Sémiologie cardiaque 2 : Palpitations et syncopes UE5 - Appareil Cardiovasculaire Dr MOSHINALY

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UE5 - Appareil Cardiovasculaire
Dr MOSHINALY
Date : 17/10/16 Plage horaire : 16h15-18h15
Promo : 2016-2017
Ronéistes : Kim MAUVISSEAU/Céline ROBERT
Sémiologie cardiaque 2 :
Palpitations et syncopes
I. Palpitations
1. Définition
2. Orientation diagnostique
3. Palpitations avec sensation de cœur rapide
4. Palpitations avec sensation de pause ou d'à coup
II. Syncopes
1. Définition
2. Orientation diagnostique
A. La reconnaissance du malaise
B. Les précisions du malaise
3. Etiologies extracardiaque
A. Syncope vasovagale
B. Hypotension orthostatique (HTO)
C. Ischémie Cérébrale localisée
4. Etiologies cardiaques
5. Diagnostics différentiels

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Ici, on voit l'anatomie du cœur, avec le muscle cardiaque,
des valves. Tout ça ne peut marcher, bouger que grâce au
système électrique du cœur.
Sur le schéma, on voit :
 Le nœud du sinus au niveau de l'oreillette droite.
Il va de façon régulière envoyer des influx de
dépolarisation des 2 oreillettes.
 Cet influx va ensuite passer dans le nœud d'
Aschoff-Tawara, situé à la jonction entre
oreillette et ventricule.
 L'influx passe ensuite dans le faisceau de His,
puis dans ses différentes branches.
 Ensuite, il passe dans le réseau de Purkinge
=> Dépolarisation de tout le muscle cardiaque
C'est comme ça qu'on aura la systole, puis la diastole ventriculaire.
On peut recueillir ces signaux grâce à Einthoven, un urgentiste, qui a découvert le mécanisme de l'ECG.
L'EGG est l'examen fondamental de base du cardiologue.
 L'influx va entraîner la dépolarisation des oreillettes : onde P
 La conduction oreillette-ventricule : un petit espace en P et R, PR
 La dépolarisation du ventricule par le système du réseau de Purkinge : complexe QRS
 Puis on a l'espace QT
 Puis la repolarisation ventriculaire, avec le ventricule qui revient au repos : onde T
Ce cycle va repartir 60-70 fois par minutes en fonction de chacun, et ceci va s'accélérer à l'effort.
I. Les palpitations
Les palpitations constituent un motif de consultation fréquent en cardiologie, et en médecine de manière
générale. Régulièrement, les patients viendront vous voir en disant "le cœur bat vite, bat fort".
1. Définition
La palpitation correspond au fait de ressentir ses propres battements cardiaques de façon désagréable.
(Battements cardiaques plus rapides, plus forts ou irréguliers). Le malade vient vous voir en disant : « Ah je
sens que mon cœur bat vite, je sens que ça donne des coups ».
Les épisodes peuvent durer quelques secondes à plusieurs heures, être quotidiens ou plus rares. Ils peuvent
être bien ou mal tolérés en fonction de leur fréquence et de l’existence d’une cardiopathie sous-jacente.
Normalement les battements cardiaques ne sont pas perceptibles, ils échappent souvent à la conscience.
On peut les ressentir après un effort prolongé (à la fin d'un jogging, on sent que le coeur bat vite) ou violent
ou à l’occasion d’une émotion.
Les palpitations peuvent être le témoin d’un état pathologique, comme elles peuvent survenir sur un cœur
sain et être bénignes.

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2. Orientation diagnostic
L’interrogatoire doit s’efforcer de préciser les caractères suivant :
 Leur perception : elle est très variable d’un sujet à l’autre → plus ou moins pénible, plus ou moins
angoissante. Elles peuvent être décrites comme un raté, une impression de malaise, une sensation
d’irrégularité du cœur (ça dépend du patient).
 Il faut préciser les circonstances de survenue : de repos ou à l’effort, le soir ou la journée.
 Déroulement : progressif (durant un jogging) ou brutal
 Durée : quelques secondes, quelques minutes ou quelques heures
 Il est très important de toujours préciser le terrain :
→ les habitudes alimentaires et mode de vie (surmenage, insomnies, tabac, café, alcool, stupéfiants :
souvent le patient ne le dit pas spontanément, il savoir les mettre en confiance et les interroger),
→ l’existence d’une cardiopathie sous-jacente connue (antécédent d’infarctus, atteinte valvulaire, …) ;
→ notion d’un état pathologique traité (diabète, HTA, affection digestive).
Il faut bien sur examiner le malade : pour détecter un éventuel souffle cardiaque témoin d'une
valvulopathie, ne pas oublier de prendre la tension artérielle,....
 Il faut toujours demander le nom de tous les médicaments, sans exception (que ce soit les plus banals
et les plus simples), réellement absorbés dans les jours ou semaines qui ont précédés l’examen. Il y a
des médicaments qui favorisent les tachycardies.
Question 2014-2015 : Est-ce que ceux qui prennent des traitements contre l’asthme ont une probabilité plus
importante de faire des palpitations ?
Réponse : Alors il y a deux façons de raisonner : d’abord, l'asthme en lui-même peut donner des
tachycardies dites sinusales. C'est à dire que le cœur au lieu de tourner à 60/70 comme tout le monde, va
battre à 100, 110, 120 parfois. Et puis, il y a les médicaments ß-mimétiques qui favorisent la tachycardie. Et
indépendamment de cela, les atteintes pulmonaires, dont l'asthme en particulier, peuvent donner des
tachycardies supra-ventriculaires (dont on verra des exemples).
Diapo non abordée en cours :

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Il y a parfois ce qu'on appelle les voies accessoires.
Le premier schéma montrait ce qu'on l'on a chez la
majorité des patients avec le nœud sinusal, le nœud
d'Aschoff-Tawara, ect....
Mais de temps en temps, on voit des gens qui ont de
naissance des anomalies de diffusion électrique.
Ici, nous avons l'anomalie de Wolf-Parkion-White.
=>L'influx nerveux, après le nœud sinusal, va passer par
le nœud d'Aschoff-Tawara puis les ventricules. Mais il
peut aussi passer directement dans les ventricules par
ces voies accessoires, donnant alors un aspect
d'ECG très particulier, avec une onde Delta.
Le cœur peut alors aller parfois très, très vite : de 100 à 300 par minute.
(Elles sont rares et touchent le plus souvent les jeunes. Sans ECG, cela ne sera pas visible.)
Question 2014-2015 : Et physiologiquement, cela provoque quoi ?
Réponse : Très bonne question, cela provoque des tachycardies vu que le flux ne passe plus par le nœud
d'Ashoff Tawara. Il faudra les traiter par la suite, en cherchant où sont ces voies exactement, puis on va les
détruire en envoyant un courant électrique.
Quelques exemples de tracé d'ECG:
Il rappelle que l'ECG est un examen fondamental, que ce soit des ECG tout court ou des ECG de longue
durée (=on branche l'ECG sur 15 jours pour voir si on recueille des renseignements).
Ici, on a un exemple de tracé ECG lorsqu'on a des palpitations :
Entouré en vert, on a une activité normale, avec l'onde P de dépolarisation auriculaire, le complexe
QRS, l'onde T.
Ce que les flèches montrent, représentent des complexes larges et c'est ce qu'on appelle des extrasystoles
ventriculaires.
On peut avoir des extrasystoles au niveau des ventricules et des oreillettes.
Ici, les dépolarisations naissent directement des ventricules, c'est pour cela qu'on dit qu'elles sont larges.
Cela donne alors un complexe large avec un repos compensateur.
Elles sont anormales. Il faut les quantifier, voir si le cœur est malade ou sain.
Question : Qu'est-ce qu'un repos compensateur ?
Réponse : Quand le muscle cardiaque est dépolarisé dans un sens, il faut qu'il se repose un peu pour que le
flux qui vient d'en haut puisse entraîner la contraction. Cela correspond un peu à une diastole un peu plus
longue.

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Flutter
Ici, on a un autre type de patient souffrant de palpitations.
On n'a pas une séquence habituelle : on a des ondes flutter en dents de scie et des QRS.
C'est un flutter auriculaire, et ça fait partie de ce qu'on peut voir dans les palpitations.
Flutter : c'est une tachycardie supra-ventriculaire, au niveau des oreillettes donnant cet aspect en « dents de
scie » à l'ECG.
Ici, on a encore un ECG où on voit des ondes Flutter auriculaires en dents de scie ou en "toit d'usine" très
typiques.
Le cœur est rapide, sans doute vers 150-160. C'est une tachycardie auriculaire.
Ici, c'est un fibrillation auriculaire : c'est-à-dire
que les oreillettes n'ont pas de contractions
propres.
On ne voit pas d'onde P.