UE3 – Bases moléculaires cellulaires et tissulaires des traitements médicaux GUERIN-DUBOURG Alexis

UE3 – Bases moléculaires cellulaires et tissulaires des
traitements médicaux
GUERIN-DUBOURG Alexis
Date : 11/10/16 Plage horaire : 14h-16h
Promo : 2016-2017 Enseignant: GUERIN-DUBOURG
Ronéistes :
CARLOT Earvin
SOOBRATTY Ilyas
AINS et antalgiques
I. Évaluation et physiologie de la douleur
1. Définition de la douleur
2. La douleur est-elle délétère ?
3. Quel type de douleur ?
4. Évaluation d’un patient souffrant d’une douleur aiguë
5. Méthode unidimensionnelle d’évaluation
A. Échelle visuelle analogue
B. Échelle numérique
C. Échelle verbale simple
6. Évaluation
7. La transmission douloureuse
8. Mode d’action des antalgiques
II. Classification des antalgiques
III. Antalgiques de niveau 1 : aspirine, AINS
1. Mécanisme d’action
2. Effets pharmacologiques
3. Indication
4. Effets indésirables
5. Pharmacocinétique
6. Contre-indication, précaution d’emploi
7. Les produits
8. Classement des AINS
9. Sécurité comparée des AINS
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IV. Niveau 1 : paracétamol
1. Mécanisme d’action
2. Effets pharmacologiques
3. Indication
4. Pharmacocinétique
5. Surdosage
6. Effets indésirables
7. Contre-indication
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AINS : Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens
On va parler de douleur car habituellement les indications de ces différentes classes thérapeutiques sont
vraiment dans la gestion de l’inflammation (anti-inflammatoires) et qui dit inflammation dit souvent
douleur. Pour bien comprendre comment on va utiliser les traitements antalgiques (AINS) il faut être
capable avant tout d’évaluer clairement la douleur et savoir la quantifier, quelque chose qui n’est pas
toujours évident : à titre individuel on sait le faire mais quand il s’agit de le faire sur un patient c’est moins
facile car c’est grâce à ça qu’on sera capable de dire si notre traitement est efficace ou non. Grâce à ça
aussi on pourra savoir s’il faut modifier ou non la posologie.
I. Évaluation et physiologie de la douleur
C’est la grosse problématique, elle était déjà là dans les premiers essais cliniques et thérapeutiques
menée dans l’évaluation des médicaments de la douleur. La question était de savoir si le médicament était
efficace ou non et comment pouvoir évaluer cette efficacité. Partant de là il a fallu bien comprendre quel
était le mécanisme du cheminement neurologique de la douleur.
1. Définition de la douleur
C’est une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un lésion tissulaire réelle ou
potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion ».
« Expérience sensorielle » : il s’agit d’un signal nerveux dans un premier temps qui va emmener le
déclenchement d’un signal de douleur.
« Émotionnelle » : on verra que dans la prise en charge de maladies chroniques on pourra utiliser certains
médicaments antidépresseurs. L’état moral du patient peut jouer sur l’appréciation de la douleur.
« Ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion » : dans le cas des membres fantôme suite à une
amputation il peut y avoir des douleurs à un membres qui n’est plus présent.
2. La douleur est-elle délétère ?
Quand on parle de douleur, on parle de co-morbidité, càd qu’un patient peut avoir une pathologie donnée
(traumatique, néoplasique par exemple) qui sera aggravée par la douleur, ce qui va compliquer la prise en
charge. Donc il faut soigner la douleur, il ne faut pas juste traiter le fond du problème.
Par exemple quand on a un traumatisme thoracique avec une douleur associée, cette dernière peut amener à
une décompensation respiratoire, le mécanisme reflexe de la respiration sera volontairement bloqué à cause
de la douleur et on se retrouvera alors en hypocapnie (correction? Hypercapnie plutôt...). Le trauma
thoracique aura des conséquences sur la ventilation qui ne vont pas du tout être les mêmes.
Autre exemple : un spasme coronarien associé à une douleur. Le risque d’ischémie est majeur avec la
douleur parce qu’elle va amplifier ce spasme (idem dans les poly-traumas).
3. Quel type de douleur ?
Il est très important d’évaluer la douleur notamment pour les co-morbidités. On va parler des « grilles
d’évaluation » qui ont été mis en place pour bien la déterminer. Il y a plusieurs types de douleurs. On parlait
de composantes sensorielles et émotionnelles mais il y a aussi la notion de douleurs aigue ou chronique. Il
faut savoir les distinguer, notamment pour la prise en charge.
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La douleur aigue est utile car elle alerte sur un signal de danger, d’installation récente. Le mécanisme
d’apparition est simple généralement (piqure, brulure, pincement). Elle est associée à une forme d’anxiété
càd que souvent on aura une décharge d’adrénaline qui peut être associée à une forme de stress lié à
l’apparition de cette douleur. Elle peut être traité ou non par des médicaments avec un objectif curatif (si
besoin)
La douleur chronique se retrouve plutôt dans un contexte néoplasique, inflammatoire chronique. Elle n’est
pas utile (ce n’est pas un mécanisme de protection) par contre elle est destructrice car elle joue sur les
facteurs de co-morbidité, le moral du patient… C’est un facteur PEJORATIF. Cette douleur dure plus de 4 à
6 mois. Le mécanisme est plurifactoriel avec par exemple un contexte endocrinien et/ou inflammatoire
associé avec en plus une dégradation de l’humeur du patient (dépression). Les traitements ne seront pas
forcément simples et curatifs mais pluridimensionnels avec objectif réadaptatif. Les traitements engagés
seront analgésiques ou rééducatif (pas forcément médicamenteux) et des traitements parfois anti-
dépresseurs.
Les traitements sont très différents et en fonctions de cette prise en charge on aura tout un arsenal
thérapeutique qui ne va pas être le même en fonction du degré d’intensité de la douleur. On aura des
médicaments de phase I, III par exemple en termes de prise en charge. Les problématiques vont être
extrêmement différentes par rapport aux effets secondaires et éventuellement aux mécanismes de tolérances
que l’on peut développer avec les médicaments analgésiques. Sur une douleur aigue, souvent c’est des
traitements médicaux simples, curatifs et de courte durée. Sur une douleur chronique le traitement sera plus
compliqué, souvent pluri-thérapeutique et le fait d’avoir donné des traitements plutôt sur le long terme va
induire une forme de tolérance pharmacologique et parfois même une pharmaco-dépendance. Il faut donc
faire attention avec nos traitements à long terme, surtout à cause du risque de dépendance. Quand on parle
d’analgésie, la frontière entre tolérance, dépendance et toxicomanie est très fine… Le traitement doit être
bien dosé pour n’agir que sur la douleur. Si c’est le cas il n’y aura pas de pharmaco-dépendance. Dans le cas
contraire, il est possible de contracter cette dépendance, même avec un analgésique de classe I (paracétamol
par exemple !).
4. Évaluation d’un patient souffrant d’une douleur aiguë
L’évaluation du patient est quelque chose de central, dans l’évaluation du traitement analgésique il faut être
capable de bien évaluer le niveau de douleur du patient, c’est primordial car on va faire des points d’étapes :
combien on va donner au départ, comment on va moduler la posologie dans le temps (augmenter ou
diminuer, arrêter ou prolonger la dose). Sans cette évaluation ça ne sert à rien d’engager une thérapeutique.
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Malheureusement parfois cette évaluation n’est pas faite et se solde par une inefficacité thérapeutique (on
donne de la morphine sans connaitre la cause sous-jacente de la douleur).
Question d’un élève (16/17) : Est-ce que pour donner des antalgiques on ne va pas commencer par les
médicaments de phase 1 et on regarde si c’est suffisamment efficace avant de donner un antalgique plus
puissant ?
Réponse du prof : Cela n’empêche qu’il faille une évaluation. Le plus souvent on saura grâce à l’évaluation
que ça ne servira à rien de donner du paracétamol (antalgique de phase I) en fonction du type de douleur.
Il y a différentes étiologies de la douleur. On va parler des analgésiques car il existe différents mécanismes
d’actions : il y a les anti-inflammatoires, les analgésiques d’action centrale ou d’action périphérique. En
fonction du type d’analgésique on saura si on pourra ou pas diminuer une douleur. Donc le classement des
antalgiques n’est pas tout le temps pertinent.
Pour en revenir à l’évaluation de la douleur, le professeur insiste sur le fait que ce n’est toujours pas fait.
Petit à petit ça va rentrer dans les mœurs et ça deviendra un critère de qualité de validation et de certification
des hôpitaux. La HAS veillera à ce que les évaluations de la douleur soient faites etc. Il faudrait le faire
automatiquement mais ce n’est toujours pas le cas pour l’instant. C’est surtout important lorsqu’on devra
utiliser des antalgiques de classe III.
Il existe de très nombreuses méthodes chez l’adulte et chez l’enfant, il y en a même plutôt adaptés aux
personnes âgées c’est-à-dire des patients séniles qui ont des difficultés en matière d’appréciation ou
d’élocution pas toujours évidente pour eux. Il y a des échelles qui ne sont pas toutes visuelles car il y a des
patients qui ont des handicaps visuels. L’idée principale de l’évaluation de la douleur c’est qu’il y ait une
participation active du patient, qu’il soit acteur de l’évaluation de sa douleur car on ne peut pas l’évaluer
cliniquement. Vu que c’est tout à fait subjectif, le patient doit être la donnée d’entrée et être totalement
impliqué. Il faut qu’il comprenne parfaitement la grille d’évaluation.
Par exemple pour l’échelle numérique le patient doit savoir que le 10 correspond à une douleur où il va
mourir. Donc s’il a une ampoule au talon il ne peut pas être à 10. L’aspect pédagogique est non négligeable :
les méthodes doivent être simples, faciles à comprendre et utiliser par les patients et le personnel. Les
médecins ou infirmiers doivent être compétents et formés pour le faire. Plus c’est simple et mieux c’est pour
tout le monde.
Plusieurs types d’échelles ont été développés et ont en commun le fait d’être facile à comprendre et à
utiliser. L’idée c’est de privilégier les scores offrant une infinité de réponses (par exemple 9,….) et qui soit le
plus standardisé possible. De plus en plus, il va y avoir une harmonisation de ces échelles en fonction des
types de prises en charge ou du type de patient (gériatrie, pédiatrie…). Dans le futur il est important qu’à
l’échelle d’un hôpital ou même d’une région il y ait une harmonisation des méthodes d’évaluation.
5. Méthode unidimensionnelle d’évaluation
Il y a 3 types de méthodes unidimensionnelles :
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