1 Mo - Société de Néphrologie

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Club des Jeunes Néphrologues, Nice 10-12 mars 2011
Diabète et Dialyse Péritonéale :
Quelles Spécificités ?
B. Issad
Service de Néphrologie
Hôpital de La Pitié - Paris
Le diabète …non insipide !
Nice Mars 2011
Déclaration d’intérêts de Mme/Mr : Issad………………………………………..
¾Activités de conseil, fonctions de gouvernance, rédaction de rapports
Non
Société(s) : ……………………………………
¾ Essais cliniques, autres travaux, communications de promotion
Oui *
¾Intérêts financiers (actions, obligations)
Non
Société(s) : Roche……………………………………
Société(s) : ……………………………………
¾ Liens avec des personnes ayant des intérêts financiers ou impliquées dans la gouvernance
Non
Société(s) : ……………………………………
¾Réception de dons sur une association dont je suis responsable
Non
Société(s) : ……………………………………
¾ Perception de fonds d’une association dont je suis responsable et qui a reçu un don
Non
Société(s) : ……………………………………
¾Détention d’un brevet, rédaction d’un ouvrage utilisé par l’industrie
Non
* Effacer l’option inadéquate
Société(s) : ……………………………………
QCM
1
Parmi ces critères retenus, quel est celui qui parait essentiel pour atteindre les objectifs
d’une dialyse dite «adéquate » ?
a)
b)
c)
d)
le caractère continu de l’épuration
les facteurs de biocompatibilité des solutions de dialyse
la dose de dialyse délivrée
la préservation de la fonction rénale résiduelle
Une seule réponse. Commenter
2
Quelle est la stratégie thérapeutique la plus adaptée chez le patient diabétique pris en
charge en dialyse péritonéale ?
a)
b)
c)
d)
4 échanges physioneal de concentration isotonique par jour
3 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 échange de concentration
hypertonique par jour
2 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 solution riche en acides aminés
plus 1 extraneal par jour
2 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 échange de concentration
hypertonique plus 1 extraneal par jour
Une seule bonne réponse : commenter
THERAPIES DE SUPPLEANCE RENALE POUR IRCT UTILISEES
CHEZ LES PATIENTS TRAITES DANS DIVERS PAYS EUROPEENS
AU 31/12/2007
HD
D
DP
ND
D
%
Danemark
Finlande
Royaume Uni
Pays Bas
Suède
52
54
60
56
45
TX
ND
D
%
43
27
42
32
32
17
13
13
12
14
ND
%
14
6
10
9
10
31
48
23
32
39
43
64
44
58
58
ERA-EDTA registry: Annual Report 2009
QUAND EST IL NECESSAIRE DE DEBUTER UN
TRAITEMENT PAR DIALYSE ?
Chez les diabétiques, il est admis que compte tenu de la
complexité habituelle de leur état clinique , il est prudent de
débuter la dialyse pour un niveau de FG résiduelle plus élevée
que chez les patients ND correspondant à une clearance de la
créatinine autour de 10 à 15 ml/mn/1,73m2.
METHODES DE DIALYSE ET PATIENTS
DIABETIQUES
Le choix final de la méthode de dialyse repose ainsi sur les conclusions d’une
analyse multifactorielle d’une situation spécifique pour chaque patient :
¾ Conditions cliniques des patients
¾ Facteurs psychologiques
¾ Environnement socio-professionnel
¾ Convictions personnelles du néphrologue et des équipes soignantes
¾ Facilités locales et aspects financiers
¾ Disponibilités des techniques de dialyse
MOTIFS EN FAVEUR DU CHOIX DE LA DPCA POUR
LES PATIENTS AVEC IRCT
¾ Meilleure préservation de la fonction rénale résiduelle.
¾ Meilleur contrôle de la glycorégulation par administration d'insuline par
voie intra-péritonéale.
¾ Meilleure stabilité de l'état hémodynamique, d'où diminution des
risques de complications cardiaques ou cérébro-vasculaires.
¾ Absence de nécessité de création d'un abord vasculaire.
¾ Absence de nécessité d'anticoagulants.
¾ Seule méthode de dialyse hors Centre exempte de complications
techniques comportant un péril vital immédiat.
¾ Coût du traitement moins élevé
CONTRE INDICATIONS
¾ Maladie inflammatoire de l’intestin
¾ Déficience de la paroi abdominale ou forte obésité
¾ Insuffisance respiratoire sévère
¾ Volumineuse polykystose hépato- rénale
¾ Dénutrition importante
¾ Etat dépressif chronique sévère
¾ Mauvaise qualité/absence d’environnement familial
¾ Mauvaise hygiène corporelle chronique
¾ affaiblissement des fonctions dépuratives du péritoine
IMPLANTATION DU CATHETER DE
DIALYSE PERITONEALE
Cul de sac
de Douglas
™ SPECIFICITES EN DP
1. AGENTS OSMOTIQUES
Glucose
Absorb/Moy/8h : 62 ± 5g
Icodextrine
29 ± 5g
Produits de degradation du G
Formation D’AGE
Toxicite à travers les cellules
Mesotheliales
Inhibition de la phagocytose
PH neutre
Maintien de la
Phagocytose des PN
Acides Aminés
Réduction de la perte
de protéines et AA
(19)
Schalkwijk et al., Reduced 1,2-dicarbonyl compounds in bicarbonate/lactate-buffered peritoneal
dialysis fluids based on glucose polymers or amino acids. Perit Dial Int 2000;20:796-798.
2. CONTRÔLE GLYCEMIQUE
-
Membrane péritonéale
- Foie - voie portale
¾ Effet immédiat sur les taux périphériques d’insuline
et le métabolisme glucido-lipidique
ESTIMATION DES BESOINS EN INSULINE, DES APPORTS
GLUCIDIQUES PROVENANT DE L ’ALIMENTATION ET DU
DIALYSAT CHEZ LES MALADES DIABETIQUES TRAITES
PAR DPCA A L ’HOPITAL DE LA PITIE
Horaires des échanges et des repas
7h
12h
16 h
20 h
Teneur en gl
des poches de 2 l (g)
30
Absorption habituelle
du gl par échange (g)
30
30
90
25
20
20
60
125
Apport d ’HC par repas
30
70
20
40
160
Dose d ’insuline injectée
(UI )
18
26
14
30
total
88
Insuline IP: avantages et inconvénients
¾
¾
Auteur/année
Population
avantages de la voie IP
inconvénient de la voie IP
¾
¾
Nevalainen 1996.
N=8
meilleur contrôle du diabète
diminution HbA1C
augmentation CT et TG
augmentation LDL/HDL
¾
¾
Lahtela 1995
N=6
idem + meilleure sensibilité à l’insuline
diminution synthèse hépatique
idem + diminution HDL
dose d’insuline x 240 %
¾
¾
Nevalainen 1999
N=11
meilleur contrôle du diabète
diminution HDL et ApoA1
augmentation ApoB/ApoA1
¾
¾
Nevalainen 2000
N=12
taux sériques de leptine plus bas
meilleur contrôle du diabète
non spécifié
¾
¾
¾
Heimburger 1999
N=39
non spécifié
augmentation de la synthèse
intrapéritonéale de leptine
ORAL HYPOGLYCEMIC AGENTS DIALYSIS
Adverse effects in CKD
Sulfonylurea
Glyburide
Glimepiride
Biguanide
Metformin
Thiazolidinedione
Pioglitazone
Rosiglitazone
Mitiglinide
Repaglinide
Hypoglycemia
hypoglycemia, weight gain
Risk for lactic acidosis if
GFR 20ml/mn
anemia and edema
Liver failure
Hypoglycemia
Use during Dialysis
Do not use
Use in non obese
Patients
Do not use
Not useful?
Safe and
Improves Ins/Res
Use normal dose
Dasgupta, Advances in Perit/Dialysis ,Vol 20, 2004
Les options de prescription
P-E-N peut être prescrit de différentes façons pour répondre aux besoins
des patients :
P-E-N en DPCA
P
Matin
N*
MIdi
P
Après-midi
E
Soir
*Nutrineal doit être prescrit à raison d’une poche par jour, au moment du repas principal
P-E-N en DPA avec une poche de Nutrineal par jour en DPCO
E
P
N**
Après-midi
Matin
P
P
P
Soir
**Nutrineal doit être prescrit à raison d’une poche par jour, au moment du repas principal
P-E-N en DPA avec Nutrineal combinée à Physioneal
E
Matin
*** Dose recommandée de Nutrineal : 1 poche par nuit
P
Soir
P
N***
P
N***
P
N***
Glycemic control in diabetic CAPD patients
assessed by continuous glucose monitoring system
(CGMS)
Insulin-treated diabetic CAPD pts
insulin treated diabetic CAPD pts
Icodextrin : 1 exchange
Glycemic
A –acid solution: 1 exchange
Control
Glu/ Lactate/Bicar / 2 exchanges
P<0,0001
conventional glucose PD solutions
Marshall et al . Kidney Int. 2003. 64,2480-6
3. INFECTION PERITONEALE
Au 31/12/2007
DPCA VS DPA
France Metropolitaine
TRT
DPCA
DPA
Non diabétiques
1/32.6 mois
1/32.5 mois
Diabétiques
1/33.6 mois
1/31.9 mois
RDPLF 2009
Survie indemne de péritonites des patients diabétiques
Patients traités par insuline ip (242) vs. patients traités par insuline sc
(2369) France métropolitaine
Taux de survie
100%
Diabétique insuline IP
90%
Diabétique insuline sc
80%
70%
60%
52% +/- 2,3%
50%
40%
p = 0,8
30%
20%
10%
0%
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
Durée( mois)
4. DENUTRITION
- Fréquente parmi les patients en DP et souvent sévère
chez les patients diabétiques
- Souvent après le début de la prise en charge en DP
la dénutrition est aggravée par :
* quantité importante de glucose
* perte de protéines dans les urines et le dialysat
* gastroparésie - diarrhée
* augmentation de la PIP
Adéquation et Dialyse Péritonéale
Critères Nutritionnels
¾ Les paramètres nutritionnels biologiques et notamment
l’albuminémie et le taux du catabolisme protidique
normalisé (nPCR) sont de bons critères de dialyse
adéquate.
¾ la valeur souhaitée est supérieure à 1,2 g/kg/j pour le
nPCR avec un seuil minimal à 1g/kg/jour. Et pour
l’albuminémie dosée par néphélométrie, il est souhaitable
d’avoir des valeurs supérieures à 35g/l avec un seuil
minimal à 32g/l.
Adéquation et Dialyse Péritonéale
Adéquation : Les Cibles à atteindre
Dose de dialyse :
L’index KT/V urée hebdomadaire
>= 2,1
Clearance de la créatinine
normalisée 1,73 m²/sem
>= 70 litres
Seuil hebdomadaire minimal
2
régime continu
60 litres
5. FONCTION RENALE RESIDUELLE
THREE-YEAR FOLLOW-UP OF URINARY OUTPUT RENAL AND PERITONEAL
CLEARANCES IN
16 DIABETIC PATIENTS ON CAPD
0-1 month
Urine volume
(ml/24h)
1 year
1388 ± 675 1105* ± 505
2 years
3 years
911* ± 529 834* ± 617
Residual Creatinine
clearance(ml/mn)
5.9 ± 2.5
5.4 ± 2.9
4.6 ± 2.5**
3.9 ± 2.7*
Peritoneal Creatinine
clearance(ml/mn)
3.9 ± 1.2
3.8 ± 1.1
3.7 ± 0.5
3.5 ± 0.7
* vs 0-1 month : p < 0.01
** vs 0-1 month : p < 0.05
MANIFESTATIONS MICRO ET MACRO ANGIOPATHIES
1. PRESSION ARTERIELLE
mm Hg
THREE-YEAR FOLLOW-UP OF BLOOD PRESSURE
PROFILE IN DIABETIC PATIENTS ON CAPD
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
N = 24 patients
Syst.BP
*
**
* 24 Vs 0-1 month : p < 0,01
* * 36 Vs 0-1 month : p < 0,03
Diast.BP
0-1
month
1-12
months
12-24
months
24-36 on
months CAPD
2. LA VISION
ETUDE DE LA VISION CHEZ 71 MALADES DIABETIQUES TRAITES PAR DPCA
DPCC
Périodes mois
12 Mois
24 Mois
¾ PATIENTS
71 %
31 %
9%
¾ Amélioration
10 %
7%
3%
¾ Stabilité
41 %
15 %
2%
¾ Aggravation
12 %
5%
2%
7 %
4%
2%
¾ Cécité
48 Mois
Expérience de la Pitié
3. ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS
Expérience de la PITIE
¾ PATIENTS
110
¾ Amputations
29
ƒ Orteils
ƒ Jambes
ƒ Cuisse
12
14
2
¾ Angioplastie
6
¾ Pontages vasculaires
14
Incidence on peripheral arterial and venous flow of CAPD in diabetic and non
diabetic patients . KHAN et al
in K Ota Perit Dialysis 1991
SURVIE CHEZ LES PATIENTS TRAITES POUR
IRCT
¾ UN SUJET SEME D’EMBUCHES METHODOLOGIQUES.
¾ COMPARAISON SUIVANT LES METHODES : AUCUNE ETUDE PROSPECTIVE ET
RANDOMISEE N’A ETE (ET NE SERA ) EFFECTUEE ! .
¾ COMMENT EVALUER LA SURVIE CHEZ LES PATIENTS TRAITES POUR IRCT ? :
DEUX APPROCHES ( AUCUNE N’EST SANS DEFAUT)
ƒ RESULTATS D’UN CENTRE DE TRAITEMENT SUR 10 ANS,
ƒ RESULTATS D’ETUDES PLURICENTRIQUES.
¾ ILS DOIVENT ETRE INTERPRETES PLUS COMME DES TENDANCES QUE COMME
DES DONNEES INCONTOURNABLES !
SURVIE PATIENT
Taux de survie des nouveaux patients pris en charge pour un
traitement par dialyse en France (2002-2008)
Survie (mois)
12
%
24
%
36
%
48
%
60
%
Non Diabétiques(19222) 83,4
73,8
66,1
59,1
53,8
Diabétiques(11680)
65,9
54,7
45
37,3
79,7
Société de Néphrologie ; registre Rein : Rapport annuel 2008
Taux de mortalité en 1997 et 2007 pour 1000 années
patients à risque aux Etats Unis traités par DP en
fonction de leur néphropathie initiale.
1997
2007
Diabète
318
219
HTA/ Néphro-Vasc
236
171
GNC
125
84
Toutes causes
224
161
USRDS : Annual Report 2009
Taux de mortalité en 2007 aux Etats Unis pour 1000
années patients à risque en fonction de la néphropathie
initiale des patients traités par HD et DP inscrits sur une
liste de transplantation rénale
HD
DP
110
156
HTA/Néphro vasc
68
68
GNC
62
57
Autres Néphropathies
76
64
Diabète
USRDS ; Annual report 2009
COMPARISON OF LONG TERM SURVIVAL BETWEEN CAPD AND HD FROM
STUDY INCLUDING VARYING PROPORTIONS OF TREATED DIABETIC
PATIENTS
¾ Compar/source
No difference between
DP AND HD
¾MARCELLI 1996
¾SERKES 1990
¾GENTIL 1991
¾MAIORCA 1996
¾Vonesh 1999
Data controle
CAPD%
HD%
38,8%
37%
28,7%
21%
61,2%
30%
23%
11%
Adjusted for
Comorbid factors
age, sex, race, P renal
Heterogenety of Pts
Age Comorbid factors
Statistical differences
HD BETTER
¾USRDS1991
¾BLOEMBERGEN 1995
¾HELD 1994
Age, sex, race, modality
term in RRT
Comorbid conditions
32,9%
36,4%
28,1%
PD BETTER
¾NELSON 1992
¾FENTON 1997
¾COLLINS 1999
Comorbid conditions
Age, P renal, Comorb/F
Poisson regression
20- 40%
31,9%
Incident Medicare Pts
P Passadakis et al Advances in RRT Vol 8 2001
HD et DP chez les Diabétiques : Synthèse
• la survie des diabétiques est globalement moins bonne que celle
des non diabétiques, indépendamment de la technique choisie: HD
ou DP
• la moins bonne survie des femmes diabétiques âgées traitées par
DP versus HD est une caractéristique exclusivement observée aux
USA. Cette caractéristique n’a pas été décrite en Europe.
• il y a des arguments pour affirmer que la survie à 2 ans des
diabétiques < 55 ans est meilleure en DP qu’en HD.
• pour les diabétiques > 55 ans, il n’y a pas d’argument pour affirmer
que la survie à 2 ans est meilleure ou moins bonne en DP qu’en HD,
à l’exception de ceux issus du continent Nord-Américain pour
lesquels elle semble moins bonne en DP.
CONCLUSION 1
¾La DP peut être considérée comme un traitement de premier choix pour les
diabétiques de type 1en attente de transplantation.
¾La DPCA offre une opportunité unique de traiter les patients diabétiques a
domicile .
¾La DP ne doit pas être considérée comme une technique exclusive appropriée
pour la population diabétique mais comme une part importante d’un programme
de traitement intégré incluant l’HD et la Transplantation.
¾Le suivi global adapte des patients diabétiques dialyses requiert une proche
collaboration d’un large panel de spécialistes :
Cardiologue
Diabétologue
Chirurg.Vasculaire
Neurologue
Ophtalmologue
Diabète et DP
Diététitienne
Podologue
Psychologue
Assist .Sociale
CONCLUSION 2
LES MESSAGES IMPORTANTS :
AUCUNE METHODE NE PEUT GARANTIR UNE GUERISON DEFINITIVE D’UNE IRCT
DIABETIQUE OU NON DIABETIQUE
¾ Les plus longues et meilleurs survies sont celles offertes par un transplant rénal
provenant d’un donneur vivant apparente.
¾ Les considérables biais de sélection empêchent d’énoncer une supériorité indubitable
d’une technique de dialyse par rapport à une autre en terme de survie entre patients
dialyses.
D’où la réponse à la question posée :
CHOISIR AU MIEUX POUR CHAQUE PATIENT SA MODALITE DE TRAITEMENT DE
L’IRCT
¾ En fonction de son : profil clinique, psychologique, socio-familial, de son choix
préférentiel compte tenu des moyens disponibles.
¾ L’expérience clinique et humaine acquise par l’équipe de soins a souvent plus de valeur
que les données de la littérature pour déterminer un choix thérapeutique pour un patient .
QCM
1
Parmi ces critères retenus, quel est celui qui parait essentiel pour atteindre les objectifs
d’une dialyse dite «adéquate » ?
a)
b)
c)
d)
le caractère continu de l’épuration
les facteurs de biocompatibilité des solutions de dialyse
la dose de dialyse délivrée
la préservation de la fonction rénale résiduelle
La réponse est d)
2
Quelle est la stratégie thérapeutique la plus adaptée chez le patient diabétique pris en
charge en dialyse péritonéale ?
a)
b)
c)
d)
4 échanges physioneal de concentration isotonique par jour
3 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 échange de concentration
hypertonique par jour
2 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 solution riche en acides
aminés plus 1 extraneal par jour
2 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 échange de concentration
hypertonique plus 1 extraneal par jour
La réponse est c)
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