Incompétences vélo-pharyngées, dysfonctionnements
publicité
Cet ouvrage est un recueil d’exercices spécialisés dans la rééducation des incompétences vélo-pharyngées, des dysfonctionnements tubaires et des troubles articulatoires. Sa nouvelle édition est enrichie de nombreux exercices, dont des jeux phoniques destinés au jeune enfant pour favoriser l’émergence des différents phonèmes. L’impact des exercices présentés dans ce livre sur les fonctions à stimuler a été vérifié objectivement sur des adultes et des enfants. Conçus pour pallier les incompétences vélopharyngées, les dysfonctionnements tubaires et les troubles articulatoires, ils sont également utilisables pour remédier aux retards de langage, aux problèmes de voix et au bégaiement. L’intérêt de l’ouvrage est multiple : • il répond à une demande concrète des orthophonistes, souvent en panne d’exercices pour ce genre de pathologies ; • il est le fruit d’un travail d’équipe entre un médecin ORL et trois orthophonistes des centres labiopalatin et d’audiophonologie des cliniques universitaires Saint-Luc (UCL). Ce livre est destiné aux orthophonistes qui y puiseront des idées et des techniques, aux patients qui y trouveront un aide-mémoire pour refaire les exercices, et aux parents auxquels incombe la tâche d’entraîner leurs enfants pour renforcer l’efficacité d’un traitement orthophonique. Les auteurs : Naïma Deggouj est médecin ORL et directrice du Centre d’audiophonologie des cliniques universitaires Saint-Luc à Bruxelles. Lucie Derue, Françoise Estienne et Fabienne Vander Linden sont orthophonistes dans ce même centre. Publics : - orthophonistes et logopèdes - enseignants - puéricultrices www.deboeck.fr ISBN : 978-2-35327-299-0 9 782353 272990 EXINCOM F. Estienne, F.Vander Linden, N. Deggouj, L. Derue 300 exercices et activités pour y remédier LE MONDE DU VERBE Incompétences vélo-pharyngées Incompétences vélo-pharyngées dysfonctionnements tubaires, troubles articulatoires Françoise Estienne • Fabienne Vander Linden • Naïma Deggouj • Lucie Derue Incompétences vélo-pharyngées, 2e édition dysfonctionnements tubaires, troubles articulatoires 300 exercices et activités pour y remédier LE MONDE DU VERBE Françoise Estienne • Naïma Deggouj • Lucie Derue • Fabienne Vander Linden Incompétences vélo-pharyngées, dysfonctionnements tubaires, troubles articulatoires 300 exercices et activités pour y remédier De Boeck-Solal 47, rue d’Enghien 75010 Paris Tél. : 01.72.36.41.60 Pour toute information sur notre fonds et les nouveautés dans votre domaine de spécialisation, consultez notre site web : www.deboeck.fr © De Boeck Supérieur SA, 2015 Fond Jean-Pâques 4, B1348 Louvain-la-Neuve Tous droits réservés pour tous pays. Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire (notamment par photocopie) partiellement ou totalement le présent ouvrage, de le stocker dans une banque de données ou de le communiquer au public, sous quelque forme ou de quelque manière que ce soit. Imprimé en Belgique Dépôt légal : Bibliothèque nationale, Paris : janvier 2015 ISBN : 978-2-35327-299-0 Table des matières Avant-Propos ...................................................................................... V Introduction ....................................................................................... 1 PREMIÈRE PARTIE Rétrospective anatomophysiologique ....................... 5 Anatomophysiologie – Généralités ..................................................... 7 Cavités buccale, nasale et pharyngée................................................. 9 DEUXIÈME PARTIE Rééducation des incompétences vélopharyngées .... 21 Incompétence vélopharyngée............................................................ 23 Exercices pour incompétence vélopharyngée – Efficacité chez l’adulte ................................................................. 33 Exercices de mobilisation vélopharyngée – Efficacité chez l’enfant ................................................................. 39 Rééducation des incompétences vélopharyngées ............................. 43 TROISIÈME PARTIE Rééducation des dysfonctionnements tubaires ....... 61 Introduction ...................................................................................... 63 Historique .......................................................................................... 65 Otite séromuqueuse .......................................................................... 67 Rééducation tubaire .......................................................................... 69 Exercices en action ............................................................................ 81 III TABLE DES MATIÈRES QUATRIÈME PARTIE Rééducation des troubles articulatoires ................. 103 Troubles articulatoires ....................................................................... 105 Pratique de la rééducation ................................................................. 121 60 exercices et activités métaphoriques ............................................ 147 Exploration ........................................................................................ 155 Quelques histoires pour sourire ........................................................ 159 Entraînement final ............................................................................ 167 Conclusion ......................................................................................... 175 Bibliographie ...................................................................................... 179 IV Avant-Propos Ce livre est un recueil d’exercices qui font leur preuve dans le traitement orthophonique des incompétences vélopharyngées, des dysfonctionnements tubaires et des troubles articulatoires. Il s’adresse aux orthophonistes qui y puiseront des idées et des techniques, aux patients qui y trouveront un aide-mémoire pour refaire les exercices, aux parents à qui incombe la tâche d’entraîner leurs enfants pour renforcer l’efficacité d’un traitement orthophonique. L’intérêt de l’ouvrage est multiple : il répond à une demande concrète des orthophonistes souvent en panne d’exercices pour ce genre de pathologie. Il est le fruit d’un travail d’équipe des Centres labiopalatin et d’audiophonologie des Cliniques universitaires Saint-Luc (UCL) à Bruxelles. Les exercices proposés reposent sur une base qui a consisté à vérifier objectivement leur impact sur les fonctions à stimuler. Ils ont été expérimentés sur des adultes et des enfants. Leur présentation métaphorique ajoute un aspect ludique susceptible de renforcer la motivation et, par là, l’efficacité. Cette nouvelle édition est enrichie de nombreux exercices, dont des jeux phoniques destinés au jeune enfant pour favoriser l’émergence des différents phonèmes. Conçus en première ligne pour pallier les incompétences vélopharyngées, les dysfonctionnements tubaires et les troubles articulatoires, ces exercices sont applicables aux retards de langage, aux problèmes de voix et au bégaiement. V Introduction Les trois pathologies – incompétences vélopharyngées, dysfonctionnements tubaires et troubles articulatoires – sont rassemblées dans cet ouvrage en raison de leurs points communs : elles concernent toutes les trois la sphère oro-naso-faciale et peuvent se cumuler chez un même patient. Elles relèvent des mêmes principes directeurs et certains exercices sont polyvalents. Points communs Localisation Les trois pathologies concernent la sphère oro-naso-faciale en se caractérisant par une anomalie ou un dysfonctionnement qui touche plus particulièrement le voile du palais, les parois latérales et postérieures du pharynx, et la cavité nasale s’il s’agit d’une incompétence vélopharyngée, la trompe d’Eustache en cas de dysfonctionnement tubaire qui engendre une otite séromuqueuse (OSM), la langue, les dents, les lèvres, les mâchoires, les joues s’il s’agit de troubles de l’articulation. Synergie de fonctionnement Il est évident que les structures travaillent en synergie et qu’un dysfonctionnement localisé à un endroit présente des répercussions en chaîne, de même que le positionnement d’une partie du corps a des conséquences sur l’ensemble des articulations. Par exemple, la position de la tête dépend de la position du tronc, des pieds, etc., et influence la position des mâchoires, du larynx, de la langue, etc. 1 INTRODUCTION Polyvalence des exercices On comprend dès lors le caractère polyvalent de certains exercices qui actionnent simultanément les muscles de cette sphère. Utilité et choix des exercices Cette sphère est éminemment non statique. Les exercices peuvent remanier le positionnement, la tonicité, la souplesse des structures qui la composent. Ils peuvent également renforcer l’endurance à la fatigue. Dans cette optique, tous les exercices ne sont pas équivalents. Il importe d’objectiver leur efficacité pour ne retenir que ceux qui sont utiles au but poursuivi. Par ailleurs, les exercices en tant que tels n’ont de sens que s’ils sont insérés dans un système de valeurs qui tisse la trame des principes directeurs que nous décrivons ci-après. Principes directeurs Il importe : • d’expliquer aux patients (petits et grands) l’objectif de chaque exercice et la finalité de la rééducation pour qu’ils en perçoivent le sens ; • de vérifier s’ils comprennent ce qu’on leur propose et de s’assurer qu’ils marquent leur accord ; • d’exécuter chaque exercice avec eux pour leur fournir un « modèle » et les mettre à l’aise ; • d’utiliser tous les canaux de perception en amenant les personnes à voir, entendre, sentir les mouvements à exécuter ; • de recourir à des images ou métaphores qui induisent l’exercice ; • de rendre la personne capable de reproduire et d’expliciter la différence entre son geste habituel et l’effet de l’exercice ; • de faire le même exercice plusieurs fois de suite, selon les diverses modalités (lentement, rapidement, en souplesse, en tonicité, etc.) ; • d’introduire une progression dans les exercices en les variant et en les combinant au cours d’une même séance ; 2 INTRODUCTION • de susciter l’intérêt, la motivation en introduisant les exercices dans une histoire, sous la forme d’un jeu, en élaborant des systèmes d’évaluation ; • de fixer un nombre de séances au départ de la rééducation pour éviter l’enlisement, la monotonie, et pour rendre la personne autonome ; • de se fixer des objectifs pour chaque séance et d’évaluer avec la personne, à la fin de la séance, si les objectifs sont atteints ; • de susciter la curiosité et la recherche en proposant à la personne d’inventer de nouveaux exercices ; • de se donner des critères d’efficacité objectivement contrôlables ; • de définir le concept d’efficacité. Une rééducation efficace est une rééducation qui s’organise en vue d’objectifs à atteindre et qui utilise des techniques basées sur la connaissance de la pathologie et sur la pertinence des exercices en fonction des objectifs à atteindre. Il convient enfin de ne jamais perdre de vue que les exercices sont indispensables mais ne sont en aucun cas une fin en soi, tout comme les pas de danse s’effacent au profit du plaisir de danser. L’efficacité d’une rééducation dépend donc du choix des exercices, de leur progression, de leurs modalités, de leur intégration dans la vie courante et de leur automatisation. 3 Pr Première partie Rétrospective anatomophysiologique Anatomophysiologie – Généralités Les exercices présentés dans ce livre sont conçus à partir de l’anatomie et de la physiologie des cavités buccale, nasale et du pharynx. Il est donc utile de décrire brièvement ces organes qui peuvent connaître des incompétences vélopharyngées, des dysfonctionnements tubaires et des troubles articulatoires (figure 1). Figure 1. Coupe sagittale des cavités buccale, nasale et pharyngée (in Gray H., Anatomy of the Human Body, XI. Splanchnology, 2a. The Mouth., www.bartleby.com) 7 Cavités buccale, nasale et pharyngée Cavité buccale Elle s’étend depuis les lèvres en avant, jusqu’à l’isthme du gosier en arrière, lui-même limité par les piliers antérieurs des amygdales, le bord inférieur du voile du palais et le V lingual. Elle est divisée en deux parties par les arcades gingivodentaires : • une partie centrale qui est la cavité buccale proprement dite, limitée en avant : par les arcades gingivodentaires, en haut par le palais, en bas par le plancher buccal sur lequel la langue fait saillie ; • une partie périphérique : le vestibule de la bouche qui est un espace incurvé en forme de fer à cheval ouvert en arrière, compris entre les gencives en dedans, les lèvres en avant et les joues en dehors. Palais Il s’agit d’une cloison ostéo-musculo-membraneuse séparant la cavité buccale des fosses nasales et du rhinopharynx. Il est osseux dans ses deux tiers antérieurs (palais dur) et musculomembraneux en arrière (palais mou ou voile du palais). Il est concave dans le sens antéropostérieur et transversal. Sa face inférieure est recouverte de muqueuse pharyngée (sur le voile). Ces muqueuses sont utilisées pour refermer une éventuelle fente palatine. À la partie antérieure du palais dur, derrière les incisives supérieures, se trouvent des replis muqueux appelés rugae. C’est à cet endroit que se 9 RÉTROSPECTIVE ANATOMOPHYSIOLOGIQUE pose l’apex lingual au repos, lors de la déglutition et lors de l’articulation de phonèmes apicodentaux. Voile du palais Le voile du palais est une cloison musculomembraneuse, mobile et contractile. Il prolonge la voûte palatine en bas et en arrière. Cette cloison sépare l’oropharynx du cavum ou rhinopharynx et intervient dans les mouvements de déglutition et de phonation, en synergie avec le muscle constricteur du pharynx. Le voile n’est pas un simple clapet mais fait partie d’un véritable sphincter vélopharyngé (celui-ci sera décrit plus loin). La croissance du voile du palais est rapide entre la naissance et l’âge de 2 ans. Elle ralentit jusqu’à 5 ans, puis augmente de nouveau jusqu’à l’âge adulte pour atteindre une longueur de 30 à 35 mm. Langue La langue est un organe polymusculaire et muqueux de forme ovale. Elle présente une face dorsale, une face inférieure, des bords et une pointe. La face dorsale ou supérieure présente une partie antérieure ou buccale et une partie postérieure ou pharyngée qui correspond à la base de la langue. Celle-ci est verticale et appartient à l’oropharynx. C’est par cette partie postérieure que la langue est rattachée à l’os hyoïde, auquel est aussi relié le larynx. (L’os hyoïde est un demi-anneau osseux concave situé dans le cou, entre la mandibule et le larynx que l’on peut palper juste au-dessus de la pomme d’Adam.) Les bords de la langue sont épais en arrière et s’amincissent vers l’avant. La partie antérieure de la langue, ou apex lingual, est très mobile. La face inférieure présente une crête médiane qui se prolonge par un repli muqueux : le frein de la langue. La langue est formée de 17 muscles. Parmi ces muscles, un seul est impair : le muscle lingual supérieur. Ces muscles sont classés en deux catégories : les muscles extrinsèques qui naissent des os voisins de la langue et de la musculature du pharynx, et les muscles intrinsèques qui proviennent de la masse même de la langue. Les muscles extrinsèques, au nombre de 12, sont pairs : • le génioglosse applique la langue sur le plancher buccal lorsqu’il se contracte en entier. Il permet également de tirer la langue ; 10 CAVITÉS BUCCALE, NASALE ET PHARYNGÉE • l’hyoglosse abaisse et rétracte la langue ; • le styloglosse porte la langue en haut et en arrière et l’élargit (action de succion et de déglutition) ; • le palatoglosse ou glossostaphylin élève la langue, la porte en arrière et rétrécit l’isthme du gosier (pilier antérieur de la loge amygdalienne) ; • l’amygdaloglosse porte la base de la langue en haut contre le voile ; • le pharyngoglosse porte la langue en haut et en arrière ; • les muscles intrinsèques sont au nombre de cinq ; deux pairs et un médian ; • le muscle lingual supérieur raccourcit la langue et l’abaisse ; • le muscle lingual inférieur rétracte et abaisse la langue ; • le muscle transverse arrondit, effile et allonge la langue en projetant sa pointe hors de la cavité buccale. Latéralement, ses fibres pénètrent dans le palatoglosse et le constricteur supérieur du pharynx. La racine de la langue est fixée au maxillaire inférieur par le génioglosse. Elle est fixée à l’os hyoïde par l’hyoglosse, le lingual inférieur et les faisceaux latéraux du lingual supérieur, à l’apophyse et à l’angle du maxillaire par le styloglosse, au voile du palais par le palatoglosse. En arrière, la racine de la langue est en rapport avec la face antérieure de l’épiglotte. L’innervation motrice se fait par le grand hypoglosse et par le nerf glossopharyngien, l’innervation sensitive par le nerf trijumeau. La langue intervient dans la mastication, la déglutition et l’articulation. Elle remplit aussi une fonction tactile et gustative. Lèvres Les lèvres supérieure et inférieure sont deux replis musculomembraneux mobiles situés à la partie antérieure de la cavité buccale. C’est à ce niveau que se fait la transition entre la peau, externe, et la muqueuse, interne. Leurs extrémités réunies forment les commissures. La face antérieure de la lèvre supérieure est délimitée par le sillon sous-nasal. La face postérieure de chaque lèvre est reliée à la gencive correspondante par le frein labial. Grâce au jeu de leurs différents muscles, les lèvres sont dotées d’une grande mobilité. 11 RÉTROSPECTIVE ANATOMOPHYSIOLOGIQUE Elles ont un rôle dans l’exécution des mimiques expressives, dans la préhension des aliments et dans l’articulation d’un certain nombre de phonèmes, soit par occlusion, soit par leur projection ou arrondissement. Au repos, grâce à l’orbiculaire des lèvres, elles ferment la bouche, obligeant le sujet à respirer par le nez. Joues Les joues constituent les parois latérales de la cavité buccale. Chaque joue comprend : • la région génienne, antérieure, située entre l’orbite et la mâchoire inférieure ; • la région masséterienne postérieure. Les joues contiennent deux muscles masticateurs (le buccinateur et le masséter). La coordination des joues est très importante dans les fonctions de déglutition, de mastication et de phonation. Arcades gingivodentaires Les dents sont situées dans les alvéoles des bords alvéolaires des maxillaires. Les bords alvéolaires sont couverts par les gencives, qui pénètrent légèrement à l’intérieur des alvéoles pour former le sillon gingival. Une dent est formée de trois parties principales. La couronne est située en dehors de la gencive. Une, deux ou trois racines sont enfouies dans l’alvéole. Le collet est un resserrement entre la couronne et la racine, à proximité du bord des gencives. Les ligaments alvéolodentaires maintiennent la dent en place dans l’alvéole en déposant le cément autour des racines dentaires. La gencive est la muqueuse très adhérente, épaisse et résistante qui recouvre les maxillaires au voisinage des bords alvéolaires. Elle aussi contribue à l’union de la dent à l’alvéole. Sur les maxillaires sont implantées les dents qui dessinent les arcades dentaires. L’arcade supérieure déborde, surtout en avant, sur l’arcade dentaire inférieure. Les dents ont pour rôle d’assurer la préhension et la mastication. 12 CAVITÉS BUCCALE, NASALE ET PHARYNGÉE Maxillaire inférieur ou mandibule Il s’agit d’une structure osseuse mobile permettant l’exécution de trois types de mouvements (trois directions) : • mouvements d’abaissement et d’élévation ; • mouvements latéraux ; • mouvements antéropostérieurs. De par ses mouvements d’abaissement et d’élévation, la mandibule joue un rôle essentiel dans la mastication et dans la phonation. La mandibule est en rapport avec l’os hyoïde et la langue. Ses mouvements ont une répercussion majeure sur la morphologie buccopharyngée. L’ouverture de la mâchoire inférieure entraîne un agrandissement de la cavité buccale par abaissement laryngé, donc un agrandissement de la cavité pharyngée. Cavité nasale Le nez, organe de la respiration et de l’olfaction, en forme de pyramide creuse, fait saillie au milieu de la face et se continue en arrière par les fosses nasales. Nez Le nez a un squelette osseux (os propres du nez, branche montante du maxillaire supérieur) et un squelette cartilagineux qui lui donne sa forme caractéristique. Le cartilage médian est celui de la cloison nasale. Des cartilages latéraux, pairs et symétriques complètent la charpente du nez et des narines. En raison de cette charpente cartilagineuse, la forme du nez varie beaucoup selon les individus et les races. Fosses nasales Elles sont limitées par différentes parois. La paroi interne ou cloison nasale est ostéocartilagineuse. Elle est souvent légèrement déviée d’un côté chez le sujet normal. Chez le sujet avec fente labioalvéolaire unilatérale, la cloison est souvent déviée en avant du côté controlatéral à la fente. 13 RÉTROSPECTIVE ANATOMOPHYSIOLOGIQUE La paroi externe des fosses nasales est limitée par l’ethmoïde et le maxillaire supérieur. Elle comprend les cornets ostéomuqueux supérieur, moyen et inférieur, permettant de délimiter des méats. Sa paroi supérieure comprend la lame criblée traversée par les fibres du nerf olfactif. En bas, les fosses nasales sont séparées de la cavité buccale par la voûte palatine. En arrière, les fosses nasales s’ouvrent dans le cavum ou rhinopharynx par des choanes. En cas de fente palatine, le plancher osseux des fosses nasales est incomplet, permettant une communication oronasale anormale tant que le palais n’est pas refermé. Les narines sont souvent asymétriques. Les sinus maxillaires frontaux et ethmoïdaux se drainent dans les fosses nasales. Il en est de même pour les canaux lacrymaux. La muqueuse olfactive contient des récepteurs sensoriels olfactifs. Elle tapisse le toit des fosses. Le reste des fosses nasales est recouvert d’une muqueuse respiratoire très vascularisée, contenant des glandes muqueuses et des cellules ciliées. Son rôle est de réchauffer, humidifier et débarrasser de ses impuretés l’air inspiré. Pharynx Généralités Le pharynx est un conduit musculomembraneux qui s’étend verticalement de la base du crâne au niveau de la sixième vertèbre cervicale, c’està-dire au niveau du cricoïde, où commence l’œsophage. Il comprend : une paroi postérieure, adhérant au tissu prévertébral, deux parois latérales très mobiles et une paroi antérieure, incomplète, avec les communications pharyngobuccale et pharyngonasale. Il constitue un large vestibule où se croisent : • la voie respiratoire, allant des fosses nasales au larynx ; • la voie digestive, étendue de la bouche à l’œsophage. Le pharynx joue un rôle complexe qui englobe plusieurs fonctions : • lors de la déglutition : le bol alimentaire est chassé vers le canal pharyngoœsophagien par la base de la langue s’appliquant contre 14 CAVITÉS BUCCALE, NASALE ET PHARYNGÉE le palais. Le pharynx s’élève au-devant du bol puis le pousse vers l’œsophage en se contractant. Les communications avec la bouche, les fosses nasales et le larynx sont fermés pendant ce passage ; • lors de la respiration nasale : le pharynx est fixe. Au cours de la respiration buccale, le voile du palais se relève ; • pour permettre l’audition : la trompe d’Eustache s’ouvre au temps pharyngien de la déglutition pendant que le pharynx s’élève pour pousser le bol alimentaire vers l’œsophage ; • lors de la phonation : le pharynx devient résonateur. Le voile du palais est actif en fermant ou non les fosses nasales et leur arrière-fond. Le pharynx se compose de muscles que l’on divise en deux groupes : les muscles constricteurs et les muscles élévateurs. Les constricteurs sont des muscles plats et minces. Ils sont au nombre de trois : les constricteurs supérieur, moyen, inférieur. Ils s’imbriquent les uns dans les autres ; le constricteur inférieur recouvre en partie le constricteur moyen, qui recouvre partiellement le constricteur supérieur. Ces différents muscles rétrécissent les diamètres antéropostérieur et transversal du pharynx. Les muscles élévateurs sont au nombre de trois de chaque côté : le pharyngostaphylin, le stylopharyngien et le pétropharyngien. Le stylopharyngien est élévateur du pharynx et du larynx, le pétropharyngien est élévateur et dilatateur du pharynx. Le pharyngostaphylin appartient au voile du palais. Le pharynx se divise en trois parties distinctes : le cavum, l’oropharynx et l’hypopharynx. Cavum ou nasopharynx Il correspond à la cavité arrière des fosses nasales avec lesquelles il communique par l’intermédiaire des choanes. C’est une partie exclusivement aérienne qui joue un rôle dans la phonation. Ses parois latérales ont une structure musculoaponévrotique. Elles sont marquées par la présence de l’orifice pharyngé de la trompe d’Eustache. Sa paroi inférieure correspond à la face supérieure du voile du palais. La muqueuse du cavum est un épithélium malpighien au niveau de la paroi postérieure. Partout ailleurs, c’est un épithélium respiratoire avec des cils vibratiles. 15 RÉTROSPECTIVE ANATOMOPHYSIOLOGIQUE Oropharynx Il se trouve derrière la cavité buccale et s’étend du palais mou en haut, au niveau de l’os hyoïde en bas. L’oropharynx contient une ouverture, celle de la bouche, appelée le gosier. L’oropharynx joue un rôle dans la respiration et la digestion puisqu’il sert de passage à l’air et aux aliments. Cette cavité est le siège des amygdales palatines. Hypopharynx Il s’étend vers le bas à partir de l’os hyoïde et se continue avec l’œsophage vers l’arrière et avec le larynx vers l’avant. Tout comme l’oropharynx, l’hypopharynx constitue une voie respiratoire et digestive. Sphincter vélopharyngé Pour comprendre l’incompétence vélopharyngée, il importe d’en connaître l’anatomie et la physiologie. Anatomie Le sphincter vélopharyngé est constitué du voile du palais et de l’oropharynx. Le voile du palais, également appelé « palais mou », est une cloison musculomembraneuse qui prolonge en bas et en arrière la voûte palatine ou palais dur. Cette cloison empêche la communication entre la cavité buccale et les cavités nasales postérieures. Le voile du palais sépare donc l’oropharynx du rhinopharynx. Il se fixe latéralement aux parois pharyngées et se termine en son milieu par la luette. De chaque côté du voile descendent deux piliers s’insérant en avant sur les côtés de la langue et en arrière sur le pharynx. Entre les deux piliers de chaque côté s’insèrent les amygdales palatines. Les deux piliers antérieurs limitent l’isthme du gosier. Les deux piliers postérieurs limitent l’isthme pharyngonasal. Entre le pilier antérieur et le pilier postérieur se trouve la fosse amygdalienne. Les muscles du sphincter vélopharyngé sont pairs et symétriques : • le péristaphylin externe ou muscle tenseur du voile, composé de deux couches : une couche superficielle (faisceau externe ou sphénoïdal) 16 CAVITÉS BUCCALE, NASALE ET PHARYNGÉE responsable de la tension du voile, et une couche profonde (faisceau interne ou tubaire) responsable de l’ouverture de la trompe d’Eustache. Il s’agit du muscle principal de l’ouverture tubaire. En effet, par son action, il ouvre les deux tiers supérieurs de la trompe. La contraction de ce muscle tend et abaisse le voile palatin ; • le péristaphylin interne ou muscle élévateur du voile : en se contractant, il place le voile plus haut et plus en arrière pour qu’il entre en contact avec la paroi pharyngée postérieure. Il ouvre par son action le tiers inférieur de la trompe d’Eustache ; • le constricteur supérieur du pharynx : dans sa portion postérieure, il permet le déplacement postérieur et médian des parois pharyngées, entraînant un rétrécissement pharyngé ; • le glossostaphylin, situé en dessous de la muqueuse du pharynx, est tendu entre le voile et la langue. Il constitue le pilier antérieur du voile. Par sa contraction, il creuse les bords du voile et projette la langue en haut et en arrière. Il abaisse également le voile, ce qui a pour effet de rétrécir l’isthme du gosier et d’ouvrir le vélopharynx ; • l’azygos de la luette permet un épaississement de la luette, ce qui renforce l’application du voile contre la paroi postérieure du pharynx ; • le pharyngostaphylin s’insère sur la face dorsale de l’aponévrose palatine et pénètre les parois latérales et postérieures du pharynx. Ce muscle constitue le pilier postérieur du voile du palais. Il agit en synergie avec le glossostaphylin, le péristaphylin interne et le constricteur supérieur du pharynx. Physiologie L’occlusion vélopharyngée peut se faire en clapet ou en sphincter. Dans le cas du clapet, le voile du palais s’élève, recule, s’épaissit et entre ainsi en contact avec la paroi postérieure du pharynx. Quand l’occlusion se fait en sphincter, les muscles péristaphylins internes, pharyngostaphylins et constricteurs supérieurs du pharynx se contractent en synergie. Lors de la respiration nasale, le voile du palais est baissé, ce qui permet le passage de l’air entre les fosses nasales, le larynx et les poumons. Lorsqu’il est relevé, le voile du palais ferme le passage entre les cavités nasales et la cavité buccale. C’est le cas lors de la déglutition. Lors de l’émission des phonèmes oraux, les constricteurs supérieurs du pharynx 17 RÉTROSPECTIVE ANATOMOPHYSIOLOGIQUE et les péristaphylins internes se contractent afin de fermer le sphincter vélopharyngé. Le voile est donc relevé et l’air sort uniquement de la bouche. Pour les phonèmes nasaux, l’activité des péristaphylins internes diminue et celle des glossostaphylins augmente, ce qui entraîne un abaissement du voile en même temps qu’un relâchement des pharyngostaphylins. Dans ce cas, l’air passe par la bouche et par le nez. Des moyens de compensation peuvent améliorer l’occlusion vélopharyngée et feront la base d’une série d’exercices. Trompe d’Eustache La trompe d’Eustache réalise la connexion entre les cavités de l’oreille moyenne et le nasopharynx. Son rôle physiologique méconnu jusqu’à ces dernières années est très important pour le fonctionnement normal de l’oreille moyenne. Anatomie De longueur moyenne de 35 mm, située dans un plan qui forme 45° avec le plan horizontal, la trompe d’Eustache a la forme de deux cônes unis à leur pointe. Chez l’adulte, son tiers postérieur est osseux et ses deux tiers antérieurs sont fibrocartilagineux. Sa hauteur est de 2 à 5 mm et sa largeur est de 2 mm. Toutefois, au niveau de l’isthme tubaire où se situe la jonction entre la trompe osseuse et fibrocartilagineuse, la lumière tubaire n’atteint que 2 mm de hauteur et l mm de largeur. Au niveau de l’orifice tubaire, elle atteint 8 mm de hauteur et 5 mm de largeur. Chez l’adulte, le segment fibrocartilagineux est collabé au repos et ne s’ouvre qu’à la déglutition ou lors d’autres manœuvres qui contractent les muscles péristaphylins. Chez le nourrisson et le jeune enfant, la trompe est plus courte, sans rétrécissement isthmique. Elle reste béante, ce qui favorise les infections de l’oreille par ascension microbienne. La trompe osseuse ou protympanum est en continuité directe avec la partie supérieure du mur antérieur de la caisse de l’oreille moyenne. À sa jonction avec la trompe fibrocartilagineuse se forme un angle de 160°. 18 CAVITÉS BUCCALE, NASALE ET PHARYNGÉE La trompe fibrocartilagineuse, appliquée sur la base du crâne, est formée par une lame cartilagineuse en forme de gouttière ouverte en bas. Elle est complétée par une lame fibreuse. À la sortie du rocher, ce cartilage n’occupe que la face supérieure de la trompe. Progressivement, il occupe ses faces supérieure et médiolatérale. L’orifice pharyngé de la trompe se situe sur la paroi latérale du rhinopharynx. Sa lèvre postérieure est plus marquée et est mobile. Muscles Les muscles péristaphylins sont des muscles ouvreurs de la trompe : • le muscle péristaphylin externe (tensor veli palatini) s’insère, entre autres, sur le tiers postérieur de la face antérolatérale de la trompe et se termine en éventail dans le voile du palais. La couche profonde de ce muscle abaisse le plancher du tiers postérolatéral de la trompe et, dès lors, le dilate ; • le muscle péristaphylin interne (levator veli palatini) s’étend du bord inférieur de la lame médiane du cartilage tubaire et se termine sur le voile du palais. Sa contraction entraîne la lame cartilagineuse médiane en dedans et ouvre donc l’ostium pharyngien. Physiologie et rôle La physiologie tubaire ne commence à être comprise (encore qu’incomplètement) que depuis ces dernières années bien que Politzer (1835-1920) ait établi un lien entre la pathologie de l’oreille moyenne et la trompe d’Eustache. Il est bien démontré actuellement que la trompe d’Eustache n’est pas un simple conduit, vestige embryonnaire, mais qu’au contraire elle joue un rôle actif, agissant comme une pompe permettant des échanges entre les cavités de l’oreille moyenne et du rhinopharynx. La trompe d’Eustache joue trois rôles importants. Elle a une fonction d’équilibration, de protection de l’oreille moyenne et de drainage. Fonction d’équilibration La trompe d’Eustache équilibre la pression entre l’oreille moyenne et le cavum, permettant ainsi l’audition la meilleure. Au repos, la trompe d’Eustache est collabée étant donné l’élasticité des structures mucocartilagineuses et la viscosité du mucus intraluminal qui ont tendance toutes 19 RÉTROSPECTIVE ANATOMOPHYSIOLOGIQUE deux à fermer la trompe fibrocartilagineuse. L’ouverture de la trompe peut être active par contraction des muscles péristaphylins (surtout l’externe), par exemple lors des mouvements de déglutition et des mouvements des mâchoires. L’ouverture peut se faire également passivement par création d’une hyperpression dans le cavum, par exemple lors de la manœuvre de Valsalva (décrite plus loin). Cette équilibration est nécessaire pour maintenir un gradient de diffusion positif entre la caisse de l’oreille moyenne et la muqueuse. Si la pression diminue, les sécrétions séreuses ou muqueuses sont produites par la muqueuse. Notons que dans les conditions normales, l’adulte présente une équipression dans l’oreille moyenne alors que les enfants présentent souvent une légère dépression. Fonction de protection de l’oreille moyenne La trompe d’Eustache étant collabée au repos, on évite l’ascension des germes et la transmission des bruits lors de la phonation et de la respiration. Notons encore que, chez le jeune enfant, le rôle de protection est mal assuré étant donné l’immaturité de l’architecture et de la fonction musculaire de la trompe. Les germes peuvent dès lors monter du cavum dans l’oreille moyenne, et ce d’autant plus facilement que stagnent des germes dans le cavum par hypertrophie adénoïdale. Fonction de drainage des sécrétions de l’oreille moyenne La muqueuse tubaire est plus riche en cellules ciliées que la muqueuse des autres cavités de l’oreille moyenne, d’où la fonction de drainage. 20 Deuxième partie Rééducation des incompétences vélopharyngées Cet ouvrage est un recueil d’exercices spécialisés dans la rééducation des incompétences vélo-pharyngées, des dysfonctionnements tubaires et des troubles articulatoires. Sa nouvelle édition est enrichie de nombreux exercices, dont des jeux phoniques destinés au jeune enfant pour favoriser l’émergence des différents phonèmes. L’impact des exercices présentés dans ce livre sur les fonctions à stimuler a été vérifié objectivement sur des adultes et des enfants. Conçus pour pallier les incompétences vélopharyngées, les dysfonctionnements tubaires et les troubles articulatoires, ils sont également utilisables pour remédier aux retards de langage, aux problèmes de voix et au bégaiement. L’intérêt de l’ouvrage est multiple : • il répond à une demande concrète des orthophonistes, souvent en panne d’exercices pour ce genre de pathologies ; • il est le fruit d’un travail d’équipe entre un médecin ORL et trois orthophonistes des centres labiopalatin et d’audiophonologie des cliniques universitaires Saint-Luc (UCL). Ce livre est destiné aux orthophonistes qui y puiseront des idées et des techniques, aux patients qui y trouveront un aide-mémoire pour refaire les exercices, et aux parents auxquels incombe la tâche d’entraîner leurs enfants pour renforcer l’efficacité d’un traitement orthophonique. Les auteurs : Naïma Deggouj est médecin ORL et directrice du Centre d’audiophonologie des cliniques universitaires Saint-Luc à Bruxelles. Lucie Derue, Françoise Estienne et Fabienne Vander Linden sont orthophonistes dans ce même centre. Publics : - orthophonistes et logopèdes - enseignants - puéricultrices www.deboeck.fr ISBN : 978-2-35327-299-0 9 782353 272990 EXINCOM F. Estienne, F.Vander Linden, N. Deggouj, L. Derue 300 exercices et activités pour y remédier LE MONDE DU VERBE Incompétences vélo-pharyngées Incompétences vélo-pharyngées dysfonctionnements tubaires, troubles articulatoires Françoise Estienne • Fabienne Vander Linden • Naïma Deggouj • Lucie Derue Incompétences vélo-pharyngées, 2e édition dysfonctionnements tubaires, troubles articulatoires 300 exercices et activités pour y remédier
