UE8-Lagrange-Aspergillose et autres mycoses opportunistes à champignon filamenteux (pdf)

UE8 - De l'agent infectieux à l'hôte
Dr. Lagrange-Xélot
Date : 21/03/2016 Plage horaire : 16h-17h
Promo : P2 2015-2016 Enseignant : Dr. Lagrange-Xélot
Ronéistes : CAJEE Nawra
CASSAM Nora
Aspergillose et autres mycoses opportunistes à champignons
filamenteux
I. Définitions et généralités
1. Spectre clinique
2. Agent pathogène
3. Réservoirs
4. Pouvoirs pathogènes
5. Facteurs favorisants
6. Modes de contaminations
II. Diagnostic biologique
1. Prélèvement
2. Analyse
III. Aspergilloses de l'appareil respiratoire
1. Aspergillome
2. Autres formes localisés
3. Aspergillose chronique nécrosante
4. Aspergillose pulmonaire invasive (API)
5. Aspergillose immuno-allergique
IV. Aspergilloses extra respiratoires
1. Atteintes superficielles
2. Atteintes profondes

V. Autres mycoses opportunistes à champignons filamenteux
1. Tableaux cliniques
2. Zygomycètes
3. Hyalohyphomycètes
4. Phaeohyphomycètes
VI. Traitements
1. Principes de traitement
2. Indications
VII. Prophylaxie
1. Isolement protecteur
2. Mesures d'accompagnement
3. Prévention de la colonisation massive
4. Chimioprophylaxie
VIII. Résumé

I. Définitions et généralités
A l’opposé du Candida qui est présent de façon commensale chez l’homme et qui peut donner des infections
non graves chez un individu en bonne santé, l’Aspergillus qui est un champignon filamenteux peut donner
différents types de maladies.
L’aspergillose regroupe un ensemble de maladies de pronostics variables. Elle touche principalement deux
types de patients :
 Patients de pneumologie : atteintes chroniques (bronchopathies chroniques, emphysème) et
immuno-allergiques.
 Patients immuno-déprimés : en particulier ceux d’onco-hématologie +++, pour qui l’incidence des
cas d’aspergillose est en augmentation. La maladie reste de mauvais pronostic, parfois nosocomiale,
et nécessite une prise en charge et une prévention adaptée.
1. Spectre clinique
Le spectre clinique décrit trois formes possibles de maladies :
- Formes localisées (colonisation ou infection d'évolution souvent chronique)
- Atteintes invasives multi-viscérales
- Manifestations immuno-allergiques
Les facteurs qui vont être déterminants pour donner une forme ou une autre chez quelqu'un sont :
- l’intensité des facteurs favorisants (immunodépression, pathologie pulmonaire sous-jacente, ...)
- le niveau d’exposition à une source environnementale d’aspergillus
Comme pour la plupart des champignons, le diagnostic est parfois difficile. Cela nécessite souvent des
prélèvements assez invasifs. Le diagnostic reposera surtout sur un faisceau d’arguments cliniques,
biologiques (terrain du patient), radiologiques.
2. Agent pathogène
L'aspergillus, de la famille des Aspergillaceae et de la classe des Ascomycètes, sont des moisissures à
filaments cloisonnés hyalins :
- cosmopolites, (on retrouve de l'Aspergillus dans tous les pays du monde)
- ubiquitaires,
- pathogènes,
- mais surtout opportunistes (profitent d’une défaillance naturelle ou iatrogène des systèmes de
défense de l’hôte). Autrement on ne voit pas d’infection aspergillaire chez un patient en bonne santé
et ne présentant aucune défaillance au niveau de tous ses organes.
Il en existe plus de 300 espèces dont la principale en pathologie humaine dans les pays tempérés est
Aspergillus fumigatus. Mais on a aussi des infections à A. flavus, A. nidulans, A.niger, A.versicolor,
A.terreus.
Aspergillus fumigatus

L'aspergillus ressemble à un pissenlit avec une tête pleine de spores.
3. Réservoirs
Ce sont des moisissures omniprésentes dans notre environnement.
- Phytopathogènes +++. Elles se développent en saprophytes dans la terre et sur les plantes ou débris
végétaux en voie de putréfaction. (Le dépôt duveteux que l'on retrouve dans le pot de confiture ouvert depuis
quelques temps, le plus souvent c'est de l'Aspergillus).
- L’humidité favorise la prolifération d’Aspergillus, que l’on retrouve dans l’air, sur le sol et les surfaces
(verticales ou horizontales), dans l’alimentation et parfois dans l’eau, y compris à l’hôpital, notamment par
remise en suspension de moisissures dans l’air en cas de travaux et véhiculées par les systèmes de
ventilation. Au CHU de Saint-Denis, par exemple, il y a constamment des travaux et pour peu qu’il y ait un
service avec des fenêtres ouvertes sur le grand chantier et des patients immunodéprimés, il y a des risques
d’aspergillose nosocomiale.
4. Pouvoirs pathogènes
Ce sont des organismes peu virulents, qu’on côtoie tous les jours, qui ne posent aucun problème quand on
est immunocompétent mais très opportunistes chez les immunodéprimés.
Eléments participant à la pathogénicité de ces champignons :
- Petite taille des spores (2 à 3 µm de diamètre pour A. fumigatus), ce qui les rend particulièrement
agressifs pour les poumons, car ils atteignent les alvéoles pulmonaires
- Thermotolérance permettant le développement à 37°C, donc la température corporelle est idéale
pour leur prolifération (jusqu’à 55°C pour A. fumigatus),
- Grandes capacités d’adhérence à la membrane basale pulmonaire et cellulaire en général. (via le
fibrinogène, la laminine, la fibronectine, etc …)
- Toxines nécrosantes qui provoquent des microlésions et des ulcérations vasculaires ou pulmonaires.
- Tropisme vasculaire (ces champignons envahissent rapidement les vaisseaux et peuvent les
perforer)
A. niger
A. nidulans

- Production de mycotoxines impliquées dans des processus de sensibilisation responsables de
manifestations allergiques respiratoires. (Autres types d’atteintes d’Aspergillus)
5. Facteurs favorisants
• Facteurs locaux : Perte d’intégrité des épithéliums cutanés ou muqueux surtout au niveau du poumon :
- une altération du tapis muco-ciliaire (tabagisme chronique).
- cavités pulmonaires préformées séquellaires d’autres infections (cancer, tuberculose, abcès du poumon)
qui sont des milieux qui ne se défendent plus très bien et dans lesquels l'aspergillus peut se multiplier plus
facilement. Ici, les personnes ne sont pas forcement immunodéprimées mais possèdent un poumon
pathologique.
• Facteurs généraux (liés à l’immunodépression) : Neutropénie générale sévère, prolongée et/ou
localement, au niveau des poumons, la diminution de la capacité de phagocytose des macrophages
alvéolaires et des polynucléaires neutrophiles, diminution qui peut être :
- primitive
- résultant d’immunosuppressions iatrogènes : greffe de moelle osseuse, greffe d’organe,
immunosuppresseurs, corticoïdes à forte dose prolongée, chimiothérapie, etc…
- ou plus rarement, viro-induites : HIV (plus rarement car le VIH est une atteinte de l'immunité cellulaire,
principalement CD4, et pas vraiment une neutropénie.
6. Modes de contamination
Elle se fait principalement par inhalation de spores +++, d’où une atteinte préférentielle des poumons et
des voies aériennes supérieures.
Elle peut aussi se faire par contamination directe par dépôt de spores sur des plaies, brûlures cutanées, site
opératoire, post-traumatique…
- infections locales à risque de dissémination en fonction du contexte clinique.
- Peau
- Conduit auditif externe (otomycose)
- Cornée (kératite)
Exemple : Dans les services de grands brulés avec des patients qui présentent de grands délabrements
cutanés, il peut y avoir de l'Aspergillus qui tombe des circuits de ventilation et qui entraîne une infection.
Enfin, c’est plus rare, mais elle peut aussi se faire par contamination de tubes digestifs malades.
Exemple : Patiente avec une grosse complication suite à une chirurgie digestive, restée en réa plusieurs
semaines avec la paroi abdominale très endommagée et a fini par faire une aspergillose digestive par
inoculation directe d'aspergillus au niveau de la cavité abdominale.
II. Diagnostic biologique
1. Prélèvement
Ils sont ciblés en fonction des points d'appels cliniques ou sanguins (mise en évidence d’une dissémination
hématogène, même s'il est rare d'avoir des hémocultures positives à Aspergillus). Ce sera principalement le
poumon qu’on prélèvera (le plus profond possible pour éviter le dépistage d'une colonisation haute à
Aspergillus qui proviendrait de l'air que l'on respire).