V Lemiale
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ASPERGILLOSE EN REANIMATION Dr Virginie Lemiale Réanimation médicale Hopital Saint Louis, Paris Aspergillose en réanimation • Cas cliniques • Le champignon • Les formes cliniques • Mode de découverte en réanimation • IA chez le patient d’hémato • IA chez les autres patients • Traitement de l’API • Pronostic • Que faire devant un prélèvement respiratoire positif à Aspergillus? Mr P, 54 ans • Découverte de LAM caryotype complexe en 09/2008 • Chimothérapie anthracycline, mylotarg • Aplasie J10 • Multiples complications infectieuses : • Candidémie • Septicémie à B fragilis • J24 état de choc Diagnostic d’aspergillose invasive • Galactomanne > 0,5 ng/ml en hématologie et en réanimation • Fibroscopie bronchique : hémorragie intra alvéolaire • Galactomanne + dans le LBA • Défaillance multiviscérale • Décès J4 de réanimation Mr D, • ATCD de pneumonie intubé • Tabagisme actif>30PA • Ethylisme compliqué d’une cirrhose très probable • Hospitalisation en réanimation pour détresse respiratoire aigue et choc révélant une grippe surinfectée à staphylocoque doré Méti S Mr D • Aspiration bronchique initiale : neg en mycologie • Aspiration bronchique à J7: positive à A fumigatus • Galactomanne sang négatif • LBA : • Alvéolite neutrophile • Aspergillus fumigatus au direct et à la culture • Bactériologie négative Mr D • Traitement par Vfend • Décès au décours d’un arrêt cardiaque hypoxémique lié à une vomique d’un abcès à staphylocoque doré Aspergillus • Champignon filamenteux, septé • Moisissure ubiquitaire • Inhalation de millions de conidies conidies par jour • Aspergillus fumigatus le plus fréquent chez l’homme thalle Aspergillus–défense immunitaire Amplification de la réaction immunitaire Activation lymphocytaire T les macrophages alvéolaires Première ligne de Polynucléaires défense neutrophiles Aspergillus et immunité Aspergillus et immunité Aspergillus et immunité Aspergillus et immunité Mode de découverte • Motif d’admission • Hémoptysie massive : Aspergillome, pneumonie nécrosante • Détresse respiratoire aigue: • Aspergillose broncho-pulmonaire allergique • Aspergillose invasive • Au cours de l’hospitalisation en réanimation • Pneumonie nécrosante • Prélèvement positif à Aspergillus • Site extra-pulmonaire Aspergillose invasive-patients à haut risque Aspergillose invasive-patients à haut risque • Allogreffe de moelle • Neutropénie>10 jours • Traitement déprimant la fonction T • Corticoïde au long cours (3 semaines) • Anti-calcineurine, anti TNFα, analogue des purines, anticorps specifique • Déficits immunitaires sévères Fréquence chez le patient d’hématologie Etudes Type de pt % IA Mortalité IA Ewig ERJ 1998 (89ps) Hémato 5.6% Danes j clin microb 2002 (106pts) Immunodépression+inf 14% iltrat pulmonaire na Mühlemann Leukemia 2005 (189 pts) Neutropenique sur LA 6% 50% Azoulay medicine 2004 (203pts) Hémato + IRA 13% OR= 2.06 Azoulay AJRCCM 2008 (219 pts) Hémato+ IRA 12% na Pene CCM2008 (238 pts) Hémato + choc septique 7% na Signes cliniques • Très peu spécifiques • Fièvre 80-90% • Toux 70% • Douleur thoracique 20% • Hémoptysie 5-10% • Détresse respiratoire aigue • Sepsis sévère Formes cliniques • Forme angio-invasive • Signe du halo • Forme bronchogène • Micronodules centro-lobulaire • Arbre en bourgeon • Forme extra-respiratoire • Sinus+++ • Cérébrale, abdominale • Dépend du terrain • neutropénie sous jacente +++ Neutropénie profonde forme angio-invasive Neutropénie moins profonde Forme bronchogène Aspergillose chez le patient non immunodéprimé Autres facteurs de risques • Transplantation d’organe solide (poumon++) • BPCO • Hépatopathie chronique • Diabète • Infection VIH • Infection CMV • Séjour en réanimation (« immunoparalysie ») Fréquence chez le patient «non immunodéprimé» Auteur (année) Journal Année de recueil Prospectif/ Pathologie sous Retrospect jacente if Nb patients Type prélèvements 67 % aspergillose prouvée ou probable 13 (17%) Valles 2003 ICM 1993-2000 R Baddley , 2013, BMC inf dis 2005-2008 R BPCO 46% Steroid 35% Cancer 26% Non immunodéprimé 2470118 412 (0,02%) Recueil basé sur le ttt Meersseman, 2004, AJRCCM 2000-2003 R Transplanté (13%) COPD (49%) Steroid (20%) BPCO 45% Maladie auto immune 20% Non immunodéprimé 1850 67 (3.6%) Critères EORTC Prattes 2014 AJRCCM 2012-2014 R et P 221 31 (14%) Dont 18 en réa 23 (0.1%) LBA Lugosi, 2014, Journal of Infection 1996-2009 R Waulters J, 2012, ICM 2009-2011 R Grippe H1N1 40 11992 PDP 8 Histo 5 Aspi B 9 (22.5) dont 3 GM + ID sousprélèvements jacente pulmonaire Forme clinique • Signes cliniques non spécifiques • Fièvre > 3 jours ou réapparaisant après 48 h d’apyrexie • Douleur pleurale ou souffle pleuretique • Dyspnée ou aggravation respiratoire • Hémoptysie • Diagnostic tardif (autopsie) • Diagnostic fortuit sur un prélèvement ou une fibroscopie Radiologie • Très peu spécifique • Pas de halo Diagnostic • Direct : • Histologie d’une biopsie montrant un champignon • Culture d’un liquide stérile provenant d’un site potentiellement infecté • Indirect : • Galactomannane : constituant de la paroi Aspergillaire (sang, LBA, LCR) : antigénémie • BD glucan : constituant de la paroi de plusieurs champignons (sang) • PCR aspergillus Intérêt de l’antigénémie • Chez le neutropénique ou l’allogreffé • Intérêt des prélèvements répétés • Positif avant l’apparition des lésions • Sens : 66-100 % (selon AI prouvée ou probable) • Spéc : 94-98% • Dans les autres liquides biologiques (LBA, LCR) • Sens : 57-96% • Spéc : 80-95% En complément de l’antigénémie Intérêt de l’antigénémie • Chez le patient de réanimation • Sens : 42% • 160 patients : 16 IA/144 non IA • Sens :38% • Spec :56% Critères diagnostiques chez le patient à haut risque Critères EORTC- AI prouvée • Prélèvement histologique montrant des filaments mycéliens au sein de lésions tissulaires. • Culture issue d’un milieu stérile (sauf LBA et sinus) Critères EORTC- AI probable • FDR d’hôte + • Critères radiologiques (TDM thorax ou sinus, TDM cérébral) ou fibroscopique (trachéobronchite) évocateur d’infection fungique + • Critère mycologique : • Direct : prélèvement + à un filament et culture + ou • Indirect : galactomannane >0.5 ng/ml (sang, LBA ou LCR) Diagnostic chez le patient non immunodéprimé 524 patients avec un prélèvement respiratoire positif à Aspergillus 115 patients avec histologie (cohorte de validation du score) Critères EORTC modifiés • AI prouvée : idem immunodéprimé • AI probable : • Aspergillus sur un prélèvement respiratoire et • Signes cliniques compatibles et • Signes radiologiques compatibles et • Et • soit FDR d’immunodépression • Soit culture LBA + avec un direct montrant des filaments • Colonisation aspergillaire : • Pvt + sans critère d’AI probable Traitement de l’Aspergillose invasive Traitement de l’Aspergillose invasive • En 1er intention : Voriconazole • Si échec ou intolérance ou interaction : Amphotéricine BL ou caspofungine • Chirurgie possible Pronostic de l’Aspergillose invasive En réanimation Ventilé chez le patient d’hématologie 100 90 80 Voriconazole (n=36) No Voriconazole (n=31) Survival (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 0 30 60 90 120 Days since ICU admission 150 180 Pronostic chez le patient non hématologique Étude cas (n=66) –contrôle (n=330) : pas de surmortalité en cas d’IA prouvé ou probable. Que faire d’un prélèvement positif à Aspergillus? Chez un patient immunodéprimé - Antigénémie aspergillaire - TDM thorax et sinus +/- cérébral +/- Fibroscopie bronchique (aspect endobronchique) (ECBC chez l’allogreffé : valeur diagnostique +++) Critères EORTC Que faire d’un prélèvement positif à Aspergillus? Chez un patient non immunodéprimé - Recherche des facteurs de risque (grippe) - (Antigénémie aspergillaire) - TDM thorax et sinus - Répéter les examens respiratoires (intérêt du direct++) - Discuter la fibroscopie bronchique (aspect endobronchique) en fonction des FDR et imagerie Discuter le traitement en fonction des résultats Critères EORTC modifiés Conclusion • La maladie aspergillaire dépend de l’immunité sous jacente : hyperréactivité ou infection invasive • L’Aspergillose invasive pulmonaire est peu fréquente mais la mortalité est élevée • Le diagnostic repose sur des critères cliniques (terrain+++), biologiques et histologique. Merci pour votre attention
