Mr P.B, 65ans Quelles informations donner au patient ? Oncologie pour le praticien-1
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Mr P.B, 65ans Oncologie pour le praticien-1 Stratégies diagnostiques et thérapeutiques Cancer de la prostate localisé Expert: Prof AP. Sappino Animatrice: Prof M. Louis Simonet Consultation • PSA 6 mg/l • Asymptomatique ………? 22 mars 2010 Généralisation du dosage du PSA Promotion des biopsies « Epidémie » de cancers localisés Quelles informations donner au patient ? Promotion des traitements radicaux Bénéfice pour les patients et/ou pour le corps médical ? 1 4 options à considérer Pré-requis d’un dépistage Ignorance Surveillance Chirurgie Rxthérapie Diagnostic histologique • • • • • Affection prévalente Histoire naturelle de l ’affection déterminée Test sensible, spécifique, et peu coûteux Traitement efficace avec effets IIaires minimes Implications économiques connues Evolution de l ’incidence Un problème de santé publique Incidence annuelle Mortalité annuelle USA 200.000 40.000 Europe 85.000 35.000 CH 4.500 1.500 Hankey BF et al. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 1017-24 2 Evolution de la mortalité Histoire(s) naturelle(s) • âge médian des maladies apparentes = 72 ans • âge médian des décès = 79 ans • • • • Un large spectre de comportements • • • • localisés non-évolutifs localisés évolutifs métastatiques non-évolutifs métastatiques évolutifs Prévalence autopsique = 30 -40 % Risque d ’avoir un cancer ~ 50 % Risque d ’avoir un cancer manifeste ~ 10 % Risque de décès dû au cancer ~ 3 % % des transitions ? •localisés non-évolutifs •localisés évolutifs •métastatiques non-évolutifs •métastatiques évolutifs 3 Les facteurs prédictifs d’évolutivité ? Performances et coût du test • Valeur seuil PSA = 4 mg/l • • • • • Score de Gleason (>7) Atteinte capsulaire clinique ± radiologique Nombre de cylindres + (> 3) % de la biopsie (> 50 %) PSA velocity (> 0.20ng/ml/an) (?) Prévalence du cancer chez un individu asymptomatique PSA : 0-4 mg/l = ~15 % PSA : 3-4 mg/l = ~ 25 % PSA : 4-6 mg/l = ~ 35 % spécificité et sensibilité ~ 75 % • PSA libre/total < 0.12 spécificité 75-80 % sensibilité ~ 70 % • PSA ~ 50 Frs Impact du traitement radical • Pas (peu) d’études de coût-efficacité des traitements radicaux • Pas d’étude comparative des traitements radicaux • Pas (peu) d’évidence formelle d ’une influence sur la mortalité PSA : > 10 mg/l risque de maladie extra-capsulaire 4 Détectés par biopsie seule Détectés par biopsie È Détectés cliniquement et/ou radiologiquement È Le traitement chirurgical • T1c et T2 ~ 20 % de tumeurs extracapsulaires • A 10 ans > 90 % survie ~ 20 % de récidives biochimiques 3-5 % de récidives cliniques • 10-20 % de complications incontinence impuissance La radiothérapie • Prédominance de T2 • A 10 ans > 60-80 % survie ~ 20 % de récidives biochimiques 10-15 % de récidives cliniques • 10-20 % de complications Mais • Moins d ’études à > 10 ans • Pas d ’études comparatives EBR vs chirurgie vs observation EBR vs brachy EBR + brachy vs EBR, etc... incontinence impuissance 5 Les conditions pré-requises pour le dépistage ne sont pas remplies Affection (hautement) prévalente mais : Mr P.B, 65ans • Biopsie: ~ 12 cylindres • 2 cylindres /12 (à gche) • Histoire naturelle de l ’affection peu prévisible • Sensibilité/spécificité du PSA sub-optimales • Impact sur le survie des traitements radicaux n’est pas formellement démontré • Implications économiques ne sont pas déterminées – 20% du cylindre atteint • Gleason à 6 4 options à considérer Si surveillance envisagée Ignorance Surveillance Chirurgie Rxthérapie Diagnostic histologique • Candidat optimal: atteinte minoritaire de la glande, unilatérale Gleason < 7 • PSA 3-6 x /année • Répéter les biopsies à 2 ans (?) • IRM endo-rectale ? (sen/spéc ~ 80 %) 6 Si Rxthérapie radicale envisagée Si chirurgie radicale envisagée • Candidat optimal: espérance de vie ≥ 10 ans score de Gleason ≥ 7 atteinte unilatérale, < 50 % de la glande • Candidat optimal : patient avec co-morbidités score de Gleason ≥ 7 tumeur étendue • Prévoir avant intervention: IRM endorectale (sen/spéc ~ 80 %) PET-CT Fluoro-choline (pour atteintes ggl) • Prévoir avant traitement : hormonothérapie transitoire (6-9 mois) IRM endorectale (sen/spéc ~ 80 %) PET-CT Fluoro-choline (pour atteintes ggl) Eléments à prendre en compte • • • • Age du patient Histoire familiale PSA velocity Paramètres histologiques: – Score de Gleason – Nombre de cylindres atteints • Préférences du patient • Surestimation du bénéfice des traitements radicaux • Craintes de la maladie >>> Effets 2aires du traitement • Influences des « anecdotes » 7 Mme P.B, 65 ans Oncologie pour le praticien-1 Stratégies diagnostiques et thérapeutiques Cancer du sein localisé • Mammographie de contrôle – Seins denses – Micro-calcifications sein gche Expert: Prof AP. Sappino Animatrice: Prof M. Louis Simonet 22 mars 2010 Les cancers du sein = 4 situations cliniques ~ 20 % • Les cancers invasifs localisés ~ 40 % ~ 25 % ~ 15 % • Les cancers métastatiques • Echographie: nodule 1 cm?? ………? Comment diagnostique-t-on les cancers du sein ? • Les cancers non-invasifs (in situ) • Les cancers invasifs localement avancés • HRT depuis 10 ans • Dépistage • Symptômes ~ 60 % ~ 40 % 8 Apport de l’IRM Evolution de l’imagerie • Mammographie : sensibilité seins involutifs : ~ 100 % spécificité seins denses : calcifications : 20-30 % 30-40 % • Mammographie + échographie > mammographie • IRM : sensibilité seins denses : 60-90 % ca in situ : 60 % Mme P.B, 65ans Approches thérapeutiques • Biopsie: Cancer in situ Chirurgie Rxthérapie ± hormonothérapie Cancer invasif localisé Cancer invasif localement avancé Chirurgie Rxthérapie Chimiothérapie ± Immunothérapie ± Chimiothérapie ± immunothérapie ± hormonothérapie Chirurgie • Carcinome invasif de Grade 3 • N’exprime pas de récepteurs aux hormones stéroïdiennes • Indice de prolifération élevé • C-erb2 + ± Rxthérapie ± hormonothérapie 9 Identification de l’atteinte intra-lymphatique péri-tumorale La pathologie guide nos options thérapeutiques • • • • • • • Taille de la tumeur (> 2cm) Le grade (3) Degré d’atteinte ganglionnaire Expression des récepteurs hormonaux Indice de prolifération (Mib1) Invasion lymphatique péri-tumorale C-erb2 +++ Evaluation du c-erb2 (= HER2) Pour qui l’hormonothérapie ? Bénéfice du ttt hormonal Certaine • récepteur trans-membranaire = EGF-R2 • un récepteur pour divers ligands • gène amplifié 20 % Ca du sein surexpression de la protéine Incertaine Non-sensible Contenu en récepteurs ER/PR: 10-50 % ER/PR: 50-80 % ER/PR: 80-100 % 10 FISH: amplification du gène c-erb2/Her2 Détection de c-erb2 par immunohistochimie Score + Score - Score ++ Score +++ Un nouveau sous-groupe = « basal-type » ? • Comportement clinique agressif • Phénotype : CK 5/6, 14, 17, et EGF-R1 + ~ 50-80 % des triples négatifs • Génotype : Profil d’expression génétique distinct BRCA1 +, autres ? Evolution des techniques chirurgicales • Chirurgie conservatrice (~ 50 %) • Prélèvement du ganglion sentinelle (> 50 %) • Reconstruction immédiate (~ 20 %) 11 Identification pré ou per-opératoire du/des ganglions drainant la tumeur par injection de radio-traceur ou colorant Impact du ganglion sentinelle • VPN = 95 % • VPP = 30-40 % • À GE = épargne du curage c/o ~ 40 % Examen extemporané du/des ggl sentinelle(s) prélevés Si atteinte métastatique ad curage axillaire Indications aux traitements médicaux • Traitements adjuvants (pré ou post op) Les cancers localisés Les cancers localement avancés • Traitements systémiques exclusifs Hormonothérapie • En adjuvant : Prévient les rechutes Prolonge la survie Prévient les 2èmes tumeurs • En métastatique : Prolonge survie asymptomatique et survie globale Les cancers métastatiques 12 Chimiothérapie • En adjuvant : Bénéfices de l’Herceptin® • En adjuvant associée à la chimio : Prévient les rechutes Prolonge la survie Prévient les rechutes Prolonge la survie • En métastatique : Prolonge survie asymptomatique et survie globale • En métastatique associée à la chimio : Prolonge survie asymptomatique et survie globale 3 catégories de risque Risque faible <10% de rechutes Risque intermé intermédiaire 10 - 30% de rechutes Risque élevé > 30-40% de rechutes pT ≤ 2 cm et pN0 Grade 1 ≥ 35 ans ER et PR + HER2 pN0 pT > 2 cm Grade 2-3 < 35 ans HER2 + pN+ (1-3) HER2 + pN + 1-3 et HER2 + > 3 gg envahis Traitement adapté au risque Risque faible Risque intermed. [HER2 +] Risque élevé [HER2 +] Hormo.sens. certaine Hormo.sens. incertaine Non hormonosensible TH TH TH ou CT + TH CT + TH CT [+ Herceptin] [+ Herceptin] [+ Herceptin ] CT + TH CT + TH CT [+ Herceptin] [+ Herceptin] [+ Herceptin] 13 Chimiothérapie néo-adjuvante • Jusqu’à ce jour: pas d’avantage sur la survie mais les possibilités d’une chirurgie conservatrice • Néanmoins avec les nouveaux traitements : eg. Herceptin, taxanes les taux de réponses complètes donc survie Pour qui la chimiothérapie néo-adjuvante ? • Patientes jeunes ou en très bon état général • Carcinomes localement avancés • Carcinomes inflammatoires • À Genève : ~ 20 % des chimiothérapies Conclusions • Ne pas oublier les facteurs de risque histoire familiale âge (> 50 ans) histoire personnelle (HRT) • Importance de l’imagerie • Importance de la pathologie • Prise en charge multidisciplinaire 14
