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UE3 – Bases moléculaires cellulaires et tissulaires des
traitements médicaux
GUERIN-DUBOURG Alexis
Date : 11/10/16 Plage horaire :
14h-16h
Promo : 2016-2017 Enseignant:
GUERIN-DUBOURG
Ronéistes :
CARLOT Earvin
SOOBRATTY Ilyas
AINS et antalgiques
I. Évaluation et physiologie de la douleur
1. Définition de la douleur
2. La douleur est-elle délétère ?
3. Quel type de douleur ?
4. Évaluation d’un patient souffrant d’une douleur
aiguë
5. Méthode unidimensionnelle d’évaluation
A. Échelle visuelle analogue
B. Échelle numérique
C. Échelle verbale simple
6. Évaluation
7. La transmission douloureuse
8. Mode d’action des antalgiques
II. Classification des antalgiques
III. Antalgiques de niveau 1 : aspirine, AINS
1. Mécanisme d’action
2. Effets pharmacologiques
3. Indication
4. Effets indésirables
5. Pharmacocinétique
6. Contre-indication, précaution d’emploi
7. Les produits

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8. Classement des AINS
9. Sécurité comparée des AINS
IV. Niveau 1 : paracétamol
1. Mécanisme d’action
2. Effets pharmacologiques
3. Indication
4. Pharmacocinétique
5. Surdosage
6. Effets indésirables
7. Contre-indication

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AINS : Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens
On va parler de douleur car habituellement les indications de ces différentes classes
thérapeutiques sont vraiment dans la gestion de l’inflammation (anti-inflammatoires) et qui
dit inflammation dit souvent douleur. Pour bien comprendre comment on va utiliser les
traitements antalgiques (AINS) il faut être capable avant tout d’évaluer clairement la douleur
et savoir la quantifier, quelque chose qui n’est pas toujours évident : à titre individuel on sait
le faire mais quand il s’agit de le faire sur un patient c’est moins facile car c’est grâce à ça
qu’on sera capable de dire si notre traitement est efficace ou non. Grâce à ça aussi on
pourra savoir s’il faut modifier ou non la posologie.
I. Évaluation et physiologie de la douleur
C’est la grosse problématique, elle était déjà là dans les premiers essais cliniques et
thérapeutiques menée dans l’évaluation des médicaments de la douleur. La question était de
savoir si le médicament était efficace ou non et comment pouvoir évaluer cette efficacité.
Partant de là il a fallu bien comprendre quel était le mécanisme du cheminement
neurologique de la douleur.
1. Définition de la douleur
C’est une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un lésion
tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion ».
« Expérience sensorielle » : il s’agit d’un signal nerveux dans un premier temps qui va
emmener le déclenchement d’un signal de douleur.
« Émotionnelle » : on verra que dans la prise en charge de maladies chroniques on pourra
utiliser certains médicaments antidépresseurs. L’état moral du patient peut jouer sur
l’appréciation de la douleur.
« Ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion » : dans le cas des membres fantôme
suite à une amputation il peut y avoir des douleurs à un membres qui n’est plus présent.
2. La douleur est-elle délétère ?
Quand on parle de douleur, on parle de co-morbidité, càd qu’un patient peut avoir une
pathologie donnée (traumatique, néoplasique par exemple) qui sera aggravée par la douleur,
ce qui va compliquer la prise en charge. Donc il faut soigner la douleur, il ne faut pas juste
traiter le fond du problème.
Par exemple quand on a un traumatisme thoracique avec une douleur associée, cette dernière
peut amener à une décompensation respiratoire, le mécanisme reflexe de la respiration sera
volontairement bloqué à cause de la douleur et on se retrouvera alors en hypocapnie
(correction? Hypercapnie plutôt...). Le trauma thoracique aura des conséquences sur la
ventilation qui ne vont pas du tout être les mêmes.
Autre exemple : un spasme coronarien associé à une douleur. Le risque d’ischémie est majeur
avec la douleur parce qu’elle va amplifier ce spasme (idem dans les poly-traumas).
3. Quel type de douleur ?

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Il est très important d’évaluer la douleur notamment pour les co-morbidités. On va parler des
« grilles d’évaluation » qui ont été mis en place pour bien la déterminer. Il y a plusieurs types
de douleurs. On parlait de composantes sensorielles et émotionnelles mais il y a aussi la
notion de douleurs aigue ou chronique. Il faut savoir les distinguer, notamment pour la prise
en charge.
La douleur aigue est utile car elle alerte sur un signal de danger, d’installation récente. Le
mécanisme d’apparition est simple généralement (piqure, brulure, pincement). Elle est
associée à une forme d’anxiété càd que souvent on aura une décharge d’adrénaline qui peut
être associée à une forme de stress lié à l’apparition de cette douleur. Elle peut être traité ou
non par des médicaments avec un objectif curatif (si besoin)
La douleur chronique se retrouve plutôt dans un contexte néoplasique, inflammatoire
chronique. Elle n’est pas utile (ce n’est pas un mécanisme de protection) par contre elle est
destructrice car elle joue sur les facteurs de co-morbidité, le moral du patient… C’est un
facteur PEJORATIF. Cette douleur dure plus de 4 à 6 mois. Le mécanisme est plurifactoriel
avec par exemple un contexte endocrinien et/ou inflammatoire associé avec en plus une
dégradation de l’humeur du patient (dépression). Les traitements ne seront pas forcément
simples et curatifs mais pluridimensionnels avec objectif réadaptatif. Les traitements engagés
seront analgésiques ou rééducatif (pas forcément médicamenteux) et des traitements parfois
anti-dépresseurs.
Les traitements sont très différents et en fonctions de cette prise en charge on aura tout un
arsenal thérapeutique qui ne va pas être le même en fonction du degré d’intensité de la
douleur. On aura des médicaments de phase I, III par exemple en termes de prise en charge.
Les problématiques vont être extrêmement différentes par rapport aux effets secondaires et
éventuellement aux mécanismes de tolérances que l’on peut développer avec les
médicaments analgésiques. Sur une douleur aigue, souvent c’est des traitements médicaux
simples, curatifs et de courte durée. Sur une douleur chronique le traitement sera plus
compliqué, souvent pluri-thérapeutique et le fait d’avoir donné des traitements plutôt sur le
long terme va induire une forme de tolérance pharmacologique et parfois même une
pharmaco-dépendance. Il faut donc faire attention avec nos traitements à long terme, surtout à
cause du risque de dépendance. Quand on parle d’analgésie, la frontière entre tolérance,
dépendance et toxicomanie est très fine… Le traitement doit être bien dosé pour n’agir que

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sur la douleur. Si c’est le cas il n’y aura pas de pharmaco-dépendance. Dans le cas contraire,
il est possible de contracter cette dépendance, même avec un analgésique de classe I
(paracétamol par exemple !).
4. Évaluation d’un patient souffrant d’une douleur aiguë
L’évaluation du patient est quelque chose de central, dans l’évaluation du traitement
analgésique il faut être capable de bien évaluer le niveau de douleur du patient, c’est
primordial car on va faire des points d’étapes : combien on va donner au départ, comment on
va moduler la posologie dans le temps (augmenter ou diminuer, arrêter ou prolonger la dose).
Sans cette évaluation ça ne sert à rien d’engager une thérapeutique. Malheureusement parfois
cette évaluation n’est pas faite et se solde par une inefficacité thérapeutique (on donne de la
morphine sans connaitre la cause sous-jacente de la douleur).
Question d’un élève (16/17) : Est-ce que pour donner des antalgiques on ne va pas
commencer par les médicaments de phase 1 et on regarde si c’est suffisamment efficace
avant de donner un antalgique plus puissant ?
Réponse du prof : Cela n’empêche qu’il faille une évaluation. Le plus souvent on saura grâce
à l’évaluation que ça ne servira à rien de donner du paracétamol (antalgique de phase I) en
fonction du type de douleur.
Il y a différentes étiologies de la douleur. On va parler des analgésiques car il existe différents
mécanismes d’actions : il y a les anti-inflammatoires, les analgésiques d’action centrale ou
d’action périphérique. En fonction du type d’analgésique on saura si on pourra ou pas
diminuer une douleur. Donc le classement des antalgiques n’est pas tout le temps pertinent.
Pour en revenir à l’évaluation de la douleur, le professeur insiste sur le fait que ce n’est
toujours pas fait. Petit à petit ça va rentrer dans les mœurs et ça deviendra un critère de
qualité de validation et de certification des hôpitaux. La HAS veillera à ce que les évaluations
de la douleur soient faites etc. Il faudrait le faire automatiquement mais ce n’est toujours pas
le cas pour l’instant. C’est surtout important lorsqu’on devra utiliser des antalgiques de
classe III.
Il existe de très nombreuses méthodes chez l’adulte et chez l’enfant, il y en a même plutôt
adaptés aux personnes âgées c’est-à-dire des patients séniles qui ont des difficultés en matière
d’appréciation ou d’élocution pas toujours évidente pour eux. Il y a des échelles qui ne sont
pas toutes visuelles car il y a des patients qui ont des handicaps visuels. L’idée principale de
l’évaluation de la douleur c’est qu’il y ait une participation active du patient, qu’il soit acteur
de l’évaluation de sa douleur car on ne peut pas l’évaluer cliniquement. Vu que c’est tout à
fait subjectif, le patient doit être la donnée d’entrée et être totalement impliqué. Il faut qu’il
comprenne parfaitement la grille d’évaluation.
Par exemple pour l’échelle numérique le patient doit savoir que le 10 correspond à une
douleur où il va mourir. Donc s’il a une ampoule au talon il ne peut pas être à 10. L’aspect
pédagogique est non négligeable : les méthodes doivent être simples, faciles à comprendre et
utiliser par les patients et le personnel. Les médecins ou infirmiers doivent être compétents et
formés pour le faire. Plus c’est simple et mieux c’est pour tout le monde.