Vaccins et « biothérapies »

Bulletin de santé publique
Région des Laurentides
Vol 8 no 3
Date : 2013-07-04
Sujet de l’heure :
Vaccins et « biothérapies »
Vous avez des questions en immunisation ou concernant la gestion des vaccins ?
Contactez Mme Carole Desjardins au 450 436-8622, poste 70528, qui vous aiguillera vers le professionnel concerné!
Depuis quelques années, de nouvelles molécules appelées agents biologiques ou biothérapies sont utilisées
comme des agents modulateurs de la réponse immunitaire dans le traitement des maladies auto-immunes
(ex. : lupus érythémateux disséminé, maladie de Crohn, polyarthrite rhumatoïde). Ces agents (ex. : infliximab
[Remicade], étanercept [Enbrel], adalimumab [Humira]), souvent des anticorps monoclonaux, inhibent différents
facteurs du système immunitaire. Les personnes chez qui on utilise ces médicaments présentent souvent des
facteurs de risque les exposant aux infections et les biothérapies augmentent ce risque. À titre d'exemple, le
risque d'infection opportuniste, notamment la tuberculose, est augmenté et celui de faire une infection
bactérienne grave est doublé dans certains cas.
Question :
Un client qui a la maladie de Crohn se présente pour recevoir des vaccins. Il a déjà débuté il y a
quelques mois un traitement avec un agent biologique (p. ex. Remicade), il est donc déjà
immunosupprimé. Il doit prendre ce médicament pour plusieurs années, peut-être à vie, il ne le sait pas.
Tout d’abord, quels sont les vaccins dont il a besoin ?
Réponse :
La maladie de Crohn est l’une des conditions pouvant amener une asplénie fonctionnelle. Selon le PIQ, il doit
recevoir la mise à jour des vaccins du calendrier de base (ex. : une dose de dcaT suivie d’une 2e puis d’une 3e
dose de dT), plus les vaccins reliés à sa condition médicale (selon la section 9.8 : influenza, pneumocoque
(pneu-C-C et Pneu-P), méningocoque quadrivalent ACY-W135 et enfin le Hib). Son traitement entraîne une
immunosuppression, ce qui constitue une contre-indication aux vaccins vivants. On notera que le vaccin contre
les hépatites A et B n’est pas indiqué selon cette condition médicale, bien qu’il soit fréquent de recevoir ce type
de patients avec une prescription médicale de Twinrix. On peut dans ce dernier cas leur administrer le vaccin,
mais à leur frais.
Question :
D’accord mais dans le PIQ, section 1.2.2.3, « Généralités », on dit de mettre à jour la vaccination de base
AVANT de commencer la thérapie immunosuppressive, idéalement, 14 jours avant. Sinon, il faut attendre
au moins 3 mois après la cessation de la thérapie pour administrer les vaccins. On précise que si ces
intervalles n'ont pas pu être respectés, le vaccin devrait être redonné. Alors pour ce client, doit-on
attendre pour tous ces vaccins à la fin de sa thérapie... peut être dans plusieurs années...sinon jamais ?
Réponse :
Non ! Quand on a des thérapies « ponctuelle s», on attend, tout simplement parce qu’on veut maximiser la
réponse immunitaire. Cela s’applique en particulier pour les traitements de chimiothérapie ou radiothérapie pour
le cancer. Dans le cas en question, avec un traitement immunosuppresseur relativement moins intense et de durée
illimitée, qui vise le contrôle du problème auto-immun, retarder indéfiniment la vaccination serait illogique. On
va donc offrir tous les vaccins (inactivés) indiqués selon les calendriers de chacun. Comme le traitement est
continu, on ne ré-administrera pas les vaccins.
Ce « FAQ en Vrac » fait suite à des questions reçues à la
Direction de santé publique de la part de vaccinateurs de la région.
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auprès de [email protected]
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Bulletin de santé publique
Région des Laurentides
Question :
Donc, si je comprends bien, pour ces clients sous agents biologiques tel qu'Humira, Enbrel, Remicade, il
est possible d'administrer les vaccins inactivés requis sans problème durant leur thérapie si cela n'a pu
être possible 14 jours avant le début de cette thérapie.
Réponse :
Exactement. Mais idéalement on leur administrera avant !
Question :
Pour le vaccin contre le pneumocoque, est-ce correct de lui administrer le pneu-C (Prevnar) maintenant
et dans 8 semaines le Pneu-P (Pneumovax) ?
Réponse :
Oui, tout à fait. Dans le cas des personnes immunosupprimées, on offrira les deux vaccins contre le
pneumocoque puisque le polysaccharidique 23-valent protège contre certaines souches non-incluses dans le
vaccin 13-valent. On commencera de préférence par le vaccin conjugué (Pneu-C, soit le Prevnar) suivi après 8
semaines du vaccin polysaccharidique (Pneu-P, soit le Pneumovax). Dans l’ordre inverse, on attendra 1 an
entre les 2 vaccins.
Question :
Dans le cas du vaccin contre le méningocoque, on choisit bien le quadrivalent ? Avec rappel aux 5
ans ?
Réponse :
Oui. Comme la condition médicale met la personne à risque pour toutes les souches, on lui offre le vaccin
quadrivalent ACYW135 gratuitement. Tant que l’immunosuppression persiste, on offre ce vaccin aux 5 ans.
Question :
Le vaccin contre le zona est-il indiqué pour ce patient ?
Réponse :
Non. Les agents biologiques étant immunosuppresseurs, il est contre-indiqué d’administrer les vaccins vivants
tel celui contre le zona.
Toutefois, étant donné l'incidence très élevée du zona dans les populations susceptibles de recevoir des
médicaments immunosuppresseurs (ex. : arthrite rhumatoïde), il pourrait être considéré d’offir le vaccin contre
le zona chez les personnes âgées de 60 ans et plus prenant certains agents de rémission classiques à dose faible
ou modérée (ex : méthotrexate ≤ 0,4 mg/kg/semaine, azathioprine ≤ 3,0 mg/kg/jour, mercaptopurine
≤ 1,5 mg/kg/jour, sulfasalazine, hydroxychloroquine). PIQ section 1.2.2.3.
Question : Est-il correct de faire un TCT aux personnes avant qu’elle ne débutent une biothérapie ?
Réponse :
Oui. Les experts en biothérapies recommandent d'effectuer un TCT et une radiographie pulmonaire avant le
début d'un traitement avec un agent biologique. Par conséquent il est normal que l’on voit de plus en plus ce type
de prescriptions, qui sont tout à fait légitimes. C’est d’ailleurs l’occasion d’offrir les vaccins requis !
Question :
Si une femme enceinte prend un agent biologique, est-ce que son bébé sera immunosupprimé ?
Réponse :
Oui. On considère qu’il peut y avoir une certaine immunosuppression chez l’enfant jusqu’à l’âge de 6 mois,
c’est pourquoi le vaccin vivant contre le rotavirus est alors contre-indiqué.
Question :
Nous avons à vacciner un petit de 14 mois avant un séjour en Afrique d’une durée d’un an. Il a reçu
son RRO à l’âge de 12 mois. Puisqu’il part en région endémique de rougeole, devrait-on lui donner
immédiatement son RRO-Var (Priorix-tetra) ?
Réponse :
Oui. Bien que le calendrier régulier prévoit cette dose à l’âge de 18 mois, la présence d’un risque d’exposition
permet d’utiliser les intervalles minimaux, en l’occurrence 4 semaines dans le cas du RRO. Cette dose sera
considérée valide.
En espérant que ces quelques réponses vous soient utiles !
L’équipe en immunisation
Jean-Luc Grenier, Andrée Chartrand, Caroline Boisvert.
Relecture : Denise Décarie.
Direction de santé publique des Laurentides
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Le bulletin FAQ en Vrac du vaccinateur est disponible sur le
site web de l'Agence de la santé et des services sociaux des
Laurentides :
http://www.santelaurentides.qc.ca/acces_reseau_et_partenaires/
dossiers_de_sante_publique/vaccination.html