INTRODUCTION PREMIERE PARTIE : GENERALITES

PLAN
Glossaires
.......................................................................................... 5
Abréviations
.......................................................................................... 6
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
1. RAPPELS FONDAMENTAUX ........................................................................... 10
1.1. Anatomie du foie .................................................................................... 10
1.2. Histologie du foie ................................................................................... 17
1.3. Anatomopathologie et physiopathologie des tumeurs hépatiques ................ 19
1.3.1. Les tumeurs Malignes ................................................................... 19
1.3.1.1. Le carcinome hépato-cellulaire................................................ 19
1.3.1.2. Le carcinome fibro-lamellaire ................................................. 21
1.3.1.3. L’hépatoblastome .................................................................. 24
1.3.1.4. Les métastases ....................................................................... 27
1.3.2. Les tumeurs Bénignes................................................................... 30
1.3.2.1. L’angiome ou hémangiome ..................................................... 30
1.3.2.2. L’adénome ............................................................................. 32
1.3.2.3. L’hyperplasie nodulaire focale ................................................. 33
2. MOYENS D’IMAGERIE.................................................................................. 36
2.1. Imagerie à visée Diagnostique .................................................................. 36
2.1.1. L’échographie .................................................................................. 36
2.1.2. La Tomodensitométrie ..................................................................... 41
2.1.3. L’imagerie Par Résonnance Magnétique ............................................ 44
2
2.2. Imagerie A Visée Extensive ...................................................................... 49
2.3. Imagerie à visée thérapeutique ................................................................. 51
3. LA PONCTION BIOPSIE RADIOGUIDEE ............................................................ 53
DEUXIEME PARTIE : NOTRE SERIE
1. Matériel et méthode ....................................................................................... 55
2. Résultats........................................................................................................ 61
2.1 Fréquence .............................................................................................. 62
2.2. Age
.............................................................................................. 63
2.3. Sexe
.............................................................................................. 64
2.4. Modes de révélations .............................................................................. 65
2.5. Données biologiques............................................................................... 66
2.6. données radiologiques ............................................................................ 68
2.7. ponction biopsie ..................................................................................... 69
3. traitement
.............................................................................................. 71
DISCUSSION
1.
ETUDE SPECIFIQUE DES PRINCIPALES TUMEURS HEPATIQUES ....................... 76
1.1. LES TUMEURS BENIGNES .......................................................................... 76
1.1.1. Hémangiome ............................................................................... 76
1.1.2. Hyperplasie nodulaire du foie ........................................................ 84
1.1.3. Adénome du foie ......................................................................... 90
1.1.4. Autres tumeurs bénignes .............................................................. 96
1.2. TUMEURS MALIGNES ................................................................................ 98
1.2.1. Carcinome hepatocellulaire ........................................................... 98
1.2.2. carcinome fibro-lamellaire ........................................................... 110
1.2.3. Hépatoblastome.......................................................................... 117
3
1.2.4. Metastases ................................................................................. 124
1.2.5. Autres........................................................................................ 137
2. PERSPECTIVES ET LIMITES .............................................................................. 140
CONCLUSION
........................................................................................ 143
RESUME
........................................................................................ 144
Bibliographie
........................................................................................ 150
4
GLOSSAIRE
Corrélation : dépendance réciproque de deux phénomènes qui varient
simultanément, qui sont fonctions l’un de l’autre, qui évoquent ou manifestent un
lien de cause à effet.
Fréquence : nombre de cas d’une maladie ou d’un paramètre déterminé par
rapport à la population générale considérée.
Hétérogénéité : différence de l’intensité du signal au sein de la masse ou de
l’organe investigué.
Homogénéité : intensité de signal identique au sein de la masse ou de l’organe
investigué.
Incidence : nombre de nouveaux cas d’une maladie ou d’un paramètre
déterminé par an.
Précision diagnostique : capacité globale d’un test à être positif lorsque la
condition recherchée est présente (sensibilité) et à être négatif en son absence.
Prévalence : nombre de cas d’une maladie ou d’un paramètre déterminé à un
moment précis prédéterminé.
Sensibilité : capacité d’un test à être positif quand la maladie ou le facteur
recherché est effectivement présent.
Spécificité : capacité d’un test à être négatif quand la maladie ou le facteur
recherché est effectivement absent.
Valeur prédictive négative : la probabilité que la condition ne soit pas présente
lorsque le test est négatif.
Valeur prédictive positive : probabilité que la condition soit présente lorsque
le test est positif.
5
ABREVIATIONS
AH :
adénome hépatique
ALAT :
ALanine-AminoTransferase.
AS :
artérioscanner.
ASAT :
ASpartate-AminoTransferase.
ASTP :
artérioscanner avec temps portal.
CHC :
Carcinome HépatoCellulaire.
CHFL :
carcinome hépatique fibro-lamellaire
EE :
Echographie Endoscopique.
HB :
hépatoblastome
HNF :
hyperplasie nodulaire focale
IRM :
Imagerie par Résonance Magnetique.
MH :
Métastases Hépatiques.
MOFSP :
microparticules d’oxyde ferreux supermagnétique
LMNH :
lymphome malin non Hodgkinien
OFSP :
oxyde ferreux supermagnétique
PHN :
parenchyme hépatique normal
TDM :
TomoDensitoMétrie.
TP :
Taux de Prothrombine.
VBP :
Voie Biliaire Principale.
VHB :
virus de l’hépatite B.
VHC :
virus de l’hépatite C.
VP :
veine porte.
HMG :
Hépatomégalie
6
INTRODUCTION
7
Les tumeurs du foie constituent un aspect important de la pathologie de
routine en gastro-entérologie. Parmi les outils de prise en charge de ces maladies,
l’imagerie est devenue incontournable, que ce soit durant l’étape diagnostique que
par la suite lors du suivi. De même, elle intègre, quoique d’importance secondaire,
les arguments thérapeutiques en vue du contrôle des tumeurs du foie.
Les moyens classiques d’évaluation d’un foie suspect de tumeur sont
représentés par l’échographie, la tomodensitométrie et l’IRM. Parfois, d’autres
procédures
d’usage
sélectif
sont
requises.
Chacune
de
ces
modalités
investigationnelles présente des indications, des avantages et des limites propres,
tout comme une séquence de réalisation déterminée. Dans le même temps, elles
génèrent des résultats permettant le diagnostic positif de tumeur dans la quasitotalité des cas. Toutefois, les diagnostics du type et de la malignité relèvent de
l’étude histologique, permettant d’établir des degrés de corrélations radio –cliniques
et radio-histologiques.
Par ailleurs, il est toujours pertinent de revisiter ou de définir la place de
chaque moyen d’investigation, en tenant compte des spécificités locales, ellesmêmes susceptibles d’être affectées par la logistique et la qualité du staff médical.
Cette étude à caractère rétrospectif se propose de passer en revue la pratique
de l’imagerie lors des tumeurs du foie dans notre contexte, à travers les points
spécifiques que sont les indications, les avantages et limites, la réalisation pratique
et les issues des divers examens disponibles à cet effet, mais également d’établir
des corrélations radio-cliniques et radio-histologiques.
8
Première Partie :
GENERALITES
9
1. Rappels Fondamentaux
1.1. Anatomie
v Anatomie Descriptive [1]
Le
foie
est
le
plus
volumineux
organe
de
l’organisme,
remplissant
l’hypochondre droit, une partie de l’épigastre voire l’hypochondre gauche, ceci par
son extrémité gauche effilée. Il se projette sur la paroi thoraco-abdominale selon
une aire triangulaire allongée transversalement, faisant 28cm de long ,17cm de
large, et 08cm d’épaisseur.
Le foie présente à décrire 3 angles et 3 bords :
-
l’angle inferieur droit, qui correspond à la partie moyenne de la 11iemecôte ;
-
l’angle supérieur remonte jusqu'à la hauteur du 4ème espace intercostal
droit ;
-
l’angle gauche correspond à l’intersection de la ligne mamelonnaire et du
5ème espace intercostal.
Les 3 bords sont de localisation antérieure ; postéro-inferieure et postérosupérieure.
L’étude descriptive des faces de l’organe permet d’identifier :
-
une face supérieure, convexe, lisse et qui répond au diaphragme ;
-
une face postérieure attenante à la colonne vertébrale et au pilier droit du
diaphragme ;
-
une face inferieure concave et qui est en rapport avec le pylore, la première
portion du duodénum, la veine cave inferieure ; mais aussi le colon et le
rein droits et la grosse tubérosité gastrique.
Le foie est maintenu en place par des formations péritonéales et des
condensations de tissu fibreux qui constituent les ligaments. On cite à cet effet :
-
le ligament coronaire, qui s’étend de la face postérieure au diaphragme.
10
-
le petit épiploon, qui unit le foie à l’œsophage abdominal, à l’estomac et à
la première portion du duodénum.
-
le ligament falciforme ou ligament suspenseur quant à lui relie la face
supérieure au diaphragme et à la paroi abdominale antérieure ;
-
le ligament rond s’étend du bord antérieur du foie, qu’il échancre, jusqu’à
l’ombilic [1].
La figure 1 ci-dessous illustre le caractère volumineux du foie et met en relief
sa localisation sous l’hémicoupole diaphragmatique et le débordement de la ligne
médiane [2].
FIGURE 1 : illustration du caractère volumineux du foie, qui occupe tout
l’hypochondre droit, l’épigastre et même l’hypochondre gauche [2].
11
v Vascularisation
Le foie reçoit deux principaux vaisseaux : la veine porte et l’artère hépatique.
Le sang qui en ressort est conduit dans la veine cave inférieure par le biais des
veines sus-hépatiques [1].
Ø La veine porte
Elle nait de la confluence, à angle droit, de deux volumineux troncs
veineux, au niveau de la face postérieure de l’isthme pancréatique : la veine
mésentérique supérieure et le tronc spléno-mésaraïque. La mésentérique draine le
sang du grêle et du colon (nait au niveau de L1, reçoit la veine gastro-épiploïque, les
veines pancréaticoduodénales inférieures, la veine colique moyenne, la veine colique
droite et la veine iléocolique) ; elle a une direction verticale et ascendante. Le tronc
veineux spléno-mésaraïque, qui a une direction horizontale, émane de la confluence
de la veine splénique et de la veine mésentérique inférieure, qui draine le sang du
rectum et du colon.
La veine porte se divise au niveau du hile en deux branches droite et gauche.
Ces dernières s’écartent selon un angle obtus et gagnent l’extrémité correspondante
du sillon transverse, où elles s’enfoncent dans le foie. Leurs branches se distribuent
dans le foie suivant une systématisation segmentaire, accompagnées d’un rameau
de l’artère hépatique et d’un conduit biliaire, avant de regagner les espaces de
Kiernan [1].
Ø L’artère hépatique
Branche terminale droite du tronc cœliaque, dans son ensemble l’artère
hépatique commune est son premier segment, depuis l’origine cœliaque jusqu’à la
naissance de l’artère gastro-duodénale. En aval de cette dernière, elle prend le nom
d’artère hépatique propre et suit un trajet légèrement sinueux dans le pédicule, en
avant de la veine porte et à gauche de la voie biliaire principale (VBP). Elle se
12
bifurque sous le hile du foie en branches droite et gauche. Celles-ci se ramifient de
la même manière que la veine porte [1].
Ø Le drainage veineux du foie
Les veines sus hépatiques débutent
dans le foie par les veines centro-
lobaires, qui reçoivent le sang des sinusoïdes. Ces veines confluent en veines sublobaires, qui se réunissent et forment des vaisseaux de plus en plus volumineux,
auxquels font suite les veines sus-hépatiques.
Les veines sus-hépatiques supérieures sont constituées par trois troncs :
-
La veine sus -hépatique droite drainant le sang du lobe droit ;
-
La veine sus -hépatique médiane vouée à la zone paramédiane
et le lobe
carré ;
-
Enfin, la veine sus-hépatique gauche, qui irrigue le sang du lobe gauche.
Les veines sus-hépatiques inférieures, plus petites et plus nombreuses,
assurent le drainage des territoires hépatiques voisins de la veine cave inférieure, en
particulier du lobe caudé [1].
La figure 2 décrit la vascularisation du foie et met en exergue l’organisation de
son réseau artério-veineux [2].
13
FIGURE 2 : Vascularisation du foie [2].
v segmentation
D’après la segmentation hépatique de Couinaud, le foie est divisé en secteurs,
eux-mêmes subdivisés en segments [3].
14
Les veines sus-hépatiques quadrillent le foie en zones ou secteurs, dont la
délimitation est la suivante :
-
La veine sus-hépatique gauche sépare le secteur latéral du secteur
paramédian gauche ;
-
La veine sus-hépatique médiane sépare le foie droit du foie gauche, c'està-dire le secteur paramédian gauche du secteur antérieur droit (ou secteur
paramédian droit) ;
-
Quant à la veine sus-hépatique droite, elle sépare le secteur antérieur droit
du secteur postérieur droit (ou secteur latéral droit) [3].
Les branches de division de la veine porte délimitent les secteurs du foie en
huit segments numérotés de I à VIII sur la face inférieure du foie, dans le sens
inverse des aiguilles d'une montre. On cite à cet effet :
•
Le segment I, qui correspond au lobe de Spiegel ou segment du lobe Caudé ;
il représente la partie du foie en avant de la veine cave ;
•
Le segment II est assimilé à la portion postéro-latérale gauche ;
•
Le segment III est similaire à la partie antérolatérale gauche ;
•
Le segment IV ou segment du lobe carré devient le secteur paramédian
gauche ;
•
Le segment V ou segment paramédian droit ventral correspond à la partie
inférieure ;
•
Le segment VI ou segment antérieur -latéral droit correspond à la partie
inférieure et le segment VII ou segment postéro- latéral à la partie supérieur
du secteur postérieur droit.
•
Quant au segment VIII, il épouse la partie supérieure du secteur antérieur
droit.
15
Ainsi le foie droit contient les segments V, VI, VII et VIII et le foie gauche
comprend les segments II, III et IV [3 ; 1].
La division anatomique du foie implique deux lobes séparés par le ligament
falciforme (ou ligament suspenseur) :
•
Le lobe droit (deux tiers du volume) et qui comprend le foie droit plus le
segment IV ;
•
Le lobe gauche (un tiers du volume), constitué du foie gauche moins le
segment IV. Il contient donc les segments II et III [3].
FIGURE 3 : segmentation du foie [4].
En chirurgie, on assimile le foie en deux hémi-foies : gauche (segments I, II,
III, IVa et IVb) et droit (segments V, VI, VII et VIII). Le foie gauche reçoit la branche
gauche de division de l'artère hépatique et celle de la veine porte, tandis que le foie
droit les branches homologues. Cette segmentation est essentielle pour la chirurgie
hépatique, puisqu'elle permet l'ablation d'un segment donné sans gêner la
vascularisation et la fonction des autres. L’organe est entouré de la capsule de
16
Glisson, composée de feuillets péritonéaux. C'est cette capsule qui véhicule la
sensation douloureuse (le foie n'étant pas innervé, il ne peut véhiculer les douleurs)
[3].
1.2. Histologie
Le foie est organisé en unités structurelles appelées lobules hépatiques. Ces
derniers ont une forme hexagonale irrégulière et sont séparés entre eux par de fins
septa de tissu collagénique de soutien. Aux coins de l’hexagone, on peut trouver 3 à
6 espaces appelés espaces portes. Ces derniers sont constitués d’une branche de
l’artère hépatique, d’une de la veine porte et d’un canal biliaire.
Le lobule hépatique est centré par une veine dite veine Centrolobaire. Par
ailleurs, de la périphérie du lobule au centre, on trouve des travées dénommées
travées de Remak, qui ont une disposition radiaire et sont essentiellement
constituées d’hépatocytes, de cellules endothéliales et de macrophages ou cellules
de küpffer. Entre les travées cheminent des capillaires sinusoïdes. Le sang provenant
des espaces portes converge par les sinusoïdes vers les veines centro- lobaires, puis
ces dernières se jettent dans les veines sus hépatiques. A l’opposé, la bile circule
par voie centrifuge pour rejoindre les canaux biliaires des espaces portes [2].
17
FIGURE 4 : foie, aspect histologique normal. Illustration d’un lobule hépatique centré
par une veine centro-lobulaire et délimité par les espaces porte [2].
FIGURE 5 : foie, aspect histologique normal. Parenchyme hépatique au moyen
grossissement avec mise en évidence des travées hépatocytaires et des sinusoïdes
[2].
18
1.3. ANATOMOPATHOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE
L’étude histologique des tumeurs hépatiques permet la description des
caractéristiques tumorales d’un certain nombre d’entités malignes ou bénignes. Leur
connaissance
permet
de
comprendre
leurs
aspects
et
leur
comportement
hémodynamique en imagerie.
1.3.1. Les tumeurs malignes
Les principales tumeurs à décrire dans ce cadre sont le CHC, le carcinome
hépatique fibro-lamellaire (CHFL), qui a été récemment formellement distingué du
CHC et l’hépatoblastome (HB) [5]
1.3.1.1Carcinome Hépato-cellulaire
1.3.1.1.1.macroscopie
Le CHC exhibe trois modes de présentation :
-
Une masse solitaire, souvent de grande taille ;
-
Un mode multifocal ou nodulaire ;
-
De multiples petits foyers éparpillés dans tout le foie [6].
[6].
C'est une tumeur plus ou moins hypervascularisée par voie artérielle,
comportant des néo-vaisseaux et parfois des fistules artério-portes intratumorales. Les tumeurs volumineuses sont souvent hétérogènes, comportant des
foyers de nécrose alors que les petits hépatocarcinomes sont le plus souvent
homogènes et peuvent être détectés même à un stade centimétrique grâce à leur
rehaussement précoce à la phase artérielle du scanner spiralé. À un stade de début
cependant, l'hépatocarcinome peut être hypovasculaire ce qui doit s'avérer pour
certains
auteurs
dans
environ
10 %
des
cas.
Au
cours
de
l'évolution,
l'hépatocarcinome a tendance à envahir la veine porte ou la veine sus hépatique,
entraînant une thrombose porte tumorale. Une thrombose porte cruorique peut
19
également être associée à un hépatocarcinome et la survenue d'une thrombose
porte sur cirrhose constitue parfois le signe révélateur.
1.3.1.1.2.Microscopie
Le CHC ressemble aux hépatocytes normaux et peut être confondu avec des
cellules de l’adénome hépatique. Les tumeurs qui sont très différenciées peuvent
produire de la bile. Le CHC peut également synthétiser de l’AFP tout comme d’autres
protéines sériques [7]. L’examen histologique montre par ailleurs des cellules
polygonales de grande taille avec un nucléole central, des figures mitotiques
fréquentes et souvent, une invasion du tissu hépatique adjacent ou des structures
abdominales voisines proches. Les foyers hémorragiques et de nécrose peuvent
rendre l’interprétation de la biopsie délicate [6].
FIGURE 6: Hépatocarcinome différencié. Aspect sur coupe macroscopique (pièce
chirurgicale) : Notez la capsule fibreuse périphérique et l'organisation inhomogène,
nodulaire de la tumeur avec des zones de dégénérescence fibreuse et graisseuse,
ainsi que des zones hémorragiques.(8)
20
1.3.1.1.3.Physiopathologie [6,9,10]
L’étiopathogénie du CHC permet de noter deux situations : la présence ou
l’absence d’une cirrhose.[9]
En absence de cirrhose, les mécanismes carcinogéniques les mieux connus le
sont pour le VHB. C’est l’intégration du génome viral dans celui de l’hépatocyte et
l’expression de la protéine HBx qui sont responsables des altérations génétiques. Un
autre mécanisme carcinogénique connu est celui de l’induction de p53 muté par
l’aflatoxine, flavonoïde de l’arachide, responsable d’un grand nombre de CHC sur
foie sain en Afrique et en Asie. Un effet oncogène du VHC a été suggéré mais reste
débattu.
En présence d’une cirrhose, les mécanismes semblent relever de l’apparition
d’altérations
chromosomiques
induites
par
les
phénomènes
de
nécrose/régénération hépatiques survenant au cours de cet état pathologique.
Des défaillances des mécanismes de réparation des erreurs de l’ADN semblent
également être impliquées. [9]
A la différence des adultes, la majorité des CHC pédiatriques surviennent de
novo, sans anomalies sous jacentes [10] . Les anomalies du caryotype ne sont pas
courantes. En dépit du fait que les enfants et adolescents soient peu susceptibles de
présenter une hépatopathie chronique, des troubles hépatiques congénitaux
accroissent la probabilité d’un CHC. Les données suggèrent par ailleurs un modèle à
plusieurs composantes de la transformation maligne du tissu hépatique [6] .
1.3.1.2 carcinome hépatique fibrolamellaire CHFL,
1.3.1.2.1macroscopie,
Le CHFL se présente le plus souvent sous la forme d’une masse solitaire
intrahépatique de grande taille, aux limites bien définies, d’aspect lobulé, avec une
cicatrice centrale stellaire ou des bandes fibrotiques. L’hémorragie et la nécrose sont
21
peu courantes. Une calcification centrale est observée dans 35 à 60 % des cas et
peut être d’utilité diagnostique. Toutefois, les CHFL ne sont pas les seules tumeurs
hépatiques à se calcifier, comme cela est également le cas pour une minorité de CHC
et certaines métastases, telles celles de tumeurs mucineuses coliques ou des
carcinomes ovariens[11].
Des métastases ganglionnaires régionales sont retrouvées dans 50 à 70 % des
cas. L’invasion portale ou hépatique n’est pas typique [11].
1.3.1.2.2Microscopie,
les CHFL présentent à décrire une configuration caractéristique de niches, de
lamelles ou de cordons de cellules malignes, qui sont séparé(e)s par des bandes
lamellaires de tissu conjonctif hypocellulaire dense. Le tissu conjonctif fibrotique
émet des coalescences dans la cicatrice centrale. Les cellules malignes consistent
habituellement en des cellules polygonales bien différenciées contenant des
granules de cytoplasme, des noyaux de grande taille et des nucléoles proéminents.
L’architecture interne des CHFL peut être hétérogène et des foyers d’HNF peuvent
survenir au sein du foie, adjacents à la tumeur. Pour accroître les chances d’un
diagnostic lors de la biopsie percutanée, l’acquisition de multiples spécimens est
recommandée afin de ne manquer la pathologie suite à une erreur d’échantillonnage
[12 ; 11].
22
FIGURE 7 : photographie montrant la pièce de résection d’un spécimen de CHFL.
Mise en évidence d’une masse lobulée bronzée, avec une cicatrice centrale
stellaire [11]
FIGURE 8 : carcinome fibrolamellaire. Noter la tumeur de grande taille en arrièrefond d’un foie non cirrhotique [5]
23
1.3.1.2.3PHYSIOPATHOLOGIE
Le carcinome hépatique fibro-lamellaire, dont la distinction vis-à-vis du CHC
est récente, demeure lui aussi de physiopathologie peu maîtrisée. Toutefois, et à la
différence du CHC, le CHFL survient habituellement en absence de toute
inflammation ou fibrose hépatique et aucune lésion histologique précurseur à cette
entité n’a encore été identifiée. Les altérations chromosomiques sont moins
fréquentes par rapport au CHC, tandis des gains fréquents du chromosome 1q ont
été notés (comme dans le CHC) . Une surexpression des gènes des voies de
signalement RAS, MAPK, PIK3 et xénobiotiques a été rapportée . L’instabilité
épigénétique est rare . L’association à l’HNF est fréquente . Par ailleurs, la présence
d’une cicatrice centrale, celle de dépôts de cuivre à l’histologie des deux
pathologies, ont amené certains auteurs à suggérer que l’HNF pourraît en être la
lésion précurseur . Néanmoins, aucune relation étiologique n’a été encore été
démontrée à l’heure actuelle entre les deux maladies [5].
1.3.1.3 Hépatoblastome
1.3.1.3.1Macroscopie
L’HB a un diamètre moyen de 10-12 cm au moment du diagnostic. La tumeur
est souvent unifocale, avec des limites précises. Cependant, elle peut être
multinodulaire. Lorsqu’elle se présente sous la forme d’une masse solitaire, elle
siège le plus souvent au niveau du lobe droit. [13 ; 14].
Le type épithélial a tendance à être homogène, alors que celui mixte
mésenchymateux-épithélial peut exhiber un aspect plus varié avec des foyers
ostéoïdes, cartilagineux, fibrosés, nécrosés ou hémorragiques. Le type anaplasique
contient fréquemment un foyer central de nécrose, de grande taille. Une invasion
vasculaire microscopique peut être observée [13].
24
1.3.1.3.2Microscopie
plusieurs sous types histologiques d’HB existent. Approximativement 56 % des
tumeurs sont de type épithélial ; ce dernier étant par la suite subdivisé en fœtal pur
(31 %), embryonnaire (19 %), macrotrabéculaire (3%) et à petites cellules
indifférenciées (anaplasique, 3 %) [15]. Approximativement 44 % des tumeurs ont
des composantes épithéliales et mésenchymateuses. Les éléments mésenchymateux
peuvent consister en de l’ostéoïde, du cartilage ou d’autres cellules en fuseau [13].
Il existe de plus en plus en preuves sur le fait que le type fœtal pur soit de
meilleur pronostic que celui anaplasique, de mauvais pronostic [16]. Le taux d’AFP
est élevé dans approximativement 80 % des cas d’HB [17]. Bien que le taux d’AFP
soit souvent élevé lors de la petite enfance, il l’est beaucoup plus encore au cours de
l’HB [13]
Les figures ci-dessous (11-14) illustrent les aspects histologiques saillants de
HB.
FIGURE 9: hépatoblastome (HB). Aspect histologique classique de l’HB à cellules
claires sous coloration à l’hématoxyline - éosine [14].
25
FIGURE 10 : hépatoblastome. Aspect histologique classique de l’HB embryonnaire
sous coloration à l’hématoxyline - éosine [14]
FIGURE 11: hépatoblastome. Aspect histologique classique de l’HB à composantes
fœtales sous coloration à l’hématoxyline - éosine. Aspect à comparer avec le foie
normal ci-après [14]
26
1.3.1.3.3PHYSIOPATHOLOGIE
Il existe un corps de preuves de plus en plus substantiel quand au fait que
l’Hb survient à partir d’une erreur de développement des cellules souches
pluripotentes [14] lors des processus de maturation et de croissance hépatique. De
ce fait, un cortège d’anomalies concomitantes est fréquemment retrouvé, fonctions
du degré et du moment de survenue de cette erreur.
1.3.1.4 Métastases
1.3.1.4.1. Macroscopie
L’arrangement macroscopique des MH est très stéréotypé dans son principe.
Seules la quantité et la topographie des différents composants varient en fonction
de l'origine du néoplasme primaire, de sa vascularisation et du stade d'évolution de
la lésion
Typiquement, les métastases se composent de
•
une couronne hypervasculaire périphérique généralement assez fine et à
limite floue, contenant la vascularisation nourricière de la tumeur ;
•
une zone de parenchyme métastatique actif (de vascularisation différente en
fonction de la néoplasie primaire) à limite interne généralement irrégulière
•
une zone ou des zones d'hémorragie ou de nécrose fibreuse ou kystique,
hétérogène à topographie et limites irrégulières.
27
FIGURE : 12 Métastases hépatiques (carcinome mammaire, coupe macroscopique,
Pièce d’autopsie). La lésion centrale (2 cm de diamètre) présente un fin liséré
hypervasculaire périphérique ; le parenchyme métastatique de couleur blanchâtre
entoure une zone de nécrose hémorragique irrégulière. À noter l’existence d’autres
métastases de petite taille (de 1 à 3 mm) dont certaines présentent des zones de
nécrose hémorragique.[8]
1.3.1.4.2. Microscopie
Sur le plan histologique, une considération simple et fondamentale pour le
radiologue s'impose : la cellularité et la vascularisation sont totalement différentes
de celles du parenchyme adjacent.
L’histologie des métastases ressemble à celle de la tumeur primitive.
De
même, les métastases exhibent souvent la même ampleur de vascularisation que la
tumeur primitive. La majorité des métastases sont hypovasculaires contre un petit
nombre
qui
soient
hypervasculaires
(tumeurs
carcinoïdes,
léiomyosarcomes,
tumeurs neuroendocrines, carcinomes rénaux et thyroïdiens, choriocarcinomes).[18]
1.3.1.4.3. physiopathologie
La figure 7 illustre ce modèle. Les différentes étapes successives consistent en
une croissance tumorale jusqu’à un certain volume, l’atteinte de la vascularisation
intraorganique, le détachement puis l’embolisation et la survie dans la circulation.
28
Puis il y a un arrêt. Ensuite, une extravasation avec échappement aux mécanismes
de défense de l’hôte a lieu ; suivie de l’établissement au sein du parenchyme
hépatique. Y fait suite la revascularisation de la métastase au sein du parenchyme
hépatique ; et la boucle est bouclée[18]
Les principaux facteurs dictant le mode d’invasion hépatique par les cellules
tumorales sont :
-
La tendance à adopter une forme arrondie ;
-
Le pouvoir d’adhésion des différents types de cellules tumorales et leur
adhésivité aux hépatocytes ;
-
La capacité de certaines cellules tumorales de survivre et de proliférer au
niveau de la circulation sanguine durant de longues périodes de temps ;
-
La pression qu’elles exercent sur les tissus voisins ;
-
La formation de jonctions entre le hépatocytes et les cellules tumorales ;
-
La locomotion des cellules tumorales ;
-
La destruction des tissus hôtes par des enzymes élaborées par les cellules
tumorales .[18]
29
FIGURE 13: modèle physiopathologique de développement des métastases
hépatiques [18]
1.3.2 les tumeurs bénignes
1.3.2.1Angiome ou Hémangiome
1.3.2.1.1. Macroscopie
Ils sont en général sous-capsulaires, sous la forme de masses lobulées, rouge
sombre. Ils sont multiples dans 20 % des cas. Ils mesurent de quelques millimètres à
30 cm. A la coupe, ils sont faits de petites cavités remplies de sang. On trouve
parfois, surtout dans les angiomes géants, des foyers de nécrose, de fibrose ou de
calcification. La consistance de ces angiomes est fonction de leur teneur en tissu
conjonctif. On peut observer des formes à consistance molle lorsqu'il existe peu de
tissu conjonctif et des formes à consistance dure en cas de composante conjonctive
majeure. Dans les angiomes de plus de 4 cm de diamètre, appelés angiomes géants
dans les séries chirurgicales, représentant 10 à 20 % de tous les cas, des zones de
30
thrombose et de fibrose sont fréquentes et peuvent poser des problèmes en
imagerie.[19]
FIGURE 14 : Aspect macroscopique externe d’un angiome de petite taille (3 mm)
(tumeur expérimentale chez le rat). Noter les petits lacs veineux formés à la surface
de la tumeur, par les malformations vasculaires.[8]
1.3.2.1.2.Microscopie
l'hémangiome caverneux est défini comme une tumeur composée de cavités
vasculaires dilatées, soulignées par un revêtement endothélial, lui-même entouré
d'un fin stroma fibreux. Les hémangiomes capillaires sont beaucoup plus rares.
Suivant la prédominance du contingent fibreux sur le contingent vasculaire avec,
secondairement, un amincissement voire une oblitération des espaces vasculaires,
on parlera d'angiome sclérosant. Ce type "sclérosant" est rare, pouvant se calcifier,
avec souvent une très nette diminution du contingent vasculaire. Ces angiomes
deviennent secondairement scléreux et peuvent se calcifier.[19]
1.3.2.1.3. PHYSIOPATHOLOGIE
La physiopathologie des hémangiomes amène à évoquer une origine
congénitale, avec des facteurs héréditaires intervenant dans certaines formes
familiales de ces tumeurs. Par ailleurs, en dépit du fait qu’un phénomène de
croissance de la tumeur soit rapporté au niveau de la littérature, l’on pense
actuellement que c’est l’ectasie qui contribue à l’élargissement de la lésion [20]. En
31
outre, les hémangiomes peuvent devenir fibrotiques et rétrécis en cas de fibrose
progressive, ce qui augmente encore les difficultés de leurs reconnaissances
radiologique et histologique [20].
1.3.2.2Adénome Du Foie
1.3.2.2.1Macroscopie
L'adénome est une masse arrondie, mesurant généralement 5 à 15 cm de
diamètre, fragile, plus claire que le foie non tumoral, vis-à-vis duquel il est bien
distinct. Une capsule peut être présente. Des zones de nécrose et/ou d'hémorragie
peuvent être observées dans la lésion avec, de manière secondaire, une fibrose de
remplacement. De gros vaisseaux peuvent exister, notamment à la surface de la
tumeur, qui apparaît ainsi vascularisée à partir de la périphérie .[19]
1.3.2.2.2Microscopie
L'examen
histologique
montre
une
prolifération
d'hépatocytes
cytologiquement normaux. Une cholestase histologique intra-tumorale peut être
présente, de même que des foyers d'hématopoïèse. Une surcharge stéatosique est
parfois visible dans la tumeur. Les sinusoïdes sont plus ou moins larges, avec très
souvent des aspects pseudo-péliotiques. Des anomalies vasculaires, similaires à
celles observées dans l'hyperplasie nodulaire focale (HNF), sont fréquemment notées
dans les adénomes hépatocellulaires et sont aggravées par l'administration
prolongée d'oestroprogestatifs.[21] Elles sont probablement responsables de la
nécrose intra-tumorale. Elles pourraient également expliquer les complications
graves voire mortelles de cette tumeur par ailleurs bénigne : hémorragies
intratumorale, sous-capsulaire ou intrapéritonéale .[19,22]
32
Quelques cas présentent des atypies cytologiques et architecturales modérées
(aspect "dysplasique") et peuvent être ainsi difficiles à distinguer d'un carcinome
hépatocellulaire bien différencié [19]
Une transformation maligne des adénomes est possible. A cet effet, un traitement
hormonal oestro-progestatif est souvent incriminé .[23,24]
1.3.2.2.3PHYSIOPATHOLOGIE
Les adénomes hépatiques peuvent être idiopathiques. Cependant, ils sont
l’apanage de jeunes femmes sous contraception orale [22] où l’incidence chez les
utilisatrices au long cours est de 4 cas pour 100000 . Les autres facteurs
prédisposants connus sont les glycogénopathies, le diabète, l’hémochromatose voire
l’acromégalie chez les hommes sous anabolisants. La stéatose hépatique peut
également
se
compliquer
d’adénome.
Cependant,
les
phénomènes
physiopathologiques rentrant en jeu en vue de l’émergence de la maladie restent
peu maîtrisés.[24]
1.3.2.3hyperplasie nodulaire du foie
1.3.2.3.1.macroscopie
Dans 80% des cas, l'HNF est un nodule solitaire, habituellement arrondi, lobulé
et bien limité, bien que non encapsulée. Sa couleur est plus claire que le
parenchyme adjacent [25]. L'aspect macroscopique caractéristique est l'existence
habituelle mais non constante (environ deux tiers des cas), sur les tranches de
section, d'une étoile fibreuse centrale dont les branches délimitent plus ou moins
complètement des nodules.
33
FIGURE 15 : Hyperplasie focale nodulaire. Aspect macroscopique (coupe d’une
résection chirurgicale, lésion de 10 cm de diamètre).[8]
Noter l’aspect nodulaire du parenchyme tumoral, homogène, et faiblement
différencié vis-à-vis du foie adjacent ; l’absence de capsule, et la cicatrice fibreuse
centrale « étoilée » caractéristique.
1.3.2.3.2. Microscopie
L'examen histologique montre que les nodules, délimités plus ou moins
complètement par les branches de l'étoile fibreuse sont constitués de travées
hépatocytaires
hyperplasiques.
Dans
la
fibrose,
il
existe
une
prolifération
cholangiolaire marquée, sans véritable canal biliaire interlobulaire. Celle-ci est
associée, d'une part à une infiltration inflammatoire faite essentiellement de cellules
mononuclées, d'autre part à des modifications pariétales vasculaires, tels un
épaississement fibreux de l'intima ou une hyperplasie fibro-musculaire de la média.
Une dilatation sinusoïdale et des petits foyers hémorragiques sont également
fréquemment observés dans la tumeur, notamment chez les patientes prenant au
long cours des oestroprogestatifs. Comme cela a déjà été mentionné, la prise de tels
médicaments pourrait faciliter la reconnaissance clinique de ces tumeurs en
induisant une augmentation de leur taille et/ou en étant responsable de
complications hémorragiques. Elle pourrait également expliquer la prévalence plus
élevée des cas rapportés chez la femme. Une stéatose intra-tumorale minime est
34
parfois présente. On peut rarement observer une cholestase dans les hépatocytes
hyperplasiques [25,26]
A notre connaissance, aucune transformation maligne d'une HNF n'a été
rapportée dans la littérature. Il faut cependant souligner que l'examen histologique
de toute la pièce de résection est nécessaire, car l'aspect macroscopique d'une HNF
peut simuler celui d'un carcinome hépatocellulaire à stroma fibreux, notamment de
type fibrolamellaire (CHFL pour carcinome hépatique fibro-lamellaire). Par ailleurs,
certains auteurs ont rapporté l'association entre HNF et CHFL. l'HNF serait, dans ce
cas,
plutôt
la
conséquence
d'un
hyper-débit
artériel
en
rapport
avec
le
développement du carcinome, plutôt qu'une association de novo [25]
1.3.2.3.3. PHYSIOPATHOLOGIE
L’HNF n’est pas une vraie tumeur mais représente probablement une réponse
hyperplasique locale des hépatocytes à une anomalie congénitale vasculaire .[25]
Elle est en effet une prolifération de d’hépatocytes normaux mais qui ont un
arrangement anormal. Les éléments supportant cette hypothèse relèvent de
l’association de l’HFN avec des hémangiomes caverneux et d’autres malformations
vasculaires au niveau d’autres organes et des néoplasies cérébrales . En outre, des
lésions intermédiaires, possédant à la fois des caractéristiques des hémangiomes et
de l’HNF, ont également été retrouvées . De même, une lésion transitionnelle rare,
rangée dans le groupe des hamartomes mixtes et observée le plus souvent chez les
nourrissons et les petits enfants possède des similarités à la fois avec l’HNF et
l’hémangiome [25].
Ainsi, l’hypothèse physiopathologique actuelle de l’HNF incrimine une
malformation congénitale, qui va susciter une hyperplasie cellulaire hépatique
focale.
35
2.Moyens d’imagerie
2.1.Imagerie à visée Diagnostique
2.1.1 L’échographie [27]
2.1.1.1. Technique
ü Echographie conventionnelle :
Elle utilise en fonction de la corpulence des patients des sondes dont la
fréquence s'échelonne entre 2 et 6 Mhz. Les sondes actuelles fonctionnent en
multifréquence autour d’une valeur donnée, par exemple 3 Mhz avec possibilité de
travailler de 2 à 6 Mhz. L'exploration ultrasonore par voie antérieure ou latérale
permet des plans de coupes hépatiques multiples, avec des sections horizontales,
obliques, sagittales ou frontales.
ü L’échodoppler [28]
L’échodoppler permet une évaluation hémodynamique non invasive de la
circulation hépatique, notamment portale et apporte des informations de valeur sur
les formes d’ondes de la vélocité de la circulation de l’artère hépatique. Le flux
artériel normal est antérograde en systole et en diastole.
Figure 16 :Circulation hépatique normale mesurée par l’echodopper[28]
36
Les indices doppler sont calculés à partir du spectre doppler et permet un
examen indirect de la résistance vasculaire des vaisseaux sanguins sous une
circulation pulsatile.
Lors des tumeurs hépatiques primitives, les vaisseaux ont des vélocités
systoliques anormalement élevées, ce qui les distingue des métastases. Il existe
également des shunts artério-veineux au sein des tumeurs, expliquant pourquoi les
vélocités diastoliques sont elles aussi élevées, avec une baisse de l’index de
résistance(31) [18, 19 de doppler]
ü Echographie de contraste[29]
L'apparition des produits de contraste ultrasonore (PCUS) marque un virage
dans I'exploration ultrasonographique du parenchyme hépatique.
Les études
récentes montrent une augmentation significative du nombre de lésions détectées
chez plus d'un patient sur deux, ou la découverte de lésions alors que I'échographie
de base était considérée comme normale dans 50% des cas.
L'échographie de contraste a bénéficié récemment de deux évolutions
majeures, la première concernant le développement de séquences d'imagerie
ultrasonores spécifiques, la seconde relative aux propriétés intrinsèques des agents
eux-mêmes.) [29].
2.1.1.2. Indications
L'échographie en matière hépatobiliaire est le premier examen à réaliser si
l’on suspecte une modification de taille, forme ou structure du foie
2.1.1.3. Avantages
L'échographie permet tout d’abord d'apprécier la taille du foie. Un foie normal
mesure au niveau du lobe droit, de la partie antérieure à la partie postérieure, entre
14 et 15 cm. Le lobe gauche, de la partie antérieure à la partie postérieure, mesure 5
37
cm. Il est ainsi assez facile d'apprécier une hépatomégalie au-delà des valeurs ainsi
définies [27]
La structure du foie
représente la seconde appréciation majeure de
l'échographie. Il est ainsi possible de mettre en évidence des images liquidiennes,
ou au contraire solides, qui peuvent témoigner respectivement de collections
infectieuses, de kystes, de nodules inflammatoires ou tumoraux, que ceux-ci soient
bénins ou malins . [27]
L'échographie est enfin un excellent moyen d’évaluation d’une dilatation des
voies biliaires intra et/ou extra-hépatiques, qui signe en général un obstacle sur les
voies biliaires (à différents niveaux). Elle peut aussi fournir des renseignements de
valeur sur la pertinence d'éventuels signes d'accompagnement, qui pourront aider
au diagnostic (hypertension portale, ascite, adénopathies....[27]
2.1.1.4. Limites
Cette méthode est souvent limitée par un obstacle gazeux, le plus souvent
digestif ou par une atténuation du faisceau ultrasonore par un panicule adipeux
important. En outre, la sensibilité et la spécificité de l’échographie hépatique
classique demeurent très faibles pour un outil d’investigation diagnostique de
première intention (40 à 70% selon les études et le caractère normal ou cirrhotique
du parenchyme). [27]
2.1.1.5. Radio-Anatomie Normale Du Foie en échographie
La radio-anatomie normale du foie se traduit par un certain nombre de
caractéristiques [30].
38
FIGURE 17 : aspect échographique normal du foie. L’échogénicité hépatique est
égale ou légèrement plus élevée que celle du cortex rénal (rc)[30].
Les résultats morphologiques normaux du foie sont ainsi :
-
taille ‹ à 14 cm sur la LMC (foie droit) ; ‹ 10 cm sur l’aorte (foie gauche) ;
-
contours réguliers ; bords aigus.
-
Echostructure homogène.
-
Vaisseaux : veine porte avec paroi fine hyperéchogène <12mm; veines sus
hépatiques < 10 mm, pas de paroi visible ; artère hépatique < 5 mm.
-
Vésicule anéchogène, de diamètre transversal inférieure à 40mm ; paroi fine <
3 mm ; VBP de taille inférieure à 6 mm (10 mm si cholécystectomie ou sujet
âgé) ; VBIH invisibles [30]
39
Les images ci-dessous sont illustratives des aspects normaux du foie .
FIGURE 18:Aspect montrant le caractère régulier et homogène normal du foie à
l’échographie [31]
FIGURE 19 : vaisseaux. Aspect normal [30]
40
2.1.2. La Tomodensitométrie [27]
2.1.2.1. Technique
L'examen TDM permet une réalisation de coupes horizontales qui s'étagent du
diaphragme au pelvis. Des reconstructions frontales ou sagittales sont possibles
dans le volume d’étude. Les appareils les plus récents permettent la pratique de
coupes très fines, de l’ordre de 1mm, permettant des reconstructions multiplanaires
d’excellente qualité [27]
Des coupes sans injection intraveineuse de produit de contraste sont
effectuées en premier lieu. Elles sont suivies d'un second passage après injection
intraveineuse de produit de contraste permettant une opacification du système
vasculaire hépatique. Il est important de connaître une éventuelle allergie du patient
: médicamenteuse, alimentaire et/ou respiratoire, tout comme l’état de la fonction
rénale, avant d’injecter du contraste. Les temps d’injection peuvent être segmentés
en 3 phases qui se suivent du point de vue chronologique : artérielle hépatique,
veineuse portale et tardive .[27] La phase artérielle se pratique sous forme de
coupes débutées 25 secondes après le début de l’injection. Celle portale est
entamée 40 secondes après le début de l’injection [18,27]La phase tardive peut être
réalisée entre 5 à 30 minutes après le début d’injection.
La TDM hépatique après injection intraveineuse permet une évaluation
complète et fine de la structure du foie. Sont appréciées dans ce cadre la présence
de nodules hépatiques, leur comportement hémodynamique, une dilatation des
voies biliaires intra- et extra-hépatiques et la perméabilité des structures
vasculaires [28].
2.1.2.2. Indications
La TDM est à l’heure actuelle un examen courant d’évaluation en vue de
l'appréciation de la taille, la forme et la structure du foie. L'examen doit toujours
41
être
réalisé
après
une
échographie
abdominale,
qui
oriente
la
technique
tomodensitométrique.
2.1.2.3. Avantages de la TDM
La TDM est à l’heure actuelle l’examen de référence d’investigation des
tumeurs hépatiques. En effets, ses avantages émanent d’une meilleure qualité –coût
vis-à-vis de l’IRM et même de l’échographie conventionnelle, cette dernière étant
fortement handicapée par sa faible précision diagnostique. L’acquisition de coupes
ultrafines en scanner volumique est par ailleurs venue booster la valeur de cette
modalité.
2.1.2.4. Limites
Le scanner peut manquer de spécificité dans un certain nombre de
circonstances cliniques prêtant à équivoque. De même, des faux positifs sont
possibles avec le scanner [7, 11,18]
D’autres part le scanner est un examen utilisant des rayons X, le risque
d’irradiation est faible mais demeure.
En outre des risques liés à l’injection de produit de contraste qui peut être à
l’origine de manifestations allergiques graves chez les terrains à risque et [32] enfin,
l’utilisation de produits de contraste iodés est contre-indiquée chez l’insuffisant
rénal.
2.1.2.5. Radio-Anatomie Normale Du Foie
La densité hépatique est légèrement plus élevée (65UH) que celle de la rate
(45 UH). Sur ces images les différents constituants normaux du foie vus au Scanner
sont illustrés.
42
foie
Figure 19 : coupe axiale au scanner montrant l’aspect normal du foie aux
caractères homogène et régulier [31]
Branche gauche du
tronc porte
Figure 20 :
mise en évidence de la Branche gauche du tronc porte
43
Vésicule biliaire
Figure 21 :
mise en évidence de la Vésicule biliaire
2.1.3L’imagerie Par Résonnance Magnétique
2.1.3.1. Technique
L'IRM
ou
imagerie
par
résonance
magnétique
est
très utilisée
dans
l'exploration de la pathologie bénigne et maligne du foie. Elle autorise facilement
des plans frontaux, horizontaux et sagittaux. Le contraste entre les nodules
tumoraux, qu'ils soient bénins ou malins, et le PHN, est en général supérieur à celui
de la TDM[27]
Une bonne exploration IRM doit comporter des coupes en pondération
(liquide gris), des coupes en pondération
T1
T2 (liquide blanc) et des séquences
dynamiques après injection de chélate de gadolinium.
La séquence de pondération T1 est une séquence en écho de gradient, au
cours de celle –ci deux échos sont enregistrés de façon à obtenir une image en
phase et une image en opposition de phases. Cette combinaison permet d’une part
une pondération T1 du foie, la détection d’éventuel processus tumoral, d’autre part
d’explorer l’existence de chute de signal en opposition de phase ce qui démontre
44
d’une présence graisseuse soit en rapport avec un foie de stéatose soit un contenu
graisseux d’une tumeur telle le CHC.[33]
La séquence T2 peut être pratiquée par diverses méthodes mais la plupart des
équipes recommandent de le
pratiquer en respiration libre avec suppression du
signal de graisse et synchronisation respiratoire.
La séquence dynamique du produit de contraste c’est-à dire les séquences
répétées rapidement après injection de gadolinium à 15 sec, 30 sec, 45 sec, ,,
permettent de classifier les lésions en lésions hypervasculaires, lésions ayant ou
n’ayant pas de lavage, lésions ayant ou n’ayant pas de capture tardive.
En IRM, le recours à l’administration de gadolinium n’accroît pas seulement la
capacité de détection des masses focales, mais permet également la différenciation
des lésions bénignes de celles malignes. Dans certaines circonstances, l’imagerie
avec du PDC peut autoriser le diagnostic spécifique d’une lésion hépatique focale.
•
Les PDC extracellulaires tels que le gadolinium, possèdent une fenêtre étroite
durant laquelle le foie peut être imagé. Cette limite peut être surmontée par
le recours à des PDC ciblant spécifiquement la glande pendant une période de
temps plus longue. Par exemple, un chélate octadénatate du gadolinium, le
Gd-BOPTA, a été développé en tant que PDC extracellulaire hépatobiliaire
pour usage en IRM. Il génère un réhaussement plus sélectif et plus durable.
De ce fait, il peut surseoir au problème de restriction temporelle observé avec
le Gd-DTPA classique.
•
Comparativement au Gd-DTPA, le mangafodipirtrisodium (Mn-DPDP) procure
un ratio signal –bruit 5 fois plus grand avec un prolongement soutenu du
réhaussement du parenchyme hépatique normal (PHN ; maximal durant
approximativement 30 minutes), tandis que, par exemple, les métastases ne
font l’objet d’aucun réhaussement. De ce fait, le Mn-DPDP pourrait lui aussi
45
surseoir au problème de fenêtre temporelle d’activité étroite observé avec le
Gd-DTPA.[18]
•
Les oxydes ferreux sont éliminés par le système réticulo-endothélial. Deux
types d’oxydes ferreux sont disponibles : les particules d’oxyde ferreux
supermagnétique
(OFSP)
et
les
microparticules
d’oxydes
ferreux
supermagnétiques (MOFSP). Les ions oxydes diminuent l’intensité de signal
du PHN en raccourcissant T2 suite à la susceptibilité magnétique. Les images
retards obtenues après 60 minutes après injection du PDC mettent en
exergue l’activité phagocytique du foie. Cependant, comme les métastases ne
contiennent pas habituellement des cellules de Kupffer, elles ne s’imprègnent
pas des particules d’oxyde de fer. De ce fait, elles sont visualisées par rapport
à un arrière-fond sombre [18]
2.1.3.2. Indications
L'IRM hépatique est toujours pratiquée après une échographie voire un
examen TDM. En aucun cas elle ne doit constituer un examen de première intention.
2.1.3.3. Avantages de l’IRM
Dans la compétition avec la TDM, l’IRM peut faire valoir un certain nombre
d’avantages :
-
absence de radiations ionisantes
-
les
contrastes
multiples
apportés
par
les
séquences
en
différentes
pondération et plus récemment encore par les séquences de diffusion.
-
la possibilité d’utiliser des produits de contraste ‘’généralistes’’ ou ‘’ciblés’’[M
Lewin]
-
L’IRM permet de lever le doute dans de nombreuses situations non résolues
par l’échographie et le scanner. Dans le contexte spécifique des tumeurs
46
hépatiques, la réalisation de séquences adaptées permet justement de
satisfaire à ce besoin.[33]
2.1.3.4. Limites de l’IRM
Il est bien sûr impératif de respecter les contre-indications habituelles de
l’IRM :
-
pas de pace maker ;
-
pas de clips métalliques cérébraux ;
-
pas de corps étranger métallique intra-oculaire [27]
Par ailleurs, la respiration, le péristaltisme et les pulsations vasculaire
constituent les artéfacts majeurs qui amoindrissent la reproductibilité de l’IRM. De
même, les patients non coopérants, que ce soit parce qu’ils ne peuvent suspendre
leur respiration et respirent de manière régulière ou bien ne peuvent suspendre leur
respiration tout en respirant irrégulièrement (par exemple patients agité) requièrent
des protocoles adaptés [34].
47
2.1.3.5. Radio anatomie normale
Figure 22 : IRM mise en évidence d’un foie normale en coupe axiale
Figure 23 : coupe coronale[31]
48
2.2. Imagerie A Visée Extensive
2.2.1. Moyens Standards
La radiographie du thorax est un outil important d’investigation préliminaire à
cet effet, comme elle peut mettre en évidence une atteinte pulmonaire et/ou des
effusions pleurales.
L’échographie et surtout lorsqu’elle est couplée au doppler est intéressante
dans l’identification des thromboses veineuses profondes.
La stadification initiale des tumeurs hépatiques devrait inclure, sans s’y limiter
forcément,
une
imagerie
thoracique
et
abdomino-pelvienne,
habituellement
pratiquée par le biais de la TDM. Si la résection chirurgicale est anticipée, l’IRM voire
l’AIRM du foie et des environs, peut s’avérer nécessaire, afin de déterminer au mieux
les contours tumoraux et l’état de la vascularisation. Une imagerie osseuse et
cérébrale est parfois réalisée en cas de signes d’appel cliniques dans le but de
rechercher des métastases du squelette et du système nerveux central [6.7.35]
2.2.2.TEP au FluoroDéoxyGlucose(FDG)ou Tomographie par émission de
positrons
La TEP-FDG est une méthode efficace permettant la distinction entre tumeurs
bénignes et malignes du foie. Toutefois, sa sensibilité est insuffisante pour le
diagnostic de carcinome hépatocellulaire (CHC). De ce fait, le problème diagnostique
fréquent entre nodule de régénération cirrhotique et CHC ne peut être tranché par
cette méthode.[36]
Malgré une sensibilité insuffisante (environ 50 %), la TEP-FDG peut contribuer
au bilan d’extension des CHC. La TEP-FDG est indiquée dans le diagnostic
différentiel des métastases hépatiques, cholangiocarcinomes et tumeurs bénignes ;
ceci dans le contexte d’une localisation hépatique isolée. La TEP-FDG peut
également être indiquée dans le bilan d’extension des CHC. De même, elle parait
49
intéressante pour la détection précoce des cholangiocarcinomes chez les patients
porteurs de cholangite sclérosante [36].
2.2.3. L’échographie peroperatoire
L’échographie peroperatoire (EPO) est un outil diagnostique important chez
les patients subissant une résection hépatique pour des métastases d’origine colorectales. Cette procédure permet une évaluation de bon aloi des segments normaux
du foie en vue d’exclure la présence de métastases occultes à leur niveau. La
grande précision de l’EPO est le résultat d’une combinaison de la possibilité de
réalisation d’une imagerie au contact de l’organe avec l’usage d’un transducteur de
haute fréquence, le tout associé à une imagerie doppler couleur. Par le biais de cette
technique, le foie en entier peut être totalement investigué sans artéfacts.[18]
L’EPO détecte plus de lésions que l’échographie préopératoire selon un ordre
de grandeur de 25 à 35 %. Un aspect encore plus pertinent de l’EPO est représenté
par le fait que 40 % des lésions qu’elle détecte ne sont ni visibles ni palpables. Ainsi,
elles auraient certainement été manquées si l’on avait eu recours aux autres moyens
habituels d’évaluation préopératoire, tels que la palpation . [37]
FIGURE 24 : Photographie montrant une sonde de cryothérapie sous contrôle
échographique [18]
50
Quelques exemples illustratifs de l’apport de l’EPO dans ce contexte précis
sont rapportés ci-dessous.
o En cas de foie de cirrhose, L’EPO permet une localisation parfaite des tumeurs
non palpables dans 96 à 98 % des cas. Lors de l’évaluation des CHC, l’EPO permet
l’identification de nouveaux nodules hypoéchogènes selon un ordre de 30 % dans
un foie cirrhotique .
o La combinaison avec la laparoscopie augmente un peu plus les usages potentiels
de l’EPO.
Ainsi, l’écholaparoscopie peut aider à éviter une laparotomie non
nécessaire dans 63 % des cas présentant des malignités non résécables [37]
o par ailleurs, l’EPO peut guider la résection segmentaire, en autorisant une
visualisation correcte des branches de la VP, où l’on peut injecter un colorant.
[18]
o Finalement,
l’EPO permet la détection de 93 % des métastases hépatiques,
comparativement à un taux de détection de 51 % avec une TDM et une
échographie préopératoire. [37]
2.3. Imagerie à visée thérapeutique
Une revue de littérature récente montre que la radiofréquence est une
technique plus efficace que les autres modalités d’ablation locale des CHC non
réséquables, mais également des récidives ; tout comme elle sert de traitement de
soutien avant la transplantation hépatique. Elle peut notamment être pratiquée sous
guidage TDM ou échographique .[38,39]
Le courant de radiofréquence est un courant sinusoïdal de 400 à 500 KHz. Les
régions traversées par ce courant subissent une agitation ionique, qui induit par
friction entre les particules un échauffement tissulaire [1]. Le but est d'exposer les
cellules tumorales à une température supérieure à 60° C, qui provoque de façon
51
quasi immédiate une dénaturation cellulaire irréversible. Par contre, il n'est pas
souhaitable d'atteindre une température supérieure à 100° C qui, en provoquant une
ébullition et une carbonisation des tissus, augmente leur résistance électrique et
altère les possibilités de diffusion du courant de radiofréquence, diminuant ainsi la
taille de la lésion RF induite.[40]
La RF est utilisée aussi bien dans le traitement des tumeurs primitives que
dans celui des tumeurs secondaires hépatiques. Elle peut être utilisée en percutané
ou en per-opératoire, que ce soit lors d'une laparotomie [6] ou lors d'une
laparoscopie [7]. Elle peut constituer un traitement exclusif de la maladie hépatique
ou être associée à une chirurgie de résection. La plupart des équipes se limitent à
des tumeurs de moins de 5 cm de diamètre, en sachant que les indications idéales
concernent des tumeurs de moins de 3 cm, et que le taux d'échec est élevé au-delà
de 4 cm. La localisation idéale est à distance de la capsule hépatique, à distance des
gros vaisseaux et de la convergence biliaire. La proximité de la capsule hépatique
n'induit pas de risque supplémentaire, mais rend le geste plus douloureux et
augmente l'intensité et la durée des douleurs post traitement. [40].
52
3. La Ponction Biopsie radioguidée
Une ponction biopsie hépatique est habituellement réalisée sous anesthésie
locale par voie transpariétale. Elle peut être effectuée par voie transjugulaire en cas
de trouble de la coagulation. Elle peut être dirigée sur une lésion focale par
échographie ou scanographie.[41]
Les
contre-indications
de
la
ponction
biopsie
hépatique
par
voie
transpariétale sont les troubles majeurs de la coagulation, le kyste hydatique, la
dilatation des voies biliaires, l'ascite et à un moindre degré l'angiome. [41]
Les principales complications sont un hématome, un hémopéritoine, un
cholépéritoine, un pneumothorax, une fistule artério-portale, une hémobilie. Ces
accidents sont rares et leur mortalité autour de 1,5/10000 .
L’essaimage tumoral lors de la ponction est également un problème très
important [11 ;12 ;42]
53
NOTRE ETUDE
54
1. Matériel et méthodes
Notre travail est une étude rétrospective de 52 cas de tumeurs
du foie
colligés dans le service de gastro-entérologie et d’hépatologie du CHU Hassan II de
Fès. Il couvre la période Avril 2001 – Mai 2008 (7 ans) et se propose de passer en
revue les aspects pertinents de l’imagerie de ces tumeurs dans notre contexte. Pour
ce faire, un certain nombre de critères d’inclusion et d’exclusion préalablement
établis ont été respectés, assortis d’une méthodologie appropriée.
Ø Critères d’inclusion
Ils étaient simples et consistaient en l’une ou plusieurs des éventualités
suivantes :
o Patient admis dans le service pour suspicion de tumeur hépatique ;
o Diagnostic de tumeur hépatique établi durant la période d’étude ;
o Patient dont le dossier était exploitable.
Ø Critères d’exclusion
Ils étaient également simplistes :
o Patient ayant une tumeur primitive connue de localisation autre
qu’hépatique et ayant métastasé dans le foie ;
o Diagnostic porté en dehors de la période d’étude ;
o Dossier inexploitable.
Ø Méthodologie
L’approche proprement dite de notre étude se caractérisait par un double
aspect :
•
une fiche d’exploitation, dont un exemplaire est illustré ci-dessous, et sur
laquelle étaient répertoriées toutes les données utiles en vue d’une analyse
de bon aloi lors de notre travail.
•
une méthodologie d’abord de la littérature donnant la primauté à la fois aux
publications les plus récentes et à leur qualité heuristique.
55
FICHE D’EXPLOITATION
1.
2.
Identité
•
Nom
•
Prénom
•
NE
•
Age
•
Sexe
•
Origine
•
Date D’hospitalisation
•
Durée D’hospitalisation
:
-Masc.
-Fém.
Motif D’hospitalisation
•
AEG
•
Ictère
•
Douleur De L’hypochondre Droit
•
Masse Abdominale
•
HTP: -Ascite
-Hémorragies Digestives
-Splénomégalies
-Autres :……….
3.
•
Découverte Fortuite Lors D’un Bilan D’une Pathologie Donnée…………
•
Découverte Fortuite
•
Autres……..
Antécédents
Ø
Personnels
v
Médicaux :
o
Diabète
o
HTP
o
Hépatite Virale
o
Néoplasie
o
Autres……………….
v
Chirurgicaux :
v
Toxiques :
-Alcoolisme
-Tabagisme
Ø
4.
Familiaux :
Examen Physique
•
Normal
•
Hépatomégalie
•
Ictère
56
•
Masse Abdominale
•
Signes D’insuffisance Hépatocellulaire :
-Angiomes Stellaires
-Erythrose Palmaire
-Subictére
-Hippocratisme Digital
•
Signes D’HTP : -Ascite
-Cvc
-Splénomégalie
-Autres………………
5.
6.
Biologie
•
TP
•
Cytolyse
•
Cholestase : Bilirubine Totale :
•
Alpha Foeto-Proteine
•
Sérologie Virale :
•
Nfs
•
Ionogramme
•
Autres……….
_B
Bil Directe
_C
Exploration Radiologique
Ø
Echographie
ü
Etat Du Foie :
o
Taille :
-Normale
- Hépatomégalie
-Atrophie
ü
ü
o
Contours : -Réguliers
o
Echo Structure : -Homogène
-Dysmorphie
-
Irréguliers
-Hétérogène
Caractères De La Masse Hépatique
o
Nombre
o
Siège
o
Taille
o
Limites : Nettes
o
Contours
o
Echo Structure
o
Caractère Vasculaire Au Doppler
o
Envahissement De Structures Adjacentes
-Mal Limitées
Lésions Associées
o
Thrombose Portale
o
Dilatation Des Voies Biliaires
o
Adénopathies :
57
_Echostructure
_Siège
Ø
o
Ascite
o
Splénomégalie
o
Autres………….
Scanner Abdominale
Etat Du Foie :
ü
Taille :
-Normale
Hépatomégalie
-Atrophie
-Dysmorphie
o
Contours : -Réguliers
- Irréguliers
o
Echostructure : -Homogène
-Hétérogène
Caractère De La Masse Hépatique
ü
o
Nombre
o
Siège
o
Taille
o
Limites : Nettes
o
Contours
o
Densite Avant Contraste
o
Densite Apres Contraste :
-Mal Limitées
-Temps Arteriel
-Temps Portal
-Temps Tardif
-Non Change
o
ü
Envahissement De Structures Adjacentes
Lésions Associées
o
Thrombose Portale
o
Dilatation Des Voies Biliaires
o
Adénopathies :
_Echostructure
_Siège
ü
o
Ascite
o
Splénomégalie
o
Autres………….
Imagerie Par Resonnance Magnétique
ü
Etat Du Foie :
o
Taille :
-Normale
_Atrophie
o
Contours : -Réguliers
o
Echo Structure : -Homogène
_Hépatomégalie
_Dysmorphie
Irréguliers
Hétérogène
58
ü
Caractère De La Masse Hépatique
o
Nombre
o
Siège
o
Taille
o
Limites : _Nettes
_Mal limitées
o
Contours
o
Signal Avant Contraste
o
Signal Après Contraste :
-Temps Artériel
-Temps Portal
-Temps Tardif
-Non Change
o
ü
Envahissement De Structures Adjacentes
Lésions Associées
o
Thrombose Portale
o
Dilatation Des Voies Biliaires
o
Adénopathies :
_Echostructure
_Siège
7.
8.
9.
o
Ascite
o
Splénomégalie
o
Autres………….
Bilan D’extension
v
Radiographie Thoracique
v
Scanner Thoracique
v
Scintigraphie Osseuse
v
Scanner Cérébrale
v
Biopsie
Histologie
o
Echoguidée
o
Scannoguidee
o
Chirurgicale
v
Résultats
v
Abstention Thérapeutique
v
Chirurgie
v
Chimiothérapie
v
Alcoolisation
Traitement
59
v
Chimioembolisation
v
Radiofréquence
10. Evolution
60
2 .Résultats
Un certain nombre de renseignements épidémiologiques sont apportés par
notre étude. En effet,
la pathologie hépatique tumorale se caractérise par des
données épidémiologiques de bonne qualité heuristique au niveau de la littérature.
Ainsi, il est intéressant de mener cette confrontation susceptible de mettre en
exergue les particularités qui sont les nôtres.
En
effet
nous
avons
répertoriés
52
cas
répartis
dans
les
groupes
pathologiques suivants :
-les CHC dont certains étaient de diagnostic radiologiques et d’autres confirmés
par l’histologie.
-
les métastases de diagnostic radiologique et/ ou histologique
-
les hémangiomes de diagnostic surtout radiologique avec un cas de
confirmation anapathe après chirurgie.
-
les nodules hépatiques dont la suspicion était un CHC ou une tumeur
hépatique en général mais la biopsie hépatique n’était pas faite et les
données radiologiques non concluantes ou insuffisantes (souvent par
défaut de réalisation de la part des patients mais la plupart des
explorations
étaient demandées) pour retenir le diagnostic, avec une
biologie normale ou peu perturbée. Dans ce groupe nous avons inclus un
cas de suspicion radiologique de cholangiocarcinome non confirmé.
-
les PBF non concluantes représentées par les cas où le diagnostic de
présomption était en faveur d’un CHC mais la biopsie non contributive au
diagnostic.
-
Et 02 cas de même où la suspicion était un CHC et la PBF était faite mais
les données indéterminées dans les dossiers et les registres non vus.
61
Nous avons tenu à séquencer l’étude de cette manière pour mieux démontrer
les insuffisances dans notre contexte aulieu de regrouper tous les cas de
présomption de CHC.
Les différentes caractéristiques épidémiologiques de ses différents groupes
sont inscrites ci-dessous.
2.1Fréquence
Au total 52 cas de tumeurs hépatiques ont été répertoriés durant les 7 années
que couvrait la période d’étude, soit une fréquence annuelle moyenne de 7,42 cas,
de même, la répartition des cas en fonction de la tumeur incriminée est montrée sur
le tableau 1. On peut y noter la prééminence des tumeurs malignes, avec
notamment une prépondérance de cas de CHC, suivis des métastases. A l’opposé,
les angiomes étaient la tumeur bénigne la plus fréquente au cours de ce travail, avec
8 cas répertoriés.
Pathologie
Nombre de cas (n)
Pourcentage (%)
CHC
13
25
Nodules sans PBF
13
25
Métastases
12
23
Hémangiomes
08
15,40
PBF non concluante
04
07,70
Histologie indéterminée
02
03, 85
TABLEAU 1: Distribution de notre population de patients en fonction de la
pathologie incriminée
62
2.2 Age
L’âge de nos patients était compris entre 22 et 90 ans (moyenne 56 ans), avec
une majorité de cas (67 %) compris entre 50 et 90 ans. L’analyse de l’âge en fonction
de la tumeur d’affection révélait par ailleurs une grande variabilité (cf. tableau 2).
Finalement, l’étude de l’âge en fonction du sexe était sans particularité.
Groupe pathologique
Moyenne d’âge (années)
Particularités
CHC
48,38
Age < 40 ans dans 30 %
Nodules sans PBF
61,53
Age ≥ 40 ans dans 100 %
Métastases
58,58
Age < 40 ans dans 1 cas
Hémangiomes
42,12
Age < 40 ans dans 50 %
PBF non concluante
53,50
Age ≥ 40 ans dans 100 %
Histologie indéterminée
63,5
Age ≥ 40 ans dans les 2 cas
TABLEAU 2: distribution de l’âge au niveau des sous groupes pathologiques.
63
2.3 Sexe
31 hommes (soit 59,61%) et 21 femmes (40,38 %) ont été inclus dans notre
étude. L’âge des hommes était compris entre 22 et 90ans (moyenne 56 ans), tandis
que celui des femmes intégrait un intervalle de 24 à 72 ans (moyenne 48 ans).
Toutes ces données sont illustrées au niveau des tableaux ci-dessous.
Groupe pathologique
Distribution de l’atteinte
Ratio selon le sexe
CHC
07H/06F
1,16
Nodules sans PBF
07H/06F
1,16
Métastases
10H/02F
5
Hémangiomes
03H/05F
0,6
PBF non concluante
03H/01F
3
Histologie indéterminée
01H/01F
1
TABLEAU 3 : données épidémiologiques relatives au sexe observées lors de notre
étude.
64
2.4. Modes de révélations
Une grande variabilité caractérisait le mode de révélation des tumeurs
colligées lors de cette étude, avec cependant une prévalence des douleurs de
l’hypochondre droit, de l’altération de l’état général voire de la présence d’une
masse ou d’un ictère.
Les données relatives au mode de révélation de la pathologie tumorale en
fonction des sous groupes pathologiques, sont mises en exergue au niveau du
tableau 4.
Notons par ailleurs que la somme des fréquences de signes de révélation
dépasse les 100 %, comme un même patient pouvait présenter plusieurs symptômes
à la fois.
Groupe pathologique
Circonstances de découverte de la pathologie
Douleurs (n)
AEG (n)
Masse (n)
Ictère (n)
CHC
6
7
5
2
Nodules sans PBF
7
10
2
2
Métastases
8
8
2
3
Hémangiomes
6
-
-
1
PBF non concluante
3
4
1
-
Histologie indéterminée
2
2
-
-
TABLEAU 4 : distribution des modes de révélations des différentes entités
pathologiques colligées lors de notre étude.
65
D’autres modes de révélation moins fréquents ont également été notés. On
cite dans ce cadre :
-
Pour les CHC, une hémorragie digestive dans 2 cas ; une ascite, des œdèmes
des membres inférieurs, ou un état de Foeto hépaticus (n = 1) ;
-
Pour
les
nodules
indéterminés,
une
hémorragie
digestive
à
type
d’hématémèse et de méléna (n = 1) ;
-
Pour les métastases, une ascite (n = 2), ou un méléna (n = 1).
2.5. Données biologiques
Les données biologiques répertoriées chez l’ensemble de nos patients étaient
suggestives de la présence d’un processus tumoral. Elles l’étaient tout aussi bien
pour ses éventuelles répercussions sur le fonctionnement hépatique voire de
l’organisme du point de vue général. A cet effet, dans le cadre des investigations
ciblant spécifiquement une pathologie tumorale hépatique, les divers dosages
suivants ont été souvent pratiqués :
-
Le TP ou temps de quick
-
L’AFP
-
Certains
sont
des
signes
de
répercussion
hépatique
comme
les
transaminases, témoins de la cytolyse et la bilirubine, démontrant l’existence
d’une cholestase
Parmi les autres dosages effectués, la sérologie virale B et C était de mise,
comme elle comporte le potentiel d’orienter vers une origine étiopathogenique.
-
la CRP ou la VS
Pour un malade on a dosé l’ACH qui est revenu à 76,10.
66
Le tableau ci-dessous illustre les différents résultats biologiques colligés lors
de cette étude. ils sont montrés en tenant compte des sous groupes d’entités
pathologiques tels qu’ils ont été établis plus haut.
Pathologie
TP
AFP
Cytolyse
VHB-C
Cholestase
NFS
CHC
Normal 10
Normale 5
Normale 4
Normale 2
Normale 12
Normale 9
Anormal 03
Anormale 5
Anormale 9
Anormale 3
Anormale 1
Anormale 3
Nodules
Hémangiomes
PBF
non
concluant
histologie
et
1
Normale10
Normale 5
Normale11
Normale 4
Anormale2
Normale10
Anormale3
Anormale1
Anormale2
Anormale1
Normale11
Anormale3
Non faite8
Non faite7
Métastases
ND
Non faite 8
Non faite 3
Normale 7
Normale 3
Normale
Normale 1
Normale 10
Normale 10
Anormale 5
Anormale 2
6
Anormale 2
Anormale 2
Anormale 2
Non faite 7
Anormale 6
Non faite 9
7
Normale 2
Normale
Normale 3
Normale 8
Normale 8
Anormal 1
Anormale 0
8
Anormale 0
Anormale 0
Anormale 0
Non faite 6
Anormale 0
Non faite 5
2
Normale 1
Normale 4
Normale 2
Normal 6
Normale 6
Anormal 4
Anormale 0
Anormale 2
Anormale 0
Anormal0
Anormale 0
Normal
Normal
Non faite 5
Non faite 4
indéterminée
TABLEAU 5 : données biologiques colligées au niveau des différents groupes
pathologiques de notre étude
67
2.6 Données radiologiques
v Dans un but diagnostic
Dans notre série nous rapportons un déficit en examen radiologique réalisé
surtout concernant la TDM et l’IRM . Ci dessous sont répertoriés les
fréquences de réalisation des examens radiologiques, mais les résultats seront
consignés et débattus dans la discussion.
En effet concernant les groupes pathologiques suivants on note :
•
Pour le CHC (n=13) :l’échographie a été réalisée dans la totalité des cas, avec
06 cas où elle a été doublement réalisée dans le service même et à l’unité de
radiologie.
Le scanner a été réalisé chez O7 patients soit 53,8% ; et l’IRM dans un seul
cas.
•
Les métastases (n=12) :l’échographie a été de mise chez tous nos patients
faite une seule fois.
La TDM a été réalisée dans 04 cas avec une nullité de l’IRM.
•
En ce qui concerne les hémangiomes (n=08) on a eu 02cas d’échographie
isolée, 06 cas où le couple écho-TDM ont été réalisé et 02cas de réalisation de
l’IRM. Notons donc une proportion de 75% de réalisation de la TDM par
rapport aux groupes précédentes.
•
Pour les nodules de diagnostic indéterminés, l’échographie a été faite dans la
totalité (n=13) des cas avec 05 cas de scanner réalisés ; aucun cas d’IRM
n’était noté. Cependant pour certains patients, les examens radiologiques
étaient demandés mais non faite de la part des patients certainement par
manque de moyens.
68
•
Pour le reste de la série soit les biopsies non concluantes et les 02 cas
d’histologie indéterminée l’échographie était de mises dans les 06cas avec 02
scanners réalisés.
v L’imagerie à visée extensive dans notre contexte se résumait à la réalisation
de radiographies Thoraciques, d’un scanner thoracique dans 01 cas en faveur
de métastases pulmonaires et d’un scanner cérébral dans également 01cas
qui était normal.
En effet la radiographie thoracique était pratiquée dans 40cas soit à 76% dans
la série avec une répartition de 100% dans les cas de CHC et de métastases ;
dont 35cas étaient normaux et O5 situations pathologiques .les différents
tableaux pathologiques répertoriées sont :-une image en lâchée de ballon (cas
17)
-
un épanchement pleural bilatéral(cas 24 voir tableau ci après)
-
une Adénopathie interbronchique de 2cm(cas 14)
-
une infiltration pulmonaire droite postérieure sur le profil non
systématisée aux contours flous(Cas 22)
Ces données ont été notées dans des cas de métastases avec un cinquième
cas de Syndrome interstitiel dans une suspicion de CHC.
2 .7 Les biopsies réalisées
Dans notre contexte nous notons 17 cas de biopsies hépatiques pratiquées ;
01 cas de métastases où une biopsie d’adénopathie jugulo-carotidienne gauche a
été réalisée en faveur de métastases ganglionnaires d’un processus carcinomateux
peu différencié probablement malpighien et un cas d’angiome de confirmation
anapathe après chirurgie mais où les biopsies étaient faites. Dans la majorité des
cas les biopsies ont étaient faites une fois.
69
Les biopsies hépatiques faites sont résumées dans le tableau 6 ci-dessous :
Groupes pathologiques
CHC
RESULTATS DE BIOPSIE
-02 cas de CHC bien différencié (cas 03 et 11)
-03 cas de CHC sur foie de cirrhose (cas 01 ;04 ;10)
-02 cas de CHC moyennement différencié (cas 05 ;13)
-02 cas de CHC peu différencié (cas 12 ;06)
Métastases
-01
cas
d’aspect
compatible
avec
une
métastase
hépatique d’un adénocarcinome moyennement différencié
dont l’immuno histo-chimie confirme l’origine digestive
(patient 15)
-01
cas
de
Processus
carcinomateux
indifférencié
métastatique d’origine indéterminée( cas16)
Biopsies
-01cas d’hépatite chronique discrètement active A1F0
non concluantes
avec absence de lésions tumorales (cas 47)
-01cas de discrètes souffrances hépatocytaires sans
lésion tumorale à la limite du prélèvement (cas 48)
-01 cas de prélèvement de petite taille sans lésion
tumorale(cas 49)
-01 cas de cholestase subaiguë progressive (cas 50)
Hémangiome avec masse -le premier : Lymphangiome
(biopsies
-le second : Angiome
à 2 reprises(patient 33)
Tableau 6 : Données des résultats de biopsie hépatique.
70
Les limites ont étaient représentées par les 02cas indéterminés ; des cas où la
biopsie n’a pas pu être faite par inaccessibilité de la masse d’autres où le nodule
était petit non biopsiable ou encore par insuffisance du parenchyme de sécurité et
certains la non réalisation n’a pas été précisé. Il faut noter que toutes les biopsies
hépatiques étaient échoguidées.
3. Traitement
Dans notre étude nous nous sommes aussi intéressés aux modalités
thérapeutiques de nos patients. C’est ainsi que nous répertorions les aspects
suivants :
-
une abstention thérapeutique notée dans la majorité de notre série avec 44
cas dont 100 %pour les cas de métastases, 07 cas pour les hémangiomes soit
87,5%avec suivie échographique, 07 cas pour les CHC soit 53%,100% pour les
nodules indéterminés et 03 cas pour les biopsies non concluantes.
-
06cas ont été adressée à rabat pour une prise en charge, dont 05 cas pour les
CHC :
-
une chimio-embolisation (patient 13) ;
-
une alcoolisation (patient 07) ;
-
une hépatectomie partiel (patient 11) ;
-
01 cas adressé en médecine C(patient 08)
-
et enfin 01 cas programmé pour une chirurgie mais décédé
avant l’acte opératoire (patient 04).
Le sixième cas concerne une biopsie non concluante toute fois le diagnostic
était retenu et fut adressée en Médecine C, le traitement final n’a pas été
précisé.(malade 49)
71
-
01 cas d’hépatectomie du site carcinologique de CHC dans notre contexte
(patient 03).
-
01 cas de lobectomie Gauche d’un angiome dans nos services.(patient 33)
Nous tenons à signaler que les abstentions thérapeutiques ont été des cas
jugés sans aboutissement thérapeutique surtout dans les métastases, des défauts de
poursuite du bilan diagnostic, et des cas d’inopérablité ou d’autres non précisés.
Ci-dessous sont regroupées les différentes données de notre série Tableau 7:
(Tableau 7)Voir tableau
72
Cas No
Age/sexe
Antécédent
Clinique
Biologie
Echo
TDM
IRM
Biopsie
01
38 an/F
RAS
Epigas-tralgies
Normale avec
Fait
Non
NF
Faite
AFP=4,72
02
03
62 ans/M
51/M
DNID
ictère
Douleur+ictère+ascite+OMI+HM
Anormale (AN)avec
G nodulaire
AFP 3000
AEG
AN avec cytolyse
Diagnostic
De présomption
CHC
Fait
DTIC de certitude
CHC sur Foie de
cirrhose
Fait
NF
NF
NF
CHC
Fait
Fait
NF
Faite
CHC
CHC bien
différencié
04
42/M
Ethylisme
Douleur de L’HCD
Normale
Fait
Fait
NF
Faite
CHC
CHC sur cirrhose
05
36/F
Chirurgie ophtalmique
Masse +AEG+HMG énorme
Normale
Fait
NF
NF
Faite
CHC
CHC moyennement
différencié
06
55/F
RAS
Masse+AEG+HMG nodulaire
AN avec C+ et TP à
Fait
NF
NF
Faite
CHC
70%
CHC peu
différencié
07
46/M
Chirurgie occulaire
Douleur
AN avec AFP 6850
Fait
Fait
NF
NF
CHC
08
50/M
Colique néphrétique
Méléna+ syndrome confusionnel
AN avec B+ et AFP à
Fait
Fait
Fait
NF
CHC
Fait
Fait
Nf
NF
CHC
Fait
NF
NF
Faite
CHC
1611
09
60/M
Chirurgie renal
AEG+douleur+HMG
AN avec B+ et AFP
à100
10
72/M
RAS
Ictère +AEG
AN avec
cytolyse++++
CHC bien
différenciée
AFPà26 ,24
cirrhose
11
24/F
RAS
Masse abdominale
Normale
Fait
Fait
NF
Faite
CHC
12
68/F
Chirurgie
Masse et douleur
AN
Fait
NF
NF
Faite
CHC
CHC bien
différencié
traumatologique
13
25/F
Metrorragies
Douleur+AEG
AN
Fait
Fait
NF
Faite
CHC
chronique
14
74/M
63/M
-DNID
AEG+epigastralgies+ascite+ADé
-Chirurgie
noPathies
-Tumeur
CHC moyennement
différencié
AN avec AFPà264ng
Fait
NF
NF
Biopsie
CHC ou Métas
Métastases
ganglionnai
thyroïdienne
15
CHC peu
différencié
re
Douleur+HMG+ADP
AN avec ACE à 76,10
Fait
NF
NF
Fait
Métastases
sigmoïdienne opérée
Métas d’un
adénocarcinome
digestive
16
25/M
Tabagisme chronique
AEG+douleur+HMG nodulaire
17
40/M
Ras
AEG+douleur
Normal
Fait
Fait
NF
Fait
Métastases
AN avec
Fait
NF
NF
Nf
Métas (+lâché de
Cytolyse+AFPà14,6
Métastases
ballon à la RT)
73
18
80/M
ras
AEG+douleur+ascite+HMG
AN
Fait
NF
NF
Nf
Métastases
19
70/M
Hématémése faible
Douleur+HMG+masse
AN
Fait
NF
NF
NF
Métastases
non exploré
epigastrique+ADP
Masse hépatique
AN
Fait
NF
NF
Nf
Métastases
20
50/F
Asthme
21
80/M
Ras
AEG+ictére+HMG
AN
Fait
Nf
NF
NF
Métastases
22
56/M
Ras
AEG+douleur+HMG
AN avec TPà60%
Fait
Nf
NF
NF
Métas(+infiltratio
n pulmonaire à
RT)
23
55/M
-Opéré pour cancre
AEG+ictére+ HMG
AN avec TPà56%
Fait
Nf
Nf
NF
Aeg+ictére+Douleur
An avec AFPà26225ng
Fait
Fait
NF
NF
Métastases
rectale et
hépatique+chimio
-néo familiale
24
70/M
-Opéré pour fistule
anale
et C+et TP64%
Métastases(+épa
nchement pleural
-ictére fluctuant
àRT)ouCHC ?
25
40/F
CIV depuis 10 mois
Méléna
normal
Fait
Fait
NF
NF
Metastases
26
28/M
-Ictére paroxystique
Douleur de L’HCD
Normal avec AFPà2,43
Fait
Fait
Fait
Nf
Angiome
-néo- familiale
27
55/F
Ras
Douleur
Normal
Fait
Fait
NF
Nf
Angiome
28
22/M
Ras
Decouverte fortuite lors d’1 DAC
AN avec glyà2 ,18
Fait
NF
NF
NF
Angiome
29
74/M
Cardiopathie
Douleur ,ictére+
AN avec
Fait
Fait
NF
NF
Angiome
Hypertrophie prostatique
TP69%,AFP1,25 ;PSA1,
inaugural
3ng
30
43/F
DNID
Douleur
Normal
Fait
Fait
Fait
NF
Angiome
31
38/F
Ras
Pesanteur
Normal
Fait
NF
NF
NF
Angiome
32
50/F
Tuberculose
Douleur
Normal
Fait
Fait
NF
Nf
Angiome
33
27/F
Douleur
Normal
Fait
Fait
NF
Faite à
Hémangiome
pulmonaire
Ras
2reprises
34
35
70/F
90/M
-DID
AEG+pesanteur
Cholécystectomie
épigastrique+masse épigastrique
Ictère à
Hémangiome
(après chirurgie)
Normal avec AFPà3,49
Fait
Fait
NF
NF
CHC ?
AEG+ Douleur
AN avec TPà42% ;B+
Fait
Fait
NF
Nf
CHC ?
AEG+douleur+HMG
Normal avec AFP3,5
Fait
NF
NF
NF
CHC ?
An avec
Fait
NF
Nf
NF
CHC ?
répétition ;chirurgie
prostate ?
36
70/F
Cholécystectomie ;cat
aracte
37
59 /M
Ras
AEG+douleur
anémie9g ;AFP normal
74
38
74/M
Chirurgie gastrique ?
AEG+epigastralgies
Normal
Fait
NF
NF
NF
CHC ?
39
71/M
HTA ;Chirurgie
Douleur
AN avec TP53%,
Fait
Fait
NF
NF
CHC ?ou
prostatique ?
AFPà15,36
hépatopathie
chronique
40
60/F
cholécystectomie
AEG+douleur
41
40/F
Chirurgie thyroïdienne
Hématémèse+méléna
normal
fait
NF
NF
NF
CHC ?
AN avec anémie
Fait
Nf
Nf
Nf
CHC ?(+VO stade
Fait
NF
NF
profonde transfusé
42
40 /M
43
55/F
44
66/F
45
50/F
46
55/M
RAS
II et III
AEG+ictère+HMG
AN
Fait
CHC ?
Ras
Douleur
AN avec TPà82%
Fait
Nf
Nf
NF
CHC ?
cholécystectomie
Masse hépatique
Normal
Fait
NF
NF
NF
CHC ?ou
Ras
AEG+douleur
Normal
Fait
Fait
NF
NF
CHC ?
Tabagique
Aeg+ictère
AN avec
Fait
Fait
NF
Nf
Cholangiocarcino
Angiome
10paquet/année
cholestase36×normal
me ?
e+ cytolyse
47
54/F
Ras
AEG+masse
AN avec TP70%
Fait
Fait
NF
Faite
CHC ou Métas
Hépatite chronique
discrétement active
48
40/M
Ras
Aeg+douleur+Méléna+HMG
AN
Fait
NF
Nf
faite
CHC
49
61/M
Ras
AEG+douleur
AN avec TPà84%
Fait
Fait
NF
Faite
CHC
Discréte souffrance
hépatocytaire
Pas de lésion
suspectes sur le
prélévement
50
50/M
Gastrectomie pour X
AEG+douleur+HMG
AN avec TPà75%
Fait
Nf
NF
Faite
CHC
Cholestase
subaïgue
progressive
51
70/M
Cataracte
AEG+ douleur
AN avecTPà63%
NF
NF
Faite
CHC
Fait
52
57/F
Ras
AEG+Douleur
Tableau 7 récapitulatif des dossiers des malades
-NF : Non Fait
-HMG : Hépatomégalie
-RAS : Rien à signaler
-AN : Anormale
-AEG : Altération de l’état général
-AFP : Alpha Foeto protéine
-RT : Radiographie thoracique
Normale
Fait
Indéterminé
Nf
Nf
Faite
CHC
Indéterminé
75
1. ETUDE SPECIFIQUE DES PRINCIPALES TUMEURS HEPATIQUES
L’imagerie spécifique des diverses tumeurs hépatiques, se caractérise par une variété
d’aspects qui sont dépendants de nombreux facteurs. Succinctement on cite :
- Le caractère bénin ou malin ;
- La nature solide ou non solide ;
- Le stade, le mode de présentation ;
- L’existence d’éventuelles contraintes individuelles susceptibles de restreindre les
possibilités d’investigation fine.
Par ailleurs, les moyens logistiques locaux et le savoir-faire du staff médical sont
d’autres paramètres à prendre en compte, étant donnée la variabilité inter voire intraindividuelle qui prévaut lors de l’analyse des clichés.
Lors de ce chapitre, nous allons passer en revue les aspects épidémiologiques,
cliniques et surtout radiologiques pertinents des tumeurs hépatiques et les corrélées à notre
etude.
1.1. LES TUMEURS BENIGNES
1.1.1. Hémangiome
1.1.1.1. Epidémiologie
La littérature rapporte qu’elle est la plus fréquente des tumeurs du foie (bénignes et
malignes), avec une prévalence de 0,4 à 20 % au sein de la population générale, surtout la
femme d’âge moyen (ratio de 5 à 6/1 en faveur des femmes) [43]. L'hémangiome s'observe
à tous les âges, mais il est le plus souvent découvert chez l'adulte entre 30 et 50 ans[19]
Dans notre série l’hémangiome est la seule tumeur bénigne répertoriée avec 08 cas
soit 15,40% et un sexe ratio de 1,66 en faveur des femmes. 50% des patients ont moins de
40 ans(extrêmes 22-74ans).
1.1.1.2. clinique
Dans la grande majorité des cas, l'hémangiome hépatique est asymptomatique,
découvert fortuitement au cours d'une échographie ou d'une tomodensitométrie ou même
76
lors d’une autopsie; l'examen clinique est très souvent normal.
Seuls 20 à 40 % des
angiomes mesurant plus de 4 cm de diamètre (angiomes géants) sont révélés par des
manifestations cliniques : douleurs de l'hypochondre droit, hépatomégalie ou masse
abdominale; une complication est exceptionnellement révélatrice de la lésion. L'évolution
est toujours bénigne, à l'exception de quelques cas rares publiés d'hémorragie intratumorale ou intra-péritonéale, survenant le plus souvent après traumatisme ou après geste
de biopsie hépatique. Dans les séries chirurgicales, le risque de rupture pour les angiomes
caverneux du foie présentant un diamètre supérieur à 4 cm est estimé entre 3,6 et 3,8 %, ce
qui apparaît probablement surestimé dans ces séries chirurgicales. [19]
Notre symptomatologie se résumait à des douleurs de l’hypochondre droit
paroxystiques (06cas) avec un cas de découverte fortuite par échographie dans un bilan de
décompensation acidocétosique et 01 cas d’ictère.
1.1.1.3. biologie
La biologie est normale ou peu perturbée, à savoir les tests hépatiques, la numération
de la formule sanguine et la vitesse de sédimentation [19]
Chez nos malades, la biologie était normale dans 75% des cas à l’exception d’un TP
bas et d’un cas de DAC.
1.1.1.4. imagerie
1.1.1.4.1.
échographie
Ø sémiologie typique
A
l’échographie,
les
hémangiomes
apparaissent
comme
des
lésions
bien
circonscrites, uniformément hyperéchogènes [20]. Il a été postulé que l’augmentation de
l’échogénicité était due aux multiples interfaces entre les parois des espaces caverneux et le
sang qui se trouvait en leur sein [44]. Lors d’une étude menée par Taboury et al [45], plus
de 75 % des hémangiomes présentaient un rehaussement acoustique postérieur, que les
auteurs suggérèrent corrélé à une hypervascularité à l’angiographie.
Malgré le caractère vasculaire de l’hémangiome, il ne présente pas de flux au doppler
couleur et énergie, du fait des faibles vitesses du flux à son niveau.
77
Dans notre série l’échographie a été pratiquée dans 100% des cas. Les résultats sont
consignés ci-dessous :Tableau 1
Patients concernés
Résultats échographiques
(voir tableau 7)
-Foie homogéne régulier,
-une lésion ségment IV-V
Cas 26
-30×35mm
-hyperéchogéne hétérogéne
-pas de flux au doppler
-Foie normale
Cas 27
-une lésion hyperéchogéne hétérogéne
-60×50mm
-Foie normale
Cas 28
-lésion hyperéchogéne
-3cm
-pas de flux au doppler
-foie normale
Cas 29
-lésion hyperéchogéne hétérogéne
-absence de flux au doppler
Cas 30
-2 lésions,VII-V, 51mm-44mm
-hypoéchogénes
-2 lésions, V-VII, 28×28mm-44×41mm
Cas 31
-hyperéchogénes
-pas de signal au doppler
-lésions multiples
Cas 32
-quelques mm à 4cm
-hyperéchogénes homogénes
-pas de signal doppler
-une lésion
Cas 33
-12cm
-hyperéchogéne hétérogène
Tableau 1 :Données échographiques
78
Nous constatons à travers ces résultats que la présentation échographique de
l’angiome dans notre contexte a un caractére plutôt hétérogéne.En effet le
diagnostic d’angiomes fut retenu sur les données échographiques dans les cas 28 et
31 où la présentation était typique
Ø sémiologie atypique
En présence d’une tumeur de grande taille, des foyers hétérogènes sont entremêlés
au sein de la masse hyperéchogène. Les aspects atypiques incluent des lésions
hypoéchogènes avec un fin contour hyperéchogène, ou bien une croûte épaisse avec des
bords festonnés [46]. Il faut par ailleurs noter que les hémangiomes peuvent être
hypoéchogènes dans le cas de foie de stéatose [47].
Dans cette série 6/8 cas présentait une atypicité des lésions poussant à la réalisation
de scanner pour un diagnostic plus précis.
Ø sensibilité, spécificité
L'échographie présente un bon rapport coût-efficacité pour le diagnostic d'un
hémangiome. La tomodensitométrie et/ou l'IRM ne sont nécessaires qu’en cas d’atypie ou
de terrain néoplasique, afin de faire la part entre angiome et métastase ]20]
1.1.1.4.2.
tomodensitométrie
Øsémiologie typique
A la TDM, les hémangiomes sont des lésions possédant des aspects dynamiques
caractéristiques après administration d’un produit de contraste (PDC). En absence de ce
dernier, ces tumeurs sont hypodenses comparativement au foie adjacent. La calcification est
une issue peu courante ; elle peut être centrale ou marginale, mouchetée ou solide [48].
Un rehaussement périphérique discontinu intense nodulaire durant la phase
artérielle, avec remplissage graduel centripète en TDM, est considéré pathognomonique des
hémangiomes. Du point de vue pathologique, les zones nodulaires consistent en de petits
espaces vasculaires qui sont plus densément regroupés que le reste de la lésion [20].
Les résultats des 06 patients sont consignés ci-dessous :
79
Cas
résultats
-1 lésion
-4cm ,IV_V ;hypodense en C-
Cas 26
-Réhaussement périphérique en motte au
Temps artériel avec remplissage progréssif
Au temps portal er tardif .
-une lésion ,VI –VII,60mm,
Cas 27
-densité tissulaire
-Réhaussement idem
Cas 29
-VIII, 40×60mm, hypodense en C-réhaussement typique
-4 lésions, plus grand 5cm
Cas 30
-spontanément hyperdense
-Dynamique typique
-multiple occupant III,IV,V ,VIII
Cas 32
-hypodense en C_prise de contraste typique
-1 lésion, 14cm
Cas 33
- tissulaire avec hypodensité au sein en C-prise de contraste modérée et inhomogéne
Tableau 2 : les données scanners
Le diagnostic d’angiomes fut établi sur les données scannographiques dans les 03
cas ;
les cas 26 ,30 ont bénéficié d’un complément d’IRM ;le cas 33 fut biopsié.
80
Ci-dessous est illustré un mode de rehaussement de l’un de nos patients.
Figure 1 TDM en coupe axiale au temps artériel et portal illustrant le mode de
rehaussement périphérique avec remplissage progressif délimitant 2 petites zones
hypodenses pouvant correspondre à de la nécrose.(cas 26)
Øsémiologie atypique
Les aspects atypiques des hémangiomes incluent la présence de shunts artérioportaux et d’une rétraction capsulaire [49, 50]. Rarement, une configuration centrifuge du
rehaussement de l’hémangiome peut être observée.[51]
Les hémangiomes de grande taille de plus de 4cm peuvent apparaitre kystiques à
l’imagerie,
conséquence
des
hémorragies
récurrentes
ou
d’une
dégénérescence
myxomateuse. Ils apparaissent très hétérogènes à l’échographie et au scanner avec des
plages hypodenses.
Øsensibilité, spécificité
Un rehaussement de type globulaire sur les images TDM est considéré très sensible
(88 %) et spécifique (84 à 100 %) des hémangiomes [52, 53].
Dans notre contexte la TDM était suffisant au diagnostic dans 3/6 soit 50%.
1.1.1.4.3.
IRM
Les hémangiomes apparaissent en T1 comme de petites lésions hypointenses et
lobulées et homogènes, avec parfois des septa. En T2, elles sont hyperintenses par rapport
au PHN et demeurent aussi claires que le LCR ou la bile avec l’augmentation du temps
d’écho (voir figure 35) [53] L’hyperintensité en T2 est due au temps de relaxation T2
extrêmement long du fluide libre (c’est-à-dire du sang circulant lentement). Ce temps de
81
relaxation est directement proportionnel
à la taille collective des espaces vasculaires
constitutifs de l’hémangiome [53]. Les valeurs de T2 varient entre 90 et 200 msec pour les
hémangiomes, comparativement à plus de 300 msec pour les kystes [20].
Rarement, les aspects d’imagerie d’hémangiomes très fibrosés (hyalinisés) peuvent
prendre au dépourvu et amener à évoquer des métastases [54]. Toutefois, après injection du
PDC (chélates de gadolinium), les lésions exhibent typiquement un rehaussement nodulaire
périphérique avec remplissage progressif centripète, qui apparaît habituellement après 5 à
30 minutes . Lors du diagnostic d’hémangiome, l’IRM possède des sensibilité, spécificité et
précision respectives de 100, 92 et 97 % [20].
Dans notre série, 02 patients ont bénéficié d’une IRM ou la lésion apparaissait en
hyposignal en T1 et en hypersignal en T2,; l’IRM a permis de retenir le diagnostic avec une
dynamique de rehaussement caractéristique et pathognomonique dans 100% .Difficile
d’établir un pourcentage de spécificité
dans notre contexte du fait de la carence de
réalisation. La figures ci-dessous illustrent ces aspects(Figures ).
Figure 2
: IRM en coupe axiale en T1 et T2 montrant une image du segment IV, bien
limité hypointense en T1et hyperintense en T2, homogène, chez un patient de 28 ans avec
une biologie normale.(Cas 26)
82
1.1.1.5.
Complications
La grande majorité des hémangiomes (85 %) sont asymptomatiques. Toutefois, ils
peuvent être responsables de compressions des structures adjacentes à savoir le TP les
voies biliaires[41].L'angiome est une lésion stable dans la grande majorité des cas. Les
échographies répétées ne montrent aucun changement. De très rares cas d'augmentation de
volume ont été rapportés, notamment au cours de la grossesse.
La rupture spontanée,
dramatique, est exceptionnelle : moins de 30 cas sont rapportés dans la littérature. Un
traumatisme ou une grossesse pourraient en augmenter le risque. Le syndrome de
Kasabach-Merritt est marqué par une thrombopénie et une fibrinopénie en rapport avec une
consommation des plaquettes et du fibrinogène à l'intérieur de l'angiome. Des observations
isolées d'abcédation, d'obstacle biliaire ou digestif lié au volume de l'angiome.
Une
complication non exceptionnelle est représentée par la thrombose de l'hémangiome, avec
douleur de l'hypocondre et fièvre. [19]
Aucun cas de complications n’a été décelée dan notre étude, d’où le caractère peu
fréquente des complications.
1.1.1.6.
Les
diagnostic différentiel
hémangiomes
exhibant
un
réhaussement
précoce
et
homogène
après
administration de PDC sur les TDM dynamiques et / ou l’IRM, peuvent être diagnostiqués à
défaut pour d’autres lésions hépatiques hypervasculaires telles que les hépatomes, l’HNF,
l’adénome, ainsi que les métastases hypervasculaires. L’absence d’antécédents de cirrhose
et/ou de malignité primitive est un facteur d’importance au cours du diagnostic
d’hémangiome. Les signes caractéristiques de l’hémangiome sur les TDM dynamiques, la
scintigraphie aux hématies et/ou l’IRM, permettent un diagnostic sûr dans plus de 95 % des
cas [20].
Au terme de cette étude sur les angiomes nous dirons que la corrélation radiohistologique est difficile à apprécier vu qu’un seul cas fut confirmé par l’anapathe.
Néanmoins notons que les hémangiomes sont peu biopsiés du fait des complications et la
83
plupart des malades sont traités symptomatiquement avec des contrôles échographiques, le
recours à la chirurgie se voit dans les cas atypiques ou géants.
1.1.2. Hyperplasie nodulaire du foie
1.1.2.1
Epidémiologie et facteurs étiologiques
L’Hyperplasie nodulaire focale (FNH) est la deuxième tumeur hépatique bénigne après
l’hemangiome.[25]
La tumeur s'observe à tous les âges notamment chez l’enfant, avec une
prédominance chez les patients de la troisième, quatrième décennie et une prédilection
féminine de 80 à 95% [25].
Dans cette étude l’angiome était la seule tumeur bénigne répertorié.
Clinique
Dans 50-80% des cas, l'hyperplasie nodulaire focale est de découverte fortuite
lors d’une autopsie, d’une laparotomie ou d’examens radiologiques nottamment
échographique. Dans les cas symptomatiques, les patients se plaignent de douleurs
de l’hypochondre droit (10-15% des patients). La douleur est généralement causée
par des lésions plus importantes, qui sous-tendent de la capsule du foie ou qui ont
un effet de masse sur organes voisins.[25]
1.1.2.2
Biologie
Les examens biologiques hépatiques sont habituellement normaux en dehors d'une
éventuelle élévation modérée de la gamma-glutamyl transpeptidase, notamment dans les
lésions volumineuses.[19]
1.1.2.3.
Imagerie
1.1.2.3.1.
L’échographie
Les aspects échographiques de l’HNF sont variables. La lésion peut apparaître sous la
forme d’une masse homogène iso, hypo ou hyperéchogène. L’HNF a un effet de masse
susceptible de générer un déplacement des vaisseaux intrahépatiques. Une cicatrice centrale
est visualisée en échographie dans 18 % des cas seulement (images 37-38) .[55,56,57]
84
FIGURE 3 : échographie longitudinale à travers le foie chez une femme de 38 ans
admise pour évaluation de la vésicule biliaire. Mise en évidence d’une masse hyperéchogène
aux limites floues située dans le lobe hépatique droit [25].
FIGURE 4 : échographie longitudinale (coupe plus médiale que lors de l’image
précédente) chez une femme de 38 ans admise pour évaluation de la vésicule biliaire. Mise
en évidence de l’effet de masse, illustré par la forme en arc orienté vers l’avant de la VP [25].
La lésion peut être totalement manquée si elle est isoéchogène. Les aspects
échographiques chevauchent ceux des AH et des CHC [25].
L’échodoppler
retrouve
un
vaisseau
afférent
de
grande
taille
avec
une
hypervascularité artérielle centrale et un remplissage centrifuge à la périphérie, s’effectuant
en rayons. Des veines de drainage également de grande taille peuvent être visualisées à la
85
périphérie de la masse. Des signaux de forte vélocité avec pulsatilité artérielle peuvent être
enregistrés au niveau des shunts artério-veineux. [25].
Par ailleurs, les échographies dynamiques sous contraste sont de plus en plus
utilisées. Ungermann et al [58] ont étudié par ce biais, lors d’une analyse de 28 cas, le mode
radiaire et les symptômes typiques de l’HNF, en relation avec la taille. D’après ces
investigateurs, l’échographie avec injection de PDC pourrait représenter dans l’avenir la
méthode diagnostique finale des lésions de plus de 3 cm et de structure radiaire.
Néanmoins, ils ont fait remarquer qu’en absence de cette structure radiaire et de cicatrice
centrale, le diagnostic d’HNF sur la base de l’échographie de contraste seule manque de
spécificité [.58]
1.1.2.3.2.
Tomodensitométrie
L’HNF apparaît en TDM comme une masse isodense ou légèrement hypodense. Les
images avant administration du PDC sont importantes, comme la maladie peut être
manquée en absence d’une étude en précontraste (images 29-40).
FIGURE 5: TDM axiale à travers le foie après administration de PDC chez une femme
de 38 ans admise pour évaluation de la vésicule biliaire. Mise en évidence de la prise du
contraste précoce par la masse au temps artériel et le retour à l’isodnsité au temps portal,
avec élongation de la VP et de la veine hépatique droite aux alentours de la masse [25].
86
En vue d’une évaluation optimale de la pathologie, un scanner spiralé, intégrant une
étude en phase 4 (retard), doit être pratiqué. Cette évaluation doit inclure des phases avant
contraste, artérielle hépatique, veineuse portale et retard [59-61].
Après administration du PDC, les lésions deviennent hyperdenses par rapport au PHN
avoisinant lors de la phase artérielle. Ceci survient approximativement 20 à 30 seconde
après injection du bolus de PDC. Lors de la phase veineuse portale (70 à 90 secondes
l’injection du PDC), l’HNF est moins avide et devient isodense avec le reste du foie. Lors de
la phase retardée (approximativement 5 à 10 minutes après injection du PDC), l’HNF est
isodense par rapport au PHN [25].
Dans 15 à 33 % des cas, la TDM conventionnelle peut illustrer une cicatrice centrale
stellaire hypodense, avec un corps central et des septa fibreux radiaires. La cicatrice peut
devenir hyperdense lors des clichés retards, suite à une clairance moins bonne du PDC.
Toutefois, la cicatrice n’est pas hypodense sur le scanner spiralé. Elle se caractérise par une
hyperdensité lors de la phase veineuse portale. L’artère centrale traversant la cicatrice peut
exhiber une prise précoce du PDC lors de la phase artérielle [25].
Attal et al [62]ont décrit les aspects échographiques, tomodensitométriques et
d’imagerie magnétique des HNF télangiectasiques lors d’une étude englobant 13 cas. Ce
travail démontra un certain nombre de différences entre les HNF typiques et celles
télangiectasiques. De ce fait, les aspects atypiques des HNF qui sont souvent observés avec
les formes télangiectasiques consistent en une absence de cicatrice centrale, une
hétérogénéité de la lésion, une hyperintensité lors des séquences T1 en IRM ; une forte
hyperintensité sur celles T2 ; un réhaussement persistant par le PDC sur les clichés TDM
retards ou sur les séquences T1 en IRM [62].
1.1.2.3.3.
IRM
L’HNF exhibe habituellement une intensité de signal hétérogène à l’IRM [63-67]. Dans
94 à 100 % des cas, la lésion d’HNF est hypointense en T1. Dans 6 %, elle hyperintense. En
séquence T2, la lésion est légèrement hyper à isointense au foie dans 94 à 100 % des cas.
87
La cicatrice centrale est hypointense en T1 mais d’intensité variable en T2 : dans 75 %
des cas, elle est hyperintense contre 25 % de cas hypointenses [68].
Après administration de gadolinium, le mode de rehaussement est similaire à celui de
la TDM. Une hyperintensité est observée durant la phase artérielle. La lésion devient
isointense lors de la phase veineuse portale ; aspect qu’elle conserve lors des clichés
retards. Parfois, un rehaussement tardif prolongé de la cicatrice centrale stellaire est noté
[25].
Les aspects IRM ne sont pas pathognomoniques d’HNF. Cependant, le recours à des
agents réticulo-endothéliaux tels que l’oxyde de fer supermagnétique (OFSM) et sa variante
micromoléculaire (MOFSM) accroît la spécificité. Sur les images T2 (OFSM), l’HNF exhibe une
hypointensité à cause de la prise de fer par les cellules de Kupffer. Cet aspect n’est pas
spécifique de l’HNF, comme l’adénome et le CHC peuvent eux aussi contenir ces cellules
[25].
L’IRM utilisant certains dérivés du gadolinium tels que le Gd-EOB-DTPA) s’est avérée
supérieure à l’IRM sans PDC ou au scanner spiralé en matière de caractérisation de l’HNF
[66].
88
FIGURE 6: IRM dynamique chez une patiente de 36 ans admise pour une échographie
d’évaluation de la vésicule biliaire. Mise en évidence d’une masse hypoéchogène aux
contours flous au niveau du lobe hépatique droit. Les séquences T1 après administration du
PDC (en haut à gauche) montrent une masse hypointense aux contours flous, qui est
intensément réhaussée lors de la phase artérielle (en haut à droite). Sur les images retards,
les lésions deviennent isointenses vis-à-vis du PHN (en bas à droite). Ces aspects sont
caractéristiques de l’HNF [25].
1.1.2.4.
diagnostic différentiel
Au total, En présence des signes caractéristiques de la maladie dans un contexte
clinique approprié, l’on peut faire confiance aux données de la TDM. Malheureusement, les
aspects TDM d’autres lésions tant bénignes que malignes peuvent mimer une HNF. Entre
89
1999 et 2006, Shen et al [69] explorèrent le diagnostic et le traitement de cette maladie par
le biais d’une étude intégrant 86 cas dont le diagnostic histologique d’HNF était confirmé.
Dans 80 cas, il y avait un foyer unique ; contre 6 cas de foyers multiples. Dans 69 cas, le
diamètre tumoral était de moins de 5 cm ; contre 5 à 10 cm dans 15 cas et plus de 10 cm
dans 2 (69). Globalement, un diagnostic préopératoire correct fut entrepris chez 59,3 % des
patients (51/86). Le doppler couleur permit cette issue dans 32,9 % des cas ; la TDM dans
60,3 % ; l’IRM dans 77,4 %. Tous les patients subirent une résection tumorale avec de bons
résultats curatifs [69].
Les investigateurs parvinrent à la conclusion selon laquelle tant la TDM que l’IRM sont
des méthodes importantes du diagnostic d’HNF. Cependant, il demeure difficile d’établir un
diagnostic préopératoire de certitude devant des cas classiques partiels et ceux non
classiques [25,69]
1.1.3. Adénome du foie
1.1.3.3.
Epidémiologie et facteurs étiologiques
L’adénome hépatique est une maladie rare, survenant le plus souvent chez des jeunes
femmes avec une forte prédominance féminine (9 pour 1) et une majorité entre 15 et 45
ans.[ 19]. Dans une analyse rétrospective de 437 patients avec des tumeurs du foie, 44
patients avaient un adénome hépatique .Parmi ces patients, on répertorié 35 femmes et 09
hommes soit un ratio de 3,8 et la moyenne d'âge des patients était de 34 ans (extrêmes,
15-64 ) .[22]
La prise de contraceptifs oraux augmente le risque de développement d'un adénome.
Cette notion a été formellement établie par deux études cas-témoins. Le risque d'adénome
augmente à partir de un an de contraception orale et ce risque est multiplié par un facteur
20 à 100 au-delà de 05 ans ; ce qui explique que 90 % des adénomes s'observent chez des
femmes ayant pris ou prenant des contraceptifs oraux depuis plusieurs années. [ 19] Sous
contraceptifs oraux l'incidence chez les utilisateurs à long terme est d'environ 4 cas pour
90
100,000. Chez les femmes qui n'utilisent pas de contraceptifs oraux ou les ont utilisés
pendant moins de 2 ans, l'incidence est de 1 cas par million.[22]
En outre, l'incidence des adénomes hépatiques est augmentée chez les patients
atteints de maladies métaboliques telles que les glycogénoses,
l'hémochromatose,
les
hommes utilisant des stéroïdes anabolisants. [22]
1.1.3.4.
Clinique
Les adénomes hépatocellulaires peuvent être découverts de manière fortuite, dans
approximativement 5 à 10% des cas, lors d'un examen clinique ou lors d'un examen
échographique; 25 à 35% des patients peuvent avoir une masse abdominale, 20 à 25% ont
des douleurs abdominales chroniques et 30 à 40% peuvent présenter des douleurs
abdominales aiguës dues à l'existence d'une hémorragie soit intra-tumorale, soit intrapéritonéale. [19]
1.1.3.5.
Biologie
Le bilan biologique hépatique est généralement normal; dans quelques cas,
cependant, il existe une augmentation des phosphatases alcalines et de la gamma-glutamyl
transpeptidase. La numération de la formule sanguine ainsi que la vitesse de sédimentation
sont généralement normales; toutefois, dans certains cas où il existe des phénomènes de
nécrose dans la tumeur, le taux de leucocytes peut être augmenté et la vitesse de
sédimentation
peut
être
élevée.
Le
taux
d'alpha-foetoprotéine
(qui
doit
être
systématiquement mesuré en vue du diagnostic différentiel avec le CHC) est normal.[19]
1.1.3.6.
Imagerie
1.1.3.6.1.
Echographie
L’échogénicité de l’AH est très variable : les lésions peuvent apparaître hypo, iso ou
hyperéchogènes comparativement au PHN. De ce fait, la distinction vis-à-vis d’autres
lésions hépatiques telles que l’HNF ou le CHC n’est pas possible sur des bases
échographiques, que cette dernière soit conventionnelle ou associée au doppler.
91
FIGURE 7: échographie chez une patiente ayant une maladie de Von Gierke
(pathologie du stockage de glycogène type 1) et de nombreux AH. Mise en évidence d’une
masse du lobe hépatique droit à prédominance isoéchogène par rapport au PHN et
contenant une petite composante hypoéchogène ronde. Les 2 masses sont légèrement
hypoéchogènes [22].
Cherqui et al [70] ont décrit des structures veineuses intralésionnelles associées à
une paucité de structures intra-artérielles lors des AH. Toutefois, Rumack et al [71] n’ont
pas pu reproduire cette donne, ce qui a amené à considérer cette distinction non fiable.
92
1.1.3.6.2.
tomodensitométrie
FIGURE 8: TDM chez une femme de 41 ans ayant des antécédents de prise d’une
contraception orale. Mise en évidence d’une masse hypodense hétérogène du lobe
hépatique, prenant le PDC de manière hétérogène au temps artériel, correspondant à un
adénome hépatique. [22].
En TDM, l’aspect le plus contributif au diagnostic est le mode de rehaussement de la
tumeur. La majorité des lésions (90 % selon Ichikawa et al [72] exhibent une prise de
contraste homogène lors de la phase artérielle.
Comme les AH sont historiquement constitués d’hépatocytes uniformes, la majorité
des AH deviennent isodenses par rapport au PHN lors de la phase veineuse portale. L’aspect
hémorragique visualisé sous la forme d’une hyperdensité est possible dans 40 % des cas.
Les dépôts graisseux intra-adénomateux sont identifiés dans 7 % des cas seulement.
Typiquement, les contours sont nets, sans lobules. Des calcifications éparses sont présentes
dans 5 % des cas [22].
1.1.3.6.3.
IRM
Certaines caractéristiques des AH sont similaires en IRM avec la TDM. Cependant,
l’IRM est habituellement plus sensible en vue de la détection de la graisse et des
hémorragies. Les AH ont tendance à être hyper ou iso intenses par rapport au PHN en T1
(93 % dans la série de Paulson et al [73]. Une hyperintensité dénote probablement de la
présence de graisse, moins souvent d’une hémorragie au sein de la tumeur. D’autres lésions
93
hépatiques peuvent être hyperintenses en T1 telles que des métastases de mélanome ou
des cavités contenant du matériel protéinaceux [22].
En T2, l’hétérogénéité, qui se définit par toute différence de signal au sein de la
lésion que ce soit en T1 ou en T2, est observée dans approximativement la moitié des cas.
Elle est liée à la présence de nécrose ou d’hémorragie. Cet aspect, encore une fois, n’est pas
spécifique, comme le CHC et les métastases peuvent saigner et devenir nécrotiques. En
dépit du fait que cela soit rare, l’HNF peut elle-aussi être hémorragique. Un anneau
périphérique correspondant histologiquement à une pseudocapsule, est noté dans 17 à 31
% des cas. Les caractéristiques du signal de cet anneau sont variables. Le plus souvent,
lorsque l’anneau périphérique est présent, est hypointense en T1 et d’intensité variable en
T2, sans réhaussement.
Après administration de gadolinium, le mode de rehaussement est similaire à celui
observé en TDM. La majorité des AH exhibent un rehaussement intense lors de la phase
artérielle et sont isointenses par rapport au PHN sur les images retards [22].
1.1.3.7.
Complications
L'adénome peut se compliquer d'hémorragie intra-tumorale qui se traduit
cliniquement par une douleur aiguë du flanc droit. Plus rarement, l'adénome peut se
compliquer d'hémorragie intra-péritonéale qui se traduit par une douleur abdominale
diffuse, un collapsus et une anémie. La poursuite de la prise des contraceptifs oraux semble
exposer la malade à un risque particulièrement élevé d'hémorragie. La grossesse pourrait
être également un facteur prédisposant l’hémorragie.
Le risque de transformation d'un adénome en carcinome hépatocellulaire chez une
femme prenant des contraceptifs oraux est probablement très faible, mais son appréciation
exacte reste très difficile. En effet, deux types de données sont disponibles dans la
littérature: tout d'abord d'après quelques observations isolées d'adénomes associés à, ou
ayant évolué vers un carcinome hépatocellulaire ; il faut noter que, dans tous les cas
rapportés, l'alpha-foetoprotéine était normale, et qu'il n'y avait ni métastase ni invasion
94
tumorale intravasculaire, ce qui pose le problème de la limite entre ces carcinomes
hépatocellulaires bien différenciés et les adénomes "dysplasiques" ; d'autre part, plusieurs
études cas-témoins ont démontré une augmentation modérée du risque de carcinome
hépatocellulaire chez les femmes prenant une contraception orale, mais le passage
nécessaire de ces tumeurs malignes par un stade bénin adénomateux n'est pas établi. Le
risque de transformation maligne est beaucoup plus élevé en cas d'adénome lié à
l'administration de stéroïdes anabolisants ou androgéniques, et en cas d'adénome
compliquant une glycogénose de type I.[ 19]
1.1.3.8.
diagnostic différentiel
Comme le CHC conventionnel peut contenir des dépôts graisseux et des foyers
hémorragiques, la différenciation de l’AH vis-à-vis de ce dernier peut être délicate. En
présence d’une hypertension portale et d’une cirrhose ; d’une élévation de l’AFP, la faveur
est pour le CHC. Sur la base de l’imagerie seule, la distinction est délicate. Parfois même la
distinction histologique entre les deux entités est difficile [22].
Les métastases hypervasculaires représentent l’autre souci diagnostique. La présence
de multiples lésions plaide en faveur des métastases. Cependant, l’AH peut également être
multiple, en cas d’adénomatose hépatique. Finalement, la présence d’un cancer primitif est
également en faveur des métastases [22].
En dépit du fait que l’AH et l’HNF aient certaines similarités cliniques et
radiologiques,
des
aspects
d’imagerie
permettent
néanmoins
de
les
distinguer.
Cliniquement, les deux tumeurs surviennent chez la femme jeune. A l’imagerie, les deux
entités pathologiques sont habituellement hypervasculaires durant la phase artérielle, tout
comme elles sont de coutume hypodenses par rapport au PHN lors de la phase veineuse
portale et sur l’imagerie sans PDC. La présence d’une cicatrice centrale dans l’HNF est
probablement le signe distinctif le plus fiable. En outre, la majorité des cas d’HNF ont une
cicatrice centrale hypodense lors de la phase artérielle hépatique mais hyperdense sur les
images retards [22].
95
Des études IRM spéciales reposant sur les feroxydes supermagnétiques
peuvent aider à faire la distinction entre l’HNF, le CHC et l’AH dans les cas indéterminés
[73]. Ces agents de contraste sont pris par les cellules du système réticulo-endothélial d’un
foie normal. L’HNF contenant des cellules de Kupffer, une réduction marquée de l’intensité
du signal sera observée à son niveau et celui du PHN en T2. Habituellement, aucune autre
lésion n’exhibe une perte significative de l’intensité du signal en T2. Des lésions telles que
le CHC, l’AH et les métastases sont moins avides en ions ferreux supermagnétiques, comme
le nombre de cellules de Kupffer a significativement diminué à leur niveau [22].
Le Mangafodipirtrisodium, anciennement dénomé Mn-DPDP, est un agent de
contraste hépato-biliaire pris les hépatocytes et excrété dans la bile. Comme l’AH, l’HNF et
le CHC contiennent tous des hépatocytes, ils peuvent exhiber un certain réhaussement
après injection de cet agent. Ceci n’est pas le cas pour les métastases et les hémangiomes,
qui n’en contiennent pas. Cet agent peut aider à différencier une tumeur hépatique d’une
métastase [18, 22].
1.1.4. Autres tumeurs bénignes
v
Hamartomes biliaires
Les hamartomes biliaires sont des lésions bénignes qui consistent en une collection
focale de canaux biliaires. Ils sont habituellement multiples et se localisent avec prédilection
au niveau de la région sous capsulaire. A l’échographie et en TDM, les aspects sont non
spécifiques et peuvent même mimer des métastases. En IRM, les hamartomes sont
hypointenses en T1 tandis que l’intensité du signal est accrue de façon homogène en T2,
caractère crucial puisqu’indicateur d’une lésion bénigne. Une réhaussement après
administration de gadolinium a été décrit une seule fois dans la littérature [18].
v
Kystes hépatiques
Ils sont facilement détectables à l’échographie ou la TDM et leur nature bénigne
reconnue à la lumière de leurs caractéristiques.
Toutefois, les kystes hépatiques complexes et compliqués peuvent poser des
problèmes diagnostiques lors de l’imagerie du foie. L’IRM est particulièrement intéressante
96
dans la détection de kystes hémorragiques. L’hémorragie au sein du kyste demeure
hyperintense en T2. Mais, lors des séquences en T1, l’intensité du signal est élevée de façon
homogène ou bien elle est hétérogène. Un niveau liquide – liquide peut émettre un signal
hyperintense dans la partie dépendante du kyste ; tandis qu’un signal faible à intermédiaire
peut être présent dans la région supérieure du kyste. Les kystes infectés font l’objet d’un
réhaussement par un PDC à base de Gadolinium. Les kystes multiloculés ou coalescents
peuvent mimer d’autres pathologies comme des métastases ou des tumeurs kystiques
possédant des nodules intramuraux. Les parois et les septa ne font l’objet d’aucun
réhaussement [18].
v
Inflammation non spécifique : pseudotumeur inflammatoire
La pseudotumeur inflammatoire du foie est un trouble rare qui affecte les enfants et
les jeunes garçons. Le processus incriminé est une réponse inflammatoire à un agent
inconnu. La majorité des cas présentent des signes et des preuves de laboratoire d’un
processus inflammatoire actif. A l’imagerie, les lésions sont habituellement solitaires et non
spécifiques. De ce fait, le diagnostic est souvent laborieux et la biopsie requise dans un
grand nombre de cas [74].
v
Lipome
Le lipome hépatique est rare. Il peut être causé par des dépôts de cuivre, une
hémorragie, ou une péliose par exemple.
A l’imagerie, ce sont des masses bien
différenciées qui présentent habituellement
une densité et/ou une intensité de signal
similaire à celle de la graisse sous cutanée ou rétropéritonéale. En IRM en séquences avec
suppression de graisses, les lipomes apparaissent hypointenses et devraient de ce fait être
différenciées des autres lésions hyperintenses en T1. En T2, la lésion est hyperintense et
hétérogène. L’angiomyolipome peut être de diagnostic particulièrement délicat sur la base
de l’imagerie, comme il contient rarement de la graisse [18].
97
1.2.
TUMEURS MALIGNES
1.2.1. Carcinome hépatocellulaire
1.2.1.1
Epidémiologie et facteurs étiologiques
Le Carcinome hépatocellulaire (CHC) est la tumeur primitive la plus fréquente et
représente le cinquième cancer dans le monde. [ 9] .Le CHC est rare en occident avec une
prévalence de 4 cas/100.000 ,soit 2% de toutes les tumeurs malignes[Jacobson],et
représente le sixième cancer en France[9]. Aux Etats- Unis le taux de prévalence varie selon
les groupes ethniques et les causes les plus retrouvées sont la cirrhose alcoolique,
l’hémochromatose et les stéroides(traitement par les androgénes ou oestrogénes par le
biais d’une péliose).
L’incidence est beaucoup plus importante en Asie et en Afrique surtout Subsaharienne ; toute fois, elle prédomine au Japon(4 à 5%). Les facteurs étiologiques les plus
retrouvés dans ces contextes sont les hépatites virales B, C et l’exposition à une toxine
d’origine fungique : l’Aflatoxine B1 dans la farine d’arachide en Afrique et la Lutéoskyrine
dans le riz en Asie [ 75, 7].
Dans les régions à forte incidence du monde (Asie, Afrique), le ratio est de 8/1 en
faveur des hommes avec une prévalence des âges entre 30-50ans ;en occident le ratio est
d’environ
2/1
avec
une
fréquence
des
âges
entre
70-80
ans.[7]
Dans notre série, le CHC était la tumeur maligne la plus fréquente avec 13 Cas soit 25%,
avec un ratio de 1,16 en faveur des hommes. L’âge des patients était supérieur à 40 ans
dans 70% des cas avec des extrêmes entre 24-72 ans. Les facteurs étiologiques répertoriés
dans notre contexte étaient représentés par l’alcoolisme et les hépatites virales.
1.2.1.2
Clinique
Le CHC se présente classiquement par l’apparition d’une douleur de l’hypochondre
droit et d’une altération de l’état général. Il peut révéler la présence d’une cirrhose ou
décompenser une cirrhose connue, en induisant la survenue de complications de celle-ci,
telle l’apparition d’un ictère, d’une ascite ou d’une hémorragie digestive haute. La
98
présentation clinique de carcinome hépatocellulaire (CHC) a tendance à être agressif dans
les zones à forte incidence avec des saignements, rupture hépatique, et hémopéritoine. Il
faut noter que chez environ 25% des patients, la découverte du CHC est fortuite [ 7 ;O9,
76].Ceci souligne l’importance du dépistage systématique.
Dans notre étude la présentation clinique était dominée par le couple douleur-AEG à plus
de 50% ; 05 cas de masse ont été notés soit 38%, et 02 cas d’ictère. Des complications à type
d’HTP étaient notés avec un cas d’ascite + Œdèmes, 02 cas d’hémorragies digestives et un
syndrome confusionnel .Aucun cas de découverte fortuite n’a été noté, ils étaient tous
symptomatiques.
1.2.1.3
Biologie
La biologie peur être normale ou perturbée selon le tableau clinique révélateur ;ainsi
donc on peut avoir une cytolyse caractérisée par l’élévation des transaminases, une
cholestase, une insuffisance hépatique par le TP bas une anémie et autres dans le cadre de
syndrome paranéoplasique[7] .
Cependant, le signe biologique le plus recherché est l’élévation de L’alpha Foeto
protéine : un taux de plus de 500ng/ml est en faveur du diagnostic. Ce taux est normal
dans 80% des CHC de petite taille.[9]
Le dosage de l’AFP dans un but diagnostique manque de spécifité –sensiblité. Les
résultats devront être corrélés aux données clinico-radiologiques ; mais couplé à
l’échographie il trouve son importance dans le dépistage chez les sujets à risque
(cirrhotiques, porteurs de maladie métaboliques ,porteurs VHB) et le suivi des patients
traités lorsque la valeur de départ était élevée.[7,76]
Les résultats biologiques de nos malades étaient anormales dans 10 cas soit 76% à
type de cytolyse (70%), une élevation de l’AFP (5/10 cas soit 50%) et une sérologie virale
positive dans 03/05 cas soit 60% .Les autres anomalies se résumaient à un TP bas, une
cholestase et des perturbations de la numération.
99
L’AFP était significative (≥500ng/ml) dans 3/5 cas soit 60% avec des extrêmes 68501611ng/ml.Ces résultats sont corrélés aux perturbations biologiques rapportées dans la
littérature.
1.2.1.4
Ø
Imagerie
échographie
Øsémiologie typique
L’aspect
échographique
est
variable.
Le
CHC
est
cependant
fréquemment
hypoéchogène homogène s’il mesure moins de 3cm et [ 75], hétérogène si plus volumineux
avec flux vasculaire au dopper .
L’invasion vasculaire peut être évaluée de manière appropriée avec le recours au
doppler couleur. La recherche de thrombi veineux au sein des veines hépatique et Porte,
tout comme de la VCI, y est possible. L’invasion de la VP est plus fréquente lors du CHC,
tandis que celle de la veine hépatique est plus spécifique [7 ;11]. Il convient également de
rechercher des signes de cirrhose (foie hétérogène, irrégulier, dysmorphique, atrophique ou
hypertrophié),des adénopathies, des signes d’HTP(ascite ,splénomégalie )et l’état des voies
biliaires.
100
Les résultats de nos malades sont consignés ci-dessous :
Cas( Voir Tableau 7)
Cas O1
Cas 02
Résultats échographiques
-Foie normale
-3 masses dont un cloisonné,plus grand=7cm
-echogénicité tissulaire
-multiples formations sur foie d’HMG
_hyperéchogénes ,hypervascularisé au doppler
Splénomégalie +ascite
-foie normale
Cas 03
Cas 04
-masse hétérogéne de 9,5cm
-+nodule de 18mm hyperéchogéne
-1lésion, VI-VII
-hétérogéne avec flux au doppler
-multiples nodules infracentimétriques sur foie
Cas 05
d’HMG
-hypoéchogénes
-axe vasculaire non vus
-multiples dont plus grand=7,8cm sur foie
Cas 06
Cas 07
d’HMG
-hétérogénes
-une lésion de 10cm
-à double composante échogéne et liquidienne
-flux vasculaire type artériel
-foie dysmorphique
Cas 08
Cas 09
-2 lésions hétérogénes,4cm
-pas de vascularisation au dopper
-hépatomégalie
-1 lésion de 14cm,hétérogéne
-multiples lésions sur foie d’HMG
Cas 10
-hypoéchogénes
-flux veineux au sein des nodules
-ascite
Cas 11
-enorme masse abdominale polycyclique
-hétérogéne
-foie d’hépatomégalie
Cas 12
Cas 13
-multiples nodules taille différente
hyperéchogéne
-multiples, isoéchogénes entouré d’un liseré
hypo
-pas de vascularisation au doppler
101
Nous notons donc que l’aspect du CHC dans notre contexte est variable , pouvant
apparaitre sous forme de masse ou de nodules multiples ;l’échogénicité était plutôt
atypique avec un caractére hétérogéne.
Ces
données
apparemment
mitigés
sont
correctes,
vu
les
caractéres
de
transformations des tumeurs malignes à type de nécrose, d’hémorragie qui influent sur
l’échogénicité de ces derniéres.
Øsémiologie atypique
Les CHC de petite taille peuvent présenter une hyperéchogénicité homogène et mimer
un hémangiome. Cette situation peut être due à la présence d’une forte proportion
graisseuse au sein de la tumeur.[ 7].
Øsensibilité, spécificité
Une échographie de bonne qualité, combinée à une évaluation adéquate du foie en
entier, peut représenter un outil de dépistage de valeur chez les patients à risque, ceci en
association avec le dosage de l’AFP. Néanmoins, la sensibilité de l’échographie en vue de la
détection de lésions dans un foie cirrhotique demeure limitée [7].
Au terme de cette étude échographique de nos patients, notons que le bilan
radiologique fut complété par un scanner dans 07 cas soit 54% (Cas 03 ;04 ;07 ;08 ;09 ;13
et 11), les cas restant soit 46% ont été biopsiés à l’exception d’un. En effet l’échographie
dans notre contexte n’a permis d’établir un diagnostic que dans un seul cas où les données
échographiques étaient couplées à un taux d’AFP de Plus de 3000ng/ml avec des signes
cliniques d’HTP et d’hépatomégalie. (cas 02)
102
Øtomodensitométrie
Øsémiologie typique
La réalisation adéquate de la TDM avec imagerie des phases artérielle hépatique et
veineuse portale, tout comme celle des images de contraste retards, est importante en vue
de la détection du CHC. Des lésions peuvent être manquées si une imagerie de la phase
vasculaire précoce n’est pas pratiquée. Il est crucial d’avoir recours à des doses d’injections
élevées ainsi qu’à un timing approprié du bolus. La sensibilité d’une TDM en double ou
triple phase de bonne qualité est de 60-70 % [77].
La TDM sans PDC révèle typiquement une masse iso-hypodense. En cas de grande
taille de cette dernière, des zones centrales de nécroses peuvent être présentes. Elle permet
aussi de rechercher des signes de cirrhose ou d’hémochromatose [7-11]. Lors de la phase
artérielle hépatique, les lésions sont typiquement hyperdenses (par rapport au PHN), ceci
étant dû à la vascularisation artérielle hépatique. Le centre des tumeurs de grande taille
peut être nécrotique et sera typiquement hypodense lors de cette phase. Durant la phase
veineuse portale, les lésions de petite taille peuvent être iso ou hypodenses, de visualisation
difficile, à partir du moment où l’atténuation du reste de la glande s’accroît. Les lésions de
grande taille, avec leurs centres nécrotiques, demeurent hypodenses [7]. Lors de la phase
retard (post PDC), les petites lésions peuvent demeurer discrètes. Une capsule tumorale
peut être objectivée. Elle constitue un des signes les plus spécifiques de CHC [7].
La TDM évalue également les complications du CHC telles que les invasions de la VP
et de la veine hépatique. En outre, la vigilance est de rigueur quant à l’évaluation des autres
complications telles que le saignement intratumoral et l’hémopéritoine.
Evaluer la condition pathologique sous jacente, qui peut indiquer l’étiologie de la
masse hépatique. A cet effet, rechercher des signes de cirrhose et d’hémochromatose et
l’extension de voisinage [7].
Lors de notre étude, 07 scanners on été réalisés dans le mode dynamique. L’aspect
tomodensitométrique était typique avec des lésions solitaires dans 05 cas soit 70%. Les
103
masses étaient hypodenses en C- avec un rehaussement inhomogène au temps précoce,
devenant iso à hypodense aux temps portal et tardif. Des signes d’envahissement des
organes de voisinage ou d’invasion portale ou vasculaire en général ne furent pas notés.
Ci-dessous est illustré les aspects scannographiques de l’un de nos patients.
Figure 9 patient de 46 ans avec taux d’AFP significative. (masse du segment VII et VI,
à contours irréguliers, présentant un rehaussement au temps artériel, devenant hypodense
à la phase portale et isodense au foie en phase tardive.(Cas 07)
Øsémiologie atypique
Des calcifications sont retrouvées dans 15 à 25 % des cas, finement ponctuées,
nodulaires ou groupées en amas au sein de la zone hypodense.
Après injection, certaines tumeurs peuvent
posséder un faible rehaussement au
temps artériel, inférieur à celui du parenchyme sain, diminuant à la phase portale. Ce type
104
caractérise les formes hypovasculaires. D’autres se rehaussent au temps artériel et leur
densité reste supérieure à celle du parenchyme environnant à la phase portale. Ce type
pourrait être vu dans les tumeurs possédant un fort contingent interstitiel, le produit de
contraste diffusant rapidement du secteur vasculaire dans le secteur extra-vasculaire de la
tumeur.
Øsensibilité, spécificité
Dans le cadre d’un foie d’aspect anormal avec un taux élevé d’AFP, une masse
vasculaire ou de grande taille à caractère nécrotique suggère le CHC. Cependant, d’autres
lésions tant bénignes que malignes peuvent mimer le CHC à la TDM. L’IRM peut aider à
trancher [7].
En outre, des nodules cirrhotiques ne peuvent guère être différenciés des CHC de
petite taille avec fiabilité. A partir du moment où le succès thérapeutique dépend de la
détection précoce du CHC, cette distinction est importante. L’IRM est alors utile dans ce
contexte [7].
Des faux négatifs sont possibles en TDM. Même le meilleur scanner peut éprouver
des difficultés à détecter des lésions de petite taille, surtout si une imagerie triphasique de
bon aloi n’est pas pratiquée.
L’exploration scannographique n’a permis de retenir le diagnostic que dans 02 cas
(cas 07 et 09) soit 28% et les données étaient couplées à un taux d’AFP respectivement à
6850 et 100ng/ml. Un seul cas fut complété par une IRM (Cas 08), et le reste furent
biopsiés. Nous tenons à signaler que ce groupe restant avait un taux d’AFP normal ou non
fait.
ØIRM
Øsémiologie typique
L’aspect du CHC en IRM est très variable, comme il dépend de multiples facteurs tels
que la présence d’une hémorragie, le degré de fibrose, la configuration histologique, le
degré de nécrose et l’importance de la dégénérescence de stéatose [7].
105
En T1, le CHC peut être hypo, iso ou hyperintense par rapport au PHN. En T2, le CHC
est habituellement hyperintense. L’IRM au gadolinium illustre typiquement que le CHC est
densément rehaussé par le PDC, habituellement lors de la phase artérielle, surtout en cas
de petite taille tumorale. Une lésion exhibant un rehaussement artériel est plus
certainement un CHC. Cependant, des nodules dysplasiques et, moins fréquemment des
nodules de régénération, peuvent exhiber un aspect similaire.
Dans notre étude l’IRM avait été réalisé chez le cas 08(voir tableau) et montrait la
présence de foie dysmorphique avec mise en évidence de 3 lésions dont 2 étaient
hypointense et l’autre isointense en T1 ;ces lésions devenaient hyperintense en T2.
Les résultats d’IRM ont permis de retenir le diagnostic couplé à un taux d’AFP à
1611ng/ml et une sérologie B+.
L’administration d’oxyde de fer supermagnétique peut démontrer un CHC, comme la
majorité de ces derniers contiennent peu ou pas de cellules de Kupffer.
L’agent de contraste mangafodipir trisodium est pris par les hépatocytes normaux et
les masses contenant des hépatocytes, générant une augmentation de l’intensité de signal
en T1. De ce fait, il peut aider à la différenciation entre une tumeur d’origine
hépatocellulaire telle que le CHC, et les masses hépatiques secondaires. [7]
Øsémiologie atypique
Les lésions peuvent apparaitre sombres en T1 et en T2, elles correspondent à un
nodule sidérotique de régénération ou à un nodule sidérotique dysplasique.
D’autres apparaissent claires en T1 et sombres ou isointense en T2, elles
représentent certainement un nodule dysplasique ou un CHC de bas grade [7].
Øsensibilité, spécificité
Les IRM de pré et postcontraste ont une probabilité de détection d’une masse
solitaire de CHC de 70 à 85 %.
Néanmoins, certains CHC peuvent mimer des nodules
106
cirrhotiques à l’IRM. D’autres peuvent contenir des cellules de Kupffer, présentant alors des
caractéristiques similaires au PHN sur les images de contraste sous oxyde ferreux
supermagnétique [7].
Øimagerie nucléaire
La TEP au FDG est primitivement utile en vue de l’évaluation du degré de
différenciation et de la stadification des tumeurs modérément ou peu différenciés, plutôt
qu’en vue de la détection primaire des lésions. La sensibilité de détection du CHC de cette
procédure est de 50 à 70 %. Ce déficit de sensibilité est consécutif au faible taux de prise du
FDG au niveau des tumeurs bien différenciées. Toutefois, la TEP-FDG peut s’avérer
supérieure à la TDM lors de l’évaluation de l’extension extrahépatique de la maladie [7].
1.2.1.5
•
complications
Obstruction veineuse
Elle est fréquente, dépistée par échographie devant une image endoluminale
tissulaire élargissant la lumière du vaisseau, à la différence d'un thrombus cruorique.
L'étude doppler montre parfois une hypervascularisation artérielle au centre du thrombus,
affirmant son origine tumorale
Un thrombus tronculaire porte ou cave ; une obstruction des veines hépatiques ou
des branches portales segmentaires est un facteur de mauvais pronostic, associé
fréquemment
à
une
extension
de
la
tumeur
locale
ou
à
distance :
métastases
intrahépatiques, pulmonaires
•
Rupture
La localisation sous-capsulaire du CHC est un facteur de risque de rupture avec
hémorragie.
Une étude comparative de CHC rompus et non rompus a montré plusieurs critères
prédictifs de rupture, avec respectivement 4,2 et 2,3 segments envahis par la tumeur, 102
et 57 cm2 de surface, 78 % et 50 % de protrusion de la lésion, 188 mm et 81 mm de lésion
protruse, 44 % et 20 % d'extension extrahépatique, 78 % et 50 % d'ascite. L'âge, le sexe et le
107
stage clinique de la lésion n'influençaient pas ce risque. Le critère le plus significatif était
l'épaisseur de lésion protruse.
•
Envahissement biliaire
Un ictère associé à un CHC est rarement dû à une obstruction (9 %) (l'insuffisance
hépatocellulaire est la cause la plus fréquente).
1.2.1.6
diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel dans un foie de cirrhose se pose essentiellement avec les
nodules de régénération.
Dans un foie sain on cite les tumeurs bénignes tels que l’angiome, l’adénome ;les
métastases surtout dans les formes multinodulaire ou les autres tumeurs malignes tel que le
CHFL
Dans ce chapitre nous incluons les problèmes diagnostic relevés lors de cette étude à
savoir l’insuffisance ou la non concluance du bilan et une indisponibilité de la PBF. Ci
dessous sont colligés les différents aspects des examens réalisés :
108
Cas (voir tableau)
Cas 34 (70ans)
Données échographiques
Masse de 20cm irrégulier
Lésion de 21cm
hyperéchogéne avec
solide,nécrosé réhaussé
doppler
isodense au temps tardif
nécrose,vascularisé au
Lésion de 5cm tissulaire
Cas 35 (90ans)
vascularisé sur foie
dysmorphique,avec flux
artériel au doppler
Cas 36(70ans)
Donées à la TDM
intensément devenant
Lésion du segment V
hypodense avec prise de
contraste périphérique
devenant hypodense au
temps portal
Lésion de 10,5cm tissulaire
inhomogéne segment I avec
TP refoulé
HMG ,lésion de 10cm
Cas 37(59ans)
tissulaire hétérogénes avec
flux veineux refoulant VSH et
TP
Cas 38(74ans)
Cas 39 (71ans)
Cas 40(60ans)
Cas 41 (40ans)
Cas42(40 ans)
Cas43(55ans)
Cas44(66ans)
Cas45(50ans)
Nodule de 2cm tissulaire
Lésion 4cm hyperéchogéne
hétérogéne
2 lésions,6-7cm ;hypodense
se réhaussant de facon
modérée et précoce
redevenant hypo
Lésion de 4,6×3,8cm
hypoéchogéne hétérogéne
2 lésions tissulaire avec flux
artériel+splénomégalie+ascite
Masse du foie gauche
tissulaire
Processus tumoral avec
infiltration pédicule et
dilatation VBIH
2 lésions +grand 2cm
hypoéchogénes hétérogéne
Lésion du lobe gauche,7cm
hyperéchogéne
2 lésions infracentrimétriques
hyperéchogéne
Hypodense avec
réhaussement au temps
artériel devenant hypodense
Devant ces aspects où l’imagerie etait insuffisant ou douteux avec indisponiblité de la
PBF à type de nodule non biopsiable(cas45),absence de parenchyme suffisant de
sécurité(34),inaccessibilité (cas 37)de la masse ; retenir le CHC comme diagnostic définitif
était délicat. Toute fois le cas 42 fut adressé à Avicennes pour prise en charge.
109
En outre les fortes suspicions de CHC où la PBF était faite mais non concluante
constituait également un probléme diagnostic. Ce petit tableau résume les caractéristiques
de ces malades :
Cas concernés
Echo
Multiples lésions
Cas 47
hyperéchogénes de
taille variable sur
foie d’HMG
Masse de 10cm
Cas49
hétérogéne avec flux
vasculaire artériel
Cas 50
Cas 48
TDM
C- :lésions
hypodenses
Biopsie
Hépatite chronique
discrétement active
A1F0
Hypodense se
réhausse en
périphérie
vascularisé dans sa
Absence de lésions
tumorale
partie solide
Multiples nodules de
taille variable
Multinodulaire
échogénes sur foie
d’HMG
Cholestase subaïgue
progressive
Pas de lésion
suspecte,discréte
souffrance
hépatocytaire
A l’exception des autres cas où le doute diagnostic se posait entre un foie de CHC ou
une cirrhose ; le diagnostic de CHC fut retenu malgré l’anapthe chez le malade 49 et il fut
adressé en médecine C pour une prise en charge.
1.2.2 carcinome fibro-lamellaire
1.2.2.1
épidémiologie
Bien que le carcinome
fibrolamellaire
a longtemps été considéré comme
une
variante histologique d'un carcinome hépatocellulaire (HCC), il a plus récemment été
reconnu comme une entité clinique distincte en ce qui concerne l'épidémiologie, l'étiologie
et le pronostic.
Aux
États-Unis l’incidence du CHFL est de 0,02 pour 100.000 /an Selon le
SEER(Surveillance, Epidemiology, and End Results de la National Cancer Institute NCI) ce taux
est 100 fois plus faible que celui du CHC(1,99 pour 100.000 /an .Ce cancer a été signalé
dans le monde entier mais les données d’incidence ne sont pas disponible. Le CHFL n’a pas
de disparités de sexe, il touche aussi bien les hommes que les femmes avec une moyenne
110
d’âge de 33 ans. Les facteurs étiologiques ne sont pas identifiés. Il faut également noté que
le CHFL semble être de plus bon pronostic que le CHC avec une survie à 1 an de 73% et 32%
à 5 ans aux Etats Unis comparé au CHC qui
1.2.2.2
est respectivement de 26% ;7%.[5]
clinique
Le CHFL se présente habituellement avec des symptômes non spécifiques ou pas de
symptômes du tout. Lorsque les symptômes se développent, ils sont le plus communément
à type de douleur abdominale, perte de poids, malaise… très rarement on peut retrouver
une thrombophlébite migrateur (Trousseau syndrome) ou des thrombose veineuses, des
signes d’insuffisance hépatique .Parfois on peut avoir un tableau de Gynécomastie, en
raison de la production d'aromatase par les cellules cancéreuses
qui induisent une
conversion des androgènes en œstrogènes. Les signes révélateurs sont ceux de toute
tumeur du foie avec constatation d'une masse palpable dans 50% des cas contrasté à une
conservation de l’état général.
1.2.2.3
biologie
La biologie est peu spécifique avec un taux d’AFP normal dans 90%.[ 75]
1.2.2.4
imagerie
Øéchographie
En échographie, le CHFL peut être visualisé sous la forme d’une masse hépatique aux
contours nets, avec une échostructure hétérogène. La cicatrice tumorale peut être observée
sous la forme d’une structure hyperéchogène centrale, tandis que les calcifications peuvent
être représentées par des foyers d’ombre avec zone d’ombre postérieure [5, 11].
Comme le CHC fibrolamellaire est souvent de grande taille, la probabilité qu’il soit
détecté à l’échographie est très élevée. Néanmoins, cet examen est moins sensible que la
TDM en matière de caractérisation de la tumeur, que ce soit pour l’illustration de la cicatrice
centrale ou bien des calcifications, qui aident à la différenciation du CHC fibrolamellaire des
111
autres néoplasies intrahépatiques. De même, l’échographie est moins précise lors de la
stadification de l’extension extrahépatique. Ainsi, après détection initiale d’une masse
intrahépatique, une évaluation ultérieure par le biais de la TDM ou de l’IRM en vue du
diagnostic et de la stadification tumorale est habituellement nécessaire [11].
ü
Faux positifs/négatifs
En dépit du fait que chez un jeune patient, une masse intrahépatique de grande taille
avec cicatrice centrale soit fortement suggestive de CHC fibro-lamellaire, d’autres entités
(HNF, AH voire hémangiome de grande taille) peuvent avoir un aspect échographique
similaire. Elles sont sources de faux positifs.
Dans le même registre, des faux positifs peuvent survenir chez des patients obèses,
une cirrhose sous jacente ou une infiltration graisseuse (qui n’est cependant pas typique
chez les patients ayant un CHC fibro-lamellaire). Finalement, une habitude corporelle peut
limiter la bonne visualisation du foie lors de l’échographie [5, 11].
ØTomodensitométrie
La TDM est la modalité préférée du diagnostic, de la stadification et du suivi des
CHFL.
Le CHFL est une hypodensité de grande taille lobulée, solitaire, bien circonscrite. Lors
de la phase artérielle, la tumeur est hétérogène et devient généralement hyperdense par
rapport au PHN. Lors des phases portale et retardée, la tumeur demeure dense et a un
aspect plus homogène, avec une densité proche de celle du PHN [11].
112
FIGURE 10 : TDM après administration de PDC. Mise en évidence d’un CHFL sous la
forme d’une de grande taille, de prise de contraste hétérogène, située au lobe droit du foie,
avec une cicatrice centrale et une calcification ponctuée, également centrale [11].
FIGURE 11: TDM chez un patient ayant un CHFL. Mise en évidence de l’adénopathie
métastatique au niveau de la région hépatique porte –gastrohépatique [11].
La cicatrice centrale est présente dans 50 à 70 % des CHFL et apparaît en TDM sous la
forme d’une hypodensité stellaire centrale au sein de la masse. La cicatrice pourrait même
ne pas avoir de réhaussement du tout ou bien un caractère modéré lors des images après
113
PDC. Les calcifications sont observées chez 35 à 60 % des malades. Elles peuvent être
identifiées au mieux sous forme d’hyperdensités sur les TDM sans PDC [5, 11].
Une adénopathie métastatique est présente lors du diagnostic initial de CHCFL dans
50 à 70 % des cas. Les ganglions sont en effet des sites fréquents de récidive de la maladie
après résection chirurgicale des lésions primitives. Les métastases ganglionnaires sont le
plus souvent retrouvées au niveau de VP et elles peuvent avoir un aspect similaire à celui
des lésions intrahépatiques [5, 11].
Les autres métastases à distance, telles que celles pulmonaires, péritonéales et
ganglionnaires, peuvent également faire l’objet d’une investigation adéquate par le biais de
la TDM.
ü
Précision de la TDM lors du CHFL
La TDM abdominale est une modalité sensible de détection des CHC primitifs et des
métastases régionales en cas de CHFL. Lorsqu’il est observé dans le cadre clinique
approprié
d’un
jeune
patient
exempt
de
cirrhose,
l’aspect
tomodensitométrique
caractéristique est celui d’une tumeur de grand taille, lobulée à réhaussement hétérogène,
avec une cicatrice centrale et des calcifications ; souvent des métastases ganglionnaires
locales. Comme la majorité des patients sont traités par une résection chirurgicale, une
biopsie percutanée peut s’avérer utile en vue de la confirmation préopératoire du diagnostic
[5, 11].
Sous une présentation atypique, les CHFL peuvent être confondus avec des AH ou des
CHC, qui peuvent avoir un aspect similaire. L’HNF peut sembler similaire au CHCFL, mais
son réhaussement tend à être plus homogène. En outre, l’HNF présente une cicatrice
prenant le PDC et ne métastase pas, comme c’est une tumeur bénigne.
114
ØIRM
Le CHFL est typiquement identifié au niveau de l’IRM sous la forme d’une masse
lobulée de grande taille aux contours nets. En T1, ces tumeurs ont tendance à être
majoritairement homogènes et hypointenses par rapport au PHN. Une minorité de tumeurs
peut être hétérogène et isointense. En T2, les tumeurs sont habituellement hétérogènes et
plus souvent hyperintenses par rapport au PHN [77].
FIGURE 12 : masse lobulée aux contours nets, ayant un aspect relativement
hypointense et homogène en T1, hyperintense en T2, en rapport avec un CHFL [11].
La cicatrice centrale apparaît hypointense sur toutes les images obtenues lors de
toutes les séquences. Ceci est particulièrement utile en vue de la différenciation vis-à-vis de
l’HNF, comme les cicatrices ont tendance à être hyperintenses en T2 lors de cette dernière.
Par ailleurs, les CHFL ne contiennent pas typiquement de la graisse. De ce fait, la
présence de cette dernière lors des séquences adéquates en ce sens suggère le CHC ou
l’AH. Après administration du PDC, les caractéristiques de la tumeur sont similaires à celles
visualisées en TDM [11].
ü
Précision de l’IRM lors du CHFL
L’IRM pourrait être légèrement plus sensible que la TDM lors de la détection des
CHCFL multiples récidivants. En dépit du fait que les métastases soient bien évaluées par le
biais de l’IRM, la TDM est probablement plus utile lors de l’évaluation des métastases à
distance, particulièrement celles pulmonaires. De même, la TDM est moins coûteuse. Ainsi,
115
la principale indication de l’IRM semble à nos yeux la caractérisation des masses
indéterminées en TDM, comme elle confère une plus grande possibilité d’exclusion d’autres
entités telles que l’HNF ou le CHC [5,11].
ü
Faux positifs/négatifs
L’IRM n’est pas totalement spécifique et d’autres lésions (AH, CHC et HNF) peuvent
occasionnellement mimer le CHCFL. Par exemple, la cicatrice hyperintense habituellement
associée à l’HNF a été rapportée au minimum chez un patient atteint de CHCFL [5 ;11].
Øimagerie nucléaire
L’imagerie nucléaire n’est pas utile à la détection du CHFL. Toutefois, dans certaines
circonstances, ces procédures peuvent être d’utilité en vue d’un diagnostic différentiel
précis [14].
Sur l’imagerie hépato-splénique au sulfure de colloïde, les CHFL apparaissent sous la
forme de défects photopéniques du foie, avec souvent mise en évidence d’une baisse
d’activité. Sur l’imagerie obtenue à l’aide d’hématies marquées au technétium 99, ces
tumeurs ont typiquement une activité accrue (par rapport au PHN) lors des images prises en
phase artérielle. Ceci est suivi d’une baisse d’activité sur les images retards [7, 14].
•
Précision de l’imagerie nucléaire lors du CHFL
Dans les cas difficiles et/ou prêtant à équivoque, l’imagerie au sulfure de colloïde ou
avec des hématies marquées apporte des informations qui accroissent le degré de fiabilité
du diagnostic de CHFL [14]
1.2.2.5
diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel du CHFL se pose essentiellement avec l’HNF quand la
cicatrice est mise en évidence sauf que dans se dernier la cicatrice se réhausse au
scanner comme à l’IRM.[14]
116
D’autres problèmes diagnostics se posent avec le CHC et l’adénome
hépatique.
1.2.3 Hépatoblastome
1.2.1.1
Epidémiologie
Chez l’enfant, les tumeurs malignes primitives du foie sont rares : elles ne
représentent que 1,1% de toutes les tumeurs malignes pédiatriques. Elles sont d’origine
épithéliale
pour
90%
d’entre
elles
et
comprennent
les
hépatoblastomes
et
les
hépatocarcinomes. Les tumeurs mésenchymateuses malignes représentent les 10% restant.
L’hépatoblastome, représente 2/3 des tumeurs malignes du foie de l’enfant et de
l’adolescent. C’est une tumeur du petit enfant : plus de 90% des cas surviennent chez des
enfants de moins de 5 ans. L’âge médian de survenue est de 16 mois environ.
L’incidence des hépatoblastomes est estimée à 1 à 1,9 cas pour un million par
an. Cette incidence peut varier fortement d’un pays à l’autre avec par exemple une
incidence de 1 par million par an en Angleterre et de 2,1 à Hong-Kong. Son incidence
décroît rapidement avec l’âge, passant de 4,6 par million pour les enfants de moins de 5
ans à 0,01 par million pour les adolescents de plus de 15 ans.
L’hépatoblastome peut survenir dans le cadre de syndromes prédisposant tels
le syndrome de Wiedemann-Beckwith ou la polypose colique familiale. Par ailleurs, de rares
cas familiaux d’hépatoblastomes ont été décrits.[78]
1.2.1.2
Clinique
Le diagnostic se fait devant une augmentation de volume de l’abdomen ou de masse
abdominale associée, en cas de tumeur très volumineuse, à des douleurs ou à des troubles
digestifs. Les hépatoblastomes sont moins symptomatiques que les hépatocarcinomes.[78]
117
1.2.1.3
Biologie
L’augmentation de l’alpha-foeto-protéine permet de faire le diagnostic de tumeur
épithéliale du foie et de suivre son évolution sous traitement. Le reste du bilan peut être
normal ou perturbé.
1.2.1.4
Imagerie
ØEchographie
En échographie, l’HB apparait soit sous la forme d’une masse solitaire, soit sous celle
d’une masse dominante avec des lésions satellites, soit encore sous forme de multiples
nodules à travers tout le foie [79]. Rarement, l’Hb peut infiltrer le foie en entier. La majorité
de ces tumeurs ont des foyers hyperéchogènes comparativement au PHN ; avec souvent une
certaine hétérogéinité due à la présence d’éléments mésenchymateux [13].
Des calcifications peuvent être présentes. Elles apparaissent sous la forme de foyers
clairs hypoéchogènes ponctués ou linéaires, avec un effet d’ombre acoustique. L’invasion de
la de la VP est observée sous la forme d’un thrombus intraluminal échogène. Les zones de
nécrose et les foyers hémorragiques apparaissent comme des territoires anéchogènes [13,
14].
ü
Echodoppler
L’échodoppler peut détecter une néovascularisation autour de l’anneau néoplasique,
avec une grande vélocité et une faible résistance vasculaire.
ü
Degré de précision de l’échographie lors du diagnostic d’HB
La précision de l’échographie est faible. Les aspects mis en évidence manquent de
spécificité et sont possibles avec d’autres tumeurs malignes, des métastases, des abcès, ou
encore des lésions vasculaires bénignes. Cependant, cet examen est utile comme imagerie
préliminaire et détermine habituellement l’orine organique de la tumeur. Ceci est aidé par le
fait de visualiser la tumeur en temps réel sous une respiration normale et la détection de
mouvements entre la tumeur et les oragnes non affectés. Par ailleurs l’échographie est
118
pratiquée rapidement, ne sollicite aucune sédation, est relativement peu coûteuse. Elle
n’intègre pas une radiation ionisante [13,14].
La présence de signaux de grande véolocité au sein d’une masse, avec notamment
présence d’une invasion de la VP lors du doppler, est fortement en faveur d’une tumeur
maligne. La distinction avec l’hémangiome infantile commun par la présence d’une artère
hépatique de grande taille et l’effilement de l’aorte en dessous du tronc coeliaque. Souvent,
il est difficile d’évaluer précisément les contours de la tumeur par le biais de l’échographie ;
en dépit du fait que le futur, cette limite puisse surmontée par le recours à des agents de
contraste échographiques (figure 61) [13].
FIGURE 13: Image échographique longitudinale du lobe hépatique droit montrant une
hétérogénéité diffuse du parenchyme hépatique chez un garçon de 8 ans ayant un HB. Noter
la difficulté de déterminer avec précision les contours tumoraux par cet examen [13].
ü
Faux négatifs / faux positifs
L’aspect échographique de l’HB est non spécifique et peut être similaire à celui
d’autres néoplasies ; que ces dernières soient bénignes ou malignes [13,14].
119
ØTomodensitométrie
L’aspect tomodensitométrique de l’HB est très variable. Avant administration du PDC,
une tumeur de type épithélial apparaît sous la forme d’une masse hypodense ; tandis
qu’une tumeur mixte mésenchymateuse – épithéliale possède un aspect plus hétérogène
[80]. Des calcifications peuvent être présentes dans chaque type. Elles sont de petite taille et
fines pour le type épithélial ; elles ont un aspect plus grossier et extensif dans le type mixte.
Après injection du PDC, un certain réhaussement de la tumeur est visible,
habituellement moins intense que celui du PHN (image 62). Le mode de réhaussement est
typiquement non homogène, et un anneau périphérique de réhaussement est observé lors
des images de la phase artérielle précoce. Si un prise de contraste périphérique est
présente, des images retards à un niveau unique de la tumeur afin de faire la distinction
entre l’Hb et l’hémangioendothéliome. La tumeur peut affecter 1, 2 ou 3 segments voire le
foie en entier [13,14].
FIGURE 14 : TDMs (avec PDC) immédiate (en haut) et retard (en bas) chez un
nouveau-né (1 mois) présentant un HB. L’image immédiate montre une prise de constraste
non homogène, avec des foyers non réhaussés par le PDC, correspondant à des zones de
nécrose. La majorité des HB prennent moins de contraste que le PHN environnant, tel que
cela est observé chez ce jeune patient. L’image retard montre une clairance du PDC au
niveau du site tumoral [13].
120
ü
Degré de précision de la TDM
La précision de la TDM est modérée. Les marginales tumorales et une affection
segmentaire peuvent s’avérer difficiles à déterminer. L’état de la VP peut être d’évaluation
délicate ; et l’usage sélectif de l’échographie, l’échodoppler, l’IRM voire de l’AIRM nécessaire
[13,14].
ü
Faux positifs / faux négatifs
La TDM ne peut faire la distinction entre l’HB et le CHC. L’âge du patient est le critère
le plus important de différenciation entre les deux tumeurs. Les patients de moins de 5 ans
sont plus susceptibles de présenter un HB ; après cet âge le CHC prédomine.
Des faux négatifs des récidives tumorales sont possibles après résection tumorale. En
outre, les TDM abdominale et thoracique peuvent faillir en matière de reconnaissance de la
néoplasie jusqu’à ce qu’une élévation des taux d’AFP soit reconnue et qu’un volume
suffisant de la pathologie soit présent. Nénamoins, chez de pareils patients, la récidive
tumorale devient habituellement évidente à l’imagerie [13,14].
ØIRM
Tout comme pour la TDM, l’aspect IRM de l’HB est variable en fonction de sa nature
histologique.
Le type épithélial possède un aspect homogène hypointense en T1 et hyperintense en
T2.
Le type mixte est plus hétérogène, ceci dépendant de la présence d’une
nécrose,d’une hémorragie, de fibrose, de calcification, de cartilage et de septa. La septation
apparaît sous la forme de bandes hypointenses en T1 et en T2. L’invasion vasculaire est
mise en évidence sur les séquences en gradient spin-écho ou en AIRM avec administration
de PDC.
L’AIRM numérisée peut également être pratiquée en vue d’évaluer la vascularisation
de la tumeur et la présence d’une anatomie normale ou de variante [81]. (voir images 64 et
121
65). La combinaison de l’IRM avec l’AIRM avec PDC fournit au chirurgien toutes les
informations nécessairesen vue du planning opératoire d’hépatectomie partielle ou de
transplantation hépatique orthotopique [13].
ü
Degré de précision de l’IRM lors du diagnostic d’HB
La précision de l’IRM au cours de l’HB est élevée. L’aspect IRM de l’HB est différent de
celui de l’hémangiome infantile (l’autre tumeur primitive hépatique fréquente de ce groupe
d’âge), comme il manque typiquement l’aspect de grosses artères hépatiques nourricières et
veines de drainage. Par ailleurs, l’hémangiome infantile, lorsqu’il est extensif, peut exhiber
de multiples lésions hépatiques et des tissus mous. L’enfant peut présenter une
cardiomégalie et une surcharge circulatoire voire une insuffisance cardiaque congestive
[14].
L’hémangioendothéliome
kaposiforme
qui
génère
une
coagulopathie
de
consommation peut se présenter sous la forme d’une lésion unique, dificile à distinguer de
l’HB, comme aucun shunt artério-veineux n’est parfois présent. L’IRM est supérieure à la
TDM en vue de la détermination des contours tumoraux et de l’invasion portale. Toutefois,
elle ne peut détecter avec fiabilité les nodules pulmonaires. La TDM demeure l’outil
d’investigation le plus sensible à ce sujet [13].
ü
Faux négatifs / faux positifs
L’aspect IRM
de
l’HB peut mimer
un sarcome
embryonnaire
ou
un
CHC
fibrolamellaire. Ces deux lésions sont plus susceptibles de survenir lors de l’adolescence
tardive. Le sarcome embryonnaire peut avoir un mode distinctif de nécrose centrale et
d’hémorragie, avec un anneau de tissu viable, d’épaisseur variable. Le CHC fibrolamellaire
peut avoir un centre fibreux, une adénopathie réactive bénigne régionale et une évolution
lente [13].
122
FIGURE 15: AIRM numérisée avec administration de PDC (gradient d’écho : 5/2) chez
une fillette de 3 ans ayant un HB. L’image de la phase artérielle montre une artère hépatique
de repositionnée (flèche droite) provenant de l’artère mésentérique supérieure. L’artère
splénique, provenant du tronc coeliaque, est également mise en évidence. Les informations
relatives à l’anatomie de la vascularisation sont cruciale en vue du planning chirurgical [13].
FIGURE 16 : AIRM numérisée après administration de PDC (gradient d’écho : 5/2)
d’une fillette de 9 ans affectée par un HB. L’image de la phase veineuse montre une
occlusion de la branche droite de la VP et un défect de remplissage au niveau de la région
proximale de la branche gauche, suggestive de thrombus tumoral. Ceci fut effectivement
prouvé lors de la chirurgie [13].
123
FIGURE 17 : AIRM numérisée après administration de PDC (gradient d’écho : 5/2)
d’une fillette de 9 ans affectée par un HB. Ce dernier est localisé au niveau du lobe
hépatique droit et vascularisé par l’artère hépatique droite. L’AIRM montre des artères
hépatiques commune, propre et droite de grande taille et tortueuses [17]
1.2.1.5
diagnostic différentiel
-
CHC
-
CHFL
-
Sarcome embryonnaire
1.2.4. Metastases
1.2.4.1
Epidémiologie
Le foie est le deuxième site de prédilection de métastases après les ganglions
lymphatiques
en raison de sa double vascularisation et des facteurs humoraux qui
favorisent la croissance des cellules.[82-84] Le foie peut représenter un site de métastase
pour toutes les tumeurs malignes, mais celles ayant un tropisme hépatique connu sont les
124
tumeurs malignes
coliques, gastriques, pulmonaires, mammaires et pancréatiques. on
décrit chez l’enfant le neuroblastome, la tumeur de Wilms et la leucémie .[85,86]
La vraie prévalence des métastases hépatiques n'est pas connue du fait que la plupart des
données proviennent de série d'autopsie, qui reflètent le stade terminal de la maladie.
Plusieurs facteurs influencent la fréquence et le mode de métastases hépatiques. Il
s'agit notamment de l'âge, du sexe, du site primitif, du type histologique et la durée
d’évolution de la maladie. Dans un certains nombre de cancer, comme ceux du côlon, la
tumeur
carcinoïde et le carcinome hépatocellulaire (CHC), les métastases se limitent
souvent au foie. D’autres, comme les cancers du sein et du poumon, s'étendent à d'autres
sites en même temps. (18).
Lors de notre étude, nous avons répertoriés 12 cas soit 23%, l’âge moyen des patients
était de 58,58 dont 5 cas avaient un âge supérieur ou égal à 70 ans. Le ratio selon le sexe
était de 5 en faveur des hommes.
Ces résultats comparé aux données ci-dessus sont exactes, toute fois nous avons eu
un ratio assez important par rapport à la publication de Nawaz qui montre un ratio de 3/2
en faveur des hommes pour les métastases d’origine colique. Cette différence pourrait
s’expliquer par le fait que notre étude porté sur les métastases isolées dont la tumeur
primitive est indéterminée.
1.2.4.2
Clinique
Les métastases hépatiques peuvent être de découverte fortuite ou lors d’un bilan de
suivi.
Toute fois on note une prédominance des douleurs abdominales, de l’AEG +/- de
l’ascite ou même d’ictère.
A l’examen physique une hépatomégalie est très souvent retrouvée, seul 30% des
patients ayant métastasés ont un foie cliniquement normal. La présence d’ascite clinique est
un facteur de mauvais pronostic et témoigne de l’extension tumorale.
En outre des signes cliniques en rapport avec la tumeur primitive peuvent aussi être
retrouvée.
125
La symptomatologie de nos patients se résumait à des douleurs abdominales + AEG
retrouvée dans 100%,03 cas d’ictère, 02 cas d’ascite et 02 cas de masse abdominale.
Une hépatomégalie était mise en évidence dans 09 cas soit 75%.
1.2.4.3
Biologie
L'examen en laboratoire révèle une anémie, une leucocytose, souvent une petite
élévation de la bilirubine , une augmentation de la phosphatase alcaline et des
transaminases. Plusieurs marqueurs biochimiques ont été proposés comme indicateur de
métastases hépatiques. Parmi eux, 5'-nucléotidase est le facteur prédictif le plus sensible en
comparaison avec des marqueurs d'imagerie et de résultats. La précision diagnostique des
marqueurs tumoraux tels que l'alpha-foetoprotéine (AFP), les protéines induites par
l'absence de la vitamine K (Pivka II), antigène carcino-embryonnaire (ACE), et CA19-9 pour
différencier les lésions focales du foie n'a pas encore été définies, mais ces marqueurs sont
significativement liés à certains types de tumeurs. 18]
Les résultats biologiques de nos patients etaient anormales dans 10 cas soit 83% à
type de TP bas(41%), cytolyse(50%),anémie(16%) et 02 cas de sérologie virale C positif; pour
les marqueurs, l’ AFP etait élevée dans 02cas et l’ACE dans 01cas.
1.2.4.4
Imagerie
ØEchographie
v
Aspects généraux [18]
Généralement, les métastases hépatiques sont responsables d’une HPM, même si
cette dernière peut ne pas être évidente avant un stade évolué de la maladie. Les masses
intrahépatiques peuvent altérer la forme du foie, tandis que sa surface peut apparaître
nodulaire ou lobulaire. Ce dernier signe est non spécifique et est aussi observé en cas de
fibrose cystique et d’infiltration hépatique [18].
En outre, l’aspect échographique des métastases hépatiques est non spécifique et
une biopsie peut être requise en vue du diagnostic tissulaire. Cependant, la présence de
multiples nodules hépatiques de différentes tailles est presque toujours le résultat de
126
métastases. Une biopsie percutanée ne devrait pas être pratiquée si une résection hépatique
curative est possible [18].
Les métastases hépatiques peuvent engendrer des modifications parenchymateuses
diffuses ou focales. L’aspect échographique est très peu corrélé à l’histologie, même si des
masses en choux-fleurs orientent souvent vers un site primitif colique et que l’évaluation de
l’abdomen peut révéler une masse intestinale. L’échogénicité est dépendante de la
vascularité tumorale, de la composition tumorale, du degré d’invasion tissulaire et de
l’éventuelle présence d’une nécrose, d’un fibrose ou de modifications graisseuses. [18].
Les résultats de nos malades sont inscrits ci après :
127
Malades concernés
Résultats
Cas 14
Lésions multiples hypoéchogénes hétérogéne
Cas 15
Cas 16
Cas 17
-nombreuses adénopathies +ascite
Multiples lésions confluents en masse
isoéchogénes inhomogéne faisant 11cm+
HMG
Foie trufé de nodules dont plus grand
80×59mm hypoéchogéne centré par des
strutures hyper étoilées +HMG
Lésions multiples sous capsulaires
hyperéchogéne à centre hypo+HMG
Foie miltinodulaire de taille différentes
Cas 18
hyperéchogénes entouré de colerettes
hypoéchogénes+HMG
-région rétropancréatique présence de
masse hypo hétérogéne de 7cm
Cas 19
Cas 20
Multiples nodules de taille variable don plus
grand 5cm isoéchogénes+ HMG
Lésions multiples irréguliers isoéchogénes
Avec de nombreuses adénopathies
Multiples nodules parfois calcifiés de taille
Cas 21
variable + HMG
-formation tissulaire de 4cm au niveau du
lobe surrénalien gauche
Cas 22
Cas 23
Multiples formations nodulaires variable
hétérogéne+ HMG
Nodules tissulaires multiples hilaire avec
compression du pédicule
2 lésions de 5,7cm-9cm respectivement
Cas 24
hypoéchogéne hétérogéne,hyperéchogéne
hétérogéne
_prostate hétérogéne =27cm3
Cas 25
Multiples images nodulaires de taille variable
hypoéchogénes mal limités
Nous notons donc que,l’imagerie était évocatrice d’une métastase dans tous les cas
(n = 11) devant l’aspect de multiples lésions de différents âges et la découverte de foyers
susceptibles de représenter le site lésionnel primitif.Toute fois le retenir comme diagnostic
définitif était plus délicat.
128
Cas des métastases kystiques
Les métastases hépatiques qui sont de nature cystique peuvent mimer un abcès, des
infarcti hémorragiques, des hématomes, de simples kystes mais aussi des kystes
hydatiques. Les métastases cystiques exhibent un degré de complexité relatif à la forme des
nodules muraux, de l’épaisseur des parois et des septa ainsi que des niveaux liquides et de
débris. Ces aspects ne sont pas observés au niveau de simples kystes hépatiques. Une
anamnèse détaillée peut aider à exclure un hématome, un kyste hydatique voire un abcès
parmi les suppositions diagnostiques [18,87].Deux groupes de patients ont tendance à
présenter des métastases cystiques :
-
Ceux présentant une néoplasie primitive ayant une composante cystique, tels
que le cystadénocarcinome mucineux du colon, de l’estomac, du pancréas et de l’ovaire ;
-
Ceux ayant des métastases objets de remaniements à type de nécrose centrale.
On cite dans ce cadre le carcinome à cellules squameuses, le léiomyosarcome, le mélanome
et le carcinome testiculaire. [18].
Cas des métastases calcifiées
Si les métastases sont densément calcifiées, elles vont générer un effet d’ombre. La
calcification est due à la mucine intramurale, à la nécrose ou à l’activité phosphatasique.
Ces types de métastases peuvent provenir de divers sites primitifs. Toutefois, certains sont
particulièrement plus fréquents :
- Carcinome du colon sécrétant de la mucine, cystadénocarcinome pseudomucineux
de l’estomac ; et moins fréquemment adénocarcinome du sein ou mélanome.
- Chez les enfants, le neuroblastome est le plus fréquent. Habituellement
hypoéchogène, il peut être hyperéchogène en cas de calcification [18,87].
129
ü
Spécificité de l’échographie lors du diagnostic des métastases hépatiques
La spécificité de l’échographie en cas de métastases hépatiques est faible. Le taux
global de faux négatifs est de 50 %. Toutefois, ces données proviennent d’études anciennes,
alors que la technologie échographique s’est grandement améliorée, ce qui a accru tant la
sensibilité que la spécificité de la procédure [18].
Le diagnostic de métastases fut retenu sur les données échographiques et le
contexte clinique dans 07/12 cas soit 58%.Les cas 16, 24, 25 furent complétés par
un
Scanner
et
les
cas
14 ,15
bénéficiérent
d’une
biopsie
respectivement
ganglionnaire et hépatique.
ØTomodensitométrie
La TDM est l’examen de choix d’évaluation des métastases hépatiques. cette
primauté est largement attribuable aux effets de double vascularisation et sur les
caractéristiques de réhaussement de ces métastases, ceci comparativement au parenchyme
normal. Les avènements du scanner spiralé et, plus récemment encore de la TDM en coupes
ultrafines, ont révolutionné l’usage de la TDM lors de l’imagerie hépatique. La précision de
détection des métastases est dépendante à la fois de la technique utilisée, de la lésion
primaire sous-jacente mais également du degré de vascularisation tumorale [88-92]
L’aspect des métastases hépatiques est très variable en TDM. Toutefois, comme la
majorité d’entre elles sont hypovasculaires (hypodensités) par rapport au parenchyme
hépatique environnant, de ce fait sur les coupes sans administration du PDC, la plupart des
lésions sont soit hypo soit isodenses. Même si cette imagerie sans administration du produit
de contraste n’est plus systématiquement obtenue lors de l’évaluation des tumeurs
hépatiques, elle demeure néanmoins [93-100].
130
Lors de la phase veineuse portale, l’atténuation du parenchyme hépatique normal
s’accroît, révélant les métastases relativement hypodenses, avec parfois un vague
réhaussement périphérique. Ce rehaussement représente la périphérie de la tumeur viable,
par opposition au centre nécrotique. En outre, le centre hypodense peut être la conséquence
de remaniements à caractère kystique, tels que ceux des tumeurs primitves de l’ovaire et du
pancréas. Même si l’aspect des berges de la lésion peut considérablement varier depuis une
image bien définie à un relief mal délimité et infiltrant, la caractéristique de centre
hypodense est la présentation la plus fréquente en tomodensitométrie [18,87].
ü
TDM avec clichés tardifs
La TDM avec phase retardée et PDC à forte dose est rarement utilisée. Toutefois, elle est d’une
certaine valeur lors de l’évaluation de cas à équivoque. Cet examen est pratiqué 4 à 6 heures après
administration du PDC. L’agent de contraste iodé se concentre dans les hépatocytes du foie sain mais pas au
niveau des lésions focales. De ce fait, ces dernières apparaissent comme des foyers d’hypodensité.
Limites du scanner spiralé
Les petites lésions de l’ordre de 0,5 cm peuvent être manquées au scanner. Le taux
d’administration du produit de contraste et la séquence d’acquisition devraient être soignés
afin d’éviter des faux négatifs. Il est en effet essentiel qu’une technique en bolus dynamique
soit pratiquée. [18,25,87].
Le scanner de nos 3 patients montraient :
-
Cas 16 : multiples formations variable, hypodense en C- sans réhaussement avec
mise en évidence d’une cicatrice centrale. Devant l’aspect atypique du scanner,le
diagnostic fut confirmé par une PBF
-
Cas 24 :2 masses hypodenses avec réhaussement hétérogéne aux temps artériel
devenant hypodense au temps poral et tardif+ ascite +epanchement pleural bilat
-
Cas 25 les résultats sont illustrés ci dessous
131
Figure 18: Scanner en coupe axiale au temps artériel montrant de nombreuses lésions
de taille différente faiblement rehaussées, hétérogènes, occupant presque la totalité du foie
chez un patient de 40 ans.(Cas 25)
Figure 19:mise en évidence de lésions hypodense au temps tardif
ü
Artérioscanners
La technique la plus sensible de détection des métastases est l’artérioscanner ou
l’artérioportographie –scanner. En dépit du fait que ce soient des procédures invasives, elles
sont d’une valeur inestimable lors de l’appréciation précise du nombre et de la position des
lésions hépatiques avant la résection hépatique [18].
132
Lors de l’artérioscanner, un cathéter percutané est placé dans l’artère hépatique et
une imagerie TDM pratiquée à travers le foie. Même s’il démontre les réhaussements
vasculaires périphériques les plus minimes qui soient au niveau des lésions hypodenses,
l’artérioscanner est plus utile lors de l’évaluation des lésions hyperdenses, comme les
néoplasies hépatiques reçoivent la majeure partie de leur irrigation à partir de l’artère
hépatique [18].
Durant l’artérioscanner avec temps portal (ASTP), un cathéter est placé en percutané
au niveau de l’artère mésentérique ou de celle splénique, de telle sorte que la TDM puisse
être pratiquée durant la phase veineuse portale du réhaussement du contaste. Le
parenchyme hépatique normal est réhaussé de manière homogène, tandis que les
métastases ne prennent pas le PDC. De ce fait, l’artérioscanner avec phase portale est la
méthode préférée d’évaluation des métastases hypovasculaires [18].
ü
TDM lipiodolée
Une autre technique rarement utilisée lors de l’évaluation des métastases est la TDM
ayant recours à des iodolipides. Un agent iodolipide tel que le lipiodol est injecté
directement dans l’artère hépatique et la TDM est pratiquée après 5-7 jours. Le produit est
rapidement éliminé par le parenchyme hépatique normal, mais est retenu au sein du tissu
néoplasique. Ce caractère aide à la détection de lésions expansives de très petite taille [18].
ü
Degré de précision de la TDM lors du diagnostic des métastases hépatiques
La TDM est la technique la plus sensible de détection des métastases hépatiques.
L’imagerie obtenue après administration du PDC offre une sensibilité de l’ordre de 80 à 90
% ; tandis que la spécificité est de 99 %. Les techniques spiralées ou en coupes ultrafines ont
éliminé les biais relatifs à la respiration, permettant une meilleure détection des métastases
de petite taille [101].
L’artérioscanner et l’artérioscanner avec phase veineuse portale possèdent des
sensibilités similaires, en dépit du fait que la deuxième procédure soit encore plus sensible
133
lors de la détection de petites lésions infracentimétriques. Toutefois, sa spécificité est moins
bonne par rapport à l’artérioscanner [18].
Dans notre contexte le scanner a permis de retenir le diagnostic dans les cas 24 et 25
soit dans les 2/3.
ØIRM
Tout comme avec l’échographie et la TDM, les métastases hépatiques ont une variété
d’aspects à l’IRM. La majorité des tumeurs, qu’elles soient bénignes ou malignes, sont
hypointenses en T1 et hyperintenses en T2. Cependant, il existe quelques exceptions à cette
règle (par exemple le mélanome métastatique, qui est hyperintense en T1, ceci par rapport
au parenchyme hépatique (voir images 73, 74) [102-109].
Une imagerie T2 très pointue est utile en vue de la différenciation vis-à-vis des
hémangiomes et des kystes, comme l’intensité du signal est élevée au niveau de ces lésions
bénignes, en comparaison avec celle des métastases hépatiques. Toutefois, cette
différenciation entre les lésions bénignes et malignes sur la base des caractéristiques de
l’intensité du signal en T2 peut s’avérer non concluante. Ainsi, la combinaison des
modifications de l’intensité du signal à celles d’ordre morphologique est plus utile [18].
Les caractéristiques morphologiques suggestives d’une métastase hépatique en T2
incluent :
- une intensité hétérogène du signal avec des marginales externes irrégulières et
mal définies ;
- une zone centrale pâteuse ou irrégulière d’intensité de signal élevée, avec un
anneau environnant hypointense par rapport au foyer central plus intense que le
parenchyme hépatique normal adjacent [18].
134
Les agents de contraste veineux améliorent la détection des masses lésionnelles
hépatiques.
Le recours à l’IRM avec administration de gadolinium n’accroît pas seulement la
capacité de détection des masses focales, mais permet également la différenciation des
lésions bénignes de celles malignes. Dans certaines circonstances, l’imagerie avec du PDC
peut autoriser le diagnostic spécifique d’une lésion hépatique focale. Les métastases ont un
réhaussement hétérogène et exhibent occasionnellement une zone centrale exempte de
PDC, ceci étant dû à la nécrose tumorale. De plus, les métastases hypervasculaires sont
mieux réhaussées que le parenchyme hépatique adjacent lors de la phase artérielle au cours
des études dynamiques ; à l’opposé de celles hypovasculaires [6,18,7-11,25,87].
ü
Rôle de l’IRM
L’IRM est parfois utilisée en première intention lors du diagnostic des MH. Elle est
beaucoup retenue comme une technique de résolution de problèmes diagnostiques ou
lorsque les imageries d’alternative sont contre-indiquées. Elle possède les avantages de
procurer une résolution de contraste inhérente élevée, d’apporter des informations
biochimiques et morphologiques, d’offrir un des possibilités sur plusieurs plans, de
posséder une sensibilité intrinsèque au flux sanguin et aux produits de dégradation du sang
[18].
ü
Sensibilité et spécificité de l’IRM
Techniquement, l’IRM est aussi sensible que la TDM dans la détection des MH. Le
recours à des techniques ultrarapides a certainement accru la sensibilité de la procédure, en
dépit du fait qu’elle demeure inférieure à l’ASTP. Dans un certain nombre de contextes, elle
est
même
supérieure
aux
autres
techniques
d’imagerie.
Les
hémangiomes
sont
diagnostiqués avec fiabilité par l’IRM et, fait encore plus pertinent, sont plus aisément
différenciés des métastases que lors des autres procédures d’imagerie [18].
135
Il est dit que l’IRM est la modalité la plus performante lors du diagnostic de l’HNF,
comme elle possède des sensibilité et spécificité respectives de 70 et 98 %. La cicatrice
centrale est plus souvent détectée à l’IRM qu’à la TDM. Une limite de l’examen (après
administration de gadolinium) lors de l’appréciation du foie est la nécessité d’une coupes
itératives en séquences T1 sous gradient d’écho lors des phases artérielle hépatique,
veineuse portale et retardée [18].
ü
Limites de l’IRM lors du diagnostic des métastases hépatiques
Deux principaux facteurs limitent l’usage accru de l’IRM lors de l’imagerie du foie :
les facteurs techniques et le coût. Parmi les facteurs techniques, on cite : les artéfacts de
mouvement (respiratoires, cardiaques, motilité intestinale, pulsation aortique. Ils ont
tendance à dégrader la qualité de l’image. Ces problèmes ne sont pas définitifs et
pourraient être surmontés par le recours à des séquences ultrarapides, des bobines rangées
en phase ainsi que des agents intraluminaux spécifiques d’organes. Concernant le coût,
avec l’escalade des dépenses en matière de santé, le rapport –coût efficacité et l’usage
d’une seule modalité d’imagerie capable de répondre à toutes les questions cliniques sont
mis en exergue [18]
Øimagerie nucléaire
ü
TDM couplée à l’imagerie nucléaire
Dans des cas sélectifs de diagnostic difficile, la TDM peut être couplée à l’imagerie
nucléaire, ceci dans le but d’accroître les chances de succès diagnostique (Cf figure 72).
136
FIGURE 20 : foie de métastases. Aspect caractéristique des métastases hépatique
d’une tumeur carcinoïde en TDM monophotonique, obtenue avec de l’octréotide marqué à
l’inium – 111. Un aspect détaillé des lésions est mis en exergue sur les images [18].
1.2.2 Autres
ü
Cystadénocarcinomes biliaires [18,103,104]
Les cystadénocarcinomes et cystadénomes biliaires peuvent prêter à confusion avec
des métastases. Ces tumeurs sont similaires aux tumeurs cystiques muqueuses du pancréas
et de l’ovaire. La majorité d’entre elles contiennent des cellules en fuseaux en dessous de
l’épithélium, aspect proche de celui du stroma ovararien, retrouvé seulement chez la
femme. Cependant, un petit d’entre elles ne contiennent pas de stroma ovarien. Dans ces
137
conditions, elles sont possibles chez l’homme et la femme. En macroscopie, les tumeurs
sont multiloculées, avec divers degrés de
configurations en septa et de nodularité. Les
locules contiennent des liquides de consistance variable. Ainsi, ce dernier peut être séreux,
mucineux, biliaire, hémorragique ou une combinaison de ces présentations. Du point de vue
radiologique,
les aspects tels que
les septa et la nodularité
sont associés au
cystadénocarcinome lorsqu’ils sont retrouvés en même temps. L’IRM révèle une masse
multiloculaire avec des septa et une nodularité. L’intensité du signal varie en fonction de la
consistance du liquide intraloculaire [18,103,104].
ü
Cholangiocarcinomes intrahépatiques
Les cholangiocarcinomes intrahépatiques comptent pour 10 % de toutes les tumeurs
malignes primitives du foie. L’IRM retrouve une tumeur non encapsulée qui est hypointense
en T1 et hyperintense en T2. Une hypointensité centrale correspondant une cicatrice
centrale peut être observée sur les images en T2. La découverte de cette dernière est un
signe fiable de différenciation entre une métastase et une tumeur primitive du foie [18,105].
Le mode de réhaussement après injection de PDC (gadolinium) dépend de la taille
tumorale. En effet, le réhaussement peut être homogène en cas de tumeur de petite taille,
mimant un CHC. Les tumeurs de grande taille exhibent un réhaussement périphérique de la
prise du PDC qui est minime à modéré, avec remplissage graduel. Un remplissage incomplet
est noté au niveau des images retards. La cicatrice centrale peut prendre le produit de
contraste. Toutefois, elle devient isointense sur l’imagerie retardée ; à l’opposé de l’HNF,
qui devient hyperintense. Il existe une controverse quant à l’invasion des veines porte et
hépatique. Alors que certains auteurs estiment que cette atteinte vasculaire est beaucoup
plus caractéristique du CHC et donc est exceptionnelle en cas de cholangiocarcinome
intrahépatique, la majorité des chercheurs pensent à l’heure actuelle que l’infiltration
vasculaire est courante lors du cholangiocarcinome. L’IRM en gradient d’écho est un outil de
valeur en matière de détection de l’invasion vasculaire [18,105].
138
Dans notre contexte nous avons eu une suspicion clinico-radiologique d’un
Cholangiocarcinome chez un patient de 55ans,(cas 46) qui présentait ictère+ douleur+AEG
et dont la biologie révélait une Cytolyse à 7 fois la normale et une cholestase importante à
36
fois
la
normale.
L’échographie
montrait
un
processus
tumoral
hétérogène
hyperéchogéne en continuité avec la vésicule biliaire et une importante dilatation des VBIH
sans individualisation de la VBP. Le scanner illustrait une masse de densité tissulaire mal
limité réhaussé de manière de façon hétérogène, une importante dilatation des VBIH sans
individualisation de la VBP et un contact étroit du processus avec la vésicule et un trouble de
la perfusion du foie gauche qui est hyperdense au temps artériel ;aspect à compléter par
une IRM.
Chez ce malade le bilan ne fut pas complété et la chirurgie non faite par inopérablité.
ü
Angiosarcome
L’angiosarcome est une tumeur hépatique rare qui a été liée à l’exposition aux
toxines industrielles et environnementales. Les signes IRM sont similaires à ceux décrits lors
des hémangiomes. Comme les deux types tumoraux contiennent d’abondants espaces
vasculaires, ils sont habituellement hyperintenses en T2. Toutefois, les angiosarcomes
exhibent une intensité de signal hétérogène en T2. Le réhaussement périphérique par le
gadolinium est souvent présent, mais pas de manière aussi intense ou globulaire que lors
des hémangiomes. Par ailleurs, celui-ci est habituellement discontinu [18,108].
139
2. PERSPECTIVES – LIMITES DE NOTRE ETUDE
Les perspectives de l’imagerie des tumeurs du foie sont
à la fois complexes et
simples.
Complexes dans la mesure où elles intègrent plusieurs composantes intriquées :
- Amélioration des performances des appareils ;
- Mise au point de nouvelles techniques et artifices dont l’impact premier est la
sélectivité de pratique des examens ;
- Apport de nouveaux artifices tels que la génération d’agents de contraste
échographiques qui, a engendré ipso facto un regain d’intérêt pour la procédure,
comme les résultats préliminaires font état de possibilités de caractérisation des
tumeurs hépatiques de précision similaire à celles obtenues avec la TDM ou en
IRM.
Simples, puisqu’elles ont toutes un seul but : une approche plus efficiente et de
qualité en vue d’un contrôle optimal des divers aspects et modes de présentation de ces
entités pathologiques.
Amélioration des performances des appareils
Les appareils d’IRM et de TDM les plus récents permettent la pratique de coupes de
plus en plus fines, selon des modes conventionnels et/ou dynamiques, qui autorisent
d’espérer un diagnostic dans la quasi-totalité des cas.
Génération de nouvelles techniques
La recherche effrénée quant à l’élaboration de nouvelles techniques à même de
fournir et/ou de contribuer efficacement au diagnostic, sans invasivité et selon des délais
courts, est le but que s’assignent de nombreux chercheurs, conscients des difficultés
diagnostiques que peuvent générer certaines présentations morbides hépatiques atypiques.
Deux exemples pratiques illustratifs de cet état des choses sont présentés ci-dessous.
140
Le premier concerne Venkatesh et al [67], qui ont évalué le potentiel de
l’élastographie par résonance magnétique (ERM) à caractériser les tumeurs hépatiques
solides. Après avoir identifié 44 tumeurs en T1 et T2 avant après administration de
gadolinium, une cartographie de leur rigidité (élastogramme) fut obtenue et la valeur de
rigidité de la tumeur exempte de PHN calculée. Les résultats préliminaires
de cette
approche sont prometteurs. En outre, la technique est non invasive. En effet, ces auteurs ont
rapporté que les tumeurs hépatiques malignes avaient une rigidité de cisaillement
significativement plus élevée que celles bénignes, le foie de fibrose, ainsi que le PHN. Les
tumeurs fibrotiques quant à elles, ont des valeurs de rigidité qui chevauchent à la fois celles
des tumeurs malignes et bénignes (intermédiaires). Les auteurs ont par ailleurs rapporté
qu’une valeur seuil de 5 kPa permettait de distinguer précisément les tumeurs malignes de
celles bénignes et du PHN [67].
Agents de contraste à tropisme hépato-biliaire
La sensibilité et la spécificité étant les moyens d’évaluation classique de la qualité
d’un test d’imagerie, l’amélioration des performances de ce dernier revient à accroître la
magnitude de ces deux paramètres. Les agents de contraste ont pour vocation la mise en
exergue des caractéristiques d’identification des tumeurs. La sélectivité des nouveaux
agents et leur spécificité, qu’elle soit à caractère fonctionnel (cellules de Kuppfer) ou
morphologique, augmente significativement les chances d’identification radiologique
précise de la tumeur. A l’heure actuelle, les propriétés de nombreux produits susceptibles
des agents de contraste sont étudiées.
Dans un registre similaire, l’émergence d’agents de contraste en échographie
procurera certainement un nouvel élan à cette modalité, qui avait tendance à être reléguée
au rang d’examen de « débrouillage », avant la pratique des procédures plus « pointues »
que sont la TDM et l’IRM.
L’on ne saurait achever ce chapitre consacré aux perspectives de l’imagerie des
tumeurs hépatiques sans avoir une pensée pour notre contexte. Les perspectives peuvent
être prometteuses, compte tenu de divers facteurs suggérant ce constat :
141
- Une politique nationale de santé ciblant une augmentation substantielle des
moyens humains notamment des spécialistes dans les diverses branches
médicales ;
- L’acquisition de moyens logistiques susceptibles de jeter les bases d’une pratique
de radiologie et de gastro-entérologie de voisinage (par arpport aux malades) de
qualité, ceci dans toutes ses composantes ;
- La maîtrise des connaissances et gestes techniques essentiels en radiologie
hépatique.
Les limites etaient représentées :
La première d’entre elles est inhérente au caractère rétrospectif de notre étude, donc
susceptible à de nombreux biais.
Biais de sélection, comme de nombreux patients inclus dans ce travail n’ont pas
bénéficié d’une preuve histologique formelle quant à la véritable nature de leur tumeur et
l’exclusion des metastases d’origine connus.
Biais de performance, puisque des critères stricts de définition radiologique de
chaque tumeur ici étudiée n’existaient pas. De même, il est fort bien reconnu qu’il existe
une grande variabilité inter individuelle voire intra individuelle lors de l’analyse d’une
imagerie donnée.
Biais d’analyse, justifié par le manque critéres d’informations appropriées au niveau
de certains dossiers. A ce titre, la pratique d’une étude des corrélations radio-cliniques et
radio-histologiques était particulièrement ardue.
Finalement, certains aspects de notre étude pourraient manquer d’amplitude ou de la
profondeur adéquate au regard de la litétrature contemporaine. Nous nous en excusons,
comme nous aurons fait de notre mieux
142
CONCLUSION
Au terme de notre travail, force est de constater que l’imagerie des tumeurs du foie
est un aspect
d’importance critique de la prise en charge efficience et élaborée des
différentes entités pathologiques incriminées dans ce contexte.
En effet, les progrès continus enregistrés au niveau de la discipline radiologique ont
généré une approche de caractérisation tumorale de plus en plus affinée. A l’heure actuelle,
elle apporte, autant que faire se peut, des informations morphologiques et fonctionnelles
critiques en vue d’une caractérisation de plus en plus discriminative des pathologies
tumorales hépatiques. A cet effet, les modalités conventionnelles que sont l’échographie, la
TDM et l’IRM tout comme l’imagerie nucléaire, ont bénéficié d’artifices judicieux et ce dans
toutes les composantes de cette approche d’imagerie : performance des appareils,
affinement des techniques pratiques, identification de nouveaux produits de contraste plus
sélectifs, à tropisme hépato-biliaire élevé ; contribution certaine dans l’amélioration et la
fiabilité de gestes thérapeutiques hépatiques.
Cette nouvelle donne permet tout aussi
bien des corrélations radio-cliniques et
radio-histologiques d’un meilleur aloi dans les cas à équivoque, comme aucun examen
d’investigation ne possède la précision maximale possible, c’est-à-dire 100 %.
En somme, l’imagerie est tout simplement un outil incontournable de l’approche
générale des tumeurs hépatiques.
143
RESUME
But
Notre travail est une étude rétrospective se proposant de passer en revue les
avantages et limites des moyens classique d’imagerie (Echo-TDM-IRM), de définir
les tumeurs hépatiques et d’établir l’existence ou non de corrélation radiohistologique.
Méthode
Ce travail a pour cadre le service de gastro-entérologie et d’hépatologie du
CHU Hassan II de Fès et couvre la période Avril 2001 – Mai 2008 (7 ans).Sur une
série de 52 cas nous allons passer en revue les aspects saillants de l’imagerie des
tumeurs hépatiques dans notre contexte.
Résultats
Au total 31 hommes et 21 femmes âgés de 22 à 90 ans (moyenne 56 ans) ont
été inclus dans cette étude. Parmi les différentes entités pathologiques colligées, on
cite 13 cas de carcinome hépatocellulaire (CHC) de diagnostic radiologique confirmé
par la PBF dans 09 cas ; 12 cas de métastases dont 02 sont confirmés par
l’histologie ; 8 cas d’hémangiomes dont un confirmé par l’anapathe après chirurgie ;
13 cas de nodules indéterminés où la PBF n’était pas faite et l’imagerie insuffisante
ou
non
concluante;
4
cas
de
biopsies
(PBF)
non
concluantes
et
2
cas
d’anatomopathologies indéterminées.
La triade échographie +/- TDM +/- IRM a permis d’établir le diagnostic
d’hémangiome, de CHC ou de métastases, par la mise en évidence des aspects
caractéristiques et/ou très évocateurs de ces pathologies qui, associés aux données
clinico-épidémiologiques, permettaient de poser le diagnostic positif. La sensibilité
des corrélations radiocliniques et radiohistologiques était bonne ; la spécificité
l’était moins. En outre, pour les autres cas colligés (nodules indéterminés ; PBF non
144
contributif + anatomopathologie indéterminée )soit 36,5 %, aucun diagnostic
définitif ne fut retenu, compte tenu des résultats des investigations d’imagerie
pratiquées et la non disponibilité d’une étude histologie à l’exception d’un cas de
biopsie non concluante mais où le diagnostic de CHC a été quand même retenu sur
les données de l’imagerie.
Ainsi, en dépit des biais et autres facteurs confondants qui sont l’apanage
d’études rétrospectives, l’imagerie médicale dans notre contexte a permis
l’identification de la pathologie dans 2/3 des circonstances environ. Ce résultat à
première vue mitigé est correct, comme tel que nous l’avons démontré tout au long
de cette thèse, la littérature évoque les nombreux problèmes de diagnostic
différentiel rencontrés lors l’imagerie de cette pathologie tumorale du foie.
Conclusion
notre étude met en exergue la nécessité d’une imagerie hépatique de plus en
plus pointue, intégrant des agents de contraste spécifiques du foie ; des appareils
ultrasensibles et des techniques plus sophistiquées et mieux calibrées afin de
décrire les aspects les plus subtils des différentes pathologies, susceptibles
d’autoriser leur meilleure reconnaissance et donc leur diagnostic.
145
SUMMARY
Purpose
Our work is a retrospective study is proposing to review the benefits and
limitations of conventional imaging (Echo-CT-MRI) to define liver tumors and to
establish the existence or not of radio-histological correlation.
Method
This work is part of the Gastroenterology and Hepatology of the University
Hospital Hassan II of Fez and covers the period April 2001 - May 2008 (7 years). In a
series of 52 cases we review the salient features of imaging of liver tumors in our
context.
Results
In total 31 men and 21 women aged 22 to 90 years (mean 56 years) were
included in this study. Among the various pathological entities collected, citing 13
cases of hepatocellular carcinoma (HCC) confirmed radiological diagnosis by PBF in
09 cases, 12 cases of metastases which 02 were confirmed by histology, 8 cases of
hemangiomas confirmed by including a Anapath after the surgery, 13 cases of
indeterminate nodules where PBF was not made and imaging insufficient or
inconclusive; 4 cases of biopsy (PBF) inconclusive and 2 cases of unknown
pathology.
The triad ultrasound + / - CT + / - MRI has helped to establish the diagnosis
of hemangioma, CHC or metastasis, by highlighting aspects of characteristics and /
or highly suggestive of these diseases which, combined with clinical data epidemiological allowed positive diagnosis. The sensitivity of correlations and
radiocliniques radiohistologiques was good, the specificity was less. In addition, for
146
other cases collected (indeterminate nodules; PBF + non-contributory pathology
indefinite) or 36.5%, no definitive diagnosis was not upheld, given the results of
imaging investigations carried out and the unavailability of a study histology with
the exception of one case of biopsy inconclusive but the diagnosis of HCC was still
retained on the data from the imagery.
Thus, despite the bias and other confounding factors that are confined to
retrospective studies, medical imaging in this context led to the identification of
pathology in 2 / 3 of the circumstances around. This result at first sight mixed is
correct, as we have shown throughout this thesis, the literature discusses the many
problems encountered in differential diagnosis of this imaging tumor pathology of
the liver.
Conclusion
Our study highlights the need for liver imaging increasingly sophisticated,
incorporating specific contrast agents of the liver; ultrasensitive equipment and
technology more sophisticated and better calibrated to describe the more subtle
aspects of various pathologies, likely to allow them greater recognition and
therefore their diagnosis.
147
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫ﺗﻘﺘﺮح دراﺳﺘﻨﺎ اﻟﺮﺟﻌﯿﺔ اﺳﺘﻌﺮاض ﻣﺰاﯾﺎ و ﻣﺤﺪودﯾﺔ وﺳﺎﺋﻞ اﻟﺘﺼﻮﯾﺮ اﻟﻜﻼﺳﯿﻜﯿﺔ )اﻟﻜﺸﻒ‬
‫ﺑﺎﻟﺼﺪى ‪ ,‬اﻟﻜﺸﻒ ﺑﻘﯿﺎس اﻟﻜﺜﺎﻓﺔ و اﻟﻜﺸﻒ ﺑﺎﻟﺮﻧﯿﻦ اﻟﻤﻐﻨﺎﻃﯿﺴﻲ ( ‪ ,‬ﺗﻌﺮﯾﻒ اﻷورام اﻟﻜﺒﺪﯾﺔ و إﺛﺒﺎت‬
‫وﺟﻮد أو ﻋﺪم وﺟﻮد ﻋﻼﻗﺔ ﺑﯿﻦ اﻟﺨﺼﺎﺋﺺ اﻹﺷﻌﺎﻋﯿﺔ و اﻟﻨﺴﯿﺠﯿﺔ‪.‬‬
‫ﺷﻤﻠﺖ دراﺳﺘﻨﺎ ھﺎﺗﮫ ‪ 52‬ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻤﺖ ﻣﻌﺎﯾﻨﺘﮭﺎ ﺑﻘﺴﻢ اﻷﻣﻌﺎء ‪ ,‬اﻟﻤﻌﺪة و اﻟﻜﺒﺪ ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ‬
‫اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ اﻟﺤﺴﻦ اﻟﺜﺎﻧﻲ ﺑﻔﺎس و دﻟﻚ ﺧﻼل اﻟﻔﺘﺮة اﻟﻤﻤﺘﺪة ﻣﻦ أﺑﺮﯾﻞ ‪ 2001‬إﻟﻰ ﻣﺎي ‪7) 2008‬‬
‫ﺳﻨﻮات( واﻟﺘﻲ ﻧﮭﺪف ﻣﻦ وراﺋﮭﺎ إﻟﻰ اﺳﺘﻌﺮاض اﻟﺴﻤﺎت اﻟﺒﺎرزة ﻟﺘﺼﻮﯾﺮ اﻷورام اﻟﻜﺒﺪﯾﺔ ﺑﻨﻔﺲ‬
‫اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‪.‬‬
‫ﺷﻤﻠﺖ ھﺪه اﻟﺪراﺳﺔ ‪ 31‬رﺟﻼ ‪ 21 ,‬اﻣﺮأة ﯾﺘﺮاوح ﻋﻤﺮھﻢ ﺑﯿﻦ ‪ 22‬و ‪ 90‬ﺳﻨﺔ ) ﻣﺘﻮﺳﻂ ‪56‬‬
‫ﺳﻨﺔ(‪ .‬ﻣﻦ ﺑﯿﻦ ﻣﺨﺘﻠﻒ اﻟﻮﺣﺪات اﻟﻤﺮﺿﯿﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﻤﺖ دراﺳﺘﮭﺎ ﻧﺬﻛﺮ ‪ 13‬ﺣﺎﻟﺔ ﻣﻦ اﻟﺴﺮﻃﺎن اﻟﻜﺒﺪي‬
‫اﻟﺨﻠﻮي ﺗﻢ ﺗﺸﺨﯿﺼﮭﺎ إﺷﻌﺎﻋﯿﺎ و ﺗﺄﻛﯿﺪه ﺑﺎﻟﺪراﺳﯿﺔ اﻟﻨﺴﯿﺠﯿﺔ ﻓﻲ ‪ 09‬ﺣﺎﻻت ‪ 12 ,‬ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻤﻮﺿﻊ ﺛﺎﻧﻮي‬
‫ﻟﺴﺮﻃﺎن ﺗﻢ ﺗﺄﻛﯿﺪ ﺣﺎﻟﺘﯿﻦ ﻧﺴﯿﺠﯿﺎ ‪ 8 ,‬ﺣﺎﻻت ﻣﻦ اﻻﯾﻤﻮﻧﺠﯿﻮم ﺗﻢ ﺗﺄﻛﯿﺪ ﺣﺎﻟﺔ ﻧﺴﯿﺠﯿﺎ ﺑﻌﺪ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﺟﺮاﺣﯿﺔ‬
‫‪ 13 ,‬ﺣﺎﻟﺔ ﻣﻦ أورام ﻣﺠﮭﻮﻟﺔ اﻟﮭﻮﯾﺔ و دﻟﻚ ﻟﻌﺪم ﻗﯿﺎﻣﻨﺎ ﺑﺪراﺳﺔ ﻧﺴﯿﺠﯿﺔ و ﻟﻜﻮن وﺳﺎﺋﻞ اﻟﺘﺼﻮﯾﺮ ﻏﯿﺮ‬
‫ﻛﺎﻓﯿﺔ ‪.‬‬
‫ﺗﻤﻜﻨﺖ اﻟﺜﻼﺛﯿﺔ اﻟﻜﺸﻒ ﺑﺎﻟﺼﺪى ‪ ,‬ﺑﻘﯿﺎس اﻟﻜﺜﺎﻓﺔ ‪ ,‬أو ﺑﺎﻟﺮﻧﯿﻦ اﻟﻤﻐﻨﺎﻃﯿﺴﻲ ﻣﻦ ﺗﺸﺨﯿﺺ‬
‫اﻻﯾﻤﻮﻧﺠﯿﻮم ‪ ,‬اﻟﺴﺮﻃﺎن اﻟﻜﺒﺪي اﻟﺨﻠﻮي ‪ ,‬ﺗﻤﻮﺿﻊ ﺛﺎﻧﻮي ﻟﺴﺮﻃﺎن ﺑﺈﻇﮭﺎر اﻷوﺟﮫ اﻟﻤﻤﯿﺰة‬
‫ﻟﮭﺪه‬
‫اﻷﻣﺮاض‪ ,‬و اﻟﺘﻲ ﺳﺘﻤﻜﻦ ﻣﻦ ﺗﺸﺨﯿﺼﮭﺎ ادا ﻣﺎ ﻗﺮﻧﺖ ﺑﺎﻟﻤﻌﻄﯿﺎت اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ و اﻹﺣﺼﺎﺋﯿﺔ ﻛﺎﻧﺖ‬
‫اﻟﺤﺴﺎﺳﯿﺔ ﺟﯿﺪة ﻓﻲ ﺣﯿﻦ ﻛﺎﻧﺖ اﻟﺨﺼﻮﺻﯿﺔ أﻗﻞ ‪.‬‬
‫ھﻜﺬا و ﻋﻠﻰ اﻟﺮﻏﻢ ﻣﻦ ﻋﻮاﻣﻞ اﻟﺘﺸﻮﯾﺶ اﻟﻤﺼﺎﺣﺒﺔ ﻟﻠﺪراﺳﺎت اﻟﺮﺟﻌﯿﺔ ‪ ,‬ﺗﻤﻜﻨﺖ وﺳﺎﺋﻞ‬
‫ﺗﺼﻮﯾﺮﻧﺎ اﻟﻄﺒﯿﺔ ﻣﻦ ﻛﺸﻒ اﻟﻤﺮض ﻓﻲ ⅔ ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ‪ .‬ﻷول وھﻠﺔ ﻧﻈﻦ أن ھﺪه اﻟﻨﺘﯿﺠﺔ ﺻﺤﯿﺤﺔ‬
‫ﻟﻜﻦ ﺗﺒﯿﻦ اﻟﻤﺮاﺟﻊ اﻷدﺑﯿﺔ اﻟﻤﺸﺎﻛﻞ اﻟﻌﺪﯾﺪة اﻟﺘﻲ واﺟﮭﺘﮭﺎ ﻣﺨﺘﻠﻒ ھﺪه اﻟﻮﺳﺎﺋﻞ أﺛﻨﺎء اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ‬
‫اﻟﺘﻔﺮﯾﻘﻲ ‪.‬‬
‫‪148‬‬
‫ﻗﺎﻣﺖ دراﺳﺘﻨﺎ ﺑﺘﺴﻠﯿﻂ اﻟﻀﻮء ﻋﻠﻰ ﺿﺮورة اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ وﺳﺎﺋﻞ ﺗﺼﻮﯾﺮ ﻛﺒﺪﯾﺔ ﻣﺘﻄﻮرة‬
‫أﻛﺜﺮ ﻓﺄﻛﺜﺮ ﺗﺠﻤﻊ ﺑﯿﻦ ﻋﻮاﻣﻞ ﻛﺸﻒ ﻣﻤﯿﺰة ﻟﻠﻜﺒﺪ و أﺟﮭﺰة ذات ﺣﺴﺎﺳﯿﺔ ﻛﺒﯿﺮة و ﺗﻘﻨﯿﺎت ﻋﺎﻟﯿﺔ و أﻛﺜﺮ‬
‫ﻣﻼﺋﻤﺔ ﻟﻮﺻﻒ أﻛﺜﺮ دﻗﺔ ﻟﻤﺨﺘﻠﻒ اﻷﻣﺮاض ﻣﻤﺎ ﺳﯿﺴﻤﺢ ﺑﻤﻌﺮﻓﺘﮭﺎ ﺟﯿﺪا و ﺑﺎﻟﺘﺎﻟﻲ ﺗﺸﺨﯿﺼﮭﺎ أﻛﺜﺮ‬
‫ﻓﺄﻛﺜﺮ‪.‬‬
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