UE6 GAUSS Sémilogie des urgences vitales (pdf)

UE6 – Gauss
Sémiologie des urgences vitales
Rappel: Les syndromes ne sont pas des maladies. Un syndrome est un ensemble de signes qui
sont reconnaissables. Il faut différencier le diagnostic d’un syndrome et le diagnostic d’une
maladie. Le diagnostic d’une maladie est le diagnostic étiologique.
I- Introduction à la sémiologie de l’urgence
1. Urgence
Reconnaître la gravité d’une situation clinique est un objectif primordial dans la sémiologie
générale, c’est dans toutes les situations. Si on veut faire de la bonne sémiologie, il faut
reconnaître qu’est-ce-qui est grave. Seule une minorité des patients que l’on voit, y compris
aux urgences, présente une urgence absolue.
Urgence vraie ou ressentie ?
- Urgence ressentie= le patient trouve que ce qu’il a est urgent.
- Urgence vraie= point de vue médical, c’est le médecin qui identifie une urgence.
Urgence absolue ou relative ?Par rapport à la rapidité nécessaire de la prise en charge.
- Urgence absolue= à prendre en charge sans retard
- Urgence relative= on peut se donner 30min pour la prendre en charge.
Il y vraiment là une échelle d’urgence d’où cette notion de niveaux d’urgence. Il y a des
scores qui différencient jusqu’à 5 (ou même plus) niveaux d’urgence selon le laps de temps
que l’on peut se donner pour prendre en charge cette urgence.
Urgence vitale ou fonctionnelle ?
- Urgence vitale= engagement immédiat du pronostic vital avec perturbation d’au
moins une des 3 fonctions vitales (neurologique, respiratoire et circulatoire),
on aura donc 3 urgences vitales : la détresse neurologique, la détresse respiratoire
et la détresse circulatoire.
- Urgence fonctionnelle = pas de pronostic vital engagé mais un pronostic
fonctionnel (ex : AVC avec perte de la fonction d’un membre, lors d’une
fracture,..).
2. Sémiologie de l’urgence
Quelque chose de particulier et très caractéristique de la sémiologie de l’urgence, c’est le
principe de l’évaluation immédiate (en maximum 1 minute) et on regarde 3 choses avant
même l’examen clinique :
- Le symptôme d’appel au motif d’admission (exemple : un patient qui est admis
aux urgences, on demande au patient lui-même ou à son entourage de quoi il
s’agit, pourquoi est-il admis aux urgences ?)
- La 1ère impression clinique : ce n’est pas l’examen clinique, c’est notre
-
premièreimpression qui va être subjective, ça se base sur une première inspection
puisqu’on voit le patient, on voit comment il est, on déduit les premières
informations (faut-il réagir tout de suite ou peut-on attendre ?)
Les constantes vitales relevées systématiquement dès l’accueil du patient.
L’enquête clinique est similaire à une chasse aux informations. L’entretien directement avec le
patient est souvent compromis car si l’état du patient ne permet pas l’entretien, on ne pourra
pas en tirer beaucoup d’informations.
En urgence, l’entretien est moins ouvert, les questions et les examens sont focalisés sur
l’appareil défaillant (= schéma général de sémiologie désorganisée). En plus, il faut faire face à
une situation.
La relation médecin/patient est dominée par le sentiment d’urgence. Notre attitude envers le
patient, dans le cadre de l’urgence, est directive et limitée à l’essentiel ; c’est une attitude qui
est un peu différente par rapport à l’attitude d’écoute, d’échanges ouverts…
Pour l’examen clinique, la conduite diagnostique s’accompagne aussi d’une conduite
thérapeutique. La séquence classique est remplacée simultanément par une conduite
diagnostique et thérapeutique qui est ciblée sur l’appareil défaillant.
Priorité aux signes de gravité, aux mesures thérapeutiques de sauvetage. Dans la sémiologie
d’urgence, on peut dire que l’examen clinique et la thérapeutique se mélangent, étape par
étape. Dès l’évaluation immédiate, il se peut qu’on voit déjà comment mettre en place une
thérapie tout de suite, pour sauver le patient avant de poursuivre ensuite les différentes étapes
(examen clinique). Les évaluations cliniques doivent être répétées et il y a même une
surveillance continue au score qui est nécessaire lors de la prise en charge.
Ici, on a un exemple d’un monitorage.
1ère ligne : La fréquence cardiaque
avec un tracé du cardioscope. La norme de la
fréquence cardiaque (pour un adulte) est comprise
entre 50 et 90 battements par minute. Ici, c’est
donc normal.
2ème ligne : La pression artérielle
systolique et diastolique.
3ème ligne : La fréquence
respiratoire avec sa courbe associée. La norme est
entre 12 et 20 cycles par minute. Ici, c’est donc
normal.
4ème ligne : Mesure de la saturation
en oxygène par l’oxymètre de pouls. La norme est
supérieure à 95%. C’est un moyen de dépister une
hypoxémie, mais ce n’est pas un moyen de
dépistage qui remplace l’analyse des gaz du
sang artériel.
En rouge (au milieu à gauche) : la température.
Parfois, on rajoute également la conscience.
II- La détresse neurologique
1. Reconnaître la détresse neurologique
Etat confusionnel
 Trouble cognitif aigu
 Inattentif, non concentré
 Désorienté (la désorientation se distingue en
deux parties : une désorientation dans le
temps et une désorientation dans l’espace.
DTS = désorientation dans le temps et dans
l’espace)
 Trouble de la mémoire (la mémoire récente
est affectée)
 Incohérent (le discours peut-être incohérent
et illogique)
 Hallucination visuelle
 Agité ou prostré (c’est un sujet distrait avec
des troubles d’attention)
Il correspond à une souffrance cérébrale, qui peut
rapidement évoluer vers le coma. Le syndrome
confusionnel, lui-même, n’est pas une détresse
vitale (car il n’y a pas encore d’engagement du
pronostic vital).
Le syndrome confusionnel aigu est quelque chose
de très précis, très défini car c’est premièrement un
début brutal.
Etat de mal épileptique ou coma
 Trouble de la conscience
 Diminution de la réaction :
 Motrice
 Verbale
 Des yeux
 Classification du coma :
 Léger
 Modéré
 Profond
 Dépassé (la mort cérébrale
confirmée par encéphalogramme)
On parle de diminution de la réaction mais on peut
aussi parler de la diminution de la réponse du
patient, car c’est uniquement là-dessus qu’on se
base pour dire s’il y a des troubles de conscience
ou non.
L’état de mal épileptique est une crise tonicoclonique généralisée (une crise d’épilepsie) qui
persiste en présence du médecin. Quelqu’un en
pleine convulsion est dans le coma. Donc l’état de
mal épileptique s’accompagne d’un coma au bout
de 15 min.
2. Examen du patient comateux
Il n’est pas tout à fait le même que l’examen neurologique classique parce qu’il y a certaines
choses qu’on ne peut pas examiner chez un patient comateux. On peut envisager 6 points :
-
La conscience. Il y a des scores pour quantifier les troubles de la conscience
(Score de Glasgow)
-
Les mouvementsdu patient qui sont évalués (mouvements spontanés ou
provoqués) et postures typiques ou stéréotypés (postures de décortication ou de
décérébration).
-
Les mouvements oculaires : recherche d’un strabisme ou d’une hypertonie
palpébrale, c’est-à-dire une fermeture crispée des yeux. Il faut savoir également
que les yeux peuvent être entrouverts même dans le coma profond. Un patient
comateux n’a pas forcément les yeux fermés ; les yeux entrouverts peuvent être
signes d’un coma profond.Dans l’hypertonie, il y a les tests de chute des membres
: on prendre le membre supérieur chez un patient allongé et on peut laisser tomber
le membre pour voir comment il tombe. Pour le membre inférieur, on met le
patient en flexion des genoux et on voit comment tombe le membre sur le lit,
comment l’extension se fait spontanément.
-
Analyse des pupilles. On recherche une dilatation (mydriase)  5 mm. On peut
aussi rechercher un myosis : les pupilles sont serrées  3 mm. On cherche surtout
des asymétries : on compare les deux pupilles pour voir s’il y a une asymétrie.
-
Tonus musculaire. On cherchera une hypertonie (ça peut être volontaire parce
que le patient ne se laisse pas faire ; ça peut être une simple cause de spasticité ou
une rigidité), hypotonie et on compare aussi chaque côté : gauche et droite, pour
savoir s’il y a une éventuelle asymétrie.3 types d’hypertonies : volontaires (patient),
spastique, rigide.
-
Réflexes : réflexes ostéo tendineux (ROT) mais il existe d’autres réflexes. En plus
du ROT il y en a 3 autres : réflexes cutanés, réflexes archaïques (plus souvent en
pédiatrie, mais également en neurologie) et les réflexes du tronc cérébral.
3. Score de Glasgow
Score le plus utilisé pour évaluer les troubles de conscience, recherche de réponse par
stimulation. Dans cet ordre :
Stimulation croissante
Réponse motrice
Réponse verbale
Une stimulation : à l’appel  tactile  douloureuse
Pour la stimulation douloureuse, on prend un stylo et on
l’appuie sur les ongles du patient, la compression des
ongles fait très mal. Stimulation bilatérale.

aux ordres (M6) : par exemple, on
demande au patient de lever le bras, s’il
le lève il a 6 points au niveau moteur.

adaptée (M5) : une réaction adaptée à la
douleur.

évitement (M4)

décortication (M3)

décérébration (M2)

nulle (M1) : s’il n’y a aucune réaction.

normale (V5)

confuse, inadaptée (V4)(pastrès claire)

inappropriée (V3)(réponse à coté mais
on comprend les mots)

incompréhensible (V2) : on entend juste
des bruits (réponse qui ne correspond ni
à des mots, ni à des phrases)





*ce n’est pas le clignement, ni la fermeture…
Réponse oculaire
(uniquement ouverture
des yeux*)
aucune (V1)
spontanée (Y4)
aux bruits et à l’appel (Y3)
à la douleur (Y2)
aucune (Y1)
Le score de Glasgow est donc compris entre 3 et 15 points.
Le vrai coma est défini par un score de Glasgow inférieur à 8 points. Dans le vrai
coma, on peut avoir :
- une réponse motrice entre 1 et 4 (pouvant aller à l’évitement de la douleur)
- soit une ouverture des yeux à la douleur, soit aucune réponse oculaire. Entre 1 ou 2
- une réponse verbale incompréhensible. Entre 1ou 2.
4. Signe de gravité d’un coma
Il s’agit de comprendre d’emblée si le coma est profond, et de savoir s’il s’agit d’une
réaction grave.
- Anomalies des pupilles : l’analyse des pupilles permet de surveiller le sujet
comateux. L’analyse des pupilles est donc un examen réalisé plusieurs fois pour
surveiller s’il y a un problème qui survient. On surveille s’il y a apparition d’une
anisocorie (c’est-à-dire que les deux pupilles n’ont pas le même diamètre. Elle peut
être due soit à une mydriase, soit à un myosis unilatéral, soit un problème de mydriase
ou de myosis bilatéral). Lorsque les deux pupilles sont identiques (mydriase ou
myosis), on parle d’isocorie. La réactivité pupillaire correspond au réflexe photomoteur.
- Réflexes du tronc cérébral : L’abolition de ces réflexes traduit la gravité de
l’atteinte neurologique, gravité dans l’ordre suivant (d’un coma peu profond à un coma
profond):
- Le réflexe naso-palpébral : réponse de clignement en percutant la glabelle
(espace entre les sourcils)= clignement des yeux. C’est le premier réflexe qui est
aboli mais qui ne correspond pas encore à un coma profond.
- Le ROC (réflexe oculo-céphalique) vertical : « phénomène des yeux de
poupées » : les poupées ont été conçues d’une telle façon que les yeux bougent
lorsqu’on bouge la tête de la poupée. Lorsqu’on tourne la tête, les yeux restent
fixés. Par contre, si lorsqu’on bouge la tête, les yeux suivent la tête en étant
immobiles dans les globes oculaires, alors le réflexe est aboli.On bouge la tête à la
verticale, mouvements du haut vers le bas.
- Le réflexe cornéen : clignement en touchant délicatement la cornée par un petit
coton. Un patient normal fermerait ses yeux, sinon, on est déjà dans le cas d’un
coma profond.
- Le réflexe photo-moteur (et consensuel) : c’est la constriction des pupilles à
lalumière.Lorsqu’on examine les yeux avec la lumière, on regarde œil par œil. On
expose juste une pupille à la lumière, la pupille qui est exposée à la lumière se
contracte (myosis): c’est le réflexe photo-moteur.Lors d’un réflexe consensuel, on
expose une pupille à la lumière et on regarde l’autre pupille qui n’est pas exposée à
-
la lumière, celle-ci réagit de la même façon, de façon consensuelle. Cela se joue au
niveau du tronc cérébral.
Le ROC horizontal : même principe que le ROC vertical mais on bouge la tête à
l’horizontale.
Le réflexe oculo-cardiaque : c’est une réaction en bradycardie, réflexe à la
pression des deux globes oculaires. Le cœur impose une bradycardie en réponse à
une réaction douloureuseau niveau des globes oculaires. Lorsque cette
bradycardie n’a pas eu lieu,il s’agit donc d’un coma profond, atteinte au niveau
du tronc cérébral.
- Postures stéréotypées.
Question d’élève (2013/2014) : Le patient comateux ne peut pas fixer, comme on fait pour lui
faire les ROC ?
Réponse professeur : Attention aux comas traumatiques ! On peut bouger la tête dans le sens
vertical (maintien de l’axe) mais pas dans le sens horizontal (on bouge l’axe). Si on est sûr
que ce n’est pas un coma traumatique on peut bouger la tête du patient.
Question d’un élève: Le Babinski est-ce que c’est un réflexe ?
Réponse du prof : Non, un réflexe c’est une réponse normale du corps, la valeur pathologique
du réflexe est son abolition. Le Babinski est un signe pathologique (atteint des voies
pyramidales).
5.
Les postures
On a parlé de posture et de rigidité (synonyme d’hypertonie musculaire, spécifique extrapyramidal).
La rigidité (ou posture) en
décortication : lors d’une stimulation sur
un patient comateux ou spontanément,
les membres supérieurs sont fléchis et les
membres inférieurs sont en extension.
Attention : on ne parle pas de rigidité en
décortication si un patient conscient se
met dans cette position.
Ici, il s’agit ici d’une hémiplégie flasque de
l’hémicorps gauche. On observe une
rotation externe du membre inférieur
(gauche ici). L’hémiplégie est en rapport
avec la détresse neurologique, mais
l’hémiplégie à elle seule ne constitue pas
une détresse neurologique car elle ne met
pas en jeu le pronostic vital du patient, le
pronostic fonctionnel est néanmoins
engagé. Une hypotonie musculaire gauche
avec les membres en rotation externe.
La rigidité de décérébration : les 4 membres
sont en extension et raides. Extension des
poignées et des mains
6. Les nerfs crâniens
Il existe un lien entre les nerfs crâniens et les
réflexes du tronc.
Exemple : le nerf facial (nerf VII) est responsable
de la fermeture des yeux. Le nerf oculomoteur
(nerf III) est responsable de l’ouverture des yeux.
Donc le clignement des yeux (ouverture fermeture) est réalisé par les nerfs crâniens III et
VII. Au niveau accommodation de la pupille, le II
et le III.
III. La détresse respiratoire.
1. Reconnaître la détresse respiratoire
Un coma, c’est un syndrome, ensemble de signes reconnaissables présent dans un certain
nombre de maladie. Il faut à la fin faire le diagnostic étiologique qui nous amène à la maladie.
On définit la détresse (=syndrome) respiratoire aigüe (DRA) par une définition clinique :
lors d’une détresse respiratoire, c’est la réaction de l’organisme au problème respiratoire.
L’organisme réagit avec une accélération de la fréquence respiratoire, cette accélération
nécessite un effort de plus en plus intense des muscles respiratoires. Ces muscles, de part cet
effort de plus en plus intense, s’épuisent.
On définit une insuffisance respiratoire aigüe (IRA)se définie par gazométrie, selon des
chiffres que l’on obtient en faisant une analyse des gaz du sang. Une hypoxémie (PO2 60
mmHg) qui est apparue brusquement, rapidement, définit une insuffisance respiratoire aigüe,
ce n’est pas un signe clinique, il faut regarder la saturation en O2.
Dyspnée : diverses définitions possibles. C’est un signe subjectif, car c’est le patient qui parle
d’un inconfort respiratoire, c’est un signe d’appel. La description de la dyspnée varie d’un
patient à l’autre. C’est pourquoi la dyspnée n’a pas beaucoup de valeur, mieux vaut chercher
d’emblée des anomalies objectives concernant le rythme respiratoire comme :
- La tachypnée ( 25 cycles/min) : augmentation de la fréquence respiratoire
- La bradypnée ( 10 cycles/min) : diminution de la fréquence respiratoire
- La polypnée : augmentation de la fréquence respiratoire, le plus souvent utilisée.
La polypnée ample a donc une fréquence et un volume plus grand. La respiration
est dite superficielle (= moins efficace, car moins de volume qui passe).
Signes d'hypoxémie : manque d’O2 sanguin, dépistée par l’oxymétrie de pouls SpO2.
- Cyanose centrale ou cyanose générale : atteinte des muqueuses (donc pas seulement
la peau) pouvant être détectée par un teint framboise/bleuté des lèvres et de la langue.
Les teints noirs de la peau rendent la cyanose difficile à voir.
(- Cyanose périphérique. Attient cutanée sans atteinte muqueuse)
- Troubles de conscience (par ischémie cérébrale ou hypercapnie) peuvent être
expliqués, soit par une hypoxémie (pas assez d’O2), soit par une hypercapnie (trop de
CO2) dans le cas de la détresse respiratoire. Il s’agit d’un signe de gravité.
- Tachycardie
- Angoisse
Signes d'hypercapnie:
- Céphalées
- Sueurs
- Hypertension artérielle
-Astérixis
- Agitation, confusion
- Conduit auComa
Signes de lutte:
- Tirage : rétractation ou creusement respiratoire des tissus mous (tirage susclaviculaire, intercostal et sous-costal)
- Recrutement expiratoire(= muscles accessoires utilisés) : contraction des muscles
abdominaux.
- Recrutement inspiratoire : contraction des muscles du cou(SCOM).
- Pouls paradoxal : la pression artérielle diminue à l’inspiration (alors que
normalement, elle augmente en inspiration)
- Tachypnée, Bradypnée.
2. Diagnostic de gravité de la dyspnée
Signes de gravité(la dyspnée à elle seule ne constitue pas une détresse respiratoire) :
- Dyspnée stade 4 : dyspnée au repos
- Expiration abdominale active = recrutement expiratoire
- Pouls inspiratoire = recrutement inspiratoire (les muscles du cou sont sollicités lors
de l’inspiration)
Signes de menace d’épuisement (= défaillance respiratoire):
- Paroles hachées. Difficultés croissantes à parler. Le patient a de moins en moins de
temps pour placer ses mots, à finir ses phrases. Le manque de respiration devient
important.
- Inefficacité de la toux. Le patient n’a plus le temps de tousser.
Signes d’alarme d’épuisement (= de défaillance respiratoire) :
- Polypnée de plus en plus et rapide et superficielle (inefficacité, les échanges gazeux
ne se font plus dans le poumon ≠ample, qui respire beaucoup).
- Respiration paradoxale : bascule thoraco-abdominale ou respiration abdominale
paradoxale asynchrone : l’abdomen se creuse à l’inspiration par la contraction
abdominale. Apnée transitoire
- Pauses respiratoires (apnée)
Signes de retentissement :
- Insuffisance ventriculaire droite (Signe de Harzer) : on recherche les battements du
cœur à travers l’estomac, reflux hépato-jugulaire.
- Choc et collapsus (marbrures, tachycardie, hypotension artérielle)
3. Examen clinique du patient dyspnéique
Evaluation immédiate: bref inspection attentive de la respiration, voir s’il y a une tachypnée,
troubles dynamiques, respiration synchrone ou non ... il s’agit donc d’une évaluation
subjective, d’une impression globale. On évalue également l’état conscient du patient, les
constantes vitales (relevées systématiquement ; on surveille notamment s’il y a une
augmentation de la fréquence respiratoire supérieure à 25 cycles/min et une saturation en O2
inférieure à 90%). La reconnaissance d’une détresse respiratoire est immédiate sans un
examen complet. L’examen détaillé servira au diagnostic étiologique. Des thérapies peuvent
être réalisées en même temps que l’examen clinique.
(Un trouble dynamique : comme la respiration paradoxale, hypoxémie, cyanose)
Démarche diagnostique et thérapeutiqueen parallèle, on va anticiper certains bilans et de
façon systématique (faits parfois dès l’accueil) : gazométrie artérielle (en réalisant une
ponction dans l’artère, on évalue s’il y a une hypoxémie et/ou hypercapnie), radio pulmonaire,
ECG = trépied diagnostic.
Il peut y avoir des mesures de réanimation à entreprendre, comme la protection des voies
aériennes (la meilleure protection est l’intubation oro-trachéale, c’est-à-dire qu’on met un
tube jusque dans la trachée pour mettre le patient à l’abri de vomissements qui peuvent aller
dans les poumons, cela nécessite une anesthésie. Ventilation mécanique).
Face à un patient dyspnéique, le médecin doit se poser des questions prioritaires dans
l’ordre dans le cas d’un diagnostic étiologique :
- Les 2 poumons ventilent-ils ? (il s’agit de comparer les deux poumons à
l’inspection)= asymétrie. (L’inspection ; l’auscultation)
- Le temps d’inspiration ou le temps d’expiration est-il prolongé ? Chez patient qui
respire de plus en plus rapidement, on considère que les deux temps sont égaux. Selon les
pathologies, c’est l’inspiration ou l’expiration qui est prolongée.
- Existe-t-il des bruits respiratoires surajoutés ? (auscultation)
4.
Etat de choc (cf cours état de choc)
Définition de l’état de choc : Défaillance circulatoire aiguë => conséquences (compensation,
redistribution, hypoxie)
Le diagnostic est clinique.
Les 4 mécanismes sont :
- Choc froid (hypovolémique)
- Choc chaud (vasoplégique ou distributif)
- Choc gauche (cardiogénique)
- Choc droit (obstructif)
Orientation étiologique
IV. Les associations des urgences vitales
Lors d’une urgence vitale, il y a très souvent association de plusieurs détresses (détresse
respiratoire, neurologique ou cardio-vasculaire) : l’une peut être la complication de l’autre.
Les détresses s’entretiennent et s’aggravent mutuellement(exemple : le coma et la détresse
respiratoire, ou encore détresse respiratoire et choc).
Exemple : Les vomissements peuvent provoquer une obstruction des voies aériennes avec une
détresse respiratoire qui s’associe.
On peut avoir une défaillance poly-viscérale dans le choc (association de plusieurs problèmes
qui s’ajoutent au fur et à mesure du choc).
La langue tombe en arrière, défaillance respiratoire par encombrement. La sonde de Guédel
permet d’éviter cela.
S’il y a présence d’une détresse, toujours penser à chercher d’autres détresses
qui peuvent être associées.
Le polytrauma: association de plusieurs lésions viscérales et/ou osseuses (tissus mous ou
organes). Au moins une des associations met en jeu le pronostic vital à court terme,
rapidement et brutalement. Dans ce cas, il faut mener rapidement une prise en charge
thérapeutique et diagnostique simultanée avec évaluation continue et répétée, et
éventuellement intuber le patient pour protéger les voies aériennes ...
Il existe une priorité de prise en charge face que l’on appelle la chaine de priorité : ABCDE
- Airways : on cherche à savoir s’il y a obstruction des voies aériennes, si c’est le cas, il
faut commencer à désobstruer avant même de traiter une éventuelle détresse
respiratoire.
- Breathing : il s’agit de rechercher une détresse respiratoire.
- Circulation : on cible le choc
- Disability : on cible le coma
- Examination : il s’agit de l’examen de tout autre appareil et système.
V.
Arrêt cardio-respiratoire
La pire des détresses associées c’est l’arrêt cardio-respiratoire.
Il y a 2 types de prise en charge :
1) La prise en charge quand il y a un témoinX non médecin et sans moyens :
La reconnaissance de l’ACR (arrêt cardio-respiratoire) doit être simple et rapide.
Tout témoin, sans moyen d’intervention, sans stéthoscope peut faire le diagnostic
de l’ACR en moins de 30 secondes. Pour cela, 2 constatations :
1 : La victime est inconsciente(appel puis tact puis douleur)
2 : La victime ne respire pas : on écoute en rapprochant sa joue de la bouche
de la victime pour sentir son souffle.
Avant on cherchait le pouls mais on ne le fait plus car c’est une perte de temps : chez ce genre
de patient il est très difficile de le percevoir. Même pour le pouls carotidien ce n’est pas
évident quand quelqu’un est très mal.
-
Il convient de déclencher sans retard la chaîne de survie au lieu de prolonger un autre
examen. Pour cela on exécute les 4 maillons de la chaine de survie :
1. Alerte précoce en appelant le 15
2. Les gestes de survie précoce : massage cardiaque externe et le bouche à bouche
3. La défibrillation précoce : par un DSA (Défibrillateur Semi-Automatique, on n’a pas
besoin d’être un professionnel pour s’en servir) qu’on retrouve dans les ambulances et
chez les pompiers et maintenant dans des lieux publics (pharmacies…)
4. La médicalisation précoce : arrivée du SMUR
2) La prise en charge médicale :
La sémiologie médicale de l’ACR :
Quand le SMUR arrive (uniquement à partir de ce moment on pourra parler de « prise en
charge médicale) il va mettre uncardio-scope et il y a 3 formes de l’ACR selon le tracé :
La fibrillation ventriculaire :
Ou encore tachycardie ventriculaire sans effet circulatoire. Cette forme d’ACR a le meilleur
pronostic qui est d’avantage rencontré quand la durée de l’ACR est encore récente c'est-à-dire
moins que 5 min et c’est là tout l’intérêt du DSA (on déchoque pour retrouver un rythme
sinusal et donc retrouver une activité cardiaque efficace) donc de la défibrillation précoce.
Si un patient est défibrillé dans les 5 premières minutes il a de grandes chances de s’en sortir
même face à un ACR.
L’asystolie
C’est la forme la plus fréquente (car c’est rare que le SMUR arrive avant 5 minutes) qui
correspond à un tracé plat.
La dissociation électro-mécanique
Il s’agit de tout autre rythme sans effet circulatoire, la pompe, que constitue le cœur, n’a
aucun effet. Cette forme-là est souvent liée à des causes mécaniques : un gros trauma ou un
accident de la voie publique. Il faut souvent du temps pour aboutir à ce diagnostic.
Les 3 intérêts d’une réanimation cardio-pulmonaire médicale sont :
L’oxygénation
La libération (protection) des voies aériennes par l’intubation orotrachéale
L’emploi d’adrénaline qui peut se faire déjà en intra-trachéale parce qu’une fois le
patient intubé, on a un tube qui va directement dans la trachée et on peut injecter
directement dans la trachée des médicaments notamment l’adrénaline.
IV. Diagnostic étiologique du coma
Ici nous n’avons pas encore fait un diagnostic étiologique. Il s’agit donc de trouver une
maladie concrète, c’est à dire comment passer du syndrome qu’est le coma, à la maladie qui
l’a déclenché. (Le coma n’est pas une maladie.)
Les plus fréquents sont :
- Les comas toxiques et traumatiques
Comas toxiques les plus fréquents = coma éthylique, l’intoxication médicamenteuse chez
l’enfant (mais aussi chez l’adulte). Il s’agit d’identifier le contexte : patient alcoolisé, blessé
grave. Généralement c’est assez évident mais pas toujours.
-
Le coma métabolique
Exemple : Hypercapnie, acidose métabolique…
Il y a des caractéristiques en faveur d’un coma métabolique qui sont :
L’installation progressive avec un syndrome confusionnel puis coma.
Le coma agité et hypertonique (musculaire) avec tendance à la crise comitiale avec crise
d’épilepsie et convulsions. En effet, l’état de mal épileptique est souvent la traduction d’un
coma métabolique.
Classiquement il s’agit d’un coma sans signe de localisation(recherche par asymétrie),
notamment avec une isocorie réactive c'est-à-dire avec des pupilles de la même taille,
réactives à la lumière.
Anisoconie = signe de localisation
Etiologie la plus fréquente du coma métabolique : l’hypoglycémie.
Il faut faire très attention, l’hypoglycémie est trop souvent oubliée alors qu’elle peut tuer.
Elle est très importante au point que la glycémie capillaire est presque considérée comme une
constante vitale.
L’hypoglycémie est surnommée le « guignol de la neurologie » car elle peut faire tout et
n’importe quoi, il y a des patients qui sont en rigidité de décérébration alors qu’ils ont une
hypoglycémie. Ça peut faire des localisations, en même temps c’est un peu l’exception à la
règle des comas métaboliques. Toujours chercher le dextro capillaire pour tous types de
détresses.
-
Les comas vasculaires, épileptique, fébrile…
Ce qu’il faut faire c’est chercher ces signes de localisation, qui orientent à la localisation du
coma. Ce qui est important à l’examen neurologique c’est de toujours faire un examen
comparatif car on cherche une asymétrie. Cf l’exemple de l’anisocorie.
Donc une asymétrie correspond à un signe de localisation.
Il y a aussi la notion de syndrome topographique neurologique.
Exemple : syndrome pyramidal, on a un enjeu fonctionnel et non étiologique. La spasticité est
un syndrome tardif d’atteinte pyramidal.
HTIC, visible par œdème papillaire de l’œil (à éviter car on ne peut plus faire examen des
yeux, car application de collyre mydriatique), constitution progressive, augmentation à la
pression globe fermé (aux toilettes).
Il y a un cas particulier qui est l’état d’inconscience simuléequ’on peut appeler aussi
Conversion hystériforme(DD : diagnostic différentiel) puisque c’est une des formes les plus
fréquentes d’état d’inconscience simulée.
Comment reconnaître un état d’inconscience simulée qui est d’ailleurs fréquent ?
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Il y a le test de la « chute du membre supérieur » :On place le membre supérieur en
regard de la face du patient de telle façon que s’il tombe tout droit il se tape dans le
visage. S’il esquive c’est un signe d’état d’inconscience simulée.
Par ailleurs le membre inférieur (se rappeler tout à l’heure l’image de l’hypotonie du
membre inférieur avec une rotation externe) sera en rotation interne s’il simule. Le
patient va plus mettre le genou sur l’autre jambe.
Le patient comateux présente une hypotonie, cependant le patient qui simule sera en
hypertonie (crispé). Par exemple un patient crispé qui montre une hypertonie
musculaire palpébrale, il s’oppose à l’ouverture des yeux. Un patient comateux ne
s’opposera jamais à l’ouverture des yeux ;
1. Le syndrome pyramidal
L’HTIC (hyper-tension intra
crânienne) est caractéristique de coma
et troubles de conscience qui
s’installent de façon progressif
(s’installe lentement) et accompagnée
de « céphalées matinales sourdes »
à la pression à glotte fermée.
Exemple : aux toilettes, on a des
pressions à glotte fermée.
On peut aussi avoir des envies de vomissement des patients, qui le plus souvent arrivent à se
faire vomir (parfois même avant les céphalées).
Les causes des HTIC sont le plus souvent :
- des abcès,
- des néoplasies cérébraux,
- des métastases cérébrales,
- mais aussi d’un hématome,
- une thrombose veineuse cérébrale.
2. Le diagnostic étiologique de DR (détresse respiratoire)
Il existe 4 mécanismes en causes de la DR. On essaye de les classifier selon les maladies
concernées :
- L’obstruction des voies aériennes (objet ou asthme)
-Toutes pathologies pleuro-pulmonaires
C’est là où on va trouver l’OAP (pathologie d’origine alvéolaire).
- Atteinte de la paroi thoracique
Il s’agit plus de traumatismes : volet costal (fractures en série des côtes, etc…)
- La paralysie respiratoire
C’est une atteinte des commandes motrices.
Voilà comment procéder pour faire le diagnostic face à une DR :
1. Chercher une pathologie asymétrique
On la retrouve dans les pneumothorax (épanchement gazeux), épanchement pleural,
pneumopathie, si c’est unilatéral, cela se retrouve très facilement à l’examination.
2. Dyspnée inspiratoire : si la phase inspiratoire est prolongée, on va chercher le trouble
dans les voies aériennes supérieures (au-dessus de la glotte).
Exemple : syndrome de pénétration d’un corps étranger (CE), laryngite, épiglottite.
3. Dyspnée expiratoire : si la phase d’expiration est prolongée. On va chercher le
trouble dans les voies aériennes inferieures, dans la région sous glottique.
Exemple : BPCO (Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive), asthme.
4. L’hémoptysie : Crachat de sang, expectoration de sang rejeté par la bouche, voies
aériennes inférieures.
Exemple : OAP, EP(embolie pulmonaire), pneumonie, DDB (Dilatation Des
Bronches), néoplasie, tuberculose.