UE6 GAUSS Sémilogie des urgences vitales (pdf)

UE6 – Gauss
Sémiologie des urgences vitales
Rappel: Les syndromes ne sont pas des maladies. Un syndrome est un ensemble de signes qui
sont reconnaissables. Il faut différencier le diagnostic d’un syndrome et le diagnostic d’une
maladie. Le diagnostic d’une maladie est le diagnostic étiologique.
I- Introduction à la sémiologie de l’urgence
1. Urgence
Reconnaître la gravité d’une situation clinique est un objectif primordial dans la sémiologie
générale, c’est dans toutes les situations. Si on veut faire de la bonne sémiologie, il faut
reconnaître qu’est-ce-qui est grave. Seule une minorité des patients que l’on voit, y compris
aux urgences, présente une urgence absolue.
Urgence vraie ou ressentie ?
- Urgence ressentie= le patient trouve que ce qu’il a est urgent.
- Urgence vraie= point de vue médical, c’est le médecin qui identifie une urgence.
Urgence absolue ou relative ?Par rapport à la rapidité nécessaire de la prise en charge.
- Urgence absolue= à prendre en charge sans retard
- Urgence relative= on peut se donner 30min pour la prendre en charge.
Il y vraiment là une échelle d’urgence d’où cette notion de niveaux d’urgence. Il y a des
scores qui différencient jusqu’à 5 (ou même plus) niveaux d’urgence selon le laps de temps
que l’on peut se donner pour prendre en charge cette urgence.
Urgence vitale ou fonctionnelle ?
- Urgence vitale= engagement immédiat du pronostic vital avec perturbation d’au
moins une des 3 fonctions vitales (neurologique, respiratoire et circulatoire),
on aura donc 3 urgences vitales : la détresse neurologique, la détresse respiratoire
et la détresse circulatoire.
- Urgence fonctionnelle = pas de pronostic vital engagé mais un pronostic
fonctionnel (ex : AVC avec perte de la fonction d’un membre, lors d’une
fracture,..).
2. Sémiologie de l’urgence
Quelque chose de particulier et très caractéristique de la sémiologie de l’urgence, c’est le
principe de l’évaluation immédiate (en maximum 1 minute) et on regarde 3 choses avant
même l’examen clinique :
- Le symptôme d’appel au motif d’admission (exemple : un patient qui est admis
aux urgences, on demande au patient lui-même ou à son entourage de quoi il
s’agit, pourquoi est-il admis aux urgences ?)
- La 1ère impression clinique : ce n’est pas l’examen clinique, c’est notre

premièreimpression qui va être subjective, ça se base sur une première inspection
puisqu’on voit le patient, on voit comment il est, on déduit les premières
informations (faut-il réagir tout de suite ou peut-on attendre ?)
- Les constantes vitales relevées systématiquement dès l’accueil du patient.
L’enquête clinique est similaire à une chasse aux informations. L’entretien directement avec le
patient est souvent compromis car si l’état du patient ne permet pas l’entretien, on ne pourra
pas en tirer beaucoup d’informations.
En urgence, l’entretien est moins ouvert, les questions et les examens sont focalisés sur
l’appareil défaillant (= schéma général de sémiologie désorganisée). En plus, il faut faire face à
une situation.
La relation médecin/patient est dominée par le sentiment d’urgence. Notre attitude envers le
patient, dans le cadre de l’urgence, est directive et limitée à l’essentiel ; c’est une attitude qui
est un peu différente par rapport à l’attitude d’écoute, d’échanges ouverts…
Pour l’examen clinique, la conduite diagnostique s’accompagne aussi d’une conduite
thérapeutique. La séquence classique est remplacée simultanément par une conduite
diagnostique et thérapeutique qui est ciblée sur l’appareil défaillant.
Priorité aux signes de gravité, aux mesures thérapeutiques de sauvetage. Dans la sémiologie
d’urgence, on peut dire que l’examen clinique et la thérapeutique se mélangent, étape par
étape. Dès l’évaluation immédiate, il se peut qu’on voit déjà comment mettre en place une
thérapie tout de suite, pour sauver le patient avant de poursuivre ensuite les différentes étapes
(examen clinique). Les évaluations cliniques doivent être répétées et il y a même une
surveillance continue au score qui est nécessaire lors de la prise en charge.
Ici, on a un exemple d’un monitorage. - 1ère ligne : La fréquence cardiaque
avec un tracé du cardioscope. La norme de la
fréquence cardiaque (pour un adulte) est comprise
entre 50 et 90 battements par minute. Ici, c’est
donc normal.
- 2ème ligne : La pression artérielle
systolique et diastolique.
- 3ème ligne : La fréquence
respiratoire avec sa courbe associée. La norme est
entre 12 et 20 cycles par minute. Ici, c’est donc
normal.
- 4ème ligne : Mesure de la saturation
en oxygène par l’oxymètre de pouls. La norme est
supérieure à 95%. C’est un moyen de dépister une
hypoxémie, mais ce n’est pas un moyen de
dépistage qui remplace l’analyse des gaz du
sang artériel.
En rouge (au milieu à gauche) : la température.
Parfois, on rajoute également la conscience.

II- La détresse neurologique
1. Reconnaître la détresse neurologique
Etat confusionnel
Etat de mal épileptique ou coma
 Trouble cognitif aigu
 Inattentif, non concentré
 Désorienté (la désorientation se distingue en
deux parties : une désorientation dans le
temps et une désorientation dans l’espace.
DTS = désorientation dans le temps et dans
l’espace)
 Trouble de la mémoire (la mémoire récente
est affectée)
 Incohérent (le discours peut-être incohérent
et illogique)
 Hallucination visuelle
 Agité ou prostré (c’est un sujet distrait avec
des troubles d’attention)
Il correspond à une souffrance cérébrale, qui peut
rapidement évoluer vers le coma. Le syndrome
confusionnel, lui-même, n’est pas une détresse
vitale (car il n’y a pas encore d’engagement du
pronostic vital).
Le syndrome confusionnel aigu est quelque chose
de très précis, très défini car c’est premièrement un
début brutal.
 Trouble de la conscience
 Diminution de la réaction :
 Motrice
 Verbale
 Des yeux
 Classification du coma :
 Léger
 Modéré
 Profond
 Dépassé (la mort cérébrale
confirmée par encéphalogramme)
On parle de diminution de la réaction mais on peut
aussi parler de la diminution de la réponse du
patient, car c’est uniquement là-dessus qu’on se
base pour dire s’il y a des troubles de conscience
ou non.
L’état de mal épileptique est une crise tonico-
clonique généralisée (une crise d’épilepsie) qui
persiste en présence du médecin. Quelqu’un en
pleine convulsion est dans le coma. Donc l’état de
mal épileptique s’accompagne d’un coma au bout
de 15 min.
2. Examen du patient comateux
Il n’est pas tout à fait le même que l’examen neurologique classique parce qu’il y a certaines
choses qu’on ne peut pas examiner chez un patient comateux. On peut envisager 6 points :
- La conscience. Il y a des scores pour quantifier les troubles de la conscience
(Score de Glasgow)
- Les mouvementsdu patient qui sont évalués (mouvements spontanés ou
provoqués) et postures typiques ou stéréotypés (postures de décortication ou de
décérébration).

- Les mouvements oculaires : recherche d’un strabisme ou d’une hypertonie
palpébrale, c’est-à-dire une fermeture crispée des yeux. Il faut savoir également
que les yeux peuvent être entrouverts même dans le coma profond. Un patient
comateux n’a pas forcément les yeux fermés ; les yeux entrouverts peuvent être
signes d’un coma profond.Dans l’hypertonie, il y a les tests de chute des membres
: on prendre le membre supérieur chez un patient allongé et on peut laisser tomber
le membre pour voir comment il tombe. Pour le membre inférieur, on met le
patient en flexion des genoux et on voit comment tombe le membre sur le lit,
comment l’extension se fait spontanément.
- Analyse des pupilles. On recherche une dilatation (mydriase)  5 mm. On peut
aussi rechercher un myosis : les pupilles sont serrées  3 mm. On cherche surtout
des asymétries : on compare les deux pupilles pour voir s’il y a une asymétrie.
- Tonus musculaire. On cherchera une hypertonie (ça peut être volontaire parce
que le patient ne se laisse pas faire ; ça peut être une simple cause de spasticité ou
une rigidité), hypotonie et on compare aussi chaque côté : gauche et droite, pour
savoir s’il y a une éventuelle asymétrie.3 types d’hypertonies : volontaires (patient),
spastique, rigide.
- Réflexes : réflexes ostéo tendineux (ROT) mais il existe d’autres réflexes. En plus
du ROT il y en a 3 autres : réflexes cutanés, réflexes archaïques (plus souvent en
pédiatrie, mais également en neurologie) et les réflexes du tronc cérébral.
3. Score de Glasgow
Score le plus utilisé pour évaluer les troubles de conscience, recherche de réponse par
stimulation. Dans cet ordre :
Stimulation croissante
Une stimulation : à l’appel  tactile  douloureuse
Pour la stimulation douloureuse, on prend un stylo et on
l’appuie sur les ongles du patient, la compression des
ongles fait très mal. Stimulation bilatérale.
Réponse motrice
 aux ordres (M6) : par exemple, on
demande au patient de lever le bras, s’il
le lève il a 6 points au niveau moteur.
 adaptée (M5) : une réaction adaptée à la
douleur.
 évitement (M4)
 décortication (M3)
 décérébration (M2)
 nulle (M1) : s’il n’y a aucune réaction.
Réponse verbale
 normale (V5)
 confuse, inadaptée (V4)(pastrès claire)
 inappropriée (V3)(réponse à coté mais
on comprend les mots)
 incompréhensible (V2) : on entend juste
des bruits (réponse qui ne correspond ni
à des mots, ni à des phrases)

 aucune (V1)
Réponse oculaire
(uniquement ouverture
des yeux*)
 spontanée (Y4)
 aux bruits et à l’appel (Y3)
 à la douleur (Y2)
 aucune (Y1)
*ce n’est pas le clignement, ni la fermeture…
Le score de Glasgow est donc compris entre 3 et 15 points.
Le vrai coma est défini par un score de Glasgow inférieur à 8 points. Dans le vrai
coma, on peut avoir :
- une réponse motrice entre 1 et 4 (pouvant aller à l’évitement de la douleur)
- soit une ouverture des yeux à la douleur, soit aucune réponse oculaire. Entre 1 ou 2
- une réponse verbale incompréhensible. Entre 1ou 2.
4. Signe de gravité d’un coma
Il s’agit de comprendre d’emblée si le coma est profond, et de savoir s’il s’agit d’une
réaction grave.
- Anomalies des pupilles : l’analyse des pupilles permet de surveiller le sujet
comateux. L’analyse des pupilles est donc un examen réalisé plusieurs fois pour
surveiller s’il y a un problème qui survient. On surveille s’il y a apparition d’une
anisocorie (c’est-à-dire que les deux pupilles n’ont pas le même diamètre. Elle peut
être due soit à une mydriase, soit à un myosis unilatéral, soit un problème de mydriase
ou de myosis bilatéral). Lorsque les deux pupilles sont identiques (mydriase ou
myosis), on parle d’isocorie. La réactivité pupillaire correspond au réflexe photo-
moteur.
- Réflexes du tronc cérébral : L’abolition de ces réflexes traduit la gravité de
l’atteinte neurologique, gravité dans l’ordre suivant (d’un coma peu profond à un coma
profond):
- Le réflexe naso-palpébral : réponse de clignement en percutant la glabelle
(espace entre les sourcils)= clignement des yeux. C’est le premier réflexe qui est
aboli mais qui ne correspond pas encore à un coma profond.
- Le ROC (réflexe oculo-céphalique) vertical : « phénomène des yeux de
poupées » : les poupées ont été conçues d’une telle façon que les yeux bougent
lorsqu’on bouge la tête de la poupée. Lorsqu’on tourne la tête, les yeux restent
fixés. Par contre, si lorsqu’on bouge la tête, les yeux suivent la tête en étant
immobiles dans les globes oculaires, alors le réflexe est aboli.On bouge la tête à la
verticale, mouvements du haut vers le bas.
- Le réflexe cornéen : clignement en touchant délicatement la cornée par un petit
coton. Un patient normal fermerait ses yeux, sinon, on est déjà dans le cas d’un
coma profond.
- Le réflexe photo-moteur (et consensuel) : c’est la constriction des pupilles à
lalumière.Lorsqu’on examine les yeux avec la lumière, on regarde œil par œil. On
expose juste une pupille à la lumière, la pupille qui est exposée à la lumière se
contracte (myosis): c’est le réflexe photo-moteur.Lors d’un réflexe consensuel, on
expose une pupille à la lumière et on regarde l’autre pupille qui n’est pas exposée à