UE8 - De l’agent infectieux à l’hôte Dr. Randriajohany

UE8 - De l’agent infectieux à l’hôte
Dr. Randriajohany
Date : 25/01/2016 Plage horaire : 14h-16h
Promo : DFGSM2 2015-2016 Enseignant : Dr. Randriajohany
Ronéistes : CAJEE Nawra
CASSAM Nora
Epidémiologie des maladies transmissibles
I. Définitions
II. Bases épidémiologiques
1. Réservoirs de germes
2. Modes de transmission
III. Les indicateurs
1. Mesure de la fréquence des maladies
2. Mesure des performances d’un test
IV. Quelques exemples
1. Chikungunya
2. Méningo-encéphalite à Herpès simplex virus 1
3. Bronchiolite
V. Surveillance des maladies transmissibles
1. Les objectifs de la surveillance
2. Les outils de la surveillance
VI. Conclusion

I. Définitions
Une maladie transmissible :
- est due à un ou plusieurs agents infectieux
Lors d'une épidémie de grippe, ce sont les co-infections et les co-maladies qui tuent. En effet, un sujet sain
ne meurt pas d'une simple grippe, mais quelqu'un qui a une BPCO et qui attrape la grippe va faire une
pneumonie à pneumocoque ou à haemophilus influenzae. Donc une épidémie est mortelle car il y a plusieurs
agents infectieux.
- capacité de transmettre à plusieurs individus
Si une personne est capable de transmettre le virus à plusieurs individus en même temps il y a une diffusion
qui peut se faire dans le temps et dans l'espace. Cela tient compte de la virulence du microbe, on n’a pas
d'épidémie sans virulence (étudiée lors d'une épidémie). Prenons l'exemple de la grippe H1N1, lors de cette
épidémie le facteur aggravant était la virulence du microbe, c'est-à-dire qu'il avait une capacité à se
transmettre d'un individu à un autre qui était énorme.
- directement (le microbe passe d’être humain à être humain), indirectement (par l’intermédiaire d’un
élément tiers)
Dans les hôpitaux les infections nosocomiales sont des épidémies indirectes. Si une épidémie apparaît dans
un service, ce dernier doit être fermé afin de le nettoyer, changer tout le matériel pour éliminer cette
contamination indirecte.
- au sein d’une même espèce (épidémie classique) ou d’une espèce à l’autre.
Ebola est un virus simiesque qui s'est retrouvé chez l'Homme et est devenu invasif et mortel (suite à des
mutations subies lors de son passage à l'espèce humaine). Il existe 98 % de similitude entre l'Homme et le
singe, donc le virus a beaucoup moins de difficulté pour passer de l'un à l'autre.
De même, il est facile pour un virus de passer du cochon à l'Homme, car 96 % d'homologie et en plus le
système immunitaire est le même.
Ce qui est plus difficile pour un microbe c'est de passer d'une espèce à une autre qui présente peu de
similitudes ; exemple de la peste (Yersinia pestis) un microbe qui vient du rat et qui atteint l'être humain, ce
qui suppose une certaine adaptation à l'être humain (mutations).
Ces maladies qui se transmettent d’une espèce animale à l’espèce humaine sont appelées des
anthropozoonoses (une zoonose est une maladie au sein de l'espèce animale).
On distingue 3 types d'épidémiologie :
 Descriptive : on décrit la fréquence et la répartition des maladies et des états de santé : la moyenne
des gens affectés, leur moyenne d'âge, leur sexe, d'où viennent-ils ?
 Analytique : les facteurs qui déterminent la présence d'une maladie ou non
 Evaluative : on s’intéresse aux résultats des interventions après l’analyse.
Pendant très longtemps il y a eu une campagne anti-vaccination qui questionnait la vaccination des enfants
contre certaines maladies qui n'existent plus en France ; la réponse c'est l'évaluation : on évalue si la
couverture vaccinale suffit à protéger contre la présence sporadique d'une rougeole, d'une diphtérie, c'est
cette évaluation qui permet de dire de façon formelle aux parents de l'enfant qu'il faut le vacciner.
De la même façon vous mettez en place une politique de lutte contre le VIH : par l'information, la
distribution d'élément de prévention (préservatifs), le traitement des personnes infectées. Ainsi, quand 100M
d'euros sont dépensés pour des préservatifs, il faut quand même savoir s'ils ont bien été distribués aux
populations à risque (qui en réalité n'en reçoivent qu'un % minime) ; il s'agit là de l'évaluation de l'action
elle-même.
Puis il y a le nombre de nouvelles infections après une campagne, le nombre de gens qui vont venir se faire
dépister, ou encore chercher la prévention contre l’exposition (le traitement présomptif de 3 jours si on
pense que la personne est possiblement infectée). Aujourd'hui il existe une nouvelle politique qui est la PrEP

(Pre-Exposure Prophylaxis), qui est prise avant même le rapport à risque. Une évaluation de cette pratique
chez les sujets à risque, qui sont les couples homosexuels à partenaires multiples sans rapports protégés
(c'est le groupe pour lequel il y a le plus de contamination en France), a montré une diminution de 60 % de
la contamination (90 % chez les groupes les plus actifs).
II. Bases épidémiologiques
Notion de risque : événement certain survenu à une personne en bonne santé.
Exemple d'une infection palustre : infarctus en cas de maladie cardiovasculaire.
Facteur de risque : condition favorisant la survenue du risque
Exemple : vivre en zone tropicale humide favorise le développement du paludisme ; le tabac, le cholestérol,
l'âge, le diabète, la génétique et la sédentarité sont des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires.
Risque relatif (odd ratio) : fréquence de la maladie chez les exposés au Facteur de Risque (FdR) / la
fréquence de la maladie chez les non-exposés.
Exemple : fréquence de la tuberculose chez les patients VIH+/celle chez VIH- => 20
La tuberculose est ici le risque. Et, le VIH, le facteur de risque. En comparant la fréquence de la
tuberculose chez les patients qui ont le VIH, par rapport à ceux qui ne l’ont pas, on se rend compte que
l’odd ratio est supérieur à 20. En pratique, quand on a ce genre de résultat, cela signifie, qu’il est judicieux
de faire une sérologie VIH, chez un patient tuberculeux. Il ignore peut être sa séropositivité.
Autre exemple : plus on fume (facteur de risque), plus on a de chance de développer un cancer du poumon
(risque).
1. Réservoirs de germes
- Infections endogènes : L’infection a pour origine le patient lui-même et en particulier au niveau des
surfaces de contact entre le milieu intérieur et extérieur. Le microbe peut alors se répandre soit dans
l’organisme soit à l’extérieur.
• Réservoirs = flore bactérienne (parfois virale et/ou parasitaire) recouvrant les surfaces de contact avec le
milieu extérieur (peau, muqueuses, tube digestif).
Exemple : infection nosocomiale bacille Gram- ⇒ le réservoir est le tube digestif du patient pas le service
de l'hôpital.
Exemple : streptocoque A ⇒ le réservoir est la sphère ORL
Exemple : streptocoque B ⇒ le réservoir est la sphère génitale
• Flore quiescente pouvant devenir pathogène suite à une altération des défenses immunitaires locales ou
générales (notion d’infection opportuniste).
Exemple : patient en réanimation
Exemple : traitement des infections urinaires et génitales dépistées en pré partum car le fait d'accoucher va
fragiliser la femme.
Contrairement à ce qu’on pourrait penser, la peau n’est pas le principal réservoir bactérien de l’organisme
: c’est le tube digestif. Des unités fonctionnelles du système immunitaire y sont d’ailleurs présents tout le
long, notamment à travers les plaques de Peyer. Ce réservoir n’est pas pathogène de base, mais peut le
devient dans certaines situations, notamment les altérations des défenses immunitaires. Dans le tube
digestif : 1015 bactéries = flore quiescente.
- Infections exogènes : l’infection provient d’un réservoir extérieur qui vient provoquer une infection chez
un sujet.

• Espèce humaine unique réservoir : variole, rougeole, poliomyélite, varicelle, syphilis, paludisme ⇒
éradication possible (vaccination + isolement des personnes à risque).
La variole a disparu, de la même façon on espérait que la rougeole disparaîtrait mais depuis qu'on ne
vaccine plus de façon efficace, elle est réapparue en France (300 à 1000 cas /an). La rougeole est mortelle
et laisse des séquelles importante : encéphalopathies.
La polio est un virus à tropisme digestif et neurologique ⇒ atteinte neurologique paralysante. Le mode de
transmission est oro-fécale. Éradiquée de 90 % des pays du monde, cependant il existe encore des foyers.
Exemple : Madagascar, Inde.
La vaccination contre la varicelle n’est d'une part pas aussi efficace qu'on voudrait et d'autre part on ne sait
pas qui vacciner. Elle est bénigne chez l'enfant mais grave chez l'adulte.
Dans les zones endémiques, il existe des porteurs dit sains de palu, il s'agit de porteurs à bas niveau
parasitaires et à fort niveau d'anticorps. Donc pas de symptomatologie sauf s'ils sont malade d'autre chose.
Pour déclencher une crise de palu, il faut que le nombre de plasmodium soit plus important que celui qui est
contrôlé par la réserve immunitaire. La transmission du palu se fait grâce à l'anophèle, pour cela il doit
d'abord attrapé le plasmodium chez l'Homme. La prévention contre le palu consiste à limiter les piqûres de
moustiques. Chaque année 1,5 à 2 M de mort par palu.
• Réservoir animal = (anthropo)zoonose : peste (rongeurs), rage (canidés), brucellose (bétail), fièvre jaune
(singe) ⇒ pas d'éradication possible. Exemple : en moyenne 2 rats par habitants dans les grandes villes.
Pourquoi une maladie qui n'existait que très peu pour l'être humain devient-elle envahissante ?
- mutations du virus
- environnement changeant. Exemple : Ebola est une maladie du développement non maîtrisé en Afrique ;
développement de la fièvre jaune lors de la construction du canal de Panama (entrée dans la forêt du
Panama)
• Réservoirs environnemental : sol (tétanos, clostridium), poussières (histoplasmose, coccidioïdomycose),
eau (légionelles).
L'histoplasmose est un champignon présent dans les déjections de chauve-souris. Pour l’attraper il faut
donc aller dans les forêts amazoniennes, les grottes d'Arizona.
Les légionelles sont présents dans les eaux des maisons, avec pour condition des températures particulières
(ni trop chaud ni trop froid). C'est pour cela qu'il n'y en a pas beaucoup à la Réunion.
2. Modes de transmission
Cas clinique avec recherche de la contamination sachant le réservoir :
Une patiente un peu immunodéprimée présente une jambe rouge et gonflée avec des boules qui apparaissent
et disparaissent depuis 1 mois.
Question : est-ce que vous avez un chat ?
Réponse de la patiente : oui, mais ils ne me griffent pas
Question : Pas de plaie qu'ils auraient pu lécher ?
Réponse de la patiente : Non
Réponse du mari : Mais il y a 2 mois en métropole le chat de ta cousine t'a griffée sur le pied.
Diagnostic : Maladie des griffes du chat avec angiomatose bacillaire (petite tumeur qui apparaissent et
disparaissent) + érythème.

- Directe : de sujet à sujet
• Aéroportée : rougeole, BK, VZV, grippe
• Gouttelettes de salive (Pflüge) : à 1m on envoie des gouttelettes (méningo, VRS).
• Manuportée : infections entériques (transmission féco-orale) et nosocomiales BMR
• Sexuelle : IST
L'utilisation des préservatifs est variable dans le temps en fonction des campagnes d'information, plus on
s'éloigne des campagnes plus le port de préservatifs diminue et ce même au sein des populations informées
telles que des étudiants en médecine ; le délai de rémanence de l'action de prévention de 3ans.
• Sanguine : transfusion, blessure professionnelle
• D’animal à homme par voie aérienne ou cutanée.
- Indirecte : par intermédiaire
• Eau et alimentation contaminée par des agents infectieux d'origine humaine ou animale
La contamination des aliments est quasiment imparable lors de forte chaleur, il est impossible dans cette
situation qu'il n'y ait pas un aliment avarié dans un snack. L'avantage des grandes chaînes de burger est la
charte d'hygiène et le prix payé qui inclut le prix des aliments jetés, ce qui garantit une meilleure sécurité et
qualité.
• Sol
• Arthropodes (moustiques, mouches, tiques) : vecteurs animés de plusieurs maladies
d'origine humaine ou animale (réservoirs)
Exemple : 3 jours après une balade dans l'est de la France dans de hautes herbes, si vous avez une plaque
sur la jambe puis sur la cuisse et sur le haut de la cuisse il s'agit de tiques (se mettent sur les jambes
d'abord, au niveau du bassin et dans le dos ensuite). Il s'écoule 12h entre la première piqûre de tique et la
contamination qui vous donne la maladie de lyme.
Exemple : safari au Kenya ⇒ mouche tsé tsé (maladie du sommeil).
- Horizontale
- Verticale : de la mère à l'enfant par passage transplacentaire ou lors de l'accouchement
Types particuliers d'infections liés au lieu de contamination
- infections nosocomiales et liées aux soins
- infections communautaires présentent spontanément dans la communauté humaine
La différence entre les deux est la résistance aux antibiotiques. Quand on est en communauté le microbe est
en quantité importante par rapport à une présence d'antibiotique faible, donc le phénomène de résistance en
communauté est rare. Mais à l'hôpital l'administration d'antibiotique est quasi systématique lors d'une
fièvre, donc le développement de résistance à l'hôpital est plus facile. Par conséquent, un microbe attrapé à
l'hôpital est résistant jusqu'à preuve du contraire.
Toute infection attrapée 48h après une entrée à l'hôpital est dite nosocomiale, sauf si un prélèvement a été
effectué à l'entrée et était déjà positif.
La problématique des infections nosocomiales c'est qu'elles coûtent chers à l'hôpital en antibiotiques et en
indemnisation de la personne.