Santefem-Maq-3N BAT

Si la biologie ne participe pas au diagnostic d’ostéoporose, qui est basé sur la
mesure de la densité minérale osseuse (DMO), elle peut en revanche aider le
clinicien pour rechercher une cause d’ostéoporose secondaire.
Devant une ostéoporose, un certain nombre de facteurs de risque surajoutés à la carence
œstrogénique et à l’âge seront identifiés lors de l’interrogatoire (par exemple un anté-
cédent d’aménorrhée prolongée, d’anorexie, de traitement au long cours par les corti-
coïdes, d’immobilisation, etc.), mais il faut savoir que d’autres peuvent n’avoir jamais
été diagnostiqués et être révélés par l’ostéoporose. Le fait de traiter une cause d’os-
téoporose secondaire a en général pour conséquence d’augmenter la DMO. Au contraire,
le fait d’ignorer une cause d’ostéoporose secondaire peut avoir une influence négative
sur l’efficacité de certains traitements à visée osseuse1. Alors qu’un bilan biologique
minimal devrait être pratiqué devant toute ostéoporose, la réalité est bien différente,
comme le rapportent toutes les enquêtes sur le sujet.
Il n’existe pas à l’heure actuelle de consensus sur la définition du bilan biologique
pour éliminer une ostéoporose secondaire ; les paragraphes qui suivent sont des
propositions.
Bilan systématique à faire devant toute ostéoporose
Ce bilan aura pour but :
• d’éliminer un processus tumoral ou infiltratif et en particulier un myélome (NFS-pla-
quettes, VS, électrophorèse des protéines et protéinurie des 24 heures) ;
• d’éliminer une anomalie du métabolisme phospho-calcique : calcémie, phosphaté-
mie et calciurie des 24 heures, dosage de la parathormone (PTH), dosage de la 25 OH
vitamine D. Afin d’éviter les fausses hyper- ou hypocalcémies, il est fortement conseillé
d’effectuer une correction de la calcémie par la protidémie ou mieux par l’albuminé-
mie. Il est également conseillé d’ajouter la mesure de la créatinine urinaire (pour docu-
menter la validité du recueil des 24 heures) et du sodium (Na) urinaire (une hyper-
natriurie pouvant expliquer une hypercalciurie) ;
• de documenter la fonction rénale (créatinine) et hépatique (phosphatases alcalines).
Une élévation de l’activité des phosphatases alcalines permettra également de suspec-
ter une ostéomalacie.
Cahier 2 • N°259 – décembre 2008
Mise au point
Le bilan phospho-calcique
dans l’exploration biologique
des ostéoporoses
L’ostéoporose est un problème de santé publique important et en constante
augmentation (en relation avec le vieillissement de la population).La pathogé-
nie de l’ostéoporose est multifactorielle.On distingue en général les ostéopo-
roses dites « primitives » dues à un défaut d’acquisition osseuse pendant
l’enfance,en particulier pendant la période pubertaire,de la perte osseuse
post-ménopausique,de celle liée à l’âge ou d’un mélange de ces 3 causes,et
les ostéoporoses dites « secondaires » consécutives à des pathologies ou à des
traitements médicamenteux.
C. CORMIER
Service de rhumatologie, hôpital Cochin, Paris
En bref
Voici le premier numéro d’une série de let-
tres d’information sur des domaines médi-
caux concernant la Santé de la Femme.Nous
remercions vivement Roche Diagnostics de
nous avoir proposé d’inaugurer cette nou-
velle publication dont le but avoué est de
mettre en valeur la collaboration clinicien-
biologiste.
Le premier article de cette newsletter
concerne la recherche d’une cause d’ostéo-
porose secondaire.Depuis de nombreuses
années,nous pratiquons cette collaboration
clinicien-biologiste dans une unité d’ex-
ploration des ostéoporoses qui a par ailleurs
des relations très étroites avec le service de
biochimie de l’hôpital Cochin (il faut à cette
occasion remercier le Dr Didier Borderie du
service de biochimie).Chaque année,nous
recevons environ 1 200 patients ostéopo-
rotiques (plus de 85 % de femmes) pour un
bilan biologique extensif phospho-calcique
dont le but est d’éliminer une maladie ou
une anomalie pouvant en partie être respon-
sable de l’ostéoporose. C’est ce qu’on
appelle une cause d’ostéoporose secon-
daire.Lorsque tous les résultats biologiques
sont disponibles,ils sont confrontés aux élé-
ments cliniques et thérapeutiques que nous
avions colligés et nous rédigeons un compte-
rendu lors d’un staff hebdomadaire.Dans
ce compte-rendu,nous interprétons et com-
mentons les résultats en proposant un dia-
gnostic ou,si cela nous paraît nécessaire,des
examens complémentaires (recherche géné-
tique,test de charge calcique,etc.).Si cela
est demandé,le Dr Catherine Cormier pro-
pose une attitude thérapeutique.
Dans le second article,les Drs Liliane Gran-
geot-Keros et Christelle Vauloup-Fellous
abordent les infections materno-fœtales,en
particulier à cytomégalovirus (CMV), sujet
typiquement important dans le cadre d’une
newsletter sur la Santé de la Femme puisque
environ la moitié des femmes enceintes sont
exposées à une infection par le CMV.
Dr Catherine CORMIER*
Dr Jean-Claude SOUBERBIELLE**
* Service de rhumatologie
Hôpital Cochin
**Laboratoire d’explorations fonctionnelles
Hôpital Necker-Enfants malades
●●● suite page 2
1
la Santé
de la
Femme
la Santé
la Santé
de la Femme

Bilan non systématique
à n’effectuer que s’il existe
des symptômes ou
des signes évocateurs
• Recherche d’une hyperthyroïdie (TSH)
chez les patientes ayant des signes cli-
niques évocateurs, mais aussi chez celles
recevant une thérapeutique par les hor-
mones thyroïdiennes à visée de freinage
de la TSH, certains le proposant chez tou-
tes les femmes âgées (> 70 ans ?) même
asymptomatiques ;
• recherche d’un hypercorticisme (corti-
solurie des 24 heures) ;
• recherche d’une maladie cœliaque (Ac
anti-endomysium, anti-transglutaminase).
Cas particulier de l’ostéoporose
masculine
En plus des examens cités plus haut, il
conviendra d’éliminer :
• un hypogonadisme (testostéronémie,
FSH, LH mais la stratégie diagnostique
varie d’une école à une autre) ;
• une hémochromatose (dosage de ferri-
tinémie et du coefficient de saturation de
la transferrine).
Examens à pratiquer si le bilan
initial est perturbé
Devant une hypercalcémie, une PTH
haute (ou normale haute) sera dans l’ex-
trême majorité des cas le reflet d’une
hyperparathyroïdie primitive, pathologie
fréquente en particulier chez les femmes
ménopausées et dont le traitement actuel
est chirurgical. Ce diagnostic est impor-
tant car l’ostéoporose densitométrique,
quel que soit le site de mesure de la
DMO, a été considéré lors d’une confé-
rence de consensus récente comme un
nouveau critère de décision chirurgicale
chez des patients ayant une hyperpara-
thyroïdie primitive2. Des examens de loca-
lisations n’écartent pas le diagnostic d’hy-
perparathyroïdie primitive. Si la moindre
ambiguïté diagnostique existe, il faudra
faire pratiquer un test de charge calcique3.
Lorsque, au contraire, devant une hyper-
calcémie, la PTH est basse, il faudra alors
chercher une cause d’hypercalcémie « non
parathyroïdienne » (lyse osseuse, sécré-
tion de PTHrP, granulomatose, intoxica-
tion à la vitamine D, hyperthyroïdie, etc.)
et prescrire de nouveaux examens com-
plémentaires.
Devant une hypocalcémie ou une nor-
mocalcémie, une PTH haute sera dans
l’immense majorité des cas le reflet d’une
hyperparathyroïdie secondaire pour
laquelle il faudra trouver une étiologie.
En dehors de l’insuffisance rénale, les cau-
ses les plus fréquentes d’hyperparathy-
roïdie secondaire sont les anomalies de
la vitamine D, les malabsorptions, la prise
d’anticonvulsivants, de bisphosphonates,
de diurétiques de l’anse et l’hypercalciu-
rie rénale (tableau). L’insuffisance en vita-
mine D peut être responsable d’une « sim-
ple » hyperparathyroïdie secondaire
modérée (PTH modérément augmentée
ou normale haute sans autre anomalie)
pouvant aggraver le risque de fracture
chez le sujet âgé. Cette situation, extrê-
mement fréquente en France4,5 bénéficiera
d’une supplémentation en vitamine D
associée à une optimisation des apports
calciques alimentaires qui permettra une
diminution de la concentration de PTH et
réduira le risque de fractures périphé-
riques6.
Devant une élévation de la PTH avec une
normocalcémie, on éliminera donc scru-
puleusement toutes les causes d’élévation
secondaire de la PTH, en particulier l’in-
suffisance en vitamine D. On dosera
ensuite à nouveau le calcium et la PTH
après la correction de l’insuffisance en
vitamine D. Si l’élévation de la PTH per-
siste, on pourra envisager le diagnostic
d’hyperparathyroïdie primitive normocal-
cémique7et pratiquer un test de charge cal-
cique. Ce diagnostic est important car les
patients atteints ont, semble-t-il, une atteinte
osseuse souvent importante et devraient
bénéficier du traitement chirurgical7.
Argumentaires :
quelle biologie minimale
devant une ostéoporose ?
Le choix des paramètres biologiques à
mesurer chez une femme ménopausée
ostéoporotique pour éliminer une cause
d’ostéoporose secondaire est présenté
dans l’article récent de C. Tannenbaum et
coll8. Il aborde l’aspect coût-efficacité et
préconise la mesure systématique de la
calcémie, de la calciurie des 24 heures et
de la PTH ainsi que de la TSH chez les
patientes traitées par hormones thyroï-
diennes. Cet article est accompagné d’un
éditorial soulignant l’importance avec
laquelle le comité de rédaction considère
cette problématique1. Une lettre publiée
dans la même revue9et commentant ce
travail souligne l’importance de mesurer
systématiquement dans cette situation la
25 OHD.
Références
1. Marcus R. J Clin Endocrinol Metab 2002 ; 87 : 4 429-30.
2. Bilezikian J et al. J Clin Endocrinol Metab 2002 ; 87 :
5 353-61.
3. Titon I et al. Eur J Endocrinol 2007 ; 157 : 351-7.
4. Chapuy MC et al. Osteoporos Int 1997 ;7 : 439-43.
5. Souberbielle JC et al. J Clin Endocrinol Metab 2001 ;
86 : 3 086-90.
6. Bischoff-Ferrari H et al. JAMA 2005 ; 293 : 2 257-64.
7. Lowe H et al. J Clin Endocrinol Metab 2007 ; 92 : 3 001-5.
8. Tannenbaum C et al. J Clin Endocrinol Metab 2002 ;
87 : 4 431-7.
9. Barzel U. J Clin Endocrinol Metab [Letter] 2003 ; 88 :
1 404-5.
• Insuffisance en vitamine D définie par une concentration sérique de 25OHD ≤30
• Très faibles apports calciques alimentaires
• Malabsorption, en particulier maladie cœliaque
• Prise de bisphosphonates (actuelle ou dans les 6 derniers mois)
• Prise d’anticonvulsivants (pouvant induire une insuffisance en vitamine D)
• Hypercalciurie de type « rénale », authentifiée par un test de charge calcique
• Prise de diurétiques de l’anse
• Insuffisance rénale dont la définition en termes de débit de filtration glomérulaire doit être
précisée (< 30 ml/min)
• Faibles apports alimentaires en protides
Tableau. Situations à éliminer chez des patients normocalcémiques
ayant une PTH sérique élevée avant d’envisager le diagnostic
d’hyperparathyroïdie primitive normocalcémique.
2
Mise au point
Le bilan phospho-calcique dans l’exploration
biologique des ostéoporoses
suite de la page 1
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4etrimestre 2008
la Santé
de la
Femme

Épidémiologie
Les principales infections virales transmis-
sibles exclusivement in utero de la mère à
l’enfant, sont essentiellement : l’infection à
cytomégalovirus (CMV), l’infection à par-
vovirus B19, la rubéole et la varicelle.
L’incidence de ces infections pendant la
grossesse est fonction de la séroprévalence
dans la population de femmes enceintes et
dans la population générale. Ainsi, en ce
qui concerne la rubéole, la séroprévalence
a fortement augmenté chez les petits
enfants qui étaient, autrefois, les principaux
réservoirs de virus. Elle atteint 98 % chez
les femmes de plus de 20 ans1. En 2006,
l’Institut de veille sanitaire n’a rapporté que
7 cas d’infection maternelle (3 infections
certaines et 4 probables), et pour la pre-
mière fois depuis que le réseau de sur-
veillance existe, aucun cas d’infection
rubéolique congénitale n’a été signalé1.
Même si ces données sont rassurantes, il
faut souligner que le nombre de femmes
enceintes séronégatives reste trop impor-
tant (estimation : 15 000 à 40 000/an) et que
la couverture vaccinale demeure insuffi-
sante dans certaines régions et/ou dans cer-
taines populations. Cette situation ne met
pas à l’abri de petites épidémies qui peu-
vent survenir à tout moment. Il est impor-
tant de rappeler que l’OMS a mis en place
un plan visant à éliminer la rougeole et la
rubéole congénitale dans la région Europe
à l’horizon 2010.
En ce qui concerne la varicelle, on estime
que 90 % de la population de plus de 15
ans, dans les pays tempérés, a développé
une primo-infection. Il existe également un
vaccin contre la varicelle, mais, contraire-
ment à la rubéole, le Haut Conseil de la
santé publique n’a pas recommandé la vac-
cination systématique des petits enfants. En
revanche, il est recommandé de vacciner
les adolescents de 12 à 18 ans ainsi que les
femmes en âge de procréer n’ayant pas
d’antécédent clinique de varicelle ou dont
l’histoire est douteuse2. Toutefois, actuel-
lement, on estime qu’en France 500 fem-
mes enceintes sont infectées par an3. La
situation de l’infection à cytomégalovirus
et de l’infection à parvovirus B19 est très
différente : pour ces deux infections, il
n’existe pas de vaccin, et la séroprévalence
est de l’ordre de 50 %. Dans ces conditions,
leur incidence est relativement élevé : de 1
à 2 % pour l’infection à CMV et du même
ordre, voire plus, pour l’infection à parvo-
virus B194,5.
Rôle du laboratoire dans la prise
en charge des infections
materno-fœtales
Le rôle du laboratoire dans la prise en
charge des infections transmissibles de la
mère à l’enfant in utero, est double, à savoir :
•déterminer le statut immunitaire de la
femme en âge de procréer ou de la femme
enceinte ;
• faire le diagnostic de ces infections pen-
dant la grossesse.
Détermination
du statut immunitaire
◗ Pourquoi ?
La détermination du statut immunitaire per-
met de savoir si la femme est immunisée
de façon naturelle ou après vaccination,
vis-à-vis d’une infection donnée. En cas de
séronégativité, une vaccination, quand elle
existe (rubéole, varicelle) doit être systé-
matiquement proposée, en dehors de toute
grossesse. En l’absence de possibilité de
vaccination, la connaissance du statut
immunitaire peut permettre de donner des
conseils à la femme enceinte afin d’éviter
qu’elle ne se contamine. Par exemple, en
ce qui concerne l’infection à CMV, il sera
recommandé d’éviter tout contact avec les
sécrétions potentiellement infectantes des
jeunes enfants vivant en collectivités (uri-
nes, sécrétions rhino-pharyngées, larmes).
Ces mêmes recommandations seront fai-
tes au conjoint pour éviter qu’il ne se
contamine (l’infection à CMV est une
infection sexuellement transmissible). En
cas de varicelle ou d’infection à parvovi-
rus B19 dans l’entourage, il sera également
recommandé à la femme enceinte séroné-
gative d’éviter tout contact avec les per-
sonnes infectées, même si ces conseils
peuvent être trop tardifs (la contamination
pouvant avoir eu lieu avant la déclara-
tion des symptômes).
◗ Quand ?
D’une manière générale, il est largement
préférable de déterminer le statut immu-
nitaire avant la grossesse. Si cette déter-
mination n’a pas été réalisée avant la
conception, il est recommandé (décret du
14 février 1992), d’établir le statut immu-
nitaire de la femme enceinte vis-à-vis de
la rubéole, en début de grossesse. Une
deuxième détermination peut être propo-
sée aux alentours de la 20e semaine d’a-
ménorrhée pour couvrir la période à
risque pour le fœtus. Dans ce dernier cas,
il s’agit de faire le diagnostic d’une infec-
tion rubéolique qui serait passée inaper-
çue après le premier test.
En ce qui concerne l’infection à CMV, son
dépistage systématique (détermination du
statut immunitaire et/ou diagnostic) n’est
pas recommandé (Anaes 2004).
◗ Comment ?
La détermination du statut immunitaire se
fait classiquement par la recherche des IgG
spécifiques au moyen de techniques ELISA
ou par des techniques assimilées telles que
des techniques de chimioluminescence ou
électrochimiluminescence (Roche).
Les résultats sont rendus en unités arbitrai-
res ou en unités internationales (UI) par
rapport à une valeur seuil. Toute évalua-
tion supérieure à la valeur seuil doit être
considérée comme positive. Les résultats
rendus en unités arbitraires sont extrême-
ment variables d’une technique à l’autre.
On pourrait imaginer que les valeurs expri-
mées sont plus homogènes. En fait, ils peu-
vent être très variables en fonction de la
technique utilisée. Ainsi, il n’est pas rare
d’obtenir 100 UI/ml d’IgG rubéolique avec
une technique donnée, et 1 000 UI/ml avec
une autre. Ceci implique que les sérologies
séquentielles effectuées chez une femme
enceinte doivent être réalisées dans le
même laboratoire, avec la même technique.
3
Avis d’expert
Les infections virales
transmissibles de la mère
à l’enfant in utero : actualités
Si les cas d’infections virales transmis-
sibles in utero à l’enfant sont de plus en
plus rares en France au cours de la gros-
sesse,leur diagnostic demeure pri-
mordial eu égard aux risques encourus.
L. GRANGEOT-KEROS, C. VAULOUP-FELLOUS
Service de microbiologie-immunologie biologique, hôpital Antoine Béclère, Clamart
la Santé
de la
Femme

124298
Diagnostic de l’infection
maternelle
◗ Circonstances
Le diagnostic de l’infection maternelle s’ef-
fectue soit au cours d’examens systéma-
tiques (rare) soit en raison d’un contage,
de l’existence de signes cliniques ou de
signes échographiques.
◗ Diagnostic biologique
Dans la majorité des cas, le diagnostic bio-
logique repose sur la sérologie et, sur la
recherche conjointe des IgG et des IgM
spécifiques. L’interprétation des résultats
peut être difficile. En effet, s’il n’y a pas
de primo-infection récente sans IgM spé-
cifiques, on peut détecter ces IgM dans
de nombreuses situations :
• très longtemps après le début de l’in-
fection. La persistance des IgM spécifiques
est variable : 1 à 2 mois pour l’infection
rubéolique (attention ! souvent plus de 6
mois après vaccination rubéolique), de
moins de 1 mois à plus de 6 mois pour
l’infection à CMV ;
• au cours des réinfections/réactivations ;
• en raison de réactions croisées, fré-
quentes lors des infections à Herpesviridae.
Ainsi, Il n’est pas rare d’observer des IgM
anti-CMV lors d’infection à virus Epstein-
Barr ;
• lors de stimulations polyclonales non
spécifiques du système immunitaire (situa-
tions extrêmement fréquentes). Ceci signi-
fie qu’une infection quelconque peut sti-
muler une synthèse d’IgM spécifiques
vis-à-vis de tout germe ayant préalable-
ment infecté le patient. Elle peut égale-
ment engendrer une augmentation des
IgG spécifiques vis-à-vis de ces mêmes
germes.
En présence d’IgM spécifiques et, en l’ab-
sence d’un contexte clinique clair, il est
recommandé d’utiliser des examens com-
plémentaires pour aider à établir le dia-
gnostic. Parmi celles-ci, la mesure de l’a-
vidité des IgG occupe une place de choix.
L’avidité des IgG est la force de liaison
entre le virus (ou ses constituants) et les
IgG correspondantes. L’index d’avidité est
fonction :
• de l’ancienneté de l’infection (plus l’in-
fection est récente, plus l’avidité est fai-
ble) ;
• du micro-organisme en cause ;
• du patient testé ;
• de la technique utilisée.
◗Renseignements
Pour interpréter correctement les résultats
d’une sérologie, le biologiste a besoin
d’un certain nombre de renseignements,
notamment lorsque cette sérologie est
effectuée pendant la grossesse :
• la sérologie est-elle effectuée dans le
cadre de la grossesse ? Si oui, à quel
terme ?
• la patiente a-t-elle été vaccinée (contre
la rubéole) ? Si oui, à quelle date ?
• la patiente a-t-elle reçu des gamma-glo-
bulines intraveineuses ou a-t-elle eu une
transfusion sanguine ? Si oui, à quelle date ?
• y a-t-il une notion de contage ? Si oui,
à quelle date ?
• y a-t-il eu, depuis le début de la gros-
sesse, des signes cliniques évocateurs ?
• y a-t-il des anomalies échographiques ?
Conclusion
De grands progrès ont été réalisés dans
le domaine du diagnostic des infections
virales transmissibles de la mère à l’enfant
in utero ; néanmoins, l’interprétation des
sérologies reste difficile, tout particuliè-
rement pendant la grossesse. Elle néces-
site un dialogue étroit entre le clinicien et
le biologiste. Il est regrettable que des
interprétations erronées induisent, encore
aujourd’hui, des angoisses, des examens
invasifs et coûteux, voire des interruptions
de grossesse.
C’est en matière de prévention et de déve-
loppement de traitements que les progrès
les plus importants restent à faire. Le cli-
nicien doit profiter de toutes les occasions,
en dehors de la grossesse, pour faire le
point sur l’immunité de sa patiente en
matière de rubéole et de varicelle. Si celle-
ci s’avère négative, une vaccination doit
être systématiquement proposée. En ce
qui concerne les traitements, beaucoup
reste à faire, car, à l’heure actuelle, peu
existent et, parmi ceux qui existent, peu
sont administrables pendant la grossesse
en raison de leur caractère toxique et/ou
tératogène (exemple : ganciclovir). ◗
Références
1. Parent du Châtelet I et al. BEH 2008 ; 14-15 : 102-6.
2. Calendrier vaccinal 2008. Avis du Haut conseil de la
santé publique. BEH 2008 ; 16-17 : 129-48.
3. Macé G et al. J Obstet Gynecol 2008 ; 37 : F22-F28.
4. Benoist G et al. J Obstet Gynecol 2008 ; 37 : F10-F16.
5. Benoist G et al. J Obstet Gynecol 2008 ; 37 : F17-F21.
6. Revello MG et al. J Clin Virol 2004 ; 29 : 71-83.
7. Galil K et al. N Engl J Med 2002 ; 347 : 1 909-15.
8. Picone O et al. Prenat Diagn 2008 ; 28 : 971-2.
Avis d’expert