P2-UE9-Gaud-Le_VIH

UE9 – Immunologie
Gaud
Date : 28/04/2017
Promo : P2 2016-2017
Plage horaire : 8h30-10h30
Enseignant : Gaud
Ronéistes :
CEBELIEU Claire
LERUSTE Philomène
Le VIH
I . Épidémiologie
II . Origine
III . Le virus
1. Les caractéristiques du virus
2. Caractéristiques virologiques du VIH
VI. Clinique
1. Les circonstances de la contamination
2. Les quatre phases de l’infection
3. Exemples d’infections opportunistes
V.
Le traitement
1. But du traitement
2. Quand traiter en 2016 ?
A. Diffusion des ARV dans les tractus génitaux masculin et féminin
B. Génétique et allergie
C. L’observance et l’adhésion
VI. Pronostic de l’infection à VIH en 2014
VII.
Dépistage
1. Comment se faire dépister ?
2. Qui dépister ?
VIII.Et demain ?
1. Ne pas se contaminer…
2. Etre mieux pris en charge
3. Guérir ?
I.
Épidémiologie
-Fin 2015 : 36 millions de peronnes actuellement infectés dans le monde dont 2 millions qui se contamine
nouvellement chaque année
-En juin 2016 seulement 46% des personnes infectées par le VIH qui avait un traitement ( ttt transfomre
cette maladie en une infection chronique )
54 % qui ne sont pas traités !
Nombre de décès encore important : en 2015 encore 1 millions de décès
Le nombre de nouvelles contaminations ne diminuent pas vraiment
Depuis le début de l’épidémie : 78 millions de personnes infectées : la grosse épidémie du siècle , plus de 36
millions de morts
-Afrique sub-sharienne : 26 millions de peronnes qui vivent avec le VIH
2/3 des nouvelles infections dans cette région
 Systeme de santé et accès au traiment difficile
-Afrique du Sud (Swaziland ) le pays le plus touché au monde : Plus d’un tiers de la population infecté
Cependant le traitement des mères a beaucoup augmenté
Mais le nombre d’infections chez les adultes n’a pas diminuée
Probleme de dépistages : seuls une grosse moitié des adultes savent qu’ils sont inféctés par le VIH
Test de dépistage : TROD : recherche les Anticorps anti-Ac
A la réunion : 970 patients au 31 decembre 2016
Environ 40 peronnes dépistées chaque années ( + homosexuels )
Age moyen( 49ans ) : plus d’homme , peu d’infection au VHB
et décès liés au cancer majoritairement
Mayotte : 239 suivis
Majoritairement des femmes : 59%
Age : 42 ans pour les femmes et 32 ans pour les hommes ( plus jeune qu’a la Reunion)
+ d’hétérosexuel
et beaucoup de co-infection au VHB (mais cependant moins qu’a Madagascar avec 20 % infectés par le
VHB )
Le VIH (Virus de l'immunodéficience humaine) est un problème des îles de l’Océan Indien.
A la Réunion, on a une épidémie très tranquille : on a exactement 927 patients qui étaient suivis au 31
décembre 2015 (dont 1/3 homosexuels).Une épidémie qui est bien inférieure à la moyenne nationale. C’est
un mystère réunionnais puisqu’ aux Antilles-Guyane c’est là où la prévalence est la plus importante. C’est
d’autant plus mystérieux que dans les îles voisines c’est la catastrophe.
A Maurice, depuis les années 2004-2005, il y a un usage de drogues extrêmement important, il y a + de
30000 toxicomanes IV (Intraveineux). Il y a environ 1% de la population mauricienne qui est séropositive
et à peu près 78% des personnes séropositives sont co-infectés par l’Hépatite C car quand on se drogue, on
s’infecte par le VIH et le virus de l’Hépatite C.
C’est un peu la même chose aux Seychelles où il y a à peu près 0,8% de la population qui est infectée par le
VIH (essentiellement toxicomanes IV).
A Madagascar, officiellement 600 personnes sont connues dont 300 traitées alors qu’on estime la
prévalence à 2-3% ce qui veut dire que c’est une épidémie complétement cachée.
Pourquoi je vous dis tout ça ? Parce que ça retentit sur la Réunion : la moitié de nos nouveaux patients ce
sont des homosexuels réunionnais alors que l’autre moitié ce sont des étrangers (50% Mauriciens 50%
Malgaches).On voit bien que l’épidémie à la Réunion est en train de changer de visage.
II. Aspect biologique
L’arbre phylogénique, réalisé pour les virus , cicontre se lit de la périphérie vers l’intérieur : on
remarque alors qu’il existe des ancêtres communs.
En effet, entre 1884 et 1924, on retrouve des
intrusions virales ce qui implique que le passage
du virus de l’animal à l’Homme s’est fait à cette
période. Selon les recherches cette première
infection voit le jour au Cameroun, dans la
république centre africaine, elle sera alors qualifiée
d’épidémie mondiale vers les années 70-80.
La transmission se serait faite par des
chasseurs qui auraient été contaminés du à leurs
habitudes de chasse (écorchure dû aux acacias).
Ces chasseurs portaient des lésions constituant une porte d’entrée pour les virus contenus dans le sang des
singes alors tués.
Ainsi de par les relations sexuelles avec leur compagne le virus s'est propagé.
Pour qu'il y ait une épidémie il faut qu'il y ait un seuil épidémiologique qui doit être franchi et ainsi
l'épidémie s'est faite avec la croissance démographique , et est devenue une pandémie.
Le SIDA est une zoonose, une maladie transmise de l'espèce animale à l’espèce humaine. Le
chimpanzé constitue le réservoir du VIH 1 (90% des contaminations mondiales) et le singe Mangabey est le
réservoir du VIH 2. Il existe une grande similitude entre ces 2 types de virus : le VIH 1 se rapproche du
virus SIV qui est porté par les singes ( Les singes sont des porteurs sains ). VIH 1 et VIH 2 donnent la même
maladie sachant que le VIH 1 entraîne un déficit immunitaire moins rapide.
Le VIH 1 par exemple donne plusieurs sous-types A, B, C...et celui présent en Europe est le sous-type B
alors qu’en Asie on retrouve le sous-type C. On assiste désormais à l’émergence des virus recombinants
c’est à dire des combinaisons des différents sous-types. (CRF : virus recombinants)
A noter que les traitements ne réagissent pas de la même manière selon les différents sous-types de VIH.
III. Le virus
Le virus et les fonctions des
pincipales protéines.
1. Les caractéristiques du virus
Famille :
Lentivirus : « lenti » pour latence , ils restent des années dans le corps humain
Retrovirus : virus a ARN
Le virus possède :
- un noyau (représenté ci-dessus en violet) qui contient :
* du matériel génétique : l’ARN. Donc le VIH1 est un virus à ARN.
* des enzymes de réplication, 3 : la reverse transcriptase, l'intégrase (intègre l'ADN viral dans notre
ADN), la protéase (coupe les polypeptides).
- des glycoprotéines (spicules) (en vert) et protéines transmembranaires (en jaune) dont la GP120 et la
GP41 (transmembranaires) par lesquelles le virus va s’accrocher aux cellules qu’il va infecter.
Le schéma ci-contre représente le virus à proximité
d’un lymphocyte qui est donc beaucoup plus
volumineux que le VIH. Ce dernier se rapproche du
site CD4, sachant que le lymphocyte possède plusieurs
sites CD4, une multitude de virus peuvent alors
pénétrer la cellule.
Le site CD4 en général est conçu pour recruter les HLA-2 mais ici il se trompe et reconnaît la GP 120 du
VIH. Donc GP120 identique à HLA-2.
Le site CD4 confond la molécule HLA-2 avec la GP 120
Il existe aussi un co-récepteur qui va fixer cet attachement entre CD4 et GP120.
Par la suite, la GP120 se retrouve accolée à la
membrane du lymphocyte et la GP41 qui est
transmembranaire va ensuite déplier ses “bras”. Les
2 membranes sont alors très proches et fusionnent.
L’ARN viral est libéré dans le cytoplasme accompagné des enzymes de réplication qui sont :
- la transcriptase inverse qui est la 1ère à agir : elle transforme cet ARN viral en ADN simple brin puis en
ADN double brin (double brin afin de pouvoir s’insérer dans notre matériel génétique puis le détourner pour
se répliquer)
- l’intégrase permet le passage de cet ADN du cytoplasme vers le noyau. L’ADN humain est représenté en
violet et l’intégrase permet de rapprocher les brins de l’ADN viral à l’ADN humain. La transcription de
notre matériel génétique s’accompagne donc de la transcription de l’ADN viral en orange , on aura donc la
présence d’ARNm viral qui migre dans le cytoplasme.
- la protéase permet la synthèse de chaînes protidiques qui vont être coupées en plus petites protéines
constitutrices du virus
Ce virus détourne notre machierie humaine pour se répliquer.
Le matériel génétique viral contient aussi l’information codant pour les enzymes de réplication virale :
transcriptase, intégrase et protéase. Cette transcription permet donc la production de nouveaux enzymes de
réplication virale.
Le nouvel ARN viral, les protéines virales et les enzymes se rejoignent (à droite du schéma) et forment une
bosse à la surface du lymphocyte, la paroi de ce dernier va alors constituer la paroi du virus nouvellement
formé.
Microscopie électronique d’une coupe de cellule
produisant du virus VIH.
La même chose en 3D (et en plus joli).
Les images démontrent donc que pour un seul lymphocyte, il existe une multitude de virus capables de
s’attacher et qui peuvent donc être reproduits. Ce qui aboutit à la production de milliards de nouveaux virus.
Les cellules infectées par le VIH sont celles qui sont porteuses du site CD4 (sauf cellules dendritiques), ce
sont :
- les lymphocytes CD4 (90% des cellules infectées)
- les macrophages qui participent à l’immunité non spécifique : innée et est impliqué dans la phagocytose.
(2 à 3% des cellules contaminées). Elles sont présentent dans les sites sanctuaires : LCR, testicules,
ganglions...
- les cellules de la microglie qui constituent des cellules immunitaires retrouvées au niveau du SNC.
- les cellules dendritiques qui sont très présentes au niveau des muqueuses , elles aident le virus à traverser
les muqueuses (vaginales et du gland).
2.Caractéristiques virologiques du VIH :
- C’est une infection dynamique : la production de virus se fait en continu et ne s’arrête jamais. (Chez un
patient non traité, on estime une production de 410 milliards de virus / jour). Rien que ça.
- C’est une infection persistante : le virus infecte plusieurs cellules et certaines d’entre elles ont une durée
de vie très longue (jusqu'à 70 ans) (ne se répliquent pas ou très peu) (CD4 mémoire par exemple). C’est
donc un obstacle pour les traitements qui ciblent les enzymes de réplication, on n’aura pas destruction de ces
cellules infectées quiescentes car elles ne se répliquent pas. C’est la raison pour laquelle on ne peut pas
guérir le patient.
- C’est une infection lytique : il y a une destruction permanente des cellules dont toute l’énergie est requise
dans la réplication de nouveaux virus.
Les cellules qui utilisent leur énergie pour répliquer le virus du VIH se fatiguent et meurent plus jeunes et
donc on a une diminution des CD4.
L’apoptose est beaucoup plus précoce lors d’une infection au VIH
Les premiers lymphocytes sont infectés en 6 heures (++ rapide)
En effet les virus vont infecter les lymphocytes et vont continuer à produire du virus, 93-99% du virus vont
être produits par ces lymphocytes et une autre partie des lymphocytes infectés sont des CD4 mémoires
infectés de façon latente , donc on va avoir des cellules quiscentes qui seront des reservoirs pendant des
années.
Les cellules dendritiques infectées peuvent aussi fournir du virus et en amener au niveau des muqueuses et
être donc à l'origine des nouvelles contaminations d'autres personnes.
Enfin les lymphocytes CD4 non-infectés peuvent soit avoir des mutations avec un virus pas forcément
destructeur qui va durer un certain nombre de jour ou avoir des infections très lentes mais à l'origine du réenssourcement de la réserve virale.
Important à comprendre :
- En l’absence d’infection VIH : la production de
lymphocytes est équivalente à la destruction =
équilibre (la flèche en haut schématisant la production
est de même taille que la flèche du bas schématisant la
destruction)
- En phase initiale de l’infection VIH : Phase du
porteur sain :
La destruction des lymphocytes est majorée de même
que la production. L’organisme arrive à maintenir un
équilibre, on n’a pas de déficit immunitaire. (jusqu'à
500/MM 3 CD4)
Phase de latence de 7 à 8 ans sans signes cliniques.
- En phase tardive de l’infection VIH : la destruction
des lymphocytes surpassent la production, il y a déficit
immunitaire. (Les patients sont malades : SIDA)
Cela apparaît à partir de 10 ans après l’infection.
Le schéma image le “train de la vie” :
-la vitesse représente la charge virale
(nombre de virus libre / mm3 de sang)
( ne compte pas le nombre de virus dans les
cellules réservoirs )
-la distance restant à parcourir représente le
taux de CD4 (500 / mm3 de sang)
- <200 CD4 : infections opportunistes
L’évolution au VIH est différente chez chaque patient
Certains passent très vite au stade SIDA( 0,5%) , d’autres restent 30 ans asymptomatique (1%)
Normal : 500-1000 / mm3 DC4
Entre 500 et 200 CD4 : déficit immutaire , pré-SIDA
< 200 CD4 : stade où l’on risque de développer la maladie SIDA avec des infections opportunistes
L’histoire naturelle de la malade dépend :
- du VIH
- de la cellule cible
- de l’état du patient
IV. Clinique
1.Les circonstances de la contamination :
- L’infection à VIH est une maladie transmissible et non contagieuse. Cela veut dire qu’il faut se mettre
dans une condition particulière pour l’attraper.
- Les 4 circonstances :
* relations sexuelles (90%): le liquide spermatique/le liquide vaginal contient le virus
* le sang: usagers de drogue, contamination par échange de seringues (Maurice++), transfusions non
sécurisées, soins médicaux/dentaires où la désinfection n’a pas bien été effectuée.
* la grossesse : contamination materno-foetale dans 20 à 30% des cas. (Plus la CV est élevée plus la maman
peut contaminer l’enfant)
* l’allaitement : le lait maternel est contaminé. (1% / mois d’allaitement)
Attention à la salive si elle est souillée , si présence d’aphtes ( fellation , baiser prolongé …) Ne pas partager
brosse a dents et rasoir .
Le VIH n’est pas transmissible par les moustiques.
2.Les quatre phases de l’infection :
-
La primo-infection (durée 6semaines) : les symptômes sont des « grosses grippes », fièvres,
arthralgies, des rashs cutanés, des ulcères, des adénopathies, des lésions au niveau des organes
génitaux, aphtes, à côté de la bouche, au niveau de l’anus.
Une éruption , adénopathies , apthes au lieu de contamination : signes d’alerte !
Dans 50% des cas il n’y a pas de signes cliniques.
Au bout d’un mois et demi : on peut retrouver les AC : test ELISA
- Le porteur sain (durée : 8 ans) : le patient ne présente ni symptôme ni déficit immunitaire, il est TRES
contaminant car la charge virale est très élevée. Il présente un syndrome inflammatoire chronique délétère.
Certaines personnes environ 1% peuvent rester à ce stade pendant une 20e d'année.
 Taux de CD4> 500/mm3 mais charge virale très variable
 Aucun signe clinique particulier
 Syndrome inflammatoire chronique délétère
 En moyenne 8ans mais variable entre quelques semaines et + de 25ans
C’est quand même une période dangereuse car il ne faut pas oublier que c’est une infection qui entraîne un
syndrome inflammatoire pendant 8ans ce qui peut donc induire différentes pathologies : atteinte du rein,
cœur ou parfois des encéphalites.
- Le pré-SIDA (durée 18mois-2ans) : début de déficit immunitaire donc taux CD4 compris entre 200500/mm3. Ils ont des signes cliniques mineurs comme des zonas, mycoses récidivantes, pneumopathies
bactériennes, psoriasis, prurigo (symptômes non spécifiques)
Quand on a un patient qui est jeune et qui a un zona, il faut faire attention car 1/3 des zonas chez les
jeunes = Séropositif.
A partir de 200 CD4 par mm3 on peut faire des infections opportunistes.
Aux stades de primo infection, porteur sain et pré-SIDA, les patients ne sont pas encore qualifiés de
malades, ce n’est qu’au stade de SIDA qu’ils sont qualifiés de malades.
Les stades précédents= porteurs de virus
Stade SIDA= malade
- Le SIDA : le patient est malade. On évoque alors l’apparition de signes :
- Survenue d’une infection opportuniste :
* C’est la localisation atypique de microbes à certains territoires c’est à dire qu’en étant sain on ne peut
pas développer de maladies à partir de ces germes opportunistes
Ex : pneumocystose à pneumocystis qui n’atteint que les immunodéprimés ou encore cryptocoques ou
encore microsporidie ou virus JC à encéphalites
L’exemple le plus fréquent est la pneumocystis, que nous avons tous dans nos poumons. Au fur et à mesure
que notre immunité diminue, le pneumocystis va se multiplier à l’intérieur de l’interstitium pulmonaire. A
l’auscultation, on n’entendra rien, pas de ronchis, sibilants ou crépitants car il n’y a rien dans les bronches
et alvéoles. C’est une pneumopathie qui entraîne d’abord une dyspnée d’effort puis une dyspnée au repos,
puis un besoin en 02 puis la réanimation… Si vous n’êtes pas immunodéprimé vous ne pouvez pas être
porteur d’une pneumocystose.
Le cryptocoque est un champignon opportuniste qu’on va retrouver dans le LCR qui va entraîner une
méningite extrêmement grave.
*Ce sont aussi des germes qui ne peuvent pas être retrouvés à certains territoires en étant sain
Ex : toxoplasmose provoquant les abcès cérébraux uniquement retrouvés chez les immunodéprimés,
choriorétinite à CMV
L’abcès cérébral à toxoplasme est spécifique des patients immunodéprimés.
Les infections opportunistes c’est soit un germe qu’on rencontre que chez un patient immunodéprimé soit un
germe qu’on retrouve chez tout le monde mais dont les localisations vont être spécifiques des
immunodéprimés.
-Survenue d’un cancer classé SIDA
*Ce sont les cancers atypiques opportunistes (cancer à papillomavirus, les lymphomes, la démence sénile)
Ces cancers sont beaucoup plus fréquents chez les personnes immuno-déprimés)
Faire un frottis tous les ans aux personnes ID
*L'encéphalite à VIH : les cellules de la microglie (macrophages) sont infectées donc elles se lysent dans le
cerveau, et en se lysant elles libèrent une substance qui est toxique pour le cerveau. Tropisme du VIH pour
le SNC.
Si on la détecte suffisamment tôt elle est réversible.
NB : Tous les organes peuvent être touchés , plusieurs organes peuvent être touchés en meme temps et
plusieurs infections opportunistes peuvent être trouvées.
3.Exemples d’infection opportunistes
Les infections opportunistes soit c'est des germes typiques des immunodéprimés, soit c'est des germes qu'on
peut retrouver chez d'autre personnes mais avec des localisations impossibles si on est non
immunodéprimés.
On parle d'infection opportuniste lorsque le taux de CD4 < 200/mm3, avant ce sont des infections faisant
évoquer le VIH.
C’est une radio de poumons souffrant de pneumocystose.
Pneumopathie à mycobactérium tuberculosis
C'est une tuberculose très fréquente dans les infections à VIH.
Tuberculose
pulmonaires:
CD4>200
Infiltrats dans lobes
suprérieurs et cavités
pulmonaires
Le petit encadré rouge
montre une caverne.
Tuberculose
pulmonaires:
CD4<200
Tuberculose miliaire
A gauche, pleins de petits points qui
recouvrent tout le poumon.
A droite, la tuberculose miliaire est très
evoluée, les poumons sont pratiquement
blancs.
Tuberculose
C'est un scanner.
Au milieu, en blanc, le coeur.
En noir, les poumons.
En bas à droite, on observe une caverne tuberculeuse( ++
caratéristique) avec un épaississement autour d'une bronche.
Péricardite tuberculeuse
C'est une péricardite tuberculeuse avant et après
ponction (à gauche et à droite respectivement).
Tuberculose ganglionnaire
Ce sont des tuberculose ganglionnaires super fréquentes, que l'on appelle les écrouelles.
Grosses, chaudes, douloureuses, inflammatoires. Ici, ces sont des ganglions infectieux.
Diagnostic de la tuberculose:
mise en évidence du caséum en
ponctionnant le ganglion.
(Les ganglions cancéreux sont
blancs et pas douloureux)
Toxoplasmose cérébrale: abcès souvent multiples (80%) contrairement aux lymphomes.
A gauche, les zones noires sont des oedèmes cérébraux
entourant 2 abcès, ou se trouve le toxoplasme.
A droite, il est guéris.
La symptomatologie des toxoplasmoses dépend de
l'endroit où elles sont localisée:
-en frontale: malades psychiatriques
-sur le coté, en pariétale-temporale: déficits
(monoparésies, hémiplégie)
-dans la fosse postérieure: troubles de l'équilibre et de la
vision
LEMP (Leuco-Encéphalopathies Multifocale Progressive)
Typique
Atypique
C'est lié au virus JC.
Candidose oroharyngée : rougeur de la bouche et de l’oropharynx + mottes mycosiques
La candidose est un champignon.
On en retrouve sur la langue et sur le voile du palais d'un adulte
immunodéprimé.
NB : Quand on a une candidose sur le voile du palais (ici en plus chez
un adulte), on peut être sûr qu'il est immunodéprimé.
Candidose du voile du palais
Candidose plus importante ici sur le voile du palais.
Perlèche
C'est du candida (champignon) au coin de la bouche typique de la
perlèche.
Quand elle est unilatérale comme ici, ça peut aussi être due à une
syphilis.
Candidose oesophagienne
Représentée par ce qui est blanc.
Ulcérations anales à Cytomégalovirus (CMV)
Fond d’oeil normal (à gauche) comparé à un fond d’oeil qui présente une rétinite à CMV (à droite)
Sauron
Quelques exemples de tumeurs
 Sarcome de Kaposi ( virus HHV8)
 Sarcome de Kaposi : lésions
endobuccales
 Elephantiasis Kaposien et tumeurs
 Lymphome cervical
 Lymphome de Bukitt
Lymphome cérébral (un abcès à localisation unique contrairement à la toxoplasmose)
Le VIH est un virus oublié!!!
L’infection à VIH est aussi une infection virale, qui entraîne ses propres conséquences en dehors du déficit
immunitaires.
Le VIH entraîne un syndrôme inflammatoire chronique, responsable de complications propres.
Le VIH atteint certains organes, en les dégradant :
-coeur/vaisseaux
-rein
-encéphale (encéphalite à VIH)
-vieillissement prématuré
Le vieillissement prématuré est lié à l’immuno-suppresion et au syndrome inflammatoire :
athérome, athérosclérose , ostéoporose/ostéopénie, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque.
Le rôle du tissu adipeux implique un impact sur le vieillissement accéléré
A gauche,
lipoatrophie chez un
patient VIH+
A droite,
lipohypertrophie
chez un patient VIH+
Le VIH implique également : insulino-résistance, ostéoporose, athérosclérose, décès précoce.
 Sd Hutchinson-Gilford progeria
Mutation gène lamin A/C
Patient de 11 ans
Ce vieillard n'est pas séropositif. Il a un syndrome de Hutchinson où le tissu
adipeux et les adipocytes sont anormaux et très rares (lipoatrophie). Ce
vieillard n'a que 11 ans, c'est un enfant.
V-Traitement
Les traitements vont uniquement toucher le cycle de réplication viral. On ne sait que traiter qu’un virus en
train de se multiplier.
On comprend donc pourquoi cette infection est chronique et qu’on n’arrive pas, même avec des
médicaments très puissants, à le guérir parce qu’il y en a dans les cellules quiescentes, les cellules
mémoires et ce sont des cellules qui ne se multiplient pas.
On a des combinaisons d’antirétroviraux agissant à différents endroits du cycle de réplication virale :
-Des inhibiteurs de l’entrée,
-Des inhibiteurs de la réverse transcriptase,
-Des inhibiteurs d’intégrase,
-Des inhibiteurs de la protéase,
-Des inhibiteurs de maturation
-Beaucoup d’autres à venir…
En général ce sont donc des polythérapies et classiquement trithérapie, c’est-à-dire la combinaison de 3
molécules avec au moins 2 de ces molécules qui agissent sur 2 endroits différents de la réplication.
Exemple: 2 inhibiteurs de la réverse transcriptase + 1 inhibiteur de protéase.
Le traitement marche dans 100% des cas si bonne observance et peronne bien dépistée
1-But du traitement
Le but du traitement, c’est :
- d’avoir des CD4 > 500 par mm3
- d’avoir une charge virale indétectable avec, selon la technique utilisée, moins de 20 ou 50 copies de
virus par mm3 de sang.
 si c’est deux objectifs sont atteints les patients réussiront à avoir le même pronostic vital que quelqu’un
de séronégatif
Si succès thérapeutique (en 2016):
- espérance de vie normale, peu de morbidité, relations sexuelles non protégées?
- possibilité d'avoir une procréation non contaminante
2-Quand traiter en 2017?
On traite tout de suite !
Actuellement : ttt plus performants, moins pourvoyeurs d’effets secondaires immédiats, mais surtout au long
cours
Nouveaux risques mis en évidence en l’absence de ttt. Augmentation des risques liés à l’inflammation (CV,
immunologiques), des risques de cancers liés et non liés au VIH, de la morbidité et de la mortalité.
Tout cela pousse actuellement vers des ttt débutés précocement, dès le diagnostic.
On traite tout le monde et tout le temps, dès le diagnostic séropositif , à condition que les personnes soient
prêtes à respecter le traitement. Car un patient qui ne prend pas son traitement tous les jours va fabriquer
des résitances (résistance acquise à partir de 2 jours consécutifs sans traitement). Ce qui grille le traitement
pour toujours car les résistances sont archivées.
Exemple: le malade développe une résistance au médicament X, il ne pourra plus jamais prendre ce
médicament X.
Médicaments « classiques » disponibles
(ne pas apprendre)
Comment choisit-on de prescrire l’ART ? ART = Anti retroviral therapy
C'est compliqué de prescrire un ART, il faut tenir compte de multiples facteurs :
- l’état polyviscéral : insuffisance hépatique ? une insuffisance rénale ou cardiaque ? allergies?
- l’âge qui altère les fonctions organiques : foie, rein, encéphale
- les co-infections : VHC, VHB (virus de l'hépatite B), Papilloma Virus (oncogène du gland, de l’anus, du
col de l’utérus et ORL), HHV8 (qui donne le sarcome de Kaposi)
- la génétique du patient : infection plus grave en fonction du groupe HLA, certains peuvent être allergique
à certains médicaments à cause de leur typage HLA
- le sous-type viral
- Le test de résistance initial : c’est-à-dire quand le patient vient de se contaminer, on va regarder quel est
le virus, la sensibilité au ttt antiviral car la contamination du VIH est interhumaine donc le patient aura
forcément attrapé le virus de quelqu’un d’autre qui prend peut être un ttt et qui le prend surement mal donc
le virus va pouvoir être résistant…c’est comme l’histoire des drogués avec les seringues, plus l’infection à
VIH se trouve dans des pays où les patients sont traités, plus il y a de gens qui prennent mal leur ttt et plus
on va créer des virus résistants. Actuellement, 56% des virus transmis présentent des résistances à au
moins une des molécules antirétroviral. Donc si le patient est naturellement résistant à une molécule, ce
n’est pas la peine de le donner aux patients. Des fois, il y a des gens qui sont super résistants
- Le degré de compréhension des enjeux par le patient et son adhésion à un traitement :
- Les interactions médicamenteuses
- La diffusion des ARV dans les différents compartiments
Et la prise en charge du patient infecté par le VIH doit être pluridisciplinaire : prendre en charge le patient
dans sa globalité en associant les compétences.
On doit prendre en charge un patient et non pas une maladie. Il faut prendre en compte qui est la personne
parce que la séropositivité vient douloureusement rappeler une différence : une homosexualité, être
prostituée, être hétérosexuel et avoir trompé sa femme ou son mari…les gens trainent tout ça dans leur tête
et c’est très mal accepté.
Il faut aussi se rendre compte de la personne dans son environnement, si par exemple la famille ne sait pas
qu’il est séropositif, il va ne pas prendre son ttt devant papa/maman…C’est donc une prise en charge
spécialisé.
-prise en charge médicale en hôpital en service spécialisé (en immunologie) et en ville: VIH lui-même,
le ttt et ses complications des pathologies du vieillissement, de l’éducation thérapeutique.
-prise en charge psychologique: accès à un psychologue, groupe de parole, thérapie familliale...
-prise en charge nutritionnelle : car avec la mal nutrition, il y a un déficit immunitaire naturel, exemple, la
carence en vitamine D aggrave beaucoup le déficit immunitaire.
-prise en charge sociale : un toit, de quoi manger, et beaucoup d’autres besoins…
-prise en charge associative : présences d’associations de PVVIH dans les services, échanges de vécu
A) Diffusion des ARV
Un même médicament ne diffuse pas de la même façon chez les femmes que chez les hommes.
Diffusion différente dans sperme , secretion svaginales , cerveau …
Tableau qui compare le pourcentage par rapport au sang les différents médicaments. On voit qu’il y a des
médicaments qu’on retrouve quasiment pas dans les tractus génitaux alors qu’il y en a qui sont supers
concentrés.
Il y a des médicaments qui passent beaucoup mieux la barrière que d'autres. La névirapine, l'AZT passent
très bien dans le LCR mais le lopinavir passe mal. Chez des patients présentant des signes encéphalitiques,
il faut choisir les bon antirétroviraux sinnon vous allez soigner que la périphérie et pas le LCR.
B) Génétique et allergie
Nous ne sommes pas tous égaux vis-à-vis du VIH.
- HLA B57-01 : allergie certaine et mortelle à l’Abacavir donc tous les patients avant de leur donner ce
médicament, on fait une recherche d’HLA b57-01
- Idem pour l’HLA C w 8 : allergie à la Névirapine
- HLA Dr B1 O1 : ces patients auront une diminution de l’allergie à la Névirapine
- MRP2-MRP4 : augmente la toxicité rénale
- CYT B6 : augmente la neurotoxicité de l’EFV
De plus en plus, la génétique va déterminer le choix des drogues (on parle de medicament hein), avec
détermination des marqueurs avant la prescription.
La prévalence combinée des risques génétiques connus actuellement est de 25 à 30% chez les caucasiens.
Résistances
La notion de résistance a été décrite pour la première fois en 1989 chez les patients traités en monothérapie
d’AZT.
C’est reconnu comme une cause majeure d’échec thérapeutique.
Liées à la présence de mutations sur les gènes codant des enzymes (protéase ou RT) ou des protéines
(protéines de fusion = gp 41).
Recopiage de l’ARN par la RT
Le taux d’erreur est d’environ 1 nucléotide par génome et par cycle de réplication (=1/9600)
Cette mutation peut avoir différentes conséquences :
- Neutres : pas d’effets sur les capacités réplicatives virales
- Létales : arrêt de la réplication virale
- Avantage réplicatifs : si une pression immune ou thérapeutique s’exerce sur le virus
Cette grande variabilité virale permet au virus de s’adapter très vite aux conditions de l’environnement.
 Moins le virus va se répliquer moins on risqué une résistance
Au début du traitement, une grande partie des virus
sensibles vont être éliminée mais la suppression de
la réplication virale est incomplète (dû à défaut de
puissance, à un défaut d'observance...). On a donc
une charge virale très basse qui sera conservée
jusqu'à ce qu'elle se multiplie de façon significative.
Au final, on aura selectionné les virus résistants à
notre traitement.
A ce stade, on doit absolument changer de
médicament.
SUITE DANS UN AUTRE RONEO