D1-UE8-Gallinet-Les_Hernies_et_les_péritonites-01.02.17

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UE8 – Appareil Digestif
Dr. Gallinet
Date : 01/02/2017 Plage horaire : 10h45-12h45
Promo : DFGSM3 Enseignant : Dr. Gallinet
Ronéistes :
LAW-KAM Thomas
PARATIAN Rayan
Les hernies et les péritonites
I. Hernie inguinale de l’adulte
1. Introduction
2. Rappel anatomique schématique
A. La paroi abdominale antérieure et latérale
B. Le canal inguinal
C. Le cordon spermatique
3. Tableau clinique
A. La forme non compliquée
B. Complication : l’augmentation de volume
C. Complication : l'engouement herniaire
D. Complication : l’étranglement herniaire
4. Diagnostic différentiel
5. Traitement
A. Méthodes médicales
B. Traitement chirurgical
6. La particularité de l’enfant
II. La hernie ombilicale
III. Autres hernies
1. Hernie Crurale ou Hernie Fémorale
2. Hernie épigastrique
3. Hernie de Spiegel

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IV. Hernie hiatale
1. Hernie hiatale par glissement
A. Quels sont les facteurs favorisants ?
B. Reflux gastro-œsophagien
2. La hernie hiatale par roulement
A. Définition
B. Les symptômes
3. Examens complémentaires
4. Traitements RGO
A. Règles hygiéno-diététiques
B. Les médicaments
C. Les traitements chirurgicaux
D. Les traitements endoscopiques
5. Traitement chirurgical d’une hernie hiatale
V. Les péritonites
1. Physiopathologie
2. Clinique : Le syndrome péritonéal
A. Interrogatoire
B. Les signes généraux
C. Inspection
D. Palpation
3. Examens complémentaires: le syndrome péritonéal
A. Biologie
B. ASP
C. Echographie
4. Le diagnostic différentiel
5. Etiologie des péritonites
A. Péritonite appendiculaire
B. Perforation d'ulcère gastroduodénal (touche plutôt l’adulte 30-50ans)
C. Péritonites biliaires (sujets âgés)
D. Perforation sigmoïdienne
E. Autres étiologies
6. Traitements

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Nous aborderons les principales hernies et tout particulièrement les
hernies digestives :
- Hernie épigastrique (ou Hernie de la ligne blanche)
- Hernie ombilicale au niveau du nombril
- Hernie inguinale en continuité avec le scrotum chez l’homme
(la plus fréquente)
- Hernie crurale (ou fémorale) en dessous, plus externe et en
dehors de l’arcade crurale (rare)
Puis nous parlerons des péritonites
I. Hernie inguinale de l’adulte
1. Introduction
La hernie inguinale est très fréquente. Elle peut être congénitale (lié à une persistance d’un canal) ou
acquise (lié à une faiblesse de la paroi musculaire). Elle peut se compliquer d'une augmentation de
volume, peu grave en soit, mais surtout d'un étranglement, qui peut alors mettre en jeu le pronostic vital.
L'indication opératoire est pour cela quasi systématique, d'autant que le geste peut être réalisé sous
anesthésie locale.
2. Rappel anatomique schématique
A. La paroi abdominale antérieure et latérale
La paroi abdominale antérieure et latérale est constituée de 4 muscles pairs :
 Les deux muscles à direction verticale situés de part et d'autre de la ligne blanche médiane sont les
muscles recti abdominis (autrefois muscles droits de l'abdomen)
 Les muscles latéraux, appelés encore muscles larges de l'abdomen, sont, de la superficie à la
profondeur :
- Les muscles obliques externes (autrefois muscles grands obliques),
- Les muscles obliques internes (autrefois muscles petits obliques)
- Les muscles transverses

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B. Le canal inguinal
Le canal inguinal possède 2 orifices : l’orifice
profond et l’orifice superficiel.
Il est creusé dans ces muscles :
 La paroi antérieure du canal est formée par le muscle oblique externe.
 La paroi supérieure est formée par la réunion des tendons des muscles oblique interne et transverse
(tendon "conjoint").
 La paroi inférieure est formée par l'arcade fémorale (ou crurale).
 La paroi postérieure n'est formée que du fascia transversalis, simple feuillet fibreux revêtant le
péritoine.
L'ensemble forme un canal dirigé en avant, en bas et en dedans.
Le canal inguinal laisse le passage au cordon spermatique chez l'homme et au ligament rond chez la femme.
Chez la femme, le ligament rond est le reliquat du cordon spermatique. C’est le ligament suspenseur de
l’utérus (un de chaque côté). Il maintient la position de l’utérus. S’il est coupé (cas d’une cure inguinale des
2 côtés chez la fille), l’utérus devient mobile avec possibilité de latéroversion. Il faut donc refixer le
ligament rond.
Chez l’homme, le cordon spermatique vascularise le testicule et permet l’éjaculation des spermatozoïdes.
Une hernie inguinale peut le comprimer et provoquer une infertilité.
C. Le cordon spermatique
Le cordon spermatique est constitué
 du canal déférent (venant du testicule et se rendant à l'urètre),
 du ligament de Cloquet (vestige du canal péritonéo-vaginal qui se sclérose),
 de 3 artères (testiculaire, déférentielle, crémastérique),
 de veines et nerfs.
 Il est entouré de quelques fibres musculaires issues des muscles de la paroi abdominale, les
faisceaux crémastériens.

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Le ligament de Cloquet est le vestige du canal péritonéo-vaginal. Embryologiquement, il s’agit d’une une
communication entre le péritoine et le scrotum au travers d’une excroissance du péritoine qui descend dans
le scrotum. Il donne la vaginale du scrotum.
Chez l’adulte, cette communication s’est sclérosée en ligament de Cloquet. Ce canal persiste dans plusieurs
pathologies que nous aborderons par la suite.
3. Tableau clinique
A. La forme non compliquée
La hernie inguinale correspond au passage soit d’épiploon soit du tube digestif dans le canal inguinal. Chez
l’enfant, le passage peut se faire dans canal péritonéo-vaginal (s’il persiste) qui est lui-même dans le canal
inguinal.
La hernie inguinale se traduit par une tuméfaction, au niveau de l'aine.
Cette tuméfaction est dite :
 impulsive, c'est-à-dire qu'elle fait saillie au moment d'un effort (de toux, efforts sur les abdos,
pleurs).
 réductible, c'est-à-dire que la pression douce permet de la faire disparaître.
 expansive, c'est-à-dire que le maintien d'une certaine hyperpression abdominale permet de la voir
augmenter de volume jusqu'à son maximal, en refoulant la peau.
Chez l’homme
Chez l'homme, l'examen se fait d'abord debout (pour induire une hyperpression), au repos et en poussée,
puis couché, au repos.
Allongé et au repos, le doigt de l'examinateur charge le scrotum et remonte en oblique externe pour
chercher l'orifice superficiel du canal inguinal. On demande au patient de tousser/pousser. Si une hernie est
présente, elle se déroule en refoulant la peau et vient au contact du doigt.
(Chez l’enfant, si l’on sent que l’orifice est un peu large ou que le cordon est très épaissi, c’est en faveur de
la persistance d’un canal.)
On peut avoir :
- Une hernie du cordon au niveau du canal inguinale
- Une hernie inguinoscrotale (du canal inguinal jusque dans la bourse).
En fonction de sa direction, elle peut être oblique externe (elle se développe le long du cordon, en dehors
de l'artère épigastrique), directe (elle refoule le fascia transversalis en dedans de l'artère épigastrique) ou
exceptionnellement oblique interne.
Chez la femme
Chez la femme, la hernie inguinale est plus rare que la hernie crurale (ou fémorale).
Chez l’adulte, elle est liée à une faiblesse de la paroi musculaire sur les efforts abdominaux répétés. Chez
la fille à la persistance du canal de Nuck (on ne parle pas de canal péritonéo-vaginal chez la fille).
Définition : C’est un canal qui existe avant la naissance faisant communiquer la cavité abdominale
(péritonéale) avec la grande lèvre. Normalement, ce canal est fermé à la naissance.
Elle est plus facile à traiter. Il suffit de faire une incision en regard et de fermer. Eventuellement par
cœlioscopie, quand on n’est pas sûr de l’orifice de sortie de hernie.