3 (bras B). Les résultats
ont montré un temps avant progression (TTP)
de 4,2 mois (bras A) et 3,7 mois (bras B) et une
survie médiane de 10,7 et 10,3 mois. La toxicité
est modérée dans les 2 bras. Cet essai, dont les
résultats définitifs seront présentés en 2010 avec le
temps jusqu’à deuxième progression, tend à montrer
qu’une évaluation gériatrique permet d’obtenir des
résultats proches de ceux des sujets jeunes pour une
population âgée de type indépendant (48).
À la 13e WCLC toujours, l’Intergroupe francophone
de cancérologie thoracique (IFCT) a présenté l’analyse du sous-groupe des sujets de plus de 70 ans
d’une étude randomisée de phase II évaluant deux
monochimiothérapies (docétaxel ou gemcitabine) ou
une thérapie ciblée (géfitinib) en première ligne des
CBNPC avancés chez des sujets de PS 2 ou 3, habituellement exclus des essais thérapeutiques. Paradoxalement, les résultats en termes de survie globale
et de survie sans progression sont meilleurs dans
le sous-groupe des sujets plus âgés (âge médian :
73 ans). Cela peut s’expliquer par une plus forte
proportion de non-fumeurs et de femmes, et une
plus faible proportion de sujets de PS 3. On ne note
pas de différence en termes de survie globale ni de
survie sans progression entre les 3 bras de traitement
chez les sujets âgés (49).
Au 10 e SIOG (Berlin, 2009) ont été présentés
les résultats préliminaires d’un essai de phase II
associant du carboplatine et du pémétrexed chez
62 patients de plus de 70 ans présentant un CBNPC
avancé, avec un taux de réponse comparable à
celui des patients plus jeunes (28,6 %), un temps
jusqu’à échec de 16 semaines et un pourcentage de
neutropénie de grades 3 et 4 de 51,6 %, relativement
élevé, mais en l’absence d’utilisation systématique
de GCSF, qui pourrait être recommandé dans cette
population (50).
Au 10e SIOG toujours, le GFPC a présenté le schéma
de son futur essai ESOGIA-GFPC 0802, qui sera une
étude randomisée de phase III chez des patients de
plus de 70 ans comparant une stratégie classique
de bithérapie versus monothérapie fondée sur le
PS et l’âge à une stratégie “optimisée” fondée sur
une évaluation gériatrique, l’objectif principal étant
le temps jusqu’à échec. Le but de cette étude est
de valider l’utilisation d’une évaluation gériatrique
dans les critères d’inclusion (51).
Enfin, en termes d’épidémiologie, l’IFCT a présenté
aux Journées d’EPOG de Lille les résultats de son
étude IFCT 0202 sur la prise en charge du cancer du
DOSSIER THÉMATIQUE
poumon du sujet âgé. Parmi 1 627 patients inclus,
on dénombrait 46,8 % de patients de 70 à 74 ans,
34,4 % de 75 à 79 ans et 18,9 % de plus de 80 ans,
on retrouvait plus de PS 0/1 et plus de non-fumeurs
et chez les plus de 80 ans, un nombre important
de comorbidités, avec significativement plus de
diabète (16,2 %), de BPCO (56,5 %), d’artériopathie
membres inférieurs (19,5 %), de coronaropathies
(20,5 %) et d’insuffisance cardiaque (11,2 %) chez
les hommes. En ce qui concerne les traitements, on
observait un nombre plus important de traitements
symptomatiques après 80 ans, de participation à
des essais thérapeutiques chez les moins de 75 ans
et significativement plus de chimiothérapie pour les
moins de 80 ans. La médiane de survie était plus
basse chez les plus de 80 ans et les ex-fumeurs (52).
Conclusion
L’oncogériatrie est jeune, mais il importe de définir
l’âge de sélection de la population “âgée”. Soixantequinze ans ne seraient-ils pas une limite raisonnable ?
L’oncologie n’a pas d’âge, mais la gériatrie doit s’impliquer pour permettre des traitements adaptés aux
patients âgés. L’évaluation rigoureuse de ces derniers
permettra l’accès aux traitements innovants.
Les échanges de pratiques dans ce domaine sont
donc indispensables pour faire progresser cette
cause médicale, sociale et humaine. L’implication
de chacun dans cette cause est le gage de progrès
encore plus rapides. Le SIOG et le GEPOG sont des
relais de communication incontournables dans cet
engagement.
■
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La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier 2010 |
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