UE8 - De l’agent infectieux à l’hôte Dr. Randriajohany
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UE8 - De l’agent infectieux à l’hôte Dr. Randriajohany Date : 25/01/2016 Promo : DFGSM2 2015-2016 Ronéistes : CAJEE Nawra CASSAM Nora Plage horaire : 14h-16h Enseignant : Dr. Randriajohany Epidémiologie des maladies transmissibles I. Définitions II. Bases épidémiologiques 1. Réservoirs de germes 2. Modes de transmission III. Les indicateurs 1. Mesure de la fréquence des maladies 2. Mesure des performances d’un test IV. Quelques exemples 1. Chikungunya 2. Méningo-encéphalite à Herpès simplex virus 1 3. Bronchiolite V. Surveillance des maladies transmissibles 1. Les objectifs de la surveillance 2. Les outils de la surveillance VI. Conclusion I. Définitions Une maladie transmissible : - est due à un ou plusieurs agents infectieux Lors d'une épidémie de grippe, ce sont les co-infections et les co-maladies qui tuent. En effet, un sujet sain ne meurt pas d'une simple grippe, mais quelqu'un qui a une BPCO et qui attrape la grippe va faire une pneumonie à pneumocoque ou à haemophilus influenzae. Donc une épidémie est mortelle car il y a plusieurs agents infectieux. - capacité de transmettre à plusieurs individus Si une personne est capable de transmettre le virus à plusieurs individus en même temps il y a une diffusion qui peut se faire dans le temps et dans l'espace. Cela tient compte de la virulence du microbe, on n’a pas d'épidémie sans virulence (étudiée lors d'une épidémie). Prenons l'exemple de la grippe H1N1, lors de cette épidémie le facteur aggravant était la virulence du microbe, c'est-à-dire qu'il avait une capacité à se transmettre d'un individu à un autre qui était énorme. - directement (le microbe passe d’être humain à être humain), indirectement (par l’intermédiaire d’un élément tiers) Dans les hôpitaux les infections nosocomiales sont des épidémies indirectes. Si une épidémie apparaît dans un service, ce dernier doit être fermé afin de le nettoyer, changer tout le matériel pour éliminer cette contamination indirecte. - au sein d’une même espèce (épidémie classique) ou d’une espèce à l’autre. Ebola est un virus simiesque qui s'est retrouvé chez l'Homme et est devenu invasif et mortel (suite à des mutations subies lors de son passage à l'espèce humaine). Il existe 98 % de similitude entre l'Homme et le singe, donc le virus a beaucoup moins de difficulté pour passer de l'un à l'autre. De même, il est facile pour un virus de passer du cochon à l'Homme, car 96 % d'homologie et en plus le système immunitaire est le même. Ce qui est plus difficile pour un microbe c'est de passer d'une espèce à une autre qui présente peu de similitudes ; exemple de la peste (Yersinia pestis) un microbe qui vient du rat et qui atteint l'être humain, ce qui suppose une certaine adaptation à l'être humain (mutations). Ces maladies qui se transmettent d’une espèce animale à l’espèce humaine sont appelées des anthropozoonoses (une zoonose est une maladie au sein de l'espèce animale). On distingue 3 types d'épidémiologie : Descriptive : on décrit la fréquence et la répartition des maladies et des états de santé : la moyenne des gens affectés, leur moyenne d'âge, leur sexe, d'où viennent-ils ? Analytique : les facteurs qui déterminent la présence d'une maladie ou non Evaluative : on s’intéresse aux résultats des interventions après l’analyse. Pendant très longtemps il y a eu une campagne anti-vaccination qui questionnait la vaccination des enfants contre certaines maladies qui n'existent plus en France ; la réponse c'est l'évaluation : on évalue si la couverture vaccinale suffit à protéger contre la présence sporadique d'une rougeole, d'une diphtérie, c'est cette évaluation qui permet de dire de façon formelle aux parents de l'enfant qu'il faut le vacciner. De la même façon vous mettez en place une politique de lutte contre le VIH : par l'information, la distribution d'élément de prévention (préservatifs), le traitement des personnes infectées. Ainsi, quand 100M d'euros sont dépensés pour des préservatifs, il faut quand même savoir s'ils ont bien été distribués aux populations à risque (qui en réalité n'en reçoivent qu'un % minime) ; il s'agit là de l'évaluation de l'action elle-même. Puis il y a le nombre de nouvelles infections après une campagne, le nombre de gens qui vont venir se faire dépister, ou encore chercher la prévention contre l’exposition (le traitement présomptif de 3 jours si on pense que la personne est possiblement infectée). Aujourd'hui il existe une nouvelle politique qui est la PrEP (Pre-Exposure Prophylaxis), qui est prise avant même le rapport à risque. Une évaluation de cette pratique chez les sujets à risque, qui sont les couples homosexuels à partenaires multiples sans rapports protégés (c'est le groupe pour lequel il y a le plus de contamination en France), a montré une diminution de 60 % de la contamination (90 % chez les groupes les plus actifs). II. Bases épidémiologiques Notion de risque : événement certain survenu à une personne en bonne santé. Exemple d'une infection palustre : infarctus en cas de maladie cardiovasculaire. Facteur de risque : condition favorisant la survenue du risque Exemple : vivre en zone tropicale humide favorise le développement du paludisme ; le tabac, le cholestérol, l'âge, le diabète, la génétique et la sédentarité sont des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires. Risque relatif (odd ratio) : fréquence de la maladie chez les exposés au Facteur de Risque (FdR) / la fréquence de la maladie chez les non-exposés. Exemple : fréquence de la tuberculose chez les patients VIH+/celle chez VIH- => 20 La tuberculose est ici le risque. Et, le VIH, le facteur de risque. En comparant la fréquence de la tuberculose chez les patients qui ont le VIH, par rapport à ceux qui ne l’ont pas, on se rend compte que l’odd ratio est supérieur à 20. En pratique, quand on a ce genre de résultat, cela signifie, qu’il est judicieux de faire une sérologie VIH, chez un patient tuberculeux. Il ignore peut être sa séropositivité. Autre exemple : plus on fume (facteur de risque), plus on a de chance de développer un cancer du poumon (risque). 1. Réservoirs de germes - Infections endogènes : L’infection a pour origine le patient lui-même et en particulier au niveau des surfaces de contact entre le milieu intérieur et extérieur. Le microbe peut alors se répandre soit dans l’organisme soit à l’extérieur. • Réservoirs = flore bactérienne (parfois virale et/ou parasitaire) recouvrant les surfaces de contact avec le milieu extérieur (peau, muqueuses, tube digestif). Exemple : infection nosocomiale bacille Gram- ⇒ le réservoir est le tube digestif du patient pas le service de l'hôpital. Exemple : streptocoque A ⇒ le réservoir est la sphère ORL Exemple : streptocoque B ⇒ le réservoir est la sphère génitale • Flore quiescente pouvant devenir pathogène suite à une altération des défenses immunitaires locales ou générales (notion d’infection opportuniste). Exemple : patient en réanimation Exemple : traitement des infections urinaires et génitales dépistées en pré partum car le fait d'accoucher va fragiliser la femme. Contrairement à ce qu’on pourrait penser, la peau n’est pas le principal réservoir bactérien de l’organisme : c’est le tube digestif. Des unités fonctionnelles du système immunitaire y sont d’ailleurs présents tout le long, notamment à travers les plaques de Peyer. Ce réservoir n’est pas pathogène de base, mais peut le devient dans certaines situations, notamment les altérations des défenses immunitaires. Dans le tube digestif : 1015 bactéries = flore quiescente. - Infections exogènes : l’infection provient d’un réservoir extérieur qui vient provoquer une infection chez un sujet. • Espèce humaine unique réservoir : variole, rougeole, poliomyélite, varicelle, syphilis, paludisme ⇒ éradication possible (vaccination + isolement des personnes à risque). La variole a disparu, de la même façon on espérait que la rougeole disparaîtrait mais depuis qu'on ne vaccine plus de façon efficace, elle est réapparue en France (300 à 1000 cas /an). La rougeole est mortelle et laisse des séquelles importante : encéphalopathies. La polio est un virus à tropisme digestif et neurologique ⇒ atteinte neurologique paralysante. Le mode de transmission est oro-fécale. Éradiquée de 90 % des pays du monde, cependant il existe encore des foyers. Exemple : Madagascar, Inde. La vaccination contre la varicelle n’est d'une part pas aussi efficace qu'on voudrait et d'autre part on ne sait pas qui vacciner. Elle est bénigne chez l'enfant mais grave chez l'adulte. Dans les zones endémiques, il existe des porteurs dit sains de palu, il s'agit de porteurs à bas niveau parasitaires et à fort niveau d'anticorps. Donc pas de symptomatologie sauf s'ils sont malade d'autre chose. Pour déclencher une crise de palu, il faut que le nombre de plasmodium soit plus important que celui qui est contrôlé par la réserve immunitaire. La transmission du palu se fait grâce à l'anophèle, pour cela il doit d'abord attrapé le plasmodium chez l'Homme. La prévention contre le palu consiste à limiter les piqûres de moustiques. Chaque année 1,5 à 2 M de mort par palu. • Réservoir animal = (anthropo)zoonose : peste (rongeurs), rage (canidés), brucellose (bétail), fièvre jaune (singe) ⇒ pas d'éradication possible. Exemple : en moyenne 2 rats par habitants dans les grandes villes. Pourquoi une maladie qui n'existait que très peu pour l'être humain devient-elle envahissante ? - mutations du virus - environnement changeant. Exemple : Ebola est une maladie du développement non maîtrisé en Afrique ; développement de la fièvre jaune lors de la construction du canal de Panama (entrée dans la forêt du Panama) • Réservoirs environnemental : sol (tétanos, clostridium), poussières (histoplasmose, coccidioïdomycose), eau (légionelles). L'histoplasmose est un champignon présent dans les déjections de chauve-souris. Pour l’attraper il faut donc aller dans les forêts amazoniennes, les grottes d'Arizona. Les légionelles sont présents dans les eaux des maisons, avec pour condition des températures particulières (ni trop chaud ni trop froid). C'est pour cela qu'il n'y en a pas beaucoup à la Réunion. 2. Modes de transmission Cas clinique avec recherche de la contamination sachant le réservoir : Une patiente un peu immunodéprimée présente une jambe rouge et gonflée avec des boules qui apparaissent et disparaissent depuis 1 mois. Question : est-ce que vous avez un chat ? Réponse de la patiente : oui, mais ils ne me griffent pas Question : Pas de plaie qu'ils auraient pu lécher ? Réponse de la patiente : Non Réponse du mari : Mais il y a 2 mois en métropole le chat de ta cousine t'a griffée sur le pied. Diagnostic : Maladie des griffes du chat avec angiomatose bacillaire (petite tumeur qui apparaissent et disparaissent) + érythème. - Directe : de sujet à sujet • Aéroportée : rougeole, BK, VZV, grippe • Gouttelettes de salive (Pflüge) : à 1m on envoie des gouttelettes (méningo, VRS). • Manuportée : infections entériques (transmission féco-orale) et nosocomiales BMR • Sexuelle : IST L'utilisation des préservatifs est variable dans le temps en fonction des campagnes d'information, plus on s'éloigne des campagnes plus le port de préservatifs diminue et ce même au sein des populations informées telles que des étudiants en médecine ; le délai de rémanence de l'action de prévention de 3ans. • Sanguine : transfusion, blessure professionnelle • D’animal à homme par voie aérienne ou cutanée. - Indirecte : par intermédiaire • Eau et alimentation contaminée par des agents infectieux d'origine humaine ou animale La contamination des aliments est quasiment imparable lors de forte chaleur, il est impossible dans cette situation qu'il n'y ait pas un aliment avarié dans un snack. L'avantage des grandes chaînes de burger est la charte d'hygiène et le prix payé qui inclut le prix des aliments jetés, ce qui garantit une meilleure sécurité et qualité. • Sol • Arthropodes (moustiques, mouches, tiques) : vecteurs animés de plusieurs maladies d'origine humaine ou animale (réservoirs) Exemple : 3 jours après une balade dans l'est de la France dans de hautes herbes, si vous avez une plaque sur la jambe puis sur la cuisse et sur le haut de la cuisse il s'agit de tiques (se mettent sur les jambes d'abord, au niveau du bassin et dans le dos ensuite). Il s'écoule 12h entre la première piqûre de tique et la contamination qui vous donne la maladie de lyme. Exemple : safari au Kenya ⇒ mouche tsé tsé (maladie du sommeil). - Horizontale - Verticale : de la mère à l'enfant par passage transplacentaire ou lors de l'accouchement Types particuliers d'infections liés au lieu de contamination - infections nosocomiales et liées aux soins - infections communautaires présentent spontanément dans la communauté humaine La différence entre les deux est la résistance aux antibiotiques. Quand on est en communauté le microbe est en quantité importante par rapport à une présence d'antibiotique faible, donc le phénomène de résistance en communauté est rare. Mais à l'hôpital l'administration d'antibiotique est quasi systématique lors d'une fièvre, donc le développement de résistance à l'hôpital est plus facile. Par conséquent, un microbe attrapé à l'hôpital est résistant jusqu'à preuve du contraire. Toute infection attrapée 48h après une entrée à l'hôpital est dite nosocomiale, sauf si un prélèvement a été effectué à l'entrée et était déjà positif. La problématique des infections nosocomiales c'est qu'elles coûtent chers à l'hôpital en antibiotiques et en indemnisation de la personne. III. Les indicateurs 1. Mesure de la fréquence des maladies Prévalence : c’est le nombre de personnes atteintes d’une maladie dans une population, à un moment donné. C’est une coupe transversale. Incidence : c’est le nombre de nouveaux cas d’une maladie dans une population, pendant une période donnée. C’est une coupe longitudinale. Taux d’attaque : c’est l’incidence instantanée d'une maladie sur une période donnée. 2. Mesures des performances d'un test La sensibilité (Se) : proportion de sujets classé malades (test +) parmi les patients réellement atteints de la maladie (m+) La spécificité (Sp) : proportion de sujets classés non malades (test -) parmi les sujets réellement non atteints de la maladie (m-) La valeur prédictive positive (VPP) : proportion de vrais malades (m+) sur l’ensemble des sujets classés malades (test+) La valeur prédictive négative (VPN) : proportion de vrais non malades (m-) sur l’ensemble des sujets classés non malades (test-) IV. Quelques exemples 1. Chikungunya (prévalence, incidence, taux d’attaque) Lors de l’épidémie de chikungunya, on a mesuré chaque mois le nombre de cas cumulés : • Chikungunya : population Réunion 750 000 1/11/2005 : 4 500 cas cumulés 1/12/2005 : 6 000 cas cumulés 1/01/2006 : 7 200 cas cumulés 1/02/2006 : 30 000 cas cumulés 1/03/2006 : 186 000 cas cumulés 1/09/2006 : 300 000 cas cumulés à la fin de l’épidémie • Prévalence au 1/09/2006 ? (nombre de cas à un moment donné/population) 300 000 / 750 000 = 0,4. Soit, 40 % de la population atteinte • Incidence en 2005 ? (nombre de nouveaux cas en 2005/population) 1/11/2005 :4500 cas Du 1/11/2005 au 1/12/2005 : 1500 cas 6 000 / 750 000 = 0,008. Soit, 0,8 % de la population • Incidence en 2006 ? (pas de nouveau cas après septembre 2006) On enlève les 6000 cas de 2006 (300 000 - 6 000) / 750 000 = 0,392. Soit 39,2 % de la population Entre 2005 et 2006, l’incidence a été multipliée par 50, c’est une épidémie. • Taux d’attaque du 1/12/05 au 1/01/06 ? C’est un indice qu’on va calculer sur une période donnée et qu’on va comparer à la période ultérieure. (7 200 - 6 000) / (750 000-6 000) = 0,0016. Soit, 1,6/1000 habitants (on enlève les 6000 déjà atteints) Taux d’attaque = • Taux d’attaque du 1/01/06 au 1/02/06 ? (30000-7200) / (750000-7200) = 0,031. Soit 31/1000 habitants (on a compté 30 000 cas cumulés et on enlève les 7200 déjà atteints) De 1,6 à 31 : le taux d’attaque a été multiplié par 20. C’est une épidémie sévère, massive et c’est à ce moment que l’armée est arrivée. Le taux d’attaque sert à comparer un mois au mois suivant, il donne des renseignements sur l’intensité du phénomène d’épidémie. Par contre, pour certaines maladies comme la grippe, ce qui est important, c’est de pouvoir agir quand on voit que l’épidémie devient mortelle et qu’elle touche une majorité de la population. Il faut alors avoir une réflexion au jour le jour et pas un recul d’un an. Et, c’est à ça que sert le taux d’attaque. Il donne vraiment un instantané sur une période donnée très courte. On peut aussi le comparer par semaine : il y a eu une épidémie de bronchiolite à la réunion et le taux d’attaque était multiplié par 20 d’une semaine à l’autre. 2. Méningo-encéphalite à Herpès simplex virus 1 (VPP, VPN) Méningo-encéphalite à Herpès simplex virus 1 (HSV1) : constamment mortelle si elle est non-traitée, 75 % de survie si traitée dans les 48h par antiviral. La PCR sur le liquide céphalo-rachidien est le meilleur test diagnostique quand ce dernier est évoqué. – Se 100 % : le test dépiste 100% des cas. Toutes les PCR sont à 11% sauf quand elles ne sont pas suffisamment précises (gel trop vague). – Sp 99,5 % (car certaines espèces sont très proches). Mais ce qui est intéressant quand vous faites un test : S’il est positif est-ce que c’est vrai que le patient à la maladie ? VPP S’il est négatif, est-ce que c’est vrai que le patient n’a pas la maladie ? VPN – VPP 86 % (14% de traiter une infection à herpes virus qui n’en est pas une). Si on a une très bonne VPP, on traite le patient. – VPN 100 % si on a une très bonne VPN, on ne poursuit pas le traitement anti herpétique (et il n’y a aucun risque dans ce cas), c’est l’intérêt de ce test. Si la PCR HSV1 est positive, combien de % d’erreur de traiter un patient à tort ? 14% Si la PCR HSV1 est négative, doit-on poursuivre le traitement anti-herpétique ? Non Exemple : Un patient arrive un peu immunodéprimé et vous suspectez une méningo-encéphalite à herpes virus. Si vous ne traitez pas le patient, il va mourir. Si vous le traitez dans les 48h il a ¾ de chances de survivre. - On a le diagnostic, les éléments cliniques et radiologiques. - On donne le traitement (on a 48h) - On fait une PCR sur LCR - Si la PCR est négative on arrête le traitement anti-herpétique (VPN=100%) et on va insister sur les antibiotiques oraux. • Si le patient ne répond pas à son traitement anti-herpes, antibiotique, anti-CMV, il existe un autre examen diagnostique, la biopsie stéréotaxique avec PCR sur l’échantillon. On fait une biopsie sur le cerveau là où il y a la lésion. – Se 48 % (la sensibilité est mauvaise car lorsque l’on fait un prélèvement, on n’est pas sûr qu’il soit dans la zone où se trouve le microbe) – Sp 100 % – VPP 100 % : si la PCR est positive on est sûr qu’il a cette infection – VPN 58 % : car si on n’est pas au bon endroit de prélèvement, qu’on a pris une partie du cerveau qui n’est pas atteinte, ça ne veut pas dire que le patient n’est pas malade Et, la question qui se pose tous les jours aux praticiens : • En vue de traiter efficacement le patient quel est le meilleur des 2 tests ? Autrement dit dans quelle situation est-on sûr que le patient ne doit pas être traité par anti-herpétique? C’est la PCR sur LCR. Si le test est négatif, on ne va pas perdre notre temps. On ne va pas dépenser d’argent, et on ne va pas déclencher une toxicité en injectant un médicament inutile. • Quel est celui qui permet le mieux d’être sûr du diagnostic ? C’est celui qui a la meilleur VPP donc, la biopsie mais si on veut être efficace on se contente du LCR. La biopsie, viendra donc en 2ème intention généralement, pour confirmation. Ce qui nous intéresse en premier lieu n’est pas d’être sur du diagnostic. Quand on sait que ce n’est pas Herpes virus et qu’on ne guérit pas avec les antibiotiques, on fait une biopsie pour savoir quel est le virus (diagnostics différentiels). 3. Bronchiolite Bronchiolite : infection respiratoire de l’enfant qui s’asphyxie petit à petit. Il faut mettre en place des mesures importantes avec des aérosols et de la kinésithérapie, pas d’antibiothérapie car c’est viral et une hospitalisation dans 10 à 20% des cas. Dans le cas des adultes ce sera une exacerbation de BPCO, mais il n’y a pas la même signalisation pour eux, car il n’y a pas qu’une épidémie par an et pas un seul germe possible, donc on n’a pas de pic à part une petite augmentation quand il y a la bronchiolite chez les enfants. Le virus en cause le plus fréquent est le VRS (Virus Respiratoire Syncytial). On a un vaccin mais dont l’efficacité n’a pas été démontrée pour les épidémies : - Chez l’enfant : 50% des bronchiolites - Chez l’adulte : 20% des exacerbations de BPCO Il cause des trouble ORL : rhinorrhée et bronchospasme (freinage inspiratoire). Cas de bronchiolite aux urgences : - Système de surveillance : réseau des urgences ‘oscour’ qui répertorie les causes de prise en charge des urgences (dont la bronchiolite). Qui fait un bulletin épidémiologique chaque semaine. - Marqueur utilisé : le taux d’attaque La première semaine : 0,05% de cas de bronchiolite aux urgences La semaine d’après : 0,5% Au maximum de l’épidémie : 2% - Actions possibles : Education thérapeutique aux parents pour pouvoir prendre en charge l’enfant dès les premiers symptômes ce qui évite le passage aux urgences et l’angoisse. Renforcer les équipes médicales. Exemple : Chikungunya aux Antilles et à la Réunion en 2006 renforts médicaux pour assurer les urgences. EPRUS = réserve sanitaire. Liste de gens qu’on peut convoquer pour venir donner un coup de main, composée de médecins aux horaires assez libres ou à la retraite depuis peu pour venir en renfort en cas d’épidémie. Elle est très utile. Exemple : bronchiolite, il n’y avait pas suffisamment de pédiatre alors EPRUS a envoyé une demi-douzaine de pédiatres et une vingtaine d’infirmières pédiatriques, qui ont permis de faire face à l’épidémie. Lors d’une situation d’épidémie les médecins sont d’astreinte 24h/24 et 7j/7 pendant une dizaine de jours, c’est la raison pour laquelle il faut des renforts : car l’équipe ne peut pas tenir plus d’une semaine à ce rythme-là et les médecins peuvent se faire contaminer (30% de l’équipe médicale était atteinte lors de l’épidémie de Chikungunya). V. Surveillance des maladies transmissibles 1. Les Objectifs de la surveillance Comment faire pour dépister un problème aigu de maladie frappant une population? C'est la mise en place d'un système de surveillance qui le permet et celui-ci existe aux Etats Unis depuis 1980 avec son CDC (center for disease control and prevention). Le CDC d’Atlanta (la grande base) envoi des équipes partout aux USA et même dans le monde. Exemple : Pour Ebola on les a envoyé pour pister d’où venait le virus, comment il allait circuler. Cette enquête sert à couper la transmission. Objectifs : La connaissance d'un problème infectieux permettant d'agir En tout cas, c'est un travail de détective. La technique utilisée à l'époque est un questionnaire comprenant des questions de types: - quand est-ce que vous avez mangé tel denrée? - qui en a mangé? - comment vous en avez mangé? vous l'avez cuit? En Guyane on sait que certaines myocardites aigues sont liées à la maladie de Chagas. La trypanosomiase américaine (brésilienne) ou maladie de Chagas est une forme de trypanosomiase (comme la maladie du sommeil), une maladie parasitaire qui sévit dans les régions tropicales d'Amérique du Sud et centrale. Grâce au questionnaire et aux interrogatoires, on a montré que c'était une même famille qui était atteinte et on a trouvé le coupable : un arbre sous lequel ils préparaient un jus sous lequel tombait les fientes des punaises qui transmettaient la maladie. L'évaluation des politiques de prévention et de contrôle des épidémies. Alerte précoce sur la survenue d'épidémies Si le chikungunya venait à refaire surface de manière épidémique, une nouvelle alerte serait lancée. 2. Les outils de la surveillance Les acteurs de la surveillance : le médecin généraliste (espion n°1), un service d’information qui traite l’info (ARS cellule épidémiologique), le ministère de la santé… La déclaration obligatoire : C'est une liste de maladies à déclaration obligatoire avec le diagnostic de la maladie qui doit être envoyé à l'ARS qui transmet le tout à l'unité locale d'épidémiologie et de surveillance. Le médecin interniste ou n’importe quel médecin dans le service doit les déclarer (exemple : diphtérie, leptospirose). A la Réunion, ça s'appelle la CIRE (Cellule Inter-Régionale d'Epidémiologie) qui est une émanation de l'INVS. A partir de ces données-là, on peut dire qu'il y a de plus en plus de syphilis ou pas à la Réunion. Le VIH est aussi à déclaration obligatoire et permet de surveiller et de dire si notre politique actuelle pour contenir la maladie est efficace ou pas. Actuellement elle est efficace en partie pour repérer les groupes de personnes susceptibles d'être touchés par la maladie. Question/Réponse : la déclaration obligatoire est une obligation légale. Le signalement est anonyme comme toutes les bases de données. En revanche, quand on fait une enquête épidémiologique, il n'y a plus d'anonymat car on parle de personnes et nous allons agir pour cette personne. Le patient est alors informé qu'on a déclaré sa maladie sous anonymat. Le signalement des infections nosocomiales Cet outil de signalement et de surveillance permet de rechercher des situations atypiques : exemple de ce qui s'est passé à l'hôpital de Chambéry avec des enfants qui ont contracté des infections inconnues jusqu'à maintenant. Nous avons procédé à une enquête qui a permis de définir que la cause est une transmission par les poches. Autre exemple : Dans les services de réanimation, quand il y a trop d'infections nosocomiales : on ferme le service, on nettoie tout et on réouvre ! Dans les hôpitaux ça fait partie des indicateurs de qualité d'un hôpital: moins il y a d'infections nosocomiales et mieux c'est! • Les centres nationaux de référence (CNR) Il existe un certain nombre de maladies qui sont peu fréquentes et qui nécessitent des modalités de prise en charge et de diagnostique particulières. Les réseaux sentinelles Les infos remontent au centre national de référence, ils font une cartographie. Ce sont des professionnels de santé qui sont volontaires pour signaler des infections particulières. Exemple : Si une épidémie de grippe se déclare en métropole, le réseau sentinelle réunionnais va repérer les premiers cas réunionnais de transmission par les gens qui sont revenus de métropole et on va pouvoir déclencher une vaccination préventive rapidement dans la population. Ça ne sert à rien de le faire avant car on est en été austral et chaque année le virus de la grippe mute, donc pour faire le vaccin, il faut se baser sur la mutation qui apparait en hiver et métropole ou en hiver austral dans les antipodes. Les réseaux sentinelle servent à ça : déclencher une campagne de vaccination sur les virus européens lorsqu’ils arrivent à la Réunion. Exemple : Quand il y a eu l'épidémie de grippe H1N1, on a mis en place des mesures drastiques en mettant des aires spéciales dans les hôpitaux avec des portiques désinfectants pour limiter la transmission des virus. On isolait les patients. Les enquêtes répétées : les gens vont poser des questions dans la société pour évaluer les problématiques La tuberculose est une maladie fréquente en île de France. Si on veut savoir s'il y a toujours un certain nombre de tuberculose dans cette région, on effectue des enquêtes répétées. Autre exemple : On se posait aussi la question de l'hépatite B et l'efficacité de la vaccination de l'hépatite B. Ce qui permet de définir l'efficacité des campagnes de vaccination de l'hépatite B. Ces enquêtes sont faites toutes les 2 ans et sont très chères ce qui permet de définir l'efficacité des campagnes de vaccination hépatite B. • Bases médico administratives PMSI : base de données médico administrative qui sert à payer l’hôpital mais qu’on peut utiliser à visée épidémiologique (exemple : combien il y a eu de leptospirose en 2015 dans l’hôpital de St Benoit). A l'hôpital, il y a une base de données que l'on appelle le PMSI qui permet de coder toutes les maladies des patients et derrière cela a été transformé en administratif, c'est à dire que ça permet de facturer à un prix d'activité pour le patient. C'est utilisé de façon exhaustive par les épidémiologistes pour dépister les problématiques médicales. Cet INVS a un rôle qui se veut proche de celui du CDC américain avec une capacité de réaction en cas d'épidémie qui permet de donner des moyens rapides sur une zone particulière. Actuellement il y a une épidémie de Chikungunya qui commence en Guyane. Un dépistage a été fait et des moyens vont rapidement être mis en place pour contrer la maladie qui sévit. Pour la Dengue et le Chikungunya en Guyane c'est le réseau sentinelle "grippe" composé de médecins généralistes de ville qui renseigne là-dessus. Institut national de veille sanitaire (InVS) : peut envoyer des équipes sur le terrain en cas d’épidémies. Exemple : Guyane département français depuis 1973 : 90 000 km2dont 80 000 de forêt. Nous avons une demi-douzaine de cas de toxoplasmose amazonienne. La différence avec la toxoplasmose qu’on connaît à Paris ou à la Réunion c’est le microbe qui a un génotype un peu différent et qui a une virulence certaine car il donne des pneumopathies sévères et des rabdomyolyses avec un passage en réanimation quasisystématique. Réservoir animal : les félidés (chats ou jaguars dans le cas de la forêt Amazonienne). On a cette épidémie dans la forêt Amazonienne et l’InVS qui vient avec ses limiers qui vont : - confirmer qu’il s’agit bien de la toxoplasmose amazonienne. - faire un arbre généalogique des microbes : pour montrer qu’ils ont la même souche - faire un arbre généalogique chez les êtres humains : ils étaient tous de la même famille venant de 3 ou 4 pays différents dont quelques-uns de l’autre côté de la frontière au Surinam. Ils ont étendus l’enquête pour savoir où ces personnes se sont retrouvées : les 10 personnes s’étaient retrouvées dans une fête de famille au Surinam, ils avaient mangés une viande de chasse. Après interrogatoire des chasseurs, il s’est avéré que cette viande était une carcasse mordue par un jaguar qu’ils avaient trouvé. Puis ils ont retrouvé le jaguar dont l’estomac contenait des toxoplasmes qui étaient les mêmes que ceux transmis aux membres de la famille malade. Depuis l’intervention, les chasseurs savent qu’il ne faut plus ramasser la viande qui a été mangée par un jaguar et qu’il faut faire attention à la cuisson (exemple : un tamanoir qu’on pouvait manger bouilli (en daube) ou en steak (saignant). Maintenant la population a changé sa façon de manger, on ne mange plus le steak de tamanoir). Depuis il n’y a plus d’épidémies de toxoplasmose en Amazonie. Donc ils font aussi de la prévention. VI. Conclusion L’épidémiologie est l’outil indispensable de tout infectiologue qui veut comprendre comment fonctionne un pathogène donné ? si l’on veut connaître les pathogènes il faut savoir comment on l'attrape. Grâce à cet outil épidémiologique, on peut suivre la trace du germe et diagnostiquer la maladie. L’épidémiologie permet de déterminer les meilleures stratégies diagnostiques ou thérapeutiques en Infectiologie. Elle est primordiale pour mettre en évidence les maladies émergentes. Les déclarations obligatoires : système de veille sanitaire qui permet de détecter les épidémies, les foyers infectieux et les problèmes à l'origine de ces foyers infectieux. L’outil épidémiologique est un outil formidable pour diagnostiquer, prendre en charge et traiter les infections, trouver les facteurs qui les causent et ceux qui permettent de les limiter. Pour ça il faut avoir un logiciel de réflexion, connaître les modes de transmissions, les réservoirs, les facteurs environnementaux en cause (exemple : la grippe sans hiver n’est pas une grippe, c’est un principe qui était vrai jusqu’à l’aire de l’avion). Avec tous les éléments en tête, le logiciel est très basique et on trouve facilement l’attitude à avoir. Pour les gens intéressés par l’épidémiologie et les maladies infectieuses : Il y a un DES particulier « maladies infectieuses ». Toutes les spécialités où il y a un peu d’infectieux (ex : dermato, etc) peuvent faire un DESC en infectio. En maladie infectieuse on traite des virus, bactéries, mycoses, etc. Il y a beaucoup de santé publique et c’est une réflexion analytique permanente plus de la clinique. C’est la peau qui donne le diagnostic souvent, si vous avez un stage en maladies infectieuses il faut suivre le dermatologue. Il y a un stage obligatoire en laboratoire. C’était une branche de la médecine interne et ils ont récemment pris leur indépendance.
