Norovirus - Swiss Medical Forum
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curriculum Norovirus Peter Graber Infektiologie und Spitalhygiene, Kantonsspital Liestal, Liestal Quintessence P L’infection à norovirus est la cause la plus fréquente de gastroentérite aiguë. P Les norovirus provoquent régulièrement des épidémies dans les hôpitaux et homes, surtout à la saison froide. P Les norovirus sont éliminés par les selles et vomissements et sont très contagieux. Quelque 100 particules virales peuvent déjà provoquer une contamination. Un gramme de selles peut contenir env. 100 millions de ces particules. P Les cas suspects doivent absolument être isolés. P Les mesures d’hygiène hospitalière comportent une bonne hygiène des mains avec désinfectants actifs contre les virus et une prévention des contacts avec gants, blouses et masques faciaux avant d’entrer dans la chambre du patient. P La maladie est autolimitée. Le traitement est symptomatique. Des évolutions plus longues et complications sont possibles chez les personnes très âgées et les patients porteurs de graves maladies, surtout par pertes hydroélectrolytiques. Introduction Peter Graber L’auteur certifie qu’aucun conflit d’intérêt n’est lié à cet article. Depuis quelques années, les norovirus font les grands titres à chaque période hivernale. Ces virus très contagieux provoquent régulièrement des épidémies de gastro-entérite aiguë dans de nombreux pays. Hôpitaux, homes, écoles et autres institutions dans lesquelles les gens vivent à l’étroit sont particulièrement touchés. Il n’est pas rare que des services hospitaliers doivent être fermés avec interdiction de visite et blocage des admissions. A l’extrême, suite à la maladie du personnel, cela peut en arriver à une situation d’urgence dans les soins. Les croisières en bateau sont régulièrement touchées par des épidémies à norovirus [1]. Si un seul cas se déclare, une bonne partie des passagers et de l’équipage en feront les frais peu après. Les bateaux sont mis en quarantaine, les patients évacués et des mesures énergiques de nettoyage et de désinfection sont prises. De telles épidémies attirent toujours une grande attention des médias. Historique Le tableau clinique de l’infection à norovirus, caractérisé par les symptômes cardinaux diarrhée aiguë, nauVous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 56 ou sur Internet sous www.smf-cme.ch. sée et vomissement, a été décrit en détail en 1945 déjà [2]. Appelée grippe intestinale ou «winter vomiting disease» par les Anglo-Saxons, l’étiologie de cette maladie n’a pas pu être définie plus précisément pendant des décennies. En 1968, dans une école de Norwalk, Ohio, s’est déclarée une épidémie de gastroentérite. Le pathogène suspecté a été appelé «Norwalk agent» [3]. C’est en 1972 que Kapikian a découvert une particule virale de 27 nm au microscope électronique dans les selles d’un volontaire infecté par un filtrat de selles provenant de l’épidémie de Norwalk [4]. Elle a reçu le nom de «virus de Norwalk». Un autre virus apparenté sur la base de la description de la microscopie électronique est le «Small Round Structured Virus», ou SRSV. Avec les analyses morphologiques et phylogénétiques, ce virus a été rebaptisé «norovirus» il y a quelques années par l’«International Committee on Taxonomy of Viruses». Son synonyme est «Norwalk-like virus» (NLV). Pathogène Le norovirus fait partie de la famille des calicivirus (Caliciviridae) humains. Les analyses phylogénétiques classent les norovirus en 5 génogroupes (GI à GV), qui à leur tour peuvent être subdivisés en clusters ou génotypes [5]. Les calicivirus pathogènes humains proviennent des génogroupes GI, GII et GIV. Les norovirus du cluster génétique GII.4 ont été responsables de la plupart des épidémies de ces dernières années dans les pays industrialisés [6]. Comme il n’existe aucun modèle animal adéquat, les connaissances sur les norovirus pathogènes humains sont pour la plupart basées sur des épidémies et études chez des volontaires. Ce virus ne se multiplie en outre pas dans les cultures cellulaires habituelles [7]. Ce n’est que tout récemment qu’un groupe de chercheurs américains a réussi à faire se multiplier le norovirus dans une culture de cellules organoïde complexe, tridimensionnelle de cellules épithéliales d’intestin grêle humain [8]. Epidémiologie L’incidence des gastro-entérites à norovirus a été sousestimée par le passé car il n’y avait aucune possibilité de les mettre en évidence à large échelle. En fait les norovirus sont la cause la plus fréquente de la gastroentérite virale aiguë dans le monde entier. Cela vaut aussi bien pour les cas sporadiques que pour les flambées Forum Med Suisse 2010;10(4):65 65 curriculum épidémiques [9]. Rien qu’en Angleterre et au Pays de Galles 650 000 cas de gastroentérite à norovirus se déclarent chaque année [10]. Aux Etats-Unis, ce chiffre est estimé à 2,3 millions. Des études ont montré que 93% de 233 épidémies de gastroentérite entre 1997 et 2000 aux Etats-Unis et 85% de 3714 épidémies entre 1995 et 2000 en Europe étaient dues aux noroLe vomissement produit des virus [6, 11]. En Suisse gouttelettes qui seront allemande uniquement transportées sur de longues 73 épidémies ont été distances recensées entre 2001 et 2003 [12]. Les épidémies d’infections à norovirus éclosent de préférence là où des personnes vivent très proches les unes des autres et le virus peut rapidement se transmettre par les vomissements et les diarrhées. En Suisse, 34% ont été enregistrées dans des homes pour personnes âgées et 25% dans des hôpitaux [12]. La grande contagiosité et l’insensibilité des norovirus aux influences extérieures sont d’importantes conditions pour une dissémination efficace de ces pathogènes. Des études récentes confirment l’observation clinique que la dose infectieuse minimale est très faible. 10% des volontaires sains sont infectés avec une dose inoculée de 103 génomes viraux, et 70% avec 108 [13]. Quelque 100 millions de particules virales sont éliminées dans chaque gramme de selles [14]. Dans les institutions communautaires, la transmission d’homme à homme est de loin la plus importante voie d’infection. La principale est la transmission fécale-orale, soit directement d’homme à homme ou indirectement par des surfaces ou objets contaminés [15]. Le vomissement produit des gouttelettes qui seront transportées sur de longues distances. Dans les cas sporadiques ou épidémiques hors institution, les aliments ou l’eau potable contaminée sont une cause fréquente [16]. Dans les pays industrialisés, la moitié de ces cas environ est associée à des personnes malades travaillant dans le secteur alimentaire. Huîtres et moules sont des causes d’épidémie bien documentées dans la littérature [17, 18]. Les huîtres filtrent d’importantes quantités d’eau avec pour conséquence une accumulation de norovirus. Des pluies importantes avec de grandes quantités d’eau de surface s’écoulant dans la mer peuvent être à l’origine de la contamination des ostréicultures [17]. Une étude sur des huîtres importées en Suisse a montré la présence de norovirus dans 8 échantillons sur 87 (9,4%) [19]. Les épidémies à norovirus ont un caractère saisonnier très marqué, surtout pendant les mois d’hiver et au printemps. Une explication pourrait être la relation complexe entre environnement et hôte d’une part et immunité focale (d’une population contre telle ou telle souche de norovirus) de l’autre. Des températures basses, un rayonnement ultraviolet plus faible en hiver de même que la vie plus à l’étroit de la population pendant la saison froide augmentent le potentiel de contamination. Ces facteurs peuvent quant à eux déclencher une épidémie saisonnière qui avec la contamination de la population provoque une immunité focale avec fléchissement progressif de l’épidémie au printemps. C’est à ce moment que la pression de sélection est la plus élevée pour le virus et en été arrivent de nouvelles variantes génotypiquement différentes [20]. Il s’est avéré que l’augmentation des épidémies à norovirus dans le monde entier est fonction de la dissémination épidémique de nouvelles variantes [21]. Pathogenèse et réponse immunitaire Nous savons depuis les années 1970 que certains facteurs de l’hôte jouent un rôle dans l’infection à norovirus. Des études chez des sujets sains ont montré que certains ne développeront pas d’infection. Des études récentes montrent que les norovirus se lient aux cellules épithéliales gastro-intestinales par des séquences polysaccharidiques spécifiques d’antigènes de groupe sanguin [22]. Les antigènes des sysLes norovirus n’induisent tèmes A, B, O et Lewis pas de réponse immunitaire sont des récepteurs de importante et prolongée ce virus. Les entérocytes car pour se multiplier matures des sommets ils se servent d’une propre des villosités intestinales polymérase d’ARN expriment dans une importante mesure ces antigènes sanguins et servent donc de cellules cibles préférentielles aux norovirus [23]. La protection de certaines personnes est mise en relation avec l’absence de récepteur au norovirus. Les différentes souches de norovirus utilisent cependant différents antigènes de groupe sanguin comme récepteurs, ce qui fait qu’aucune protection n’est garantie contre toutes les souches. Les norovirus se sont parfaitement adaptés à leur hôte dans leur évolution. Leur cycle de vie est relativement simple. Ils se répliquent dans les entérocytes, provoquent une maladie de brève durée et sont éliminés en grande quantité pour infecter leur prochaine victime. Pour se multiplier dans la cellule infectée, le virus se sert d’une propre polymérase d’ARN qui contrairement à de nombreuses autres polymérases n’a pas de fonction correctrice, ce qui fait que les mutations sont fréquentes et que la diversité antigénique est grande [24]. Il n’est donc pas étonnant que les norovirus n’induisent pas de réponse immunitaire importante et prolongée. Les personnes ayant contracté une infection peuvent ainsi retomber malades la saison suivante. Manifestation clinique L’infection à norovirus se manifeste par un épisode généralement violent et autolimité de gastroentérite chez des personnes par ailleurs en parfaite santé (fig. 1 x). Après une période d’incubation de 6 à 48 heures surviennent nausée (95%), vomissements (81%), crampes abdominales (83%) et diarrhée aqueuse (83%). Les diarrhées sans vomissement ou les vomissements uniquement touchent un patient sur 5 environ (19 et 17% resp.). La diarrhée sanguinolente ne se voit pratiquement jamais et doit faire penser à une autre étiologie. Forum Med Suisse 2010;10(4):66 66 curriculum Les épisodes de gastroentérite s’accompagnent généralement de malaise, douleurs dans les membres et fatigue. 50% env. des patients ont des températures subfébriles. Chez la plupart des adultes par ailleurs en bonne santé cette maladie ne dure que 2–3 jours. Chez les patients hospitalisés, les vieillards et les enfants cette maladie peut évoluer plus sérieusement et avoir des complications. Une étude d’une épidémie à norovirus dans un hôpital universitaire allemand a montré que 8,3% des patients ont présenté des complications. Les maladies cardiovasculaires et un status après transplantation rénale ont été des risques significatifs d’hypokaliémie dangereuse. L’immunosuppression a été un risque d’insuffisance rénale aiguë, et un âge >65 ans a été significativement associé à une durée prolongée de cette maladie [26]. Une autre étude ayant porté sur 4378 cas apparus dans 4 centres hospitaliers, 11 hôpitaux régionaux et 135 homes a montré une nette différence de la gravité de la maladie entre le personnel et les patients hospitalisés [27]. La durée médiane de la maladie a été de 2 jours pour le personnel des hôpitaux ou des homes, et après 3 jours 75% étaient asymptomatiques. Chez les patients hospitalisés, la durée médiane a été de 3 jours et ce n’est qu’après 5 jours que 75% ont été asymptomatiques (p <0,001). La durée de la maladie a été la plus longue chez les patients de >85 ans, dont 40% étaient encore symptomatiques après 4 jours. Il a en outre été démontré que chez les patients dont les symptômes ont duré 4 jours ou plus, l’excrétion virale par gramme de selles était en moyenne 100 fois supérieure à celle de patients dont les diarrhées ont duré 1–3 jours (10,49 contre 8,48 log10 copies/g de selles, p <0,001) [28]. L’excrétion virale maximale se fait pendant la phase symptomatique. Ensuite de quoi le virus peut être présent longtemps encore. Des études chez des personnes âgées ont montré que le norovirus peut être présent dans les selles pendant 28,7 jours en moyenne (13,5– 44,5 jours) [29]. Diagnostic Une PCR existe depuis quelques années pour rechercher les norovirus. La Reverse-Transcriptase-PCR montre l’ARN spécifique de ces virus. Cette méthode est très sensible et spécifique. De nombreux laboratoires proposent cet examen chaque jour et permettent de confirmer rapidement le diagnostic. Mais il n’est pas toujours indispensable de prouver la présence de ce virus par PCR. Le coût de cette méthode selon la liste des analyses actuellement en vigueur est relativement élevé, soit de 180 francs. Si plusieurs cas se déclarent, le diagnostic d’infection à norovirus peut être posé cliniquement avec les critères de Kaplan (tab. 1 p) de manière assez fiable [30]. Mais ces critères se basent sur la description de l’infection à norovirus chez des personnes par ailleurs en parfaite santé. Le diagnostic différentiel de l’infection à norovirus comporte une infection à rotavirus, surtout chez l’enfant, et qui chez l’adulte provoque plus fréquemment des diarrhées et moins de vomissements. Les intoxications alimentaires par toxines staphylococciques ont une période d’incubation plus brève. Chez les patients hospitalisés, les effets médicamenteux indésirables (nausée, vomissement) et les diarrhées secondaires aux antibiotiques ou aux laxatifs doivent entrer dans le diagnostic différentiel. Le diagnostic de l’infection à norovirus est ici nettement plus difficile car la symptomatologie n’est souvent pas classique. Traitement Figure 1 Incidence des symptômes cliniques d’une infection à norovirus. Partie orangée: diarrhée uniquement; partie jaune: vomissement uniquement (d’après Schneider et al. [31]). Il n’y a aucun traitement spécifique. Les mesures de soutien rapides telles qu’apport hydroélectrolytique, contrôle de la fonction rénale et éventuellement hospitalisation sont particulièrement importantes chez les personnes très âgées, les patients immunosupprimés ou multimorbides. Hygiène hospitalière Tableau 1. Critères de Kaplan pour le diagnostic clinique de l’infection à norovirus [30]. Vomissements (souvent en salve) dans >50% des cas Diarrhée aqueuse aiguë Durée de la maladie 12–60 heures Période d’incubation 6–48 heures Personnel et patients touchés Du fait que ce virus est très contagieux et peut atteindre une contamination de 90%, il est très important d’en poser rapidement le diagnostic par la clinique. Toutes les mesures d’hygiène indispensables (tab. 2 p) doivent être prises dès la moindre suspicion d’infection à norovirus et sans attendre la confirmation par la virologie [31], ce qui exige une information rapide de tout l’hôpital sur une reprise d’activité du norovirus. L’isoleForum Med Suisse 2010;10(4):67 67 curriculum Tableau 2. Mesures d’hygiène hospitalière en cas d’épidémie à norovirus [32, 36]. Isolement des patients symptomatiques (seuls ou en groupe; en chambre à plusieurs lits si manque de place*) Le patient ne doit quitter sa chambre que pour des interventions diagnostiques/ thérapeutiques urgentes Port de blouses et de gants Port d’un masque facial (chirurgical) Désinfection des mains par désinfectant actif contre les norovirus Eviter de transférer les patients de services contaminés dans l’hôpital Désinfection journalière des sols dans les services contaminés Désinfection des toilettes/salles d’eau deux fois par jour Désinfection finale de toute la chambre (rideaux y compris) après levée de l’isolement Renvoyer immédiatement à la maison le personnel symptomatique (certains experts recommandent un arrêt de travail jusqu’à 48 heures après la fin des symptômes) * Les patients contacts ne sont transférés que si une quarantaine est possible pour la période d’incubation (24–48 heures). ment immédiat est la mesure la plus importante. Notre expérience nous montre que jusqu’à 25% des épidémies à norovirus proviennent de l’extérieur. Il s’agit d’une part de patients hospitalisés pour déshydratation sur gastroentérite aiguë. Chez les personnes Notre expérience nous très âgées d’autre part, montre que jusqu’à 25% les symptômes d’infecdes épidémies à norovirus tion à norovirus peuproviennent de l’extérieur vent ne se manifester que sous une forme atténuée et n’être diagnostiqués comme cofacteurs d’une maladie de base décompensée qu’après une anamnèse fouillée. Le service des urgences joue un rôle clé dans l’évaluation rapide de tels patients et l’application des mesures d’hygiène, ce qui exige une collaboration interdisciplinaire très étroite entre médecins, soignants et hygiène hospitalière. Toute admission d’un patient ayant une diarrhée aiguë et/ou des vomissements implique la recherche d’une infection à norovirus. En l’absence de toute autre explication évidente à sa symptomatologie, le patient est mis en isolement. Un diagnostic des selles par PCR se limite en général aux cas sans relation épidémiologique avec d’autres cas connus d’infection à norovirus, ou aux patients ayant une symptomatologie atypique. Le tableau 2 présente les mesures d’hygiène recommandées à l’hôpital contre les norovirus [32]. Le patient est si possible seul dans une chambre avec toilettes, ce qui n’est souvent pas possible s’il y a de nombreux cas, et les patients sont alors isolés en groupe ou avec leurs voisins (encore) asymptomatiques. Il faut définir les toilettes et salles d’eau que seuls les patients ayant une infection à norovirus peuvent utiliser. Tous ceux qui entrent dans la chambre doivent porter des blouses, gants et masques faciaux (chirurgicaux). Les patients ne doivent quitter leur chambre que pour des interventions diagnostiques ou thérapeutiques urgentes. Il est important d’informer rapidement les services (par ex. salles d’endoscopie, de radiologie, etc.) et de bien planifier les examens nécessaires. Il faut éviter de déplacer les patients souffrant de gastroentérite à l’intérieur de l’hôpital. En cas de très grande activité des norovirus, envisager d’interdire les visites dans les services les plus touchés. Les norovirus font partie des virus dits non encapsulés. Ces derniers se caractérisent par une forte résistance («ténacité») aux conditions extérieures et aux désinfectants. L’activité des désinfectants pour les mains à base d’éthanol augmente avec la teneur en alcool (>70%). Un virus substitut est testé, le calicivirus félin. Ce sont les produits à 95% d’éthanol qui sont les plus actifs [33]. Mais l’activité est fortement influencée par la charge organique de la suspension test. Nul ne sait exactement quelle séquence de tests reflète le mieux les conditions cliniques. Les désinfectants pour les mains à base de propanol, utilisés de routine dans de nombreux hôpitaux, sont également actifs. Le 1-propanol est un peu plus efficace que l’isopropanol (2-propanol) [34]. La désinfection hygiénique des mains est plus importante que le choix du produit. Le désinfectant doit pouvoir agir pendant 30 secondes au moins. La désinfection des mains doit se faire avant et après tout contact avec le patient et surtout après le retrait des gants. Les patients et leurs visiteurs doivent eux aussi apprendre à la faire correctement. Les sols des services contaminés doivent être régulièrement désinfectés par des produits actifs contre les norovirus [15]. Ce peuvent être des désinfectants oxygénés, des produits contenant des aldéhydes ou à base L’activité des désinfectants de chlore (Javel). Dans pour les mains à base nos services contaminés d’éthanol augmente avec nous désinfectons toutes la teneur en alcool (>70%) les surfaces et tous les sols chaque jour, les toilettes deux fois par jour. Ces mesures sont poursuivies 3 jours, 7 jours pour les toilettes après levée de l’isolement du dernier patient. L’isolement se poursuit 48 heures après disparition des symptômes. Bien que le virus puisse toujours être démontré dans les selles, le risque de contagion est relativement faible si le patient a retrouvé le contrôle de ses exonérations. Au terme de l’isolement, la chambre doit faire l’objet d’une désinfection dite finale. Avec les sols, toutes les surfaces de contact y compris montants de portes, boutons de sonnette, interrupteurs, téléphones, etc., sans oublier les rideaux. Le lit doit également être désinfecté. Le personnel malade doit immédiatement être mis en congé. Certains experts recommandent un arrêt de travail jusqu’à 48 heures après la disparition des symptômes [25]. Dans les services sérieusement contaminés cela peut cependant provoquer des problèmes critiques de soins par manque de personnel. Le transfert Le risque de contagion est de personnel au sein relativement faible si le même de l’hôpital peut patient a retrouvé le contrôle favoriser la disséminade ses exonérations tion de la maladie. Dans notre hôpital, nous autorisons la reprise du travail immédiatement après la disparition des symptômes. Pendant l’épidémie à norovirus il est recommandé de tracer une courbe dite épicourbe (fig. 2 x) enregistrant Forum Med Suisse 2010;10(4):68 68 curriculum Epicourbe de l’épidémie à norovirus de janvier 2003 Nombre de patients 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 PCR Personnel Patients avec définition clinique Patients avec définition clinique et PCR positive Acquise hors de l’hôpital (community acquired) PCR PCR PCR PCR PCR PCR Janvier/février 2003 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Di Lu Ma Me Je Ve Sa Di Lu Ma Me Je Ve Sa Di Lu Ma Me Je Ve Sa Di Lu Ma Me Je Ve Figure 2 Exemple d’épicourbe d’une épidémie à norovirus. Les nouveaux cas y sont reportés chaque jour. Chaque case représente un cas. En jaune, les patients remplissant la définition clinique, en orange les cas du personnel hospitalier. Les cases entourées en noir sont les cas acquis hors de l’hôpital (community acquired). Les cas avec PCR positive peuvent être précisés. Dans cet exemple d’une épidémie à norovirus de janvier 2003, un total de 59 cas s’est déclaré, dont 35 chez des patients et 24 chez le personnel. 8 cas sur ces 59 ont été acquis hors de l’hôpital. Le diagnostic par PCR n’a été demandé que dans quelques cas au début de cette épidémie. chaque jour les nouveaux cas. Chaque case représente un cas. D’autres importantes informations (cas hors hôpital, cas avec diagnostic confirmé, etc.) peuvent également y figurer. Les déclarations journalières des cas à l’hygiène hospitalière actualisent l’épicourbe. Elle donne un aperçu actuel de l’épidémie et permet une planification soigneuse des ressources. Les coûts non négligeables des mesures d’hygiène sont à mettre en face des coûts plus élevés d’une épidémie incontrôlée [35]. Correspondance: Dr Peter Graber Leitender Arzt Infektiologie und Spitalhygiene Kantonsspital Liestal Rheinstrasse 26 CH-4410 Liestal [email protected] Références recommandées Remerciement Je remercie cordialement le Dr Felix Fleisch, Médecinchef d’Infectiologie et d’Hygiène hospitalière, Kantonsspital Graubünden, d’avoir bien voulu lire le manuscrit et de m’avoir fait part de ses précieuses suggestions. – Dolin R. Noroviruses – challenges to control. N Engl J Med. 2007; 357:1072–3. – Fretz R, Svoboda P, Lüthi TM, Tanner M, Baumgartner A. Outbreaks of gastroenteritis due to infections with Norovirus in Switzerland, 2001–2003. Epidemiol Infect. 2005;133:429–37. – Schneider T, Schreier E, Zeitz M. Noroviren: häufigste Ursache infektiöser Gastroenteritiden. Dtsch med Wochenschr. 2007;132:2261–6. La liste complète des références numérotées se trouve sous www.medicalforum.ch Forum Med Suisse 2010;10(4):69 69 Noroviren / Norovirus Weiterführende Literatur (Online-Version) / Références complémentaires (online version) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Isakbaeva ET, Widdowson MA, Beard RS, et al. Norovirus transmission on cruise ship. Emerging Infect Dis. 2005;11:154–8. Reimann HA, Price AH, Hodges JH. The cause of epidemic diarrhea, nausea and vomiting (viral dysentery?). Proc Soc Exp Biol Med. 1945;59:8–9. Adler JL, Zickl R. Winter vomiting disease. J Infect Dis. 1969;119:668–73. Kapikian AZ, Wyatt RG, Dolin R, Thornhill TS, Kalica AR, Chanock RM. Visualization by immune electron microscopy of a 27-nm particle associated with acute infectious nonbacterial gastroenteritis. J Virol. 1972;10:1075–81. Zheng D, Ando T, Fankhauser RL, Beard RS, Glass RI, Monroe SS. 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