Ammoniémies

Ammoniémies
L’ammoniaque est un constituant azoté non protéique
du sang. ÀpHphysiologique, l’ammoniémie est repré-
sentée par l’ion NH4+ pour 98 %etseulement à2%
par le NH3.
NH4+ provient de la désamination oxydative des acides
aminés et des fermentations bactériennes. Sa synthèse a
lieu principalement dans l’intestin, un peu au niveau
rénal et musculaire où il est formé àpartir des acides
aminés mais aussi des nucléotides puriques. Il circule
dans l’organisme sous forme de glutamine formée à
partir de l’acide glutamique mais on retrouve un peu
d’ammonium libre dans le sang.
L’ammoniaque est un élément toxique qui doit rapide-
ment être transformé.
Sa détoxication alieu au niveau hépatique par forma-
tion d’urée qui sera ensuite éliminée dans les urines. Il
est également utilisé au niveau rénal comme transpor-
teur des ions H+ pour leur excrétion urinaire.
Les taux physiologiques de l’ammoniaque sont faibles :
<40μmol/l.
Ils sont influencés par l’alimentation. Augmentée au
cours des régimes riches en protéines, l’ammoniémie est
diminuée au cours des régimes végétariens.
Une hyperammoniémie transitoire peut être observée
chez le nouveau-né. Elle peut être due àune immaturité
des enzymes du cycle de Krebs ;ledosage répété mon-
trera un retour rapide aux valeurs classiques.
Les valeurs normales de l’ammoniémie sont :
•hommes :14,7 à55,3 μ mol/l ;
•femmes :11,2 à48,2 μmol/l.
Elles varient en fonction du prélèvement, elles sont plus
basses sur du sang veineux. Elles varient légèrement en
fonction du sexe et surtout elles sont plus élevées chez
le nouveau-né.
Hyperammoniémie
L’hyperammoniémie peut être la conséquence d’anoma-
lies héréditaires du métabolisme, mais aussi d’ano-
malies acquises.
—Anomalies héréditaires
•Anomalies du cycle de l’urée, dues àundéficit pou-
vant porter sur l’une des 6enzymes de ce cycle. Le
plus fréquent est celui de l’ornithine carbamyl-
transférase, de transmission génétique liée àl’X. La
Guide des analyses spécialisées
gravité des signes cliniques est liée àl’importance du
déficit qui peut être variable.
•Anomalies du transfert des métabolites de ce cycle de
l’urée :hyperlysinurie, triple H(hyperammoniémie,
hypercitrullinurie et hyperornithinurie).
•Acidémies organiques :propionique, méthylmalo-
nique, isovalérique.
Ces pathologies sont rares. Un dosage des acides aminés
et organiques urinaires permet une orientation diagnos-
tique, qui doit être confirmée par le dosage de l’activité
enzymatique.
—Anomalies acquises
•Surtout représentées par les insuffisances hépatiques
sévères, puisque le foie est le seul organe capable
d’éliminer l’ammoniaque. Elles peuvent être aiguës :
intoxications, hépatites fulminantes, syndrome de
Reye, ou chroniques comme la cirrhose.
•Les shunts porto-caves, car il n’y apas de passage
hépatique et donc pas de détoxication.
•L’acidose :elle déséquilibre la transformation de
NH4+ en NH3 (seul élément participant au cycle de
l’urée) et ralentit donc son excrétion, en particulier
dans l’insuffisance rénale.
•Certains traitements médicamenteux àbase d’acides
organiques, comme l’acide valproïque.
•L’ammoniaque est augmenté en cas de libération
massive dans la circulation :hémorragies digestives,
par exemple.
Les signes cliniques de l’hyperammoniémie sont iden-
tiques quelle que soit la cause, mais sont liés àsadurée
et àlaconcentration plasmatique :
•une hyperammoniémie aiguë entraîne un phénomène
de léthargie, de vomissements, une perte de
conscience pouvant aller jusqu’au coma et entraîner
la mort ;
•une hyperammoniémie chronique et récurrente est
associée àdes dommages cérébraux irréversibles avec
retard mental.
Chez le nouveau-né, la pathologie métabolique se
déclare rapidement, dans la première semaine de vie et
même souvent le premier jour par une léthargie, un
refus de téter et des pertes de conscience. L’ammo-
niaque est un stimulant respiratoire et l’alcalose respira-
toire est souvent une bonne orientation diagnostique.
Chez l’adulte, l’apparition des hyperammoniémies peut
être épisodique et aller de formes modérées àsévères.
Une hyperammoniémie modérée entraîne souvent des
vomissements et des céphalées progressant vers la
léthargie et la confusion. Dans les formes plus sévères,

il existe des troubles neurologiques et des troubles de la
conscience.
Les signes cliniques évocateurs doivent amener àeffec-
tuer un dosage de l’ammoniaque, dont l’augmentation
se révèle très importante dans les cas d’intoxications
aiguës (100 μmol/l) mais qui peut être discrète, voire
normale dans les phases non décompensées. Il peut
alors être utile d’effectuer un cycle d’ammoniémie au
cours d’une journée, avant et après chaque repas.
Pour éliminer l’ammoniaque accumulé, on arecours à
l’hémodialyse, la dialyse péritonéale, dans le traitement
d’urgence ou àl’injection d’arginine, de benzoate de
sodium ou de phénylacétate de sodium en fonction du
déficit enzymatique détecté, car ceux-ci suppléent ou
stimulent les activités déficitaires.
Lorsque le diagnostic de ces maladies est posé, il est
nécessaire d’éliminer ou de tenter d’éliminer toute
source d’apport d’ammoniaque et en particulier de res-
pecter un régime strict sur la quantité de protides, en
ne donnant que la ration protéique correspondant au
minimum des besoins.
L’étape préanalytique est capitale pour un dosage
fiable. Le sang doit être recueilli impérativement sur
EDTA et rapidement centrifugé. Tout délai entre la
séparation du plasma et des globules entraîne une aug-
mentation de l’ammoniaque in vitro ;
•l’hémolyse gêne la détermination, les érythrocytes
contenant de l’ammoniaque ;
•le plasma doit être congelé rapidement pour éviter la
désamidation de la glutamine. Sans congélation,
l’analyse doit être effectuée dans la demi-heure qui
suit le prélèvement.