Anatomie et Exploration des VAS
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Stanford Anatomie et Exploration des VAS M. Blumen Foch Centre Médical Veille Sommeil Concepts généraux : Pharynx 3 étages Nasopharynx Oropharynx haut Oropharynx bas Hypopharynx Concepts généraux : les VAS • Eléments rigides et non mobiles : – Fosses nasales • Eléments semi rigides et peu mobiles : – Parois pharyngées – Epiglotte • Eléments mous et mobiles – Voile du palais – Langue Obstruction Concepts généraux : Pharynx Pharynx : conduit musculo-membraneux déformable compris entre 2 structures Rigides : les fosses nasales et le larynx. Physiopathologie des troubles obstructifs pendant le sommeil Excès de compliance des parois Structure histologique des parois + Dépression inspiratoire (respiration nasale) Nez Parois pharyngées Dysfonction neuro musculaire Rétrécissement de la lumière pharyngée Interaction : Récepteurs parois pharyngées Diaphragme+muscles pharyngés IX - XII µ dilatateurs (génioglosse..) µ constricteurs (constricteurs, styloglosse..) ↘ Rapport Volume Aérien / tissulaire Espace rétrovelaire Espace retrolingual Espace retroépiglotte ANATOMIE DES VAS Nez + Fosses nasale : Flux aérien Fosses nasales + sinus + cavum Pyramide Nasale Cartilagineuse Septum Cornets Meats Nez :Pyramide cartilagineuse Cartilage Triangulaire Cartilage Alaire Nez : Fosses nasales cloison nasale + cornets inférieurs + sinus (méats) Cloison Nasale Cornets inférieurs / moy Sinus de la face : Maxillaire, Ethmoide, Frontal, Sphénoide Et méats Nez : Fosses nasales cloison nasale + cornets inférieurs + sinus (méats) Cornet moyen Cornet inférieur Sinus de la Face Cloison nasale Méats Pharynx (1) : Parois postérieures et latérales Muqueuse et muscles constricteurs Aponévroses Graisse péripharyngée Excès de compliance (Malhotra et al., 2001 Augmentation d’épaisseur de la muqueuse (Schwab, 1996) Accumulation de graisse préripharyngée (Shelton et al. 1993)) Pharynx (2) : Paroi antérieure Voile du palais Oropharynx haut Langue Oropharynx bas Epiglotte Larynx Hypopharynx Paroi antérieure : voile du palais Examen clinique Luette Voile du palais Pilier postérieur Loge amgdalienne et amygdale Pilier antérieur Paroi antérieure : voile du palais Anatomie M. Péristaphyllin interne : élévateur du voile du palais M. Péristaphyllin externe : tenseur du voile du palais M. Glossostaphyllin = M. Palatoglosse } dilaterait l’isthme du gosier M. Pharyngostaphyllin : M. Palatopharyngien M. Azygos de la luette Paroi antérieure : Langue 2 parties : Langue mobile – Base de langue Base de langue : présence d’amygdales linguales Muscles de la langue 17 muscles : Génioglosse, Géniohyoidien, Styloglosse, Amygdaloglosse, Glossostaphyllin, Hyoglosse, Pharyngoglosse, Lingual inférieur, Lingual supérieur Muscle génioglosse Muscle géniohyoidien Dysfonctionnement des muscles dilatateurs du pharynx (Remmers 1978, Hudgel1990) Pharynx (3) : Contenant Contenant = Boite squelettique (Maxillaire – Mandibule – Os hyoide – Rachis cervical, Base du crâne) • Zones d’insertion des éléments de la paroi antérieure • Espaces laissés libres pour les éléments de l’oropharynx de s’expandre Rétrécissement de la voie aérienne par anomalie du rapport contenant/contenu Obstruction type I : Orophar haut. Type II : Orophar haut et bas . Type III : Orophar bas Conclusion • Le pharynx comprend des éléments tissulaires mobiles (parois, voile du palais, langue) par gravité ou à la suite de contractions musculaires • Le pharynx est encadré par des structures rigides (mandibule, os hyoide, rachis, base de crane) • La lumière aérienne est la résultante des différentes composantes anatomiques et fonctionnelles pharyngées Exploration des VAS : Nez - Fosses nasales Pharynx Difficultés • Liées à la condition de sommeil • Liées aux explorations – Non physiologiques et invasives – Position assise • Liées aux structures étudiées – Structures mobiles et déformables • Liées à la pathologie – Variabilité intraindividuelle – Variabilité interindividuelle Buts Pourquoi explorer les VADS ? • Pas pour le diagnostic positif – Clinique – Enregistrements nocturnes Pourquoi explorer les VADS ? • 1/ Éliminer un SAS secondaire +++ Pourquoi explorer les VADS ? • 2/ Prise en charge thérapeutique ++ – Information éclairée du patient sur les choix thérapeutiques = prise en charge multidisciplinaire – Adaptation du traitement par CPAP/orthèse • Obstruction nasale/Pathologie nasale sous-jacente • Traitement insuffisant – Bilan avant chirurgie Pourquoi explorer les VADS ? • 3/ Recherche – Caractériser au mieux la population Méthodes d’exploration Fosses nasales • Interrogatoire + Examen clinique • Rhinomanométrie antérieure/postérieure : Résistances • Rhinométrie acoustique : Volume • Scanner des fosses nasales et sinus • IRM des fosses nasales et sinus Pharynx • Explorations nombreuses (domaine de la recherche le plus souvent) – Compliance pariétale • Examen clinique : manœuvre de Muller • CPAP (Smith, 1988) – Courbe débit volume ⇒ Détermination de la Pcrit » SAS : Pcrit > 0 cm H2O » Normaux : Pcrit <- 8 cm H2O (Schwartz et al 1988) • Nasoendocopie (Quinn, 1995) – Muscles dilatateurs • EMG • Histologie • Recherche de fatigue musculaire – Force + EMG – Anomalie neurosensitive • Altération des récepteurs pharyngés (neuropathie démyélinisante) – Potentiels évoqués respiratoires – Anomalie contenant – contenu • Tissus mous (contenu) : examen clinique + – Scanner cervicofacial – IRM cervicofaciale • Bases osseuses (contenant) : examen clinique + – Téléradiographie du crâne de profil et céphalométrie • Voies aériennes (rapport contenant-contenu) : examen clinique + – Vidéofluoroscopie (Quinn 1995) – Sondes de pressions pharyngées (Skatvedt 1992) – Réflexion acoustique (1988) Pharynx : Imagerie • Scanner (Anomalies osseuses+/-, Anomalies tissulaires +/--, Anomalies aériennes +/-) • Rétrécissement de l’espace interarcade • Hypertrophie tissulaire (langue, amygdales) • Réduction des surfaces aériennes • IRM ( Anomalies tissulaires+/-, Anomalies osseuses+/--, Anomalies aériennes +/-) • Verticalisation du plancher • Hypertrophie amygdales linguales de la bouche • Hypertrophie linguale • C. Axiales : forme ovalaire de la lumière aérienne avec axe Antéropostérieur chez SAS Axe latéral chez S. normal • Œdème post RF • Tumeur linguale (SAS II) base de langue (rech clinique) Moyens d’exploration des VAS : Nez – Fosses nasales Pharynx En Pratique CLINIQUE Fosses nasales • Interrogatoire – Obstruction nasale – Unilatérale/bilatérale, permanente/saisonnière, de décubitus, sc associés • Examen clinique • Externe (signe de Cottle), • Interne : spéculum, endoscopie souple / rigide – Test aux vasoconstricteurs – +/- Rhinomanométrie postérieure Nez : Zones et causes d’obstruction Valve narinaire : Cartilage alaire Cloison nasale Tête de cornet inf Déformation-hypertrophie. Cloison nasale Sinus Déformationpolypose Queue du Cornet inf Hypertrophie Cavum Végétations Rachis cerv Hypertrophie Tumeur Examen clinique • Patient de profil • Patient de face • Aplatissement du 1/3 moyen de la face • Rétromandibulie • Disparition de l’angle cervicomentonnier Examen clinique • Regarder la dentition – Rapport entre les 2 arcades dentaires – Etroitesse des mâchoires • Espace interdentaire réduit par rapport au volume de la langue • Réduction du diamètre transversal • Réduction de la distance inter dentaire Pharynx : Langue: Ex clinique Empreintes dentaires sur les bords latéraux de la langue Dépassement de la face dorsale de la langue du niveau des arcades dentaires Pharynx : Faire ouvrir la bouche Voile :Ex clinique Longueur luette / Longueur du voile Largeur des piliers / Espace interpilier Importance des amygdales Espace rétrovélaire Pharynx Examen nasofibroscopique - Fosses nasales - Oropharynx haut : Espace rétrovélaire - Oropharynx bas : Hypertrophie base de langue/Amygdales linguales Espace rétrobasilingual - Hypopharynx : Epiglotte Non visualisation du plan glottique (larynx) Examen fibroscopique Explorations paracliniques Téléradiographie du crâne de profil Technique Assis Téléradiographie Céphalostat Regard fixé vers l’horizon Profil strict Source 4 à 5 m Respiration calme, fin d’expiration Lèvres en position naturelle Occlusion Dégageant la voûte crânienne et l’os hyoïde Technique simple permettant une évaluation • des bases osseuses+++ • des espaces aériens + • des tissus +/- Céphalométrie Céphalométrie • Bases osseuses Analyse de Tweed : 4 points S: Centre de la selle turcique N (Nasion) : Point le plus antérieur de la suture nasofrontale A : Point le plus postérieur de la concavité prémaxillaire B : Point le plus postérieur de la concavité de la symphyse mandibulaire Mesure d’angles SNA, SNB, ANB Normal : SNA = 82° ±2, SNB = 80° ±2, ANB= 2° ±2 Rétrusion : SNA<80° / SNB < 78° Protrusion : SNA> 84° / SNB >82° Classe I squelettique : ANB= 2° ±2 Classe II squelettique : ANB > 4° Classe III squelettique : ANB < 0 Céphalométrie • Bases osseuses Analyse de Delaire : 5 points Cp : Sommet de l’apophyse clinoide postérieure M : Point de convergence des sutures nasofrontale et frontomaxillaire Droite C3 : Ligne joignant Cp – M FM : Sur C3, mi-distance de l’apophyse frontale du maxillaire Mp : point le plus antérieur du canal incisif Me : point le plus inférieur de la symphyse mentonnière Mesures des angles C3FMMp = 90° chez l’homme, 85° chez la femme C3FMMe = 90° chez l’homme, 85° chez la femme Rétrusion maxillaire si C3FMMp < 90° (Homme) ou 85° (femme) Rétrusion mandibulaire si C3FMMe < 90° (Homme) ou 85° (femme) Céphalométrie • Espaces aériens – Espace rétrovélaire : 13 ± 5mm – Espace rétrobasilingual : 11 ±1mm – Position de l’os hyoide (marqueur indirect d’un site obstructif rétrobasilingual) : MPh : 12 ± 4mm • Structures tissulaires – Longueur du voile : ENP – P : 37 ± 3mm – Epaisseur du voile : 10 ± 2mm Pourquoi faire une IRM quand la clinique suffit Clinique et IRM Clinique et IRM Nouvelles perspectives Examen dynamique, en DD, « endormi » • Avènement de drogues anesthésiques. • Somnofluoroscopie • SomnoVidéoendoscopie Somnofluoroscopie Somnovideoendoscopie Exploration paraclinique des VAS Quand ? Explorations : Indications Précises • Les explorations paracliniques des VAS en pratique quotidienne ne seront engagées que : – Suspicion d’une lésion secondaire (après examen ORL) – Chirurgie • Voile du palais – Facteurs prédictifs • Chirurgie maxillomandibulaire – Caractérise le patient et plan de traitement – Surveillance postthérapeutique • Orthèse dentaire : troubles de l’articulé dentaire • Chirurgie bimaxillaire : relapse Explorations en fonction du site à explorer • Fosses nasales : • Confirmation : RMH / Scanner • Pharynx : – Tissus mous : • Confirmation d’hypertrophie : IRM – Bases osseuses : • Téléradiographie de crâne de profil Indications de la Téléradiographie du crâne • Préopératoire / Postopératoire – Chirurgie vélaire • Facteurs prédictifs – Chirurgie bimaxillaire • Anomalies maxillomandibulaires – Présence – Importance • Suivi d’une orthèse dentaire Conclusion • L’anatomie des VAS doit être maîtrisée • Les VAS dans le cadre du sommeil sont explorées difficilement • Les examens les plus simples sont en pratique quotidienne les plus utiles
