UE5 Dr Cours : Anatomie du cœur (2) IV. Morphologie interne du cœur
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UE5 – Anatomie du cœur Dr BRAUNBERGER Date : 07/09/2016 Promo : 2016/2017 Plage horaire : 8h30-10h30 Ronéistes : KNAPIK Léa / PONS Gwendoline Cours : Anatomie du cœur (2) IV. Morphologie interne du cœur 3) Atrium Gauche A. Paroi dorsale B. Paroi gauche C. Paroi septale ou médial D. Parois craniale et caudale E. Paroi ventrale 4) Ventricule Gauche A. Faces diaphragmatique et latérales B. Face septale C. Apex D. Base E. Valve atrio-ventriculaire gauche (Mitrale) F. Ostium de l’aorte (orifice aortique) V. Vascularisation du cœur 1) Artères coronaires droites A. B. C. D. 2) 4 segments Collatérales Interventriculaire postérieur (IVP) Territoires de vascularisation Artères coronaires gauches A. Trajet B. Interventriculaire antérieure (IVA) 3) Artère circonflexe 4) Dominance coronaire 5) Anastomoses 6) Circulation sanguine Annales IV. Morphologie interne du cœur 3) Atrium Gauche (AG) L'atrium gauche se trouve en arrière du ventricule gauche (VG). Il reçoit le sang oxygéné issu de la circulation pulmonaire et le propulse dans le VG. Il est plus ovoïde que l’atrium droit et a un grand axe qui est horizontal (alors que l'atrium droit a un grand axe vertical) Représentation des 2 cœurs : le cœur droit avec le retour veineux systémique (oreillette droite → ventricule droit → artère pulmonaire) qui contient du sang peu oxygéné. Au niveau des poumons, le sang est ré oxygéné → veines pulmonaires → oreillette gauche → ventricule gauche → aorte → organes périphérique où le sang est désoxygéné → veines caves → … A) Paroi dorsale Elle est lisse et va recevoir les ostiums des quatre veines pulmonaires : - Veine pulmonaire supérieure gauche - Veine pulmonaire inférieure gauche - Veine pulmonaire supérieure droite - Veine pulmonaire inférieure droite Chaque ostium fait 15 mm de diamètre. B) Paroi Gauche Elle est lisse et dans sa partie cranio-ventrale, elle reçoit l’ostium de l’auricule Gauche. L’ostium de l’auricule Gauche se trouve en avant de la veine pulmonaire supérieur gauche et est décrite anatomiquement en forme de S mais elle ne l'est que un nombre limité de cas (sur les cœurs de porc, elle n'a pas du tout une forme de S). Aujourd’hui, les cardiologues s’intéressent beaucoup à l’auricule gauche, parce-que c’est le lieu où existe le plus souvent des thromboses lors de la fibrillation atriale (désynchronisation de l’activité électrique et mécanique de l’oreillette). Le sang stagne à l’intérieur de l’oreillette car c’est un endroit où il circule assez peu puisqu’il passe des veines pulmonaires directement à l’oreillette puis aux ventricules. En stagnant, il est fréquent qu’il thrombose. C’est la raison pour laquelle il est important de mettre les patients sous anti coagulants pour éviter que le sang ne thrombose dans ces auricules quand ils passent en fibrillation auriculaire (fréquent : 25% des gens >75 ans). Les caillots formés peuvent repartir dans la circulation et être responsable d’embolies : - dans la tête : AVC - dans les jambes : ischémie, etc. Les cardiologues ont inventé un système (qui fonctionne comme l’ombrelle qui permettait de fermer la communication inter-auriculaire) qui permet de boucher l’auricule gauche et de ne pas traiter par anticoagulants les gens qui sont en fibrillation auriculaire, ils ont plusieurs modèles qui correspondent à l’anatomie exacte de l’auricule (pour ça ils ont décrit 6 ou 7 formes différentes d’auricule gauche). → « Je ne vais pas poser de question là-dessus. » C) Paroi Septale ou médiale C'est le septum inter-atrial. Il est en avant des deux veines pulmonaires droites, est légèrement excavée au niveau de la valvule du foramen ovale et présente dans la partie cranio-ventrale la valvule du foramen ovale (= repli semi-lunaire) ; concave en haut et en arrière, forme le fond de la fosse ovale et correspond à la localisation du foramen ovale perméable lors de la grossesse et des premiers jours de la naissance). D) Parois craniale et caudales Elles sont lisses, étroites et concaves E) Paroi ventrale Elle constitue l'ostium atrio-ventriculaire gauche ou orifice mitral. 4) Ventricule Gauche Il a une forme de cône aplati transversalement avec des parois plus épaisses que celles du ventricule droit, de l’ordre de 10 à 15 mm. C'est est dû à la présence de pressions importantes (130 mmHg/ 0 à 8 mmHg dans le ventricule gauche et 30 mmHg/ 0 à 6 mmHg dans le ventricule droit). Le ventricule Gauche comporte 3 faces : diaphragmatique, latérale et septale. Scintigraphies isotopiques : examens qui permettent de visualiser les ventricules où on va voir la contraction du cœur. Ici le cœur se contracte très mal, ce n’est pas physiologique (dysfonction VG). On a le résultat après où on voit que la contraction s’améliore mais ça n’est toujours pas normal : ici on a une fraction d’éjection de l’ordre de 40% alors que la norme est de 70%. A) Faces diaphragmatique et latérales Elles sont séparées par le bord gauche du cœur qui est à peine visible (puisque c’est une surface très lisse et très arciforme). L'intérieur de cette face diaphragmatique est irrégulier et parcourue par des trabécules charnues et des vortex cardiaques qui prédominent dans la partie ventrale de la cavité. Cependant, le ventricule gauche dans son ensemble est beaucoup moins charnu que le ventricule droit. C'est l'un des moyens, en cas de transposition des vaisseaux (anomalie où les ventricules sont inversés) de reconnaître les structures. Il y a plus de trabécules dans le VD que dans le VG. Elles présentent les deux muscles papillaires (ou piliers) du ventricule G qui vont participer à la continence de l'appareil valvulaire atrio-ventriculaire gauche c'est à dire de la valve mitrale. Rappel : les valves atrio-ventriculaires (donc la valve mitrale) sont composées de 3 éléments principaux : le squelette fibreux (l’anneau fibreux), les feuillets valvulaires (les valvules) et l'appareil sous-valvulaire (qui va comporter les cordages tendineux et les muscles papillaires) Les muscles papillaires (piliers) font partie entièrement du ventricule et vont avoir une évolution dynamique (contractilité) alors que le reste est un matériel fibreux sans contractilité. L'appareil sous-valvulaire permet une étanchéité (il a une solidité énorme) et favorise le rapprochement de l'apex de l'orifice atrio-ventriculaire gauche pendant la systole (contraction des piliers entraîne le rapprochement de la partie apicale du VG, donc participation dans la fonction contractile du cœur). C'est important pour les traitements de la valve mitrale. Il y en a plusieurs possibles : – le remplacement valvulaire (le plus facile : on coupe toute la valve. Les techniques d'il y a une quinzaine d'année consistaient à sectionner les cordages au ras des piliers et on mettait une valve artificielle à la place. Ça marche très bien car il y a une continence parfaite mais le problème c'est que l'appareil sous valvulaire n'est plus tenu par la valve et avec le temps c'est responsable d'une dysfonction ventriculaire post-remplacement qui peut aboutir a une insuffisance cardiaque très grave. Le cœur va progressivement se dilater et aujourd'hui on n'utilise plus du tout cette technique sauf en cas d'échec de la technique de réparation et on va systématiquement réimplanter l'appareil sousvalvulaire sur l'anneau mitral) ; – la réparation valvulaire (conserve l'appareil sous valvulaire et donc la fonction contractile du cœur.) Les 2 muscles papillaires principaux de l'appareil mitral : Le pilier antérieur : convexe, implanté sur la face latérale au voisinage du septum interventriculaire. Il reçoit les cordages des parties ventrales (antérieures) des 2 cuspides de la valve atrio-ventriculaire gauche (AV G) et de sa commissure ventrale. Le pilier postérieur : implanté sur la face diaphragmatique au voisinage du septum interventriculaire, proche de l’apex. Il reçoit les cordages des parties dorsales (postérieures) des deux cuspides de la valve AV G et de sa commissure dorsale. Le pilier antérieur va donner des cordages à la partie antérieure de l'appareil valvulaire qui correspond à la partie gauche dans une vue chirurgicale (voir dessin). Ce dessin est une vue chirurgicale de la valve mitrale (comme un sourire). On a coupé l'oreillette gauche au niveau du sillon de Sondergaard (entre l'oreillette droite et l'oreillette gauche). VA : valve antérieure de la mitrale ou grande valve mitrale VP : valve postérieure ou petite valve mitrale (valve = valvule → abus de langage) La VP ou petite valve mitrale est plus longue mais moins haute que la VA ou grande valve mitrale. Donc le pilier antérieur va donner des cordages à la partie antérieure de la valve antérieure et à la partie antérieure de la valve postérieure ainsi qu'à la commissure antérieure. Et le pilier postérieur va donner des cordages à la partie postérieure de la valve antérieure et à la partie postérieure de la valve postérieure ainsi qu'à la commissure postérieure. /!\ On appelle antérieur et postérieur des choses qui ne sont pas dans le même plan. Rappel sur les piliers et les cordages : le pilier est la partie dynamique (musculaire) de l’appareil sous-valvulaire. Les cordages sont des filaments certes très solides (vous aurez du mal à les couper lors des dissections), mais passifs. De manière très schématique (on revient à l’exemple du parachute), le pilier est le biceps du parachutiste, les cordages sont les cordes (comme par hasard) et les cuspides sont la toile. Il y a 3 types de pathologie pour l'anneau mitral : la dilatation, le prolapsus et la restriction. On pourra alors réaliser soit une section (on enlève un petit morceau puis on suture) soit une transposition de cordage en prenant des cordages secondaires ( qui s'insèrent sur la face interne de l'ensemble de la valve ) ou des cordages artificiels en gortex quand il y a section d'un des cordages, par infection ou maladie comme le rhumatisme articulaire ou tout simplement la vieillesse. B) Face septale Elle est constituée du : • Septum inter-ventriculaire dans sa partie ventrale, c’est une face très concave qui est constituée de deux zones embryologiquement différentes : – Une partie très vaste ventro-caudale : le septum musculaire qui est épais – Une partie étroite dorso-craniale : le septum membraneux qui est plus fin Cet endroit est le siège de trous (malformations congénitales) = communication inter-ventriculaire ( CIV ). Il y en a 2 types : les CIV membraneuses ( qu'on peut facilement réparer par des patchs pour rétablir l’étanchéité ) et les CIV musculaires ( qui sont parfois plus nombreuses et plus difficiles à réparer techniquement ) . • Septum atrio-ventriculaire est plus mince et correspond à la partie du septum entre l’insertion de la valve AV D (tricuspide) en avant et celle de la valve AV G (mitrale) en arrière. Il sépare le VG de l’atrium D. Il est lié au fait que la valve tricuspide et la valve mitrale ne sont pas dans le même plan. C) L'apex L’apex du ventricule gauche est l’apex cardiaque et il est traversé de vortex cardiaques avec un aspect caverneux moins marqué que le ventricule droit (car il y a moins de vortex dans le ventricule gauche que dans le ventricule droit). Vidéo d’une ventriculographie gauche : On injecte par un cathéter de l'iode dans le ventricule gauche afin de voir l'intérieur de la cavité. On voit des premiers contrastes qui se sont pas tout à fait lisses (un effet d'addition) ce sont les vortex. On voit les calcifications des coronaires, l'aorte ascendante avec les sigmoïdes aortiques. C’est un des moyens permettant d’explorer les ventricules (il y en a un certain nombre, le plus simple étant l’échocardiographie qui permet d’avoir une image très belle d’un ventricule et des contractions d’un ventricule). Ici ce sont les injections : on va piquer une artère, mettre en place un cathéter à l’intérieur du ventricule et injecter un produit de contraste (produit iodé) qui va se voir sur une caméra. Question : La valve mitrale est la seule valve bicuspide ? → Oui. D) La base Elle correspond à la paroi dorsale et comporte deux orifices : L’orifice atrio-ventriculaire G (orifice mitral) qui fait 3 à 3,5 cm de diamètre et qui sépare l’atrium G du VG. L’ostium de l’aorte (orifice aortique) qui est un orifice circulaire de 2 à 2,5 cm de diamètre et qui sépare le VG de la partie proximale de l’aorte ascendante composée des trois sinus aortiques. E) Valve atrio-ventriculaire gauche (Mitrale) → Très importante (très fréquent en pathologie cardiaque, mécanisme de fonctionnement de la valve important à comprendre pour la prise en charge, la compréhension des dysfonctions mais aussi pour le traitement de ces dysfonctions). Elle est formée de deux cuspides trapézoïdales séparées par deux commissures : La cuspide antérieure ou septale (grande valve mitrale) mesure 20 mm de hauteur et s’insère à l’union du septum inter-atrial en arrière et du septum atrio-ventriculaire en avant. C’est une cuspide qui est plus haute que large. La cuspide postérieure (petite valve mitrale) est plus petite en hauteur : 10 mm, elle s’insère sur la moitié gauche de l’ostium atrio-ventriculaire G et est maintenue par des cordages issus des deux muscles papillaires. C’est une cuspide qui est moins haute mais plus longue. Le territoire de distribution des cordages va être de moitié/moitié pour les 2 piliers. Cuspide antérieure Cuspide postérieure Il y a 2 commissures : la commissure ventro-latérale gauche (antérieur) et la commissure dorso-latérale droite (postérieur). La valve mitrale s’ouvre passivement lors de la diastole (dès que la pression dans l’oreillette gauche devient supérieure à la pression dans le ventricule gauche (au moment où l’atrium gauche va se contracter ce qui cause une augmentation de pression) qui va permettre le passage du sang de l’atrium vers le ventricule ouvrant les cuspides de la valve mitrale). Elle se ferme passivement lors de la systole (quand la pression dans le ventricule gauche va augmenter (lié à la contraction du ventricule) et va devenir supérieure à la pression dans l’oreillette gauche très rapidement). La fermeture est certes passive mais lors de la contraction, quand la valve va se fermer, les muscles papillaires vont quand même favoriser le rapprochement de la paroi ventriculaire de l'orifice mitral et donc la diminution de diamètre de la cavité. Question : Est-ce qu’il existe des pathologies où la valve s’ouvre et se ferme activement ? → Non. Description de la valve mitrale en 8 points par Alain Carpentier (pionner de la chir. cardiaque en France) + les différents types d'incontinence valvulaire (I : dilatation de l'anneau / II : prolapsus de la valve/ III : restriction valvulaire) Code très utilisé en cardiologie (par exemple : fuite de type 2/A2 = prolapsus de la partie médiane de la valve antérieure) Rapports anatomiques de la valve mitrale avec les autres structures importantes : – squelette fibreux de la valve mitrale (anneau) qui est en contact avec le squelette fibreux de la valve aortique (donc il faut faire attention quand on répare la valve mitrale à ne pas prendre les cuspes de la valve aortique, ce qui peut entraîner des fuites aortiques importantes) – artère circonflexe qui passe près de l'anneau au niveau de la valve postérieure Dans les pathologies sur les valves il est possible d’avoir : Soit des rétrécissements : la valve va avoir du mal à s’ouvrir et ça se traduit par une nécessité d’augmentation des pressions d’amont. Exemple : en cas de rétrécissement mitral, la pression dans l’OG va augmenter pour « passer le barrage » donc la pression dans le lit capillaire pulmonaire va augmenter ce qui va être responsable d’un œdème pulmonaire. Si ça devient chronique, il y a une augmentation de pression dans l’artère pulmonaire (hypertension artérielle pulmonaire), puis une augmentation de pression dans le VD, puis dans l’OD, puis dans les veines des membres inférieurs causant des œdèmes des membres inférieurs etc. Soit une fuite : il y a une surcharge de pression mais aussi de volume qui va augmenter les pressions et provoquer des signes de stase. Images pathologiques : Valve mitrale rhumatismale (rhumatisme articulaire aiguë) : fréquente à la Réunion, maladie qui est une conséquence immunologique d'une infection par Streptocoque ß hemolytique, germe responsable d'angine rouge érythémateuse ou rouge à points blancs érythémato pultacée. Quand on a ces types d'angines, on doit faire systématiquement un Streptotest ou des antibiotiques ciblés type Péniciline G ou antibiotiques à plus large spectres comme Péniciline A. Mais ce n'est généralement pas fait car la plupart des angines rouges sont des angines virales. Il y a une similitude antigénique entre les Ac anti-Streptocoque et un certain nombre de structure dans le corps dont les valves cardiaques, le péricarde, les articulations et les globules → glomérulonéphrite = inflammation du rein qui peut aboutir à une insuffisance rénale et à une atteinte articulaire. Donc quand on a eu un rhumatisme articulaire aiguë, il faut prendre des antibiotiques pendant au moins 5 ans pour éviter les dégâts valvulaires importants) Question : On ne peut pas savoir juste en regardant si c’est streptococcique ou pas ? Réponse : Les angines « rouges à points blancs » : érythémateuses et érythémato-pultacée (en langage médical) peuvent être streptococciques mais parmi les angines érythémateuse et érythémato-pultacées la majorité sont virales : 5% sont d’origine streptococcique. Il faut faire un streptotest ou les traiter. Action cardiaque du rhumatisme articulaire aiguë : cardite rhumatismale avec fibrose et calcification qui entraînent des rétrécissements mitraux très sévères avec une fusion des 2 commissures (par phénomène inflammatoire), des valves très épaisses. Et quand on arrive à un cas où c'est massivement calcifié (voir photo), on ne peut pas réparer, on est obligé de changer. C’est la seule cause de rétrécissement mitral (il y en a beaucoup venant de Mayotte et encore quelques-uns à la Réunion). Vue chirurgicale (ouverture de l’oreillette gauche au niveau du sillon interatrial de Sondergaard). ETO = Échographie Trans Œsophagienne Rappel : l’œsophage passe juste derrière la paroi caudale de l'oreillette gauche donc on voit très bien la valve mitrale et les différents segments. Comment va-t-on faire pour travailler sur cette valve ? Sur cœur exsangue : on met en place une circulation extra-corporelle avec une machine qui assure la fonction cœur et poumon. Pour cela, on met en place une canule dans l'aorte ascendante qui va réinjecter le sang oxygéné et des canules dans l'oreillette droite ou la veine cave supérieure pour dévier le sang vers la machine. Et on arrête et protège le cœur par Cardioplégie (on lui injecte du sang avec du potassium). On peut voir : - cuspide antérieure de la valve mitrale - cuspide postérieure de la valve mitrale - valve aortique avec ses trois cuspides : la cuspide coronaire gauche, la cuspide coronaire droite et la cuspide non coronaire - naissance de la coronaire droite (petit trou) - naissance du tronc commun de la coronaire gauche - valve tricuspide : valve septale, valve postérieure, valve antérieure - valve pulmonaire (devant) Images pathologiques qu'on rencontre régulièrement en clinique : Valve mitrale rhumatismale avec fusion et calcification des commissures. Pour réparer, on va ouvrir les commissures à l'aide d'un bistouri, ainsi que l'appareil sous valvulaire qui est généralement lui aussi collé. Maladie de Barlow : se traduit par un excès de tissus et par la suite, une rupture de cordage, ce qui entraîne des prolapsus qu'on va traiter à la fois par réduction de valve (on enlève des bout) et en faisant des transpositions de cordage et en mettant des cordages artificiels Prolapsus de la partie moyenne de la valve antérieure (aspect soufflé) que l'on va corriger en mettant des cordages. Rupture de pilier : intervient dans les infarctus du myocarde. C'est une complication mécanique extrêmement grave qui va donner des insuffisances mitrales massives sur-aiguës. C'est très mal toléré. On est alors obligé de mettre des assistances circulatoires et de les opérer. Ce sont des malades qui meurent en général dans les heures qui suivent la rupture. La valve mitrale est une partie qui tombe souvent à l'examen F) Ostium de l'aorte (orifice aortique) L’orifice aortique (ou valve aortique) est un orifice circulaire de 2 à 2,5 cm de diamètre qui est au-dessus et à droite de l’ostium AV G et il est fermé par la valve aortique qui comporte trois valvules semi-lunaires : - La valvule (cuspe) coronaire droite - La valvule coronaire gauche - La valvule non coronaire ou postérieure Postérieur Gauche Droite Ces valvules semi-lunaires se présentent sous la forme d'un hémi-bol en position fermé et en position ouverte, elles se collent à la paroi (vu qu'elles sont très souples). Question : dans coronaire droite, coronaire gauche, coronaire est synonyme de valvule ? → C’est le nom des cuspes de la valve aortique, il y a : - La cuspe coronaire droite qui naît dans le sinus coronaire doit dans lequel va naitre la coronaire droite. - La valve coronaire gauche qui naît du sinus coronaire gauche dans lequel va naitre la coronaire gauche. La valve non coronaire qui naît du sinus non coronaire duquel ne va naitre aucune coronaire. Vidéo d’une angiographie sus-sigmoidienne = angiographie de l'aorte au niveau de la valve aortique : on voit les 3 cuspes apparaître sous forme de 3 petites cupules (aspect en fesses). On fait ce type d'angiographie pour savoir si la valve aortique fuit ou pas (reflux dans le ventricule). D'autres techniques, notamment l'échographie, permettent de vérifier de façon plus fiable si la valve fuit ou pas. Calcification de valves aortiques (pathologie très fréquente, quasi physiologique avec l'âge, c'est à dire que plus on est âgé et plus on a de risque d'avoir une calcification) : entraîne un défaut d'ouverture des cuspes et un rétrécissement de la valve aortique. 2 grandes causes à ce rétrécissement : la maladie rhumatismale (cause essentielle chez le sujet jeune) et la maladie de Monckeberg (rétrécissement dégénératif lié à l’âge) Cette calcification va entraîner un gradient entre le ventricule gauche et l'aorte. L'aorte va devoir pousser de plus en plus fort et à terme, si on n'opère pas les patients, il va y avoir 3 types de symptôme : l’angor ( défaut de vascularisation sanguine par les artères coronaires car l'ostium ventriculoartériel gauche c'est la sténose coronaire la plus grosse puisque c'est avant les coronaires) les malaises à l'effort ( à l'effort, le gradient devient tellement fort que le sang ne passe plus et les gens perdent connaissance, ce qui peut entraîner des morts subites) l'insuffisance cardiaque ( le ventricule gauche finit par ne plus fonctionner ). Il y a 2 types de traitement : avant on le faisait avec circulation extra-corporelle, on remplace la valve par une valve artificielle et maintenant on peut faire le remplacement par voie per-cutanée en passant par l'artère fémorale gauche ou droite, on va remonter à l'aorte pour y placer une valve auto-ex-tendable qui va assurer à la fois l'écartement des valves et la continence. Jusqu’à il y a 4 ans ça ne pouvait que s’opérer (toujours pour la majorité des patients) mais aujourd’hui on a également la possibilité (pour les patients extrêmement âgés > 85-90 ans) de faire des mises en place de valves par voie per-cutanée : le TAVI qu’on va faire soit par voie fémorale (en mettant des guides puis des valves montées sur un support à l’intérieur de la valve elle-même) soit par voie chirurgicale en abordant l’aorte ou l’apex du ventricule gauche. Vidéo du fonctionnement de la valve aortique Aspect cupidiforme Droite Postérieur Gauche Valve aortique mécanique fermée (avec les deux systèmes d’ailette qui sont fermés) Valve aortique mécanique ouverte (les deux ailettes sont parallèles) Sur ces images, on peut reconnaître : le cœur, l'oreillette droite, l'arc inférieur droit, l'arc supérieur droit avec la veine cave supérieure, le bouton aortique, l'arc moyen gauche, l'arc inférieur gauche. Quand on change la valve aortique, on peut mettre 2 types de valves : la valve mécanique (en métal, avantage : dure toute la vie donc on n’a pas besoin de réopérer les patients, inconvénient : prendre un traitement anticoagulant à vie sinon ça provoque des thromboses de valves et souvent le décès du patient) ou la bioprothèse en tissu animal. Question : Comme il n’y a pas de système sous valvulaire au niveau aortique et pulmonaire, comment ça se fait que les cuspides ne s’éversent pas ? Réponse : Ça ne s’éverse pas car c’est retenu sur la paroi latérale. La cuspe est tenue par son insertion vers le haut. C’est retenu assez haut (1,5-2cm). C’est valable au niveau aortique et pulmonaire car ce sont les mêmes valves. Dans certaines indications on peut faire une intervention de Ross où on va prendre la valve pulmonaire pour la mettre à la place de la valve aortique. Question : On peut aussi faire des hétérogreffes ? Réponse : Oui c’est ce qu’on appelle par bioprothèse ce sont des valves biologiques. Le segment 0 de l’aorte ascendante contient les sinus de vasalva : endroits où vont s’insérer les trois cuspes de la valve aortiques (cuspes semi-lunaires). Du fait des deux ostiums aortique et mitral, la lumière du ventricule gauche va être divisée en : - Chambre atriale ou de remplissage qui va recevoir le sang via l'orifice atrio-ventriculaire - Chambre artérielle ou d’éjection qui va éjecter le sang dans l'orifice aortique → Comme pour le ventricule droit. ANNALES 2013/2014 2015/2016 9. La valve atrioventriculaire gauche : A. - s’appelle la valve mitrale. B. - s’appelle la valve aortique. C. - s’appelle la valve tricuspide. D. - comporte 2 feuillets. E. - comporte 3 feuillets. 10. L’appareil valvulaire mitral comporte : A. Les feuillets de la valve mitrale B. Les piliers C. Les cordages D. Les sinus de Valsalva E. Le sinus coronaire 17. La valve ventriculo-artérielle gauche s’appelle (1 seule réponse) : A. La valve mitrale. B. La valve aortique. C. La valve tricuspide. D. La valve pulmonaire. E. La valve d’Eustachi. 2012 16/3 6 V. Vascularisation du cœur Attention : au moins 5 questions sur les artères coronaires à l'examen Les pathologies coronariennes sont la première cause de décès dans les pays industrialisés, en particulier à la Réunion de par l'incidence de diabète très élevée (3x supérieures à celle de la métropole, le diabète étant un facteur de risque majeur de la pathologie coronaire. La pathologie coronaire est liée à des rétrécissements ou a des occlusions de vascularisation des artères coronaires. Le territoire en aval, donc le muscle, va souffrir. Le muscle va souffrir quand il a besoin d'avoir un apport sanguin important c'est à dire quand il travaille très fort, en particulier à l'effort. Les signes cliniques de la pathologie coronarienne sont : 1) L'angor : Cela va se traduire par une gêne thoracique ou une douleur basi-thoracique que le patient va vous décrire classiquement par une douleur lors de l'effort avec le plat de sa main, en le mettant sur sa poitrine. Ceci est très évocateur d'une maladie coronarienne. La douleur, pour des raisons plexiques peut irradier à la mâchoire, à l'épaule gauche, au bras gauche ou au poignet (éventuellement aux deux poignets). 2) La dyspnée d'effort qui se traduit par un essoufflement lors d'efforts, tel que monter des escaliers. 3) L'ischémie silencieuse. C'est ce qui est le plus fréquent, en particulier chez les patients diabétiques. C'est le fait d'avoir une souffrance cardiaque sans aucun symptôme. C'est la raison pour laquelle les diabétiques doivent avoir une exploration coronarienne non invasive tous les 5 ans à partir d'un certain âge : épreuve d'effort, scintigraphie ou échographie d'effort. Artères coronaires Les artères coronaires font partie de la pathologie quotidienne du chirurgien cardiaque et du cardiologue. Le cœur est vascularisé par deux artères coronaires qui sont les premières branches de l’aorte ascendante : l’artère coronaire droite et l’artère coronaire gauche. Elles entourent le cœur en parcourant les sillons cardiaques. Scanner, coupe de l’aorte au niveau des sigmoïdes aortiques (cusps aor-tiques) LM = tronc commun de la coronaire gauche (donne l’artère circonflexe, l’artère ventriculaire antérieure) RV = coronaire droite Les artères coronaires sont recouvertes par le péricarde viscéral. Elles ont un trajet sinueux qui permet de s’adapter aux mouvements du cœur pendant la systole et la diastole. Si c'était des tuyaux rigides, cela poserait problème lors des mouvements du cœur. Ici, vous avez une coronarographie, c'est à dire une injection de produit de contraste à l'intérieur des artères coronaires. C'est la procédure standard pour déterminer des rétrécissements sur les artères coronaires, lors de suspicion de maladie coronarienne. C'est une coronarographie de la coronaire droite. La coronaire droite va cheminer en passant sous l'auricule droit, va passer dans le sillon atrio ventriculaire droit postérieur et va donner l'artère inter ventriculaire postérieure qui sépare le ventricule droit du ventricule gauche. L'artère inter ventriculaire postérieure va donner parfois des artères rétro ventriculaires qui vascularisent le ventricule gauche. Quand le cœur s'accélère lors de l'effort, il a besoin de la vascularisation terminale des branches distales. En cas de rétrécissements, le cœur va souffrir, ne va plus recevoir de sang ce qui donne l'angor. 1) Artère coronaire droite Elle naît de la partie ventro-latérale droite du sinus aortique, au-dessus de la partie moyenne de la valvule semi-lunaire (coronaire) droite. Elle est le siège d’une petite dilatation à son origine et fait un diamètre en moyenne de 4mm à son origine. Rappel sur la valve aortique : il y a trois cusps (ou valvules) semi-lunaires. La valvule coronaire droite, la valvule coronaire gauche et la valvule non coronaire. A) Artère coronaire droite : 4 segments Segment 1 : à l’origine de la naissance aortique au niveau du sinus de Valsalva (coronaire droite jusqu’au sillon coronaire droit). Sur la face ventrale de l’atrium droit, elle passe entre le tronc pulmonaire à gauche et l’auricule droit à droite. Elle est recouverte par l’auricule droit, et elle pénètre dans le sillon coronaire droit décrivant le premier coude. Segment 2 : vertical, contourne le cœur en parcourant le sillon coronaire droit jusqu’au bord droit du cœur où elle décrit son deuxième coude. Elle est recouverte de graisse, et elle est en rapport avec la petite veine du cœur et avec les veines cardiaques antérieures du ventricule droit. Segment 3 : chemine dans le sillon coronaire droit entre le bord droit du cœur et la croix des sillons où elle décrit son troisième coude. Segment 4 : sinueux, dans le sillon interventriculaire postérieur, est repré-senté par l’interventriculaire postérieur. Elle est recouverte à ce niveau par la veine moyenne du cœur et se termine dans le sillon inter-ventriculaire postérieur. B) Artère coronaire droite : collatérales Elle va donner dans sa partie proximale, des rameaux vasculaires à l’aorte et à l’artère pulmonaire, dont le rameau infundibulaire droit. Collatérales ascendantes ou atriales : - l’artère atriale droite antérieure (qui vascularise le nœud sinusal dans 2/3 des cas). => En cas d’infarctus inférieur, il peut y avoir des blocs auriculo-ventriculaires (BAV) qui vont témoigner d'une atteinte haute du système cardionecteur. Alors que dans les infarctus liés à une occlusion de l'inter-ventriculaire antérieure (IVA) vous pouvez avoir des BAV qui traduisent une destruction importante de la quantité de muscle et non pas une atteinte purement du nœud. Cela n'a pas du tout les mêmes conséquences parce que dans le cas d'infarctus droit, le BAV ne s'accompagne pas de dysfonction cardiaque sévère alors que dans le cas d'infarctus antérieur, il y a beaucoup plus fréquemment des dysfonctions cardiaques gravissimes qui nécessitent des prises en charges beaucoup plus agressives. => En cas d’infarctus, il peut y avoir une ischémie d’un des foyers automatiques de contraction du cœur, donnant lieu à des blocs auriculo-ventriculaire (BAV) ou des paralysies sinusales. Le pronostic est différent en cas d’infarctus coronaire gauche ou d’infarctus coronaire droit. Un infarctus coronaire gauche entraine une ischémie des branches distales du réseau de Purkinje ou des branches gauches de division du faisceau de His, traduisant souvent des infarctus extrêmement étendus. Dans un infarctus de la coronaire droite, on va avoir un infarctus limité, mais avec une ischémie du nœud sinusal ou du nœud auriculo-ventriculaire. (Le prof donne deux explications différentes entre l’année dernière et cette année) - les artères marginales droites (ou marginales du bord droit) et atriales droites postérieures (plus inconstantes). Collatérales descendantes ou ventriculaires : - 3 à 4 artères ventriculaires droites antérieures (ou marginales du bord droit). - artère marginale droite qui va vasculariser l’apex du cœur - 2 ou 3 artères ventriculaires postérieures qui parcourent la face diaphragmatique du ventricule droit. L’artère rétro-ventriculaire gauche continue la direction de la coronaire droite dans le sillon coronaire gauche (inconstante), elle a donc dépassé l’interventriculaire postérieure, et ce sont les artères qui vont naître après et qui vont vasculariser la face inférieure du ventricule gauche. Elle dépend de la dominance droite/gauche. Après la naissance du tronc rétro-ventriculaire, l’artère coronaire droite devient l’interventriculaire postérieure. En fonction de la dominance elle va donner éventuellement des artères pour la face inférieure du ventricule gauche qu'on appelle des artères rétro-ventriculaires gauches, qui peuvent naître quand la droite est dominante. L'IVP est une artère très importante. Elle va passer au niveau du sillon inter ventriculaire postérieur donc entre le ventricule droit et le ventricule gauche et va se terminer dans le sillon à une distance variable. Elle est très souvent anastomosée avec l'IVA. La dominance des artères coronaires va influer sur le nombre de divisions des branches des coronaires (droite et gauche). Les artères coronaires droites dominées, très petites, vont donner des collatérales jusqu’à l’interventriculaire postérieure. A contrario, les artères coronaires droites dominantes vont donner l’interventriculaire postérieure, et éventuellement des artères rétro-ventriculaires gauches qui vont vasculariser la face inférieure du ventricule gauche. Donc les artères coronaires sont des artères qui ne sont pas terminales et qui ont des collatéralités à plusieurs endroits, ce qui permet à la majorité des sujets âgés qui font des infarctus de ne pas mourir tout de suite et d'avoir une re-vascularisation par voie rétrograde. Chez les sujets jeunes c'est beaucoup plus grave car il n'y a pas de collatéralité qui s'est développée et donc les anastomoses sont très faibles voire inexistantes chez les sujets jeunes, les conséquences sont donc beaucoup plus graves. A retenir (artères sur lesquelles il pose des questions) : Artères collatérales très importantes de la coronaire droite : - l’interventriculaire postérieure (qui passe dans le sillon interventriculaire postérieur) - les artères marginales du bord droit (ou marginales droites) - l’artère atriale droite antérieure (qui vascularise le nœud sinusal). C) Interventriculaire postérieure (IVP) L’IVP : - parcourt le sillon interventriculaire postérieur et décrit des sinuosités - est recouverte de graisse - se termine à une distance variable de l’incisure cardiaque en fonction de la dominance entre l’IVA et l’IVP En général, il existe des anastomoses entre la terminaison de l’interventriculaire antérieure et la terminaison de l’interventriculaire postérieure. En fonction de la dominance de l’interventriculaire antérieure par rapport à l’interventriculaire postérieure, elle va faire toute la face inférieure du cœur jusqu’à l’apex, voire parfois même le dépasser en venant sur la partie antérieure, ou faire juste une petite partie, et à ce moment-là c’est l’interventriculaire antérieure qui va dépasser l’apex. L’IVP donne : - branches ventriculaires postérieures D et G, fines - rameaux septaux postérieurs (1/3 inférieur du septum), la première artère septale postérieure vascularise le nœud atrio-ventriculaire. TERRITOIRES DE VASCULARISATION DE L’IVP (IMPORTANT +++) L’interventriculaire postérieure va vasculariser le 1/3 inférieur du septum interventriculaire (l’interventriculaire antérieure va vasculariser les 2/3 antérieurs). La première artère septale postérieure est très importante parce qu’elle va vasculariser le nœud atrioventriculaire. C'est important car dans les BAV des infarctus droits, cela traduit une attaque du système de conduction proximal (le nœud auriculo-ventriculaire est relativement proximal) alors que, dans les infarctus antérieurs c'est beaucoup plus grave car c'est le faisceau de His qui est atteint. Question élève : S’il existe une anastomose entre les deux interventriculaires, il y a alors un phénomène de suppléance permettant de limiter la gravité de l’infarctus ? Réponse : L’anastomose entre IVA et IVP n’est pas toujours présente, d’autant moins chez les jeunes. Donc les infarctus des sujets jeunes sont beaucoup plus graves que les infarctus des sujets âgés. C’est dû au fait que les collatérales se développent d’autant plus qu’il y a de rétrécissements. Si les rétrécissements évoluent lentement, cela permet le développement des collatérales, et sur les infarctus aigus comme celui du jeune sportif, il n’y a pas de collatéralité. Si la collatéralité existe, elle existe sur une partie infime de la vascularisation, ce qui ne va pas suffire à maintenir le cœur vascularisé. Question élève : C’est pour ça que l’on préfère utiliser le terme de ‘’terminale’’ pour qualifier la vascularisation coronaire ? Réponse : Oui, mais ça reste inexact en raison de la présence de collatérales. Trois exemples de coronaires droites : En fonction du type de dominance de coronaire droite, vous avez une vascularisation un peu différente Ici une coronaire droite dominée qui va se terminer par une petite IVP : Ici une coronaire droite dominante (donne IVP et plusieurs branches rétroventriculaires gauche Ici une coronaire droite équilibrée (donne IVP mais aussi la rétro ventriculaire) D) Territoires de vascularisation de l’artère coronaire droite - Atrium (ou oreillette) droit Ventricule droit Partie adjacente du ventricule gauche en arrière 1/3 inférieur du septum interventriculaire (territoire de l’IVP) Nœud sino-atrial (2/3 des cas) Nœud atrio-ventriculaire (par la première branche septale de l’IVP) Faisceau atrio-ventriculaire (droit) et sa branche gauche 2) L’artère coronaire gauche Elle est plus volumineuse, elle mesure en moyenne 5 mm à son origine. Elle naît de la partie ventro-latérale gauche du sinus aortique (sinus de Valsalva) au dessus de la valvule semi lunaire gauche (ou coronaire gauche) L’artère coronaire gauche s’appelle, à son origine, tronc commun de la coronaire gauche Territoires de vascularisation de l’artère coronaire gauche - Atrium gauche - Ventricule gauche - Partie adjacente du ventricule droit en avant - 2/3 antérieurs (ventro-crânial) du septum interventriculaire - Nœud sino-atrial (1/3 des cas) - Branches distales du faisceau de His / branches du faisceau atrio-ventriculaire Schéma des territoires de vascularisation des différentes coronaires En bleu : territoire de la coronaire droite En rouge : territoire de l’IVA En jaune : territoire de l’artère circonflexe Sur la coupe à gauche ci dessus : vous voyez que les artères septales vont vasculariser les 2/3 antérieurs du septum inter ventriculaire alors que les branches de l’inter ventriculaire postérieure vont vasculariser le tiers inférieur du septum inter ventriculaire. La taille du tronc commun de la coronaire gauche est variable. Il est parfois inexistant, on a à ce moment là une naissance en canon de fusil des deux ostiums de la circonflexe et l’IVA ; et il est parfois assez long. C’est donc variable d’un patient à l’autre. Ici, vous avez une vue IRM qui montre la vascularisation de la coronaire gauche. Concernant l’imagerie des coronaires : on se fie peu à l’imagerie non interventionnelle. L’IRM n’est pas encore très au point, le scanner est performant mais pas autant que la coronographie qui est la technique d’imagerie de référence. A) Trajet Naît du sinus coronaire gauche, se dirige à gauche, en avant et un peu en bas pour s’engager entre la face dorsale puis gauche du tronc de l’artère pulmonaire et de l’atrium gauche. Elle va passer sous l’auricule gauche et va donner l’interventriculaire antérieure. L’IVA va aller dans le sillon interventriculaire antérieur, va contourner le bord droit du cœur, en dedans de la pointe, au niveau de l’incisure cardiaque. L’infarctus du myocarde (occlusion de l’artère coronaire) connaissait une mortalité de 25% il y a 15 ans, et aujourd’hui ça reste une maladie extrêmement grave puisque la mortalité est encore de 7 à 8% malgré les assistances circulatoires. B) L’interventriculaire antérieure (IVA) L’IVA naît après le départ de l‘artère circonflexe puisque le tronc commun va se diviser en deux branches. Elle décrit des sinuosités et est enfouie dans la graisse, dans le sillon interventriculaire antérieur dans son tiers proximal. Elle est souvent plus superficielle ensuite, elle est parfois intra myocardique. Elle est en rapport en arrière avec le septum interventriculaire antérieur dont elle va donner des branches. Elle est en rapport sur son flanc gauche avec la grande veine du cœur qui fait une boucle au-dessus de l’artère et de la base du cœur dont la collatérale droite enjambe l’artère. Il existe une possibilité de pontage entre l’artère mammaire interne et l’IVA. L’artère mammaire interne, qui passe derrière le sternum, passe très près de l’IVA. Par ailleurs, les artères mammaires internes sont très rarement touchées par l’athérome, et constituent donc un greffon exceptionnel pour les pontages. L’IVA est appelée par les anglo-saxons « making widow artery » ou « l’artère qui fait les veuves » en anglais car lorsqu’elle se bouche dans son segment proximal, il y a une énorme partie du territoire cardiaque qui est atteinte et cela entraîne la mort. L’interventriculaire antérieure va donner des branches : - interventriculaires droites qui sont courtes et fines, dont le rameau infundibulaire gauche va vasculariser la face ventrale de l’infundibulum pulmonaire (partie du ventricule droit qui est située juste en dessous de l’artère pulmonaire) - quatre ou cinq branches diagonales. Ce sont les branches de division de l’interventriculaire antérieure qui vont vasculariser la face ventrale du ventricule gauche. - une douzaine de rameaux septaux antérieurs pour les 2/3 cranio-ventraux du septum interventriculaire. La deuxième branche septale est la plus volumineuse, elle chemine dans le trabécule septo-marginal et vascularise le muscle papillaire antérieur du VD, ainsi que les deux branches du faisceau atrioventriculaire. Quand vous avez un infarctus avec un BAV lié à une atteinte de l’IVA, ça traduit une atteinte extrêmement haute de l’IVA et donc un énorme territoire de nécrose avec l’absence de vascularisation des deux branches du faisceau de His. L’innervation du cœur se passe avec le nœud sinusal, ensuite le nœud atrio-ventriculaire et ensuite les branches du faisceau de His qui vont aller ramener l’électricité au ventricule gauche et au ventricule droit. Plus vous avez une atteinte importante et basse en terme d’électricité, plus ça traduit une nécrose importante. Donc quand vous avez un infarctus dans le territoire de l’interventriculaire antérieur, très fréquemment c’est que vous avez une absence de vascularisation des branches du réseau de Purkinje c'est-à-dire de la partie très distale de l’innervation et c’est souvent responsable de BAV très lents à 20 par minute donc très mal tolérés. On utilise le terme de « naissance en canon de fusil » du tronc commun de l’artère coronaire gauche lorsque celui-ci est quasi inexistant. 3) Artère circonflexe L’artère circonflexe est profondément enfouie dans le sillon coronaire gauche (sillon atrio-ventriculaire gauche). Elle est en rapport avec l’auricule gauche, la grande veine du cœur et l’anneau mitral puisque la partie inférieure de la circonflexe passe juste sous l’anneau postérieur de la valve mitrale. Elle va naître entre le flanc gauche du tronc de l’artère pulmonaire et la face dorso-latérale droite de l’auricule gauche. Elle se porte à gauche selon un angle de 45° et elle va parcourir le sillon coronaire gauche. Collatérales de l’artère circonflexe : - rameaux vasculaires à l’aorte et l’artère pulmonaire sur sa face gauche - collatérales ascendantes ou atriales (antérieures qui vascularise le nœud sino-atrial dans 1/3 des cas) - se ramifie sur la face latérale du ventricule gauche en donnant des artères marginales (latérales du bord gauche ou marginales gauches) - artères rétro-ventriculaires gauches (vascularisent la partie inférieure du ventricule gauche). Selon la dominance droite, la partie la plus proche du ventricule droit sera vascularisée soit par la coronaire droite, soit par des rétroventriculaires qui viennent de la coronaire droite, soit par des rétroventriculaires qui viennent de la terminaison de la circonflexe. - l’interventriculaire postérieure (dans le cas d’une dominance coronaire gauche, donc très rarement) 4) Dominance coronaire ATTENTION : sujet de QCM facile ! La dominance coronaire : → 65% des cas = dominance droite, c.-à-d. la droite donne l'IVP et les branches rétro-ventriculaires gauches. → 25% des cas = circonflexe dominante (donc gauche dominante), c.-à-d. que la circonflexe va donner les rétro-ventriculaires, certaines marginales et éventuellement l'IVP. → 10% des cas = co-dominance, c.-à-d. que la droite va donner l'IVP (et c'est tout) et la gauche va donner les rétro-ventriculaires. → Coronaire droite dominante dans 65% des cas : Elle va donner l’IVP et les branches rétroventriculaires gauches. → Circonflexe dominante dans 25% des cas (donc gauche dominanate): Elle va donner toutes les branches rétroventriculaires et que la coronaire droite ne donne que l’IVP → Co dominance dans 10% des cas : équilibré, c'est-à-dire qu’elle donne une branche ré-troventriculaire. 5) Anastomoses Contrairement à ce qui est écrit, il existe des anastomoses : → Intra-coronarienne entre la circonflexe et l'IVA ; intra-coronarienne = anastomoses gauche-gauche = anastomoses entre différentes branches du tronc commun de la gauche. → Inter-coronarienne entre des branches de la droite et de la gauche ; donc des branches intercoronariennes, entre la coronaire droite (l’IVP, les septales, les marginales droites, postérieures) il y en a surtout par l'intermédiaire des branches septales entre l'IVP et l'IVA ou entre la terminaison de l'IVP et de l'IVA. Il y a aussi possiblement des anastomoses inter-coronariennes entre les marginales du bord droit, qui peuvent revasculariser l'IVA, les branches inter-atriales, les branches pré-aortiques et les branches infundibu-laires → Inter-coronarienne inter-atriales, pré-aortiques et infundibulaire → Avec les artères bronchiques ou péricardiques, c’est ce que l’on appelle la vascularisation cardiaque non coronaire : ce sont des branches qui vont s'anastomoser sur les artères coronaires et qui proviennent des artères bronchiques et des artères péricardiques. Dans la majorité des cas ça ne représente rien, mais certains patients survivent après occlusion des 2 artères coronaires grâce à cette circulation cardiaque non-coronaire (néanmoins ça correspond à un débit très faible). 6) Circulation sanguine La vascularisation cardiaque est assurée à 100% pendant la diastole pour la coronaire gauche et à 50% pour la coronaire droite. Les branches coronaires se terminent dans le myocarde et n’irriguent pas l’endocarde. Pourquoi la circulation cardiaque se fait pour la coronaire gauche à 100% pendant la diastole et 0% pendant la systole, alors que pour la coronaire droite, cela se passe à 50% pendant la systole et la diastole ? Parce que la pression dans le ventricule gauche en systole est la même que la pression aortique. Vous avez en systole 130 dans le ventricule gauche et dans l’aorte d’où vont naître les artères coronaires vous avez 130 de pression. (Il ne faut pas oublier que la vascularisation des organes et en particulier le cœur se fait de manière purement mécanique : c'est avant tout une histoire de tuyauterie et donc de pressions). Les valeurs qui suivent peuvent correspondre à une moyenne - Pression dans le VG : 130/5 - Pression dans le VD : 30/3 - Pression dans l’aorte : 130/70 - Pression dans la coronaire gauche : 130/70 Dans le ventricule gauche : En systole, la pression de vascularisation du muscle est de 130. Celle de l’artère coronaire qui vascularise ce muscle est également de 130. → 130 – 130 = 0 donc le sang ne passe pas du tout dans le ventricule gauche en systole. Car la pression à l’intérieur du muscle du VG = pression de l’Aorte, donc passage nul. En diastole, la pression dans la coronaire gauche est de 70. Dans le ventricule gauche, 5. → 70 -5 = 65. Dans ce cas, on a une perfusion myocardique car pression positive donc le sang va aller vasculariser la paroi du ventricule Quelle est la pression qu’il faut augmenter pour augmenter la pression dans l’artère coronaire gauche ? Autrement dit, quelle est la pression qu’il faut augmenter pour améliorer l’état d’un malade qui est en dysfonction ventriculaire gauche ischémique ? → C’est la pression diastolique. On peut, en piquant l’artère fémorale, monter le système avec un ballon de contrepulsion intra-aortique qui va se gonfler alternativement pendant la diastole et se dégonfler brutalement pendant la systole. En faisant cela, à chaque fois qu’il va se gonfler, on va avoir une augmentation de la pression diastolique dans l’aorte et dans la coronaire. Donc on va majorer le gradient de perfusion entre la pression diastolique de la coronaire et la pression diastolique du VG. Avec l'insuffisance cardiaque et le ventricule gauche fonctionnant de moins en moins bien, la pression dans le ventricule gauche va augmenter en fin de diastole, certains malades sont donc à 20 voire 30mmHg de pression télédiastolique du VG, et qu'ils ont une pression diastolique à 80mmHg, ça passe presque plus. Alors comment faire pour augmenter la vascularisation du VG ? On augmente la pression de diastole dans l'aorte (par le ballon de contre-pulsion) et on va diminuer la pression télédiastolique avec par ex. des diurétiques ou des dérivés nitrés ou baisser la pré-charge (c-à-d la pression systolique). Dans le ventricule droit : Pendant la systole, on aura 130 de pression systolique -30 de pression VD => vascularisation, car pression positive. Pendant la diastole => 70 -3 = vascularisation car pression positive. → Cela va donc passer à peu près pour moitié en systole et pour moitié en diastole Donc pour aider un VD, on va augmenter la pression systolique : on va mettre des drogues qui vont provoquer une augmentation de la pression systolique. Réponse du prof : Les branches coronaires se terminent dans le myocarde et n'irriguent pas l'endocarde ; ce dernier est vascularisé pendant la diastole du VG (et un peu pendant la systole mais bon...) directement par les cavités. Alors quand la pression télédiastolique du VG augmente de manière très importante, à ce moment-là on n'a plus de vascularisation de l'endocarde et ça s'appelle un infarctus sous endocardique : c'est ce qu'on a dans les chocs cardiogéniques qui peuvent rester à pression systolique conservée à par ex. 100mmHg de pression mais ils sont à 35-40 de pression télédiastolique du VG, et à ce stade là sans contre-pulsion diastolique ils sont en infarctus sous-endocardique majeur. Par exemple : - 35 de pression télédiastolique VG - Un malade avec 100 de pression mais 40 de diastolique car il est en choc et pression très basse ->40 de diastolique -35 de pression télédiastolique VG = 5 = infarctus expérimental qui ne vascularise plus son coeur et meurt. Voici un petit résumé que le prof a donné l'année dernière mais qui est certainement encore d'actualité : Il y aura des questions sur l'IVA. Parmi les collatérales qu'il est impossible de ne pas savoir : - IVA donne les artères diagonales et les artères septales - les artères septales vascularisent les 2/3 antérieurs du septum inter-ventriculaire - l'artère circonflexe va donner les artères marginales gauches (appelées aussi latérales) et les rétroventriculaires parfois - la coronaire droite va donner l'IVP qui donnera les branches septales du tiers inférieur du septum interventriculaire et les latérales du bord droit. ANNALES 2014-2015 2011-2012 2010-2011
