Incompétences vélo-pharyngées, dysfonctionnements

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Cet ouvrage est un recueil d’exercices spécialisés dans la rééducation des
incompétences vélo-pharyngées, des dysfonctionnements tubaires et des
troubles articulatoires. Sa nouvelle édition est enrichie de nombreux exercices,
dont des jeux phoniques destinés au jeune enfant pour favoriser l’émergence
des différents phonèmes.
L’impact des exercices présentés dans ce livre sur les fonctions à stimuler
a été vérifié objectivement sur des adultes et des enfants. Conçus pour pallier les incompétences vélopharyngées, les dysfonctionnements tubaires et les
troubles articulatoires, ils sont également utilisables pour remédier aux retards
de langage, aux problèmes de voix et au bégaiement.
L’intérêt de l’ouvrage est multiple :
• il répond à une demande concrète des orthophonistes, souvent en panne
d’exercices pour ce genre de pathologies ;
• il est le fruit d’un travail d’équipe entre un médecin ORL et trois orthophonistes des centres labiopalatin et d’audiophonologie des cliniques universitaires Saint-Luc (UCL).
Ce livre est destiné aux orthophonistes qui y puiseront des idées et des techniques, aux patients qui y trouveront un aide-mémoire pour refaire les exercices, et aux parents auxquels incombe la tâche d’entraîner leurs enfants
pour renforcer l’efficacité d’un traitement orthophonique.
Les auteurs :
Naïma Deggouj est médecin ORL et directrice du Centre d’audiophonologie
des cliniques universitaires Saint-Luc à Bruxelles.
Lucie Derue, Françoise Estienne et Fabienne Vander Linden sont
orthophonistes dans ce même centre.
Publics :
- orthophonistes et logopèdes
- enseignants
- puéricultrices
www.deboeck.fr
ISBN : 978-2-35327-299-0
9 782353 272990
EXINCOM
F. Estienne, F.Vander Linden,
N. Deggouj, L. Derue
300 exercices et activités pour y remédier
LE
MONDE
DU VERBE
Incompétences vélo-pharyngées
Incompétences vélo-pharyngées
dysfonctionnements tubaires,
troubles articulatoires
Françoise Estienne • Fabienne Vander Linden • Naïma Deggouj • Lucie Derue
Incompétences
vélo-pharyngées,
2e
édition
dysfonctionnements tubaires,
troubles articulatoires
300 exercices et activités
pour y remédier
LE
MONDE
DU VERBE
Françoise Estienne • Naïma Deggouj • Lucie Derue • Fabienne Vander Linden
Incompétences vélo-pharyngées,
dysfonctionnements tubaires,
troubles articulatoires
300 exercices et activités
pour y remédier
De Boeck-Solal
47, rue d’Enghien
75010 Paris
Tél. : 01.72.36.41.60
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Tous droits réservés pour tous pays.
Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire
(notamment par photocopie) partiellement ou totalement le présent
ouvrage, de le stocker dans une banque de données ou de le communiquer au public, sous quelque forme ou de quelque manière que ce soit.
Imprimé en Belgique
Dépôt légal :
Bibliothèque nationale, Paris : janvier 2015
ISBN : 978-2-35327-299-0
Table des matières
Avant-Propos ......................................................................................
V
Introduction .......................................................................................
1
PREMIÈRE PARTIE Rétrospective anatomophysiologique .......................
5
Anatomophysiologie – Généralités .....................................................
7
Cavités buccale, nasale et pharyngée.................................................
9
DEUXIÈME PARTIE Rééducation des incompétences vélopharyngées ....
21
Incompétence vélopharyngée............................................................
23
Exercices pour incompétence vélopharyngée
– Efficacité chez l’adulte .................................................................
33
Exercices de mobilisation vélopharyngée
– Efficacité chez l’enfant .................................................................
39
Rééducation des incompétences vélopharyngées .............................
43
TROISIÈME PARTIE Rééducation des dysfonctionnements tubaires .......
61
Introduction ......................................................................................
63
Historique ..........................................................................................
65
Otite séromuqueuse ..........................................................................
67
Rééducation tubaire ..........................................................................
69
Exercices en action ............................................................................
81
III
TABLE DES MATIÈRES
QUATRIÈME PARTIE Rééducation des troubles articulatoires ................. 103
Troubles articulatoires ....................................................................... 105
Pratique de la rééducation ................................................................. 121
60 exercices et activités métaphoriques ............................................ 147
Exploration ........................................................................................ 155
Quelques histoires pour sourire ........................................................ 159
Entraînement final ............................................................................ 167
Conclusion ......................................................................................... 175
Bibliographie ...................................................................................... 179
IV
Avant-Propos
Ce livre est un recueil d’exercices qui font leur preuve dans le traitement
orthophonique des incompétences vélopharyngées, des dysfonctionnements tubaires et des troubles articulatoires.
Il s’adresse aux orthophonistes qui y puiseront des idées et des techniques, aux patients qui y trouveront un aide-mémoire pour refaire les
exercices, aux parents à qui incombe la tâche d’entraîner leurs enfants
pour renforcer l’efficacité d’un traitement orthophonique.
L’intérêt de l’ouvrage est multiple : il répond à une demande concrète des
orthophonistes souvent en panne d’exercices pour ce genre de pathologie. Il est le fruit d’un travail d’équipe des Centres labiopalatin et d’audiophonologie des Cliniques universitaires Saint-Luc (UCL) à Bruxelles.
Les exercices proposés reposent sur une base qui a consisté à vérifier
objectivement leur impact sur les fonctions à stimuler. Ils ont été expérimentés sur des adultes et des enfants. Leur présentation métaphorique
ajoute un aspect ludique susceptible de renforcer la motivation et, par
là, l’efficacité.
Cette nouvelle édition est enrichie de nombreux exercices, dont des jeux
phoniques destinés au jeune enfant pour favoriser l’émergence des différents phonèmes.
Conçus en première ligne pour pallier les incompétences vélopharyngées, les dysfonctionnements tubaires et les troubles articulatoires, ces
exercices sont applicables aux retards de langage, aux problèmes de voix
et au bégaiement.
V
Introduction
Les trois pathologies – incompétences vélopharyngées, dysfonctionnements tubaires et troubles articulatoires – sont rassemblées dans cet
ouvrage en raison de leurs points communs : elles concernent toutes
les trois la sphère oro-naso-faciale et peuvent se cumuler chez un même
patient. Elles relèvent des mêmes principes directeurs et certains exercices sont polyvalents.
Points communs
Localisation
Les trois pathologies concernent la sphère oro-naso-faciale en se caractérisant par une anomalie ou un dysfonctionnement qui touche plus
particulièrement le voile du palais, les parois latérales et postérieures
du pharynx, et la cavité nasale s’il s’agit d’une incompétence vélopharyngée, la trompe d’Eustache en cas de dysfonctionnement tubaire qui
engendre une otite séromuqueuse (OSM), la langue, les dents, les lèvres,
les mâchoires, les joues s’il s’agit de troubles de l’articulation.
Synergie de fonctionnement
Il est évident que les structures travaillent en synergie et qu’un dysfonctionnement localisé à un endroit présente des répercussions en chaîne,
de même que le positionnement d’une partie du corps a des conséquences sur l’ensemble des articulations. Par exemple, la position de la
tête dépend de la position du tronc, des pieds, etc., et influence la position des mâchoires, du larynx, de la langue, etc.
1
INTRODUCTION
Polyvalence des exercices
On comprend dès lors le caractère polyvalent de certains exercices qui
actionnent simultanément les muscles de cette sphère.
Utilité et choix des exercices
Cette sphère est éminemment non statique. Les exercices peuvent remanier le positionnement, la tonicité, la souplesse des structures qui la
composent. Ils peuvent également renforcer l’endurance à la fatigue.
Dans cette optique, tous les exercices ne sont pas équivalents. Il importe
d’objectiver leur efficacité pour ne retenir que ceux qui sont utiles au
but poursuivi. Par ailleurs, les exercices en tant que tels n’ont de sens
que s’ils sont insérés dans un système de valeurs qui tisse la trame des
principes directeurs que nous décrivons ci-après.
Principes directeurs
Il importe :
• d’expliquer aux patients (petits et grands) l’objectif de chaque exercice
et la finalité de la rééducation pour qu’ils en perçoivent le sens ;
• de vérifier s’ils comprennent ce qu’on leur propose et de s’assurer
qu’ils marquent leur accord ;
• d’exécuter chaque exercice avec eux pour leur fournir un « modèle »
et les mettre à l’aise ;
• d’utiliser tous les canaux de perception en amenant les personnes à
voir, entendre, sentir les mouvements à exécuter ;
• de recourir à des images ou métaphores qui induisent l’exercice ;
• de rendre la personne capable de reproduire et d’expliciter la différence
entre son geste habituel et l’effet de l’exercice ;
• de faire le même exercice plusieurs fois de suite, selon les diverses
modalités (lentement, rapidement, en souplesse, en tonicité, etc.) ;
• d’introduire une progression dans les exercices en les variant et en
les combinant au cours d’une même séance ;
2
INTRODUCTION
• de
susciter l’intérêt, la motivation en introduisant les exercices
dans une histoire, sous la forme d’un jeu, en élaborant des systèmes
d’évaluation ;
• de fixer un nombre de séances au départ de la rééducation pour éviter
l’enlisement, la monotonie, et pour rendre la personne autonome ;
• de
se fixer des objectifs pour chaque séance et d’évaluer avec la
personne, à la fin de la séance, si les objectifs sont atteints ;
• de susciter la curiosité et la recherche en proposant à la personne
d’inventer de nouveaux exercices ;
• de se donner des critères d’efficacité objectivement contrôlables ;
• de définir le concept d’efficacité. Une rééducation efficace est une
rééducation qui s’organise en vue d’objectifs à atteindre et qui utilise
des techniques basées sur la connaissance de la pathologie et sur la
pertinence des exercices en fonction des objectifs à atteindre.
Il convient enfin de ne jamais perdre de vue que les exercices sont indispensables mais ne sont en aucun cas une fin en soi, tout comme les pas
de danse s’effacent au profit du plaisir de danser.
L’efficacité d’une rééducation dépend donc du choix des exercices, de
leur progression, de leurs modalités, de leur intégration dans la vie courante et de leur automatisation.
3
Pr
Première partie
Rétrospective
anatomophysiologique
Anatomophysiologie –
Généralités
Les exercices présentés dans ce livre sont conçus à partir de l’anatomie et de la physiologie des cavités buccale, nasale et du pharynx. Il est
donc utile de décrire brièvement ces organes qui peuvent connaître des
incompétences vélopharyngées, des dysfonctionnements tubaires et des
troubles articulatoires (figure 1).
Figure 1. Coupe sagittale des cavités buccale, nasale et pharyngée (in Gray H.,
Anatomy of the Human Body, XI. Splanchnology, 2a. The Mouth., www.bartleby.com)
7
Cavités buccale,
nasale et pharyngée
Cavité buccale
Elle s’étend depuis les lèvres en avant, jusqu’à l’isthme du gosier en
arrière, lui-même limité par les piliers antérieurs des amygdales, le bord
inférieur du voile du palais et le V lingual. Elle est divisée en deux parties par les arcades gingivodentaires :
• une partie centrale qui est la cavité buccale proprement dite, limitée
en avant : par les arcades gingivodentaires, en haut par le palais, en
bas par le plancher buccal sur lequel la langue fait saillie ;
• une partie périphérique : le vestibule de la bouche qui est un espace
incurvé en forme de fer à cheval ouvert en arrière, compris entre les
gencives en dedans, les lèvres en avant et les joues en dehors.
Palais
Il s’agit d’une cloison ostéo-musculo-membraneuse séparant la cavité
buccale des fosses nasales et du rhinopharynx. Il est osseux dans ses
deux tiers antérieurs (palais dur) et musculomembraneux en arrière
(palais mou ou voile du palais). Il est concave dans le sens antéropostérieur et transversal. Sa face inférieure est recouverte de muqueuse pharyngée (sur le voile). Ces muqueuses sont utilisées pour refermer une
éventuelle fente palatine.
À la partie antérieure du palais dur, derrière les incisives supérieures,
se trouvent des replis muqueux appelés rugae. C’est à cet endroit que se
9
RÉTROSPECTIVE ANATOMOPHYSIOLOGIQUE
pose l’apex lingual au repos, lors de la déglutition et lors de l’articulation
de phonèmes apicodentaux.
Voile du palais
Le voile du palais est une cloison musculomembraneuse, mobile et contractile. Il prolonge la voûte palatine en bas et en arrière. Cette cloison sépare
l’oropharynx du cavum ou rhinopharynx et intervient dans les mouvements de déglutition et de phonation, en synergie avec le muscle constricteur du pharynx. Le voile n’est pas un simple clapet mais fait partie d’un
véritable sphincter vélopharyngé (celui-ci sera décrit plus loin).
La croissance du voile du palais est rapide entre la naissance et l’âge de
2 ans. Elle ralentit jusqu’à 5 ans, puis augmente de nouveau jusqu’à l’âge
adulte pour atteindre une longueur de 30 à 35 mm.
Langue
La langue est un organe polymusculaire et muqueux de forme ovale. Elle
présente une face dorsale, une face inférieure, des bords et une pointe.
La face dorsale ou supérieure présente une partie antérieure ou buccale
et une partie postérieure ou pharyngée qui correspond à la base de la
langue. Celle-ci est verticale et appartient à l’oropharynx. C’est par cette
partie postérieure que la langue est rattachée à l’os hyoïde, auquel est
aussi relié le larynx. (L’os hyoïde est un demi-anneau osseux concave
situé dans le cou, entre la mandibule et le larynx que l’on peut palper
juste au-dessus de la pomme d’Adam.)
Les bords de la langue sont épais en arrière et s’amincissent vers l’avant.
La partie antérieure de la langue, ou apex lingual, est très mobile.
La face inférieure présente une crête médiane qui se prolonge par un
repli muqueux : le frein de la langue.
La langue est formée de 17 muscles. Parmi ces muscles, un seul est
impair : le muscle lingual supérieur. Ces muscles sont classés en deux
catégories : les muscles extrinsèques qui naissent des os voisins de la
langue et de la musculature du pharynx, et les muscles intrinsèques qui
proviennent de la masse même de la langue.
Les muscles extrinsèques, au nombre de 12, sont pairs :
• le génioglosse applique la langue sur le plancher buccal lorsqu’il se
contracte en entier. Il permet également de tirer la langue ;
10
CAVITÉS BUCCALE, NASALE ET PHARYNGÉE
• l’hyoglosse abaisse et rétracte la langue ;
• le styloglosse porte la langue en haut et en arrière et l’élargit (action
de succion et de déglutition) ;
• le palatoglosse ou glossostaphylin élève la langue, la porte en arrière et
rétrécit l’isthme du gosier (pilier antérieur de la loge amygdalienne) ;
• l’amygdaloglosse porte la base de la langue en haut contre le voile ;
• le pharyngoglosse porte la langue en haut et en arrière ;
• les muscles intrinsèques sont au nombre de cinq ; deux pairs et un
médian ;
• le muscle lingual supérieur raccourcit la langue et l’abaisse ;
• le muscle lingual inférieur rétracte et abaisse la langue ;
• le muscle transverse arrondit, effile et allonge la langue en projetant
sa pointe hors de la cavité buccale. Latéralement, ses fibres pénètrent
dans le palatoglosse et le constricteur supérieur du pharynx.
La racine de la langue est fixée au maxillaire inférieur par le génioglosse.
Elle est fixée à l’os hyoïde par l’hyoglosse, le lingual inférieur et les faisceaux latéraux du lingual supérieur, à l’apophyse et à l’angle du maxillaire par le styloglosse, au voile du palais par le palatoglosse. En arrière,
la racine de la langue est en rapport avec la face antérieure de l’épiglotte.
L’innervation motrice se fait par le grand hypoglosse et par le nerf glossopharyngien, l’innervation sensitive par le nerf trijumeau.
La langue intervient dans la mastication, la déglutition et l’articulation.
Elle remplit aussi une fonction tactile et gustative.
Lèvres
Les lèvres supérieure et inférieure sont deux replis musculomembraneux
mobiles situés à la partie antérieure de la cavité buccale. C’est à ce niveau
que se fait la transition entre la peau, externe, et la muqueuse, interne.
Leurs extrémités réunies forment les commissures. La face antérieure de la
lèvre supérieure est délimitée par le sillon sous-nasal. La face postérieure de
chaque lèvre est reliée à la gencive correspondante par le frein labial.
Grâce au jeu de leurs différents muscles, les lèvres sont dotées d’une
grande mobilité.
11
RÉTROSPECTIVE ANATOMOPHYSIOLOGIQUE
Elles ont un rôle dans l’exécution des mimiques expressives, dans la
préhension des aliments et dans l’articulation d’un certain nombre de
phonèmes, soit par occlusion, soit par leur projection ou arrondissement. Au repos, grâce à l’orbiculaire des lèvres, elles ferment la bouche,
obligeant le sujet à respirer par le nez.
Joues
Les joues constituent les parois latérales de la cavité buccale. Chaque
joue comprend :
• la région génienne, antérieure, située entre l’orbite et la mâchoire
inférieure ;
• la région masséterienne postérieure.
Les joues contiennent deux muscles masticateurs (le buccinateur et le
masséter). La coordination des joues est très importante dans les fonctions de déglutition, de mastication et de phonation.
Arcades gingivodentaires
Les dents sont situées dans les alvéoles des bords alvéolaires des maxillaires. Les bords alvéolaires sont couverts par les gencives, qui pénètrent
légèrement à l’intérieur des alvéoles pour former le sillon gingival.
Une dent est formée de trois parties principales. La couronne est située
en dehors de la gencive. Une, deux ou trois racines sont enfouies dans
l’alvéole. Le collet est un resserrement entre la couronne et la racine, à
proximité du bord des gencives. Les ligaments alvéolodentaires maintiennent la dent en place dans l’alvéole en déposant le cément autour des
racines dentaires.
La gencive est la muqueuse très adhérente, épaisse et résistante qui
recouvre les maxillaires au voisinage des bords alvéolaires. Elle aussi
contribue à l’union de la dent à l’alvéole. Sur les maxillaires sont implantées les dents qui dessinent les arcades dentaires. L’arcade supérieure
déborde, surtout en avant, sur l’arcade dentaire inférieure.
Les dents ont pour rôle d’assurer la préhension et la mastication.
12
CAVITÉS BUCCALE, NASALE ET PHARYNGÉE
Maxillaire inférieur ou mandibule
Il s’agit d’une structure osseuse mobile permettant l’exécution de trois
types de mouvements (trois directions) :
• mouvements d’abaissement et d’élévation ;
• mouvements latéraux ;
• mouvements antéropostérieurs.
De par ses mouvements d’abaissement et d’élévation, la mandibule joue
un rôle essentiel dans la mastication et dans la phonation. La mandibule est en rapport avec l’os hyoïde et la langue. Ses mouvements ont
une répercussion majeure sur la morphologie buccopharyngée. L’ouverture de la mâchoire inférieure entraîne un agrandissement de la cavité
buccale par abaissement laryngé, donc un agrandissement de la cavité
pharyngée.
Cavité nasale
Le nez, organe de la respiration et de l’olfaction, en forme de pyramide
creuse, fait saillie au milieu de la face et se continue en arrière par les
fosses nasales.
Nez
Le nez a un squelette osseux (os propres du nez, branche montante
du maxillaire supérieur) et un squelette cartilagineux qui lui donne sa
forme caractéristique. Le cartilage médian est celui de la cloison nasale.
Des cartilages latéraux, pairs et symétriques complètent la charpente du
nez et des narines. En raison de cette charpente cartilagineuse, la forme
du nez varie beaucoup selon les individus et les races.
Fosses nasales
Elles sont limitées par différentes parois. La paroi interne ou cloison
nasale est ostéocartilagineuse. Elle est souvent légèrement déviée d’un
côté chez le sujet normal. Chez le sujet avec fente labioalvéolaire unilatérale, la cloison est souvent déviée en avant du côté controlatéral à la
fente.
13
RÉTROSPECTIVE ANATOMOPHYSIOLOGIQUE
La paroi externe des fosses nasales est limitée par l’ethmoïde et le maxillaire supérieur. Elle comprend les cornets ostéomuqueux supérieur,
moyen et inférieur, permettant de délimiter des méats. Sa paroi supérieure comprend la lame criblée traversée par les fibres du nerf olfactif.
En bas, les fosses nasales sont séparées de la cavité buccale par la voûte
palatine. En arrière, les fosses nasales s’ouvrent dans le cavum ou rhinopharynx par des choanes.
En cas de fente palatine, le plancher osseux des fosses nasales est incomplet, permettant une communication oronasale anormale tant que le
palais n’est pas refermé.
Les narines sont souvent asymétriques.
Les sinus maxillaires frontaux et ethmoïdaux se drainent dans les fosses
nasales. Il en est de même pour les canaux lacrymaux.
La muqueuse olfactive contient des récepteurs sensoriels olfactifs. Elle
tapisse le toit des fosses.
Le reste des fosses nasales est recouvert d’une muqueuse respiratoire très
vascularisée, contenant des glandes muqueuses et des cellules ciliées.
Son rôle est de réchauffer, humidifier et débarrasser de ses impuretés
l’air inspiré.
Pharynx
Généralités
Le pharynx est un conduit musculomembraneux qui s’étend verticalement de la base du crâne au niveau de la sixième vertèbre cervicale, c’està-dire au niveau du cricoïde, où commence l’œsophage.
Il comprend : une paroi postérieure, adhérant au tissu prévertébral, deux
parois latérales très mobiles et une paroi antérieure, incomplète, avec les
communications pharyngobuccale et pharyngonasale.
Il constitue un large vestibule où se croisent :
• la voie respiratoire, allant des fosses nasales au larynx ;
• la voie digestive, étendue de la bouche à l’œsophage.
Le pharynx joue un rôle complexe qui englobe plusieurs fonctions :
• lors
de la déglutition : le bol alimentaire est chassé vers le canal
pharyngoœsophagien par la base de la langue s’appliquant contre
14
CAVITÉS BUCCALE, NASALE ET PHARYNGÉE
le palais. Le pharynx s’élève au-devant du bol puis le pousse vers
l’œsophage en se contractant. Les communications avec la bouche,
les fosses nasales et le larynx sont fermés pendant ce passage ;
• lors
de la respiration nasale : le pharynx est fixe. Au cours de la
respiration buccale, le voile du palais se relève ;
• pour permettre l’audition : la trompe d’Eustache s’ouvre au temps
pharyngien de la déglutition pendant que le pharynx s’élève pour
pousser le bol alimentaire vers l’œsophage ;
• lors de la phonation : le pharynx devient résonateur. Le voile du palais
est actif en fermant ou non les fosses nasales et leur arrière-fond.
Le pharynx se compose de muscles que l’on divise en deux groupes : les
muscles constricteurs et les muscles élévateurs. Les constricteurs sont
des muscles plats et minces. Ils sont au nombre de trois : les constricteurs
supérieur, moyen, inférieur. Ils s’imbriquent les uns dans les autres ;
le constricteur inférieur recouvre en partie le constricteur moyen, qui
recouvre partiellement le constricteur supérieur. Ces différents muscles
rétrécissent les diamètres antéropostérieur et transversal du pharynx.
Les muscles élévateurs sont au nombre de trois de chaque côté : le pharyngostaphylin, le stylopharyngien et le pétropharyngien. Le stylopharyngien
est élévateur du pharynx et du larynx, le pétropharyngien est élévateur et
dilatateur du pharynx. Le pharyngostaphylin appartient au voile du palais.
Le pharynx se divise en trois parties distinctes : le cavum, l’oropharynx
et l’hypopharynx.
Cavum ou nasopharynx
Il correspond à la cavité arrière des fosses nasales avec lesquelles il communique par l’intermédiaire des choanes. C’est une partie exclusivement
aérienne qui joue un rôle dans la phonation.
Ses parois latérales ont une structure musculoaponévrotique. Elles sont
marquées par la présence de l’orifice pharyngé de la trompe d’Eustache.
Sa paroi inférieure correspond à la face supérieure du voile du palais.
La muqueuse du cavum est un épithélium malpighien au niveau de la
paroi postérieure. Partout ailleurs, c’est un épithélium respiratoire avec
des cils vibratiles.
15
RÉTROSPECTIVE ANATOMOPHYSIOLOGIQUE
Oropharynx
Il se trouve derrière la cavité buccale et s’étend du palais mou en haut, au
niveau de l’os hyoïde en bas. L’oropharynx contient une ouverture, celle
de la bouche, appelée le gosier.
L’oropharynx joue un rôle dans la respiration et la digestion puisqu’il
sert de passage à l’air et aux aliments. Cette cavité est le siège des amygdales palatines.
Hypopharynx
Il s’étend vers le bas à partir de l’os hyoïde et se continue avec l’œsophage vers l’arrière et avec le larynx vers l’avant. Tout comme l’oropharynx, l’hypopharynx constitue une voie respiratoire et digestive.
Sphincter vélopharyngé
Pour comprendre l’incompétence vélopharyngée, il importe d’en
connaître l’anatomie et la physiologie.
Anatomie
Le sphincter vélopharyngé est constitué du voile du palais et de l’oropharynx. Le voile du palais, également appelé « palais mou », est une cloison
musculomembraneuse qui prolonge en bas et en arrière la voûte palatine
ou palais dur. Cette cloison empêche la communication entre la cavité
buccale et les cavités nasales postérieures. Le voile du palais sépare donc
l’oropharynx du rhinopharynx. Il se fixe latéralement aux parois pharyngées et se termine en son milieu par la luette.
De chaque côté du voile descendent deux piliers s’insérant en avant sur
les côtés de la langue et en arrière sur le pharynx. Entre les deux piliers
de chaque côté s’insèrent les amygdales palatines. Les deux piliers antérieurs limitent l’isthme du gosier. Les deux piliers postérieurs limitent
l’isthme pharyngonasal. Entre le pilier antérieur et le pilier postérieur se
trouve la fosse amygdalienne.
Les muscles du sphincter vélopharyngé sont pairs et symétriques :
• le péristaphylin externe ou muscle tenseur du voile, composé de deux
couches : une couche superficielle (faisceau externe ou sphénoïdal)
16
CAVITÉS BUCCALE, NASALE ET PHARYNGÉE
responsable de la tension du voile, et une couche profonde (faisceau
interne ou tubaire) responsable de l’ouverture de la trompe d’Eustache.
Il s’agit du muscle principal de l’ouverture tubaire. En effet, par son
action, il ouvre les deux tiers supérieurs de la trompe. La contraction
de ce muscle tend et abaisse le voile palatin ;
• le péristaphylin interne ou muscle élévateur du voile : en se contractant,
il place le voile plus haut et plus en arrière pour qu’il entre en contact
avec la paroi pharyngée postérieure. Il ouvre par son action le tiers
inférieur de la trompe d’Eustache ;
• le constricteur supérieur du pharynx : dans sa portion postérieure, il
permet le déplacement postérieur et médian des parois pharyngées,
entraînant un rétrécissement pharyngé ;
• le glossostaphylin, situé en dessous de la muqueuse du pharynx, est
tendu entre le voile et la langue. Il constitue le pilier antérieur du
voile. Par sa contraction, il creuse les bords du voile et projette la
langue en haut et en arrière. Il abaisse également le voile, ce qui a
pour effet de rétrécir l’isthme du gosier et d’ouvrir le vélopharynx ;
• l’azygos de la luette permet un épaississement de la luette, ce qui
renforce l’application du voile contre la paroi postérieure du pharynx ;
• le
pharyngostaphylin s’insère sur la face dorsale de l’aponévrose
palatine et pénètre les parois latérales et postérieures du pharynx.
Ce muscle constitue le pilier postérieur du voile du palais. Il agit
en synergie avec le glossostaphylin, le péristaphylin interne et le
constricteur supérieur du pharynx.
Physiologie
L’occlusion vélopharyngée peut se faire en clapet ou en sphincter. Dans le
cas du clapet, le voile du palais s’élève, recule, s’épaissit et entre ainsi en
contact avec la paroi postérieure du pharynx. Quand l’occlusion se fait
en sphincter, les muscles péristaphylins internes, pharyngostaphylins et
constricteurs supérieurs du pharynx se contractent en synergie.
Lors de la respiration nasale, le voile du palais est baissé, ce qui permet
le passage de l’air entre les fosses nasales, le larynx et les poumons.
Lorsqu’il est relevé, le voile du palais ferme le passage entre les cavités
nasales et la cavité buccale. C’est le cas lors de la déglutition. Lors de
l’émission des phonèmes oraux, les constricteurs supérieurs du pharynx
17
RÉTROSPECTIVE ANATOMOPHYSIOLOGIQUE
et les péristaphylins internes se contractent afin de fermer le sphincter
vélopharyngé. Le voile est donc relevé et l’air sort uniquement de la
bouche. Pour les phonèmes nasaux, l’activité des péristaphylins internes
diminue et celle des glossostaphylins augmente, ce qui entraîne un
abaissement du voile en même temps qu’un relâchement des pharyngostaphylins. Dans ce cas, l’air passe par la bouche et par le nez.
Des moyens de compensation peuvent améliorer l’occlusion vélopharyngée et feront la base d’une série d’exercices.
Trompe d’Eustache
La trompe d’Eustache réalise la connexion entre les cavités de l’oreille
moyenne et le nasopharynx. Son rôle physiologique méconnu jusqu’à ces
dernières années est très important pour le fonctionnement normal de
l’oreille moyenne.
Anatomie
De longueur moyenne de 35 mm, située dans un plan qui forme 45° avec
le plan horizontal, la trompe d’Eustache a la forme de deux cônes unis à
leur pointe.
Chez l’adulte, son tiers postérieur est osseux et ses deux tiers antérieurs sont fibrocartilagineux. Sa hauteur est de 2 à 5 mm et sa largeur
est de 2 mm. Toutefois, au niveau de l’isthme tubaire où se situe la jonction entre la trompe osseuse et fibrocartilagineuse, la lumière tubaire
n’atteint que 2 mm de hauteur et l mm de largeur. Au niveau de l’orifice
tubaire, elle atteint 8 mm de hauteur et 5 mm de largeur. Chez l’adulte,
le segment fibrocartilagineux est collabé au repos et ne s’ouvre qu’à
la déglutition ou lors d’autres manœuvres qui contractent les muscles
péristaphylins.
Chez le nourrisson et le jeune enfant, la trompe est plus courte, sans
rétrécissement isthmique. Elle reste béante, ce qui favorise les infections
de l’oreille par ascension microbienne.
La trompe osseuse ou protympanum est en continuité directe avec la
partie supérieure du mur antérieur de la caisse de l’oreille moyenne.
À sa jonction avec la trompe fibrocartilagineuse se forme un angle de
160°.
18
CAVITÉS BUCCALE, NASALE ET PHARYNGÉE
La trompe fibrocartilagineuse, appliquée sur la base du crâne, est formée
par une lame cartilagineuse en forme de gouttière ouverte en bas. Elle
est complétée par une lame fibreuse.
À la sortie du rocher, ce cartilage n’occupe que la face supérieure de la
trompe. Progressivement, il occupe ses faces supérieure et médiolatérale. L’orifice pharyngé de la trompe se situe sur la paroi latérale du rhinopharynx. Sa lèvre postérieure est plus marquée et est mobile.
Muscles
Les muscles péristaphylins sont des muscles ouvreurs de la trompe :
• le muscle péristaphylin externe (tensor veli palatini) s’insère, entre
autres, sur le tiers postérieur de la face antérolatérale de la trompe et
se termine en éventail dans le voile du palais. La couche profonde de
ce muscle abaisse le plancher du tiers postérolatéral de la trompe et,
dès lors, le dilate ;
• le muscle péristaphylin interne (levator veli palatini) s’étend du bord
inférieur de la lame médiane du cartilage tubaire et se termine sur
le voile du palais. Sa contraction entraîne la lame cartilagineuse
médiane en dedans et ouvre donc l’ostium pharyngien.
Physiologie et rôle
La physiologie tubaire ne commence à être comprise (encore qu’incomplètement) que depuis ces dernières années bien que Politzer (1835-1920)
ait établi un lien entre la pathologie de l’oreille moyenne et la trompe
d’Eustache. Il est bien démontré actuellement que la trompe d’Eustache n’est pas un simple conduit, vestige embryonnaire, mais qu’au
contraire elle joue un rôle actif, agissant comme une pompe permettant
des échanges entre les cavités de l’oreille moyenne et du rhinopharynx.
La trompe d’Eustache joue trois rôles importants. Elle a une fonction
d’équilibration, de protection de l’oreille moyenne et de drainage.
Fonction d’équilibration
La trompe d’Eustache équilibre la pression entre l’oreille moyenne et
le cavum, permettant ainsi l’audition la meilleure. Au repos, la trompe
d’Eustache est collabée étant donné l’élasticité des structures mucocartilagineuses et la viscosité du mucus intraluminal qui ont tendance toutes
19
RÉTROSPECTIVE ANATOMOPHYSIOLOGIQUE
deux à fermer la trompe fibrocartilagineuse. L’ouverture de la trompe
peut être active par contraction des muscles péristaphylins (surtout l’externe), par exemple lors des mouvements de déglutition et des mouvements des mâchoires. L’ouverture peut se faire également passivement
par création d’une hyperpression dans le cavum, par exemple lors de la
manœuvre de Valsalva (décrite plus loin). Cette équilibration est nécessaire pour maintenir un gradient de diffusion positif entre la caisse de
l’oreille moyenne et la muqueuse. Si la pression diminue, les sécrétions
séreuses ou muqueuses sont produites par la muqueuse.
Notons que dans les conditions normales, l’adulte présente une équipression dans l’oreille moyenne alors que les enfants présentent souvent
une légère dépression.
Fonction de protection de l’oreille moyenne
La trompe d’Eustache étant collabée au repos, on évite l’ascension des
germes et la transmission des bruits lors de la phonation et de la respiration.
Notons encore que, chez le jeune enfant, le rôle de protection est mal
assuré étant donné l’immaturité de l’architecture et de la fonction musculaire de la trompe. Les germes peuvent dès lors monter du cavum
dans l’oreille moyenne, et ce d’autant plus facilement que stagnent des
germes dans le cavum par hypertrophie adénoïdale.
Fonction de drainage des sécrétions de l’oreille moyenne
La muqueuse tubaire est plus riche en cellules ciliées que la muqueuse
des autres cavités de l’oreille moyenne, d’où la fonction de drainage.
20
Deuxième partie
Rééducation
des incompétences
vélopharyngées
Cet ouvrage est un recueil d’exercices spécialisés dans la rééducation des
incompétences vélo-pharyngées, des dysfonctionnements tubaires et des
troubles articulatoires. Sa nouvelle édition est enrichie de nombreux exercices,
dont des jeux phoniques destinés au jeune enfant pour favoriser l’émergence
des différents phonèmes.
L’impact des exercices présentés dans ce livre sur les fonctions à stimuler
a été vérifié objectivement sur des adultes et des enfants. Conçus pour pallier les incompétences vélopharyngées, les dysfonctionnements tubaires et les
troubles articulatoires, ils sont également utilisables pour remédier aux retards
de langage, aux problèmes de voix et au bégaiement.
L’intérêt de l’ouvrage est multiple :
• il répond à une demande concrète des orthophonistes, souvent en panne
d’exercices pour ce genre de pathologies ;
• il est le fruit d’un travail d’équipe entre un médecin ORL et trois orthophonistes des centres labiopalatin et d’audiophonologie des cliniques universitaires Saint-Luc (UCL).
Ce livre est destiné aux orthophonistes qui y puiseront des idées et des techniques, aux patients qui y trouveront un aide-mémoire pour refaire les exercices, et aux parents auxquels incombe la tâche d’entraîner leurs enfants
pour renforcer l’efficacité d’un traitement orthophonique.
Les auteurs :
Naïma Deggouj est médecin ORL et directrice du Centre d’audiophonologie
des cliniques universitaires Saint-Luc à Bruxelles.
Lucie Derue, Françoise Estienne et Fabienne Vander Linden sont
orthophonistes dans ce même centre.
Publics :
- orthophonistes et logopèdes
- enseignants
- puéricultrices
www.deboeck.fr
ISBN : 978-2-35327-299-0
9 782353 272990
EXINCOM
F. Estienne, F.Vander Linden,
N. Deggouj, L. Derue
300 exercices et activités pour y remédier
LE
MONDE
DU VERBE
Incompétences vélo-pharyngées
Incompétences vélo-pharyngées
dysfonctionnements tubaires,
troubles articulatoires
Françoise Estienne • Fabienne Vander Linden • Naïma Deggouj • Lucie Derue
Incompétences
vélo-pharyngées,
2e
édition
dysfonctionnements tubaires,
troubles articulatoires
300 exercices et activités
pour y remédier
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