! UE3 – Biochimie clinique, nutrition et métabolisme Nathalie Le Moullec
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! UE3 – Biochimie clinique, nutrition et métabolisme Nathalie Le Moullec Date : 22/09/2015 Promo : D1 Plage horaire : 8h30 10h30 Enseignant : N. Le Moullec ! Ronéistes : Bigot Nicolas Tabailloux Niels ! ! ! ! ! ! ! ! BESOINS NUTRITIONNELS et APPORTS ALIMENTAIRES DE L'ADULTE I. Définitions II.Méthodes d'évaluation des besoins III.Besoins et apports conseillés pour l'énergie et les nutriments 1.Énergie 2.Eau et boissons 3.Besoins et apports conseillés en macronutriments 4.Principaux éléments minéraux et vitamines IV.Spécificités de la femme enceinte et allaitante 1.Rappels physiologiques 2.Acide folique 3.Fer 4.Iode 5.Calcium 6.Vitamine D V. Spécificités de la personne âgée ! Objectifs ! • Connaitre la notion de besoins nutritionnels. • Connaitre la notion d'apports nutritionnels conseillés (ANC), de repères de consommation et de limite de sécurité. • Estimer les besoins en énergie et macronutriments ainsi que leurs proportions par rapport aux apports énergétiques totaux (AET). • Constituer des groupes d'aliments en fonction de leur intérêt nutritionnel. • Connaître la sémiologie des principales carences en micronutriments et leurs étiologies. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! * Glucides, lipides et protéines sont des macronutriments. Pour les apports nutritionnels, on parle à l'état d'équilibre (donc d'homéostasie) : dans ce cas-là, les apports alimentaires couvrent les dépenses et le poids est stable bien entendu. On va utiliser des données statistiques, épidémiologiques pour définir ces besoins pour une personne. Donc ces besoins sont définis pour une population qu'on applique à un individu, il n'y a pas concordance parfaite entre les deux. Mais on n’a pas d'autres éléments individuels pour préciser pour tel ou tel personne ses besoins spécifiques. ! A connaître : les groupes d'aliments et leurs caractéristiques principales ! ! (Viande, poisson, œuf = VPO) ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! * Définitions importantes : on définit les normes que l'applique à un individu mais qui en fait ne sont pas forcément au départ évalués sur individu donné. * BNM = besoin nutritionnel moyen (qui est au niveau de la médiane). En résumé pour définir les ANC : vous déterminez les besoins nutritionnels moyens, une fois que vous avez ces BNM pour avoir les ANC vous y ajoutez 2 écart types. Finalement on peut dire que les ANC reviennent à 130% des BNM. C’est une limite arbitraire qui convient à 97,5% de la population. De l’autre côté de la courbe on va également définir des besoins minimums, de sécurités. ! Il faut garder en tête le fait qu’on applique à un individu donné, dans une situation donnée, des chiffres, seuils et besoins estimés à partir de données pour une population. C’est le choix qui a été fait actuellement dans les pays européens et notamment en France. On considère que si ce niveau moyen d’apport en un nutriment est proche des ANC, les besoins théoriques de la population sont couverts. ! ! Retenir de cette première partie 1. Comment calculer les ANC et où se situent ces ANC par rapport à une moyenne des besoins (BNM) ! ! ! ! ! 2. Se rappeler qu’on les applique à une personne donnée, dans une situation donnée. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Pour chaque groupe d’aliments, on a une fréquence de consommation qui est déterminée. ANC = il faut tant d'énergie etc. Repères de consommation = comment faut-il consommer ? On ne parle de calories etc., c'est 2 niveaux différents. ! ! ! ! ! ! ! ! ! Votre alimentation doit apporter des nutriments essentiels qui ne peuvent pas être fabriqués par l'organisme ! • La méthode des bilans (importante à retenir) : méthode la plus utilisée actuellement. On fait la différence entre les apports et les pertes d’un nutriment donné. Ce qui est assez difficile dans la mesure où l’on doit avoir une connaissance très précise des apports et évaluer les pertes. Cette mesure est difficile, complexe, longue et onéreuse. Elle nécessite des échantillons. L’équilibre entre apports et pertes pour un nutriment donné ne s’établit pas sur une seule journée mais sur plusieurs jours voire des semaines → complexité de la mesure. C'est donc extrêmement difficile d'apprécier les besoins d'un individu. Lorsque la différence en apports et pertes est nulle, le besoin est couvert. ! ! ! ! ! ! • La dépense énergétique totale (DET) est divisée en plusieurs compartiments : → La dépense énergétique de repos (métabolisme de base) qui représente 60% de la DET. Cette dépense correspond au fonctionnement de base de l'organisme et s'établit dans des conditions de repos, à jeun (10 à 12h après un repas), dans des conditions thermiques « stables ». Cette dépense dépend de la masse maigre liée à l'âge, au sexe et à l'état nutritionnel de l'individu. Plus le niveau de masse maigre est élevé, plus la dépense énergique de repos est élevée. Elle est aussi génétiquement déterminée et pourra être un peu modifiée à la marge par une activité sympathique plus ou moins importante (liée au système nerveux sympathique). Cette dépense énergétique de repos est décrite pour un individu en bonne santé, en dehors d'un état physiologique particulier (ex : grossesse où le métabolisme de base est modifié). ! → La thermogenèse post-prandiale et thermorégulation : en fonction de la composition de notre alimentation, la thermogenèse post-prandiale va permettre une libération de chaleur lors de la digestion ou de la mise en réserve d'un nutriment. Cette thermogenèse post-prandiale est très importante pour métaboliser les protéines, plus faible pour les glucides et très faible pour les lipides. ! → La dépense d'activité physique : (tourne autour de 25% mais très variable) une partie de cette activité physique est incompressible, c'est-à-dire l'activité physique non volontaire mais nécessaire à une personne indépendante dans sa vie quotidienne (marcher, faire les tâches ménagères, prendre un bain, sortir de son lit etc.). L'autre partie de cette activité physique est au contraire très modulable en fonction de la durée, de la fréquence, de l'intensité d'effort de l'activité physique volontaire. ! ! ! ! Métabolisme de base = dépense incompressible liée au fonctionnement de l’organisme. Cette dépense énergétique est très liée donc à la masse maigre. ! ! Métabolisme de base très lié au poids et principalement à la masse maigre, au sexe… Les catécholamines sont sécrétées par les médullo-surrénales. ! ! La thermogénèse est liée à l’absorption intestinale, au stockage des aliments et elle est différenciée en fonction des aliments ingérés : ! L’effet thermique lié glucides après absorption est relativement modeste et correspond au stockage de ces glucides sous forme de glycogène, C • L'effet thermique lié lipides est quasi nul • L'effet thermique lié aux protéines est par contre très important (25%) car le coût énergétique du métabolisme (anabolisme et catabolisme) des protéines est très important. (Dégradation des aa pour donner du glucose ou de l'urée, synthèse protéique en passant par l'aminoacyl-tRNA) • Cette thermogénèse est obligatoire pour stocker les aliments, mais peut aussi être facultative (?!) par le biais d’une régulation du système sympathique, notamment par l’ingestion d’hydrates de carbone. ! ! Cette thermogenèse alimentaire est liée à la consommation de certains aliments. Elle est plus importante pour les glucides, pas très importante pour les lipides : leur mise en réserve est très peu coûteuse en énergie, par contre les protéines vont entraîner une thermogénèse importante. ! ! Peu utilisée au contraire de la calorimétrie indirecte : • Calorimétrie directe (externe) : façon d'apprécier directement la quantité de chaleur libérée par un individu. Cette méthode n'est pas utilisée en routine, ni même en recherche (pas la peine de la retenir d'après la prof). ! Si l’on veut apprécier la dépense énergétique de repos ou d’effort (chaine de calorimétrie portable, utilisée chez le sportif). On l’utilise au repos chez des patients dénutris ou obèse avant et après chirurgie pour apprécier les différences entre apports et dépense. ! On utilise de façon quasi quotidienne la technique suivante : ! ! ! • Calorimétrie indirecte : l'énergie utilisée par l'organisme est produite par l'oxydation des aliments. Cette oxydation va être différente selon le type d'aliments. Cette méthode repose donc sur l’équivalence entre l’énergie utilisée dans l’organisme et celle convertie à partir de l’oxydation des nutriments. Il est donc possible d’utiliser la consommation globale d’oxygène comme témoin de la dépense d’énergie. La mesure des échanges gazeux respiratoires (consommation d’oxygène, et production de gaz carbonique) peut être réalisée avec un masque, un « casque » ou en chambres calorimétriques, dans des conditions où le sujet pourra reproduire ses activités quotidiennes. On va donc avoir le rapport d'O2 consommé sur CO2 produit. Personne allongée, au repos. ! ! ! ! On utilise aussi des chambres calorimétriques (moins souvent utilisées) dans lesquelles le patient pourra faire du sport, dormir, manger etc. Les échanges gazeux seront mesurés de la même façon qu'avec le casque, mais on mesure la DE globale. ! ! ! ! ! Certains traitements vont avoir un effet sur la dépense énergétique, important à connaître si l’on veut évaluer les besoins énergétiques d'un patient qui reçoivent ce type de traitement (en réanimation par exemple). ! ! ! ! • Certains traitements vont avoir des effets sur la dépense énergétique, qui sera soit augmentée comme avec les catécholamines, soit diminuée comme avec les hypnotiques utilisés pour l’anesthésie (curare). Par exemple en réanimation pour les patients sédatés, la ventilation assistée supprime la mobilisation habituelle des muscles respiratoires, ce qui diminue la dépense énergétique de manière significative. Souvent, ces patients de réanimation sont donc suralimentés. * Pour la recherche uniquement, pas au quotidien, DEJ = dépense énergétique journalière, Ne pas connaître par cœur les équations mais savoir ce qui intervient : poids, âge ; taille. Harris et Benedict encore très utilisée, Black intérêt dans les pop. les plus âgées. ! Il faut multiplier la DER par le coef. en fonction de l’activité. ! ! ! ! ! ! ! ! ! Variation importante selon l'âge, le sexe, Diminution de la masse maigre à plus de 60 ans. ! Tableau à connaître ! Si l'eau n'est pas additionnée de sodium elle ne sera pas absorbée. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Il faut que le niveau d'énergie soit suffisant pour l'absorption et l'utilisation de protéines. On peut évaluer cet équilibre entre les entrées et les pertes en protéines avec le bilan azoté. On peut avoir un déséquilibre de ce bilan soit au profit des entrées soit au profit des sorties ! ! I. Les protéines contiennent en moyenne 16% d’azote. II. 1g d’azote correspond à 6,25 g de protéines (= 2g d’urée) : on pourra l’utiliser pour le bilan azoté. ! Sur le bilan azoté, on peut d’une façon précise essayer d’avoir les entrées de protéines d’un patient, qu’on va transformer là aussi en azote et puis des sorties d’azotes et de protéines essentiellement au niveau urinaire mais également des fèces que l’on pouvoir calculer à partir de l’urée, la sortie d’azote (! calcul de protéines) : bilan positif ou négatif. ! Principe du bilan azoté : on évalue la balance protéique pour savoir si les apports correspondent aux pertes = le bilan azoté. A partir d’une quantité de protéines, on peut calculer les apports azotés et switcher ainsi des deux côtés de l’équation. C’est plus facile quand vous avez une alimentation artificielle totale : on est en réanimation avec une nutrition parentérale (par voie veineuse) ou entérale (par voie digestive), donc on connait exactement la quantité des apports de protéines et donc d’azote. Si l’on est en revanche sur un plateau d’une personne hospitalisée normalement, il sera plus compliqué de déterminer précisément la quantité de ces apports. ! L’azote va principalement être éliminé sous forme d’urée, l’urée urinaire. On mesure l’urée urinaire grâce au recueil des urines dès 24h. Ce recueil se fait généralement plusieurs jours de suite (au moins 2 à 3 jours) puisqu’il peut y avoir des variations journalières. Le recueil des urines de 24h est assez problématique si le patient n’est pas sous sonde urinaire. A partir de l’urée urinaire, on va calculer la quantité d’azote urinaire auquel on va rajouter d’autres pertes plus « générales ». L’équation de base du bilan azoté est la suivante : Bilan = apport d’Azote – (Azote Urinaire + Azote Fécal + autres pertes azotées) ! N = (Urée Urinaire (mmol/24h) x 0,06 x 1,2) / 2,14. ! *On multiplie par 0,06 pour l’avoir en grammes ! On verra en TD comment calculer. ! Ronéo 2014 On utilise le bilan azoté dans certaines circonstances, en particulier en service de réanimation pour savoir si la personne est plutôt en CATABOLISME protéique (elle est en train de détruire la masse musculaire et donc perd des protéines), en ANABOLISME protéique (le contraire) ou alors à l’état d’équilibre qui est la situation souhaitée. ! ! • • ! Les protéines d’origine animale (les plus intéressantes) : on doit en consommer moins pour avoir la même quantité de protéines, la recommandation en consommation de viandes est d’une à deux fois par jour. ! Valeur biologique des protéines (dans l’ordre décroissant) : œufs +++, lait, autres protéines d’origine animale, légumes, céréales, racines. ! 1 fruit = 10 fraises ou une petite banane, chaque fruit n'est pas égal en contenu glucidique mais globalement 1 fruit = 15%. ! ! Index glycémique : c’est une méthode pour classer les aliments en fonction de la façon dont ils vont élever plus ou moins la glycémie par rapport à un aliment de base (pain blanc ou glucose). On a une augmentation de la glycémie en post-prandial après l’ingestion d’une quantité du type d’aliment dont on veut connaître l’index glycémique et par rapport à l’élévation de la glycémie de l’aliment type puis on va calculer un index glycémique. ! IV.Plus l’index glycémique d’un aliment est ! élevé, plus il va faire monter la glycémie de façon importante par rapport à l’aliment de base. On va être intéressé en physiologie et à fortiori en thérapeutique par cet index chez des patients diabétiques par exemple : on cherchera à élever le moins possible la glycémie chez ce type de patients et donc on utilisera des aliments à BAS index glycémique. ! ! Le mode de cuisson peut impacter l'index glycémique, plus la cuisson est prolongée plus l'index sera élevé. ! (Exemples d’index glycémique dans une même catégorie d’aliments : ces index ne sont évidemment pas à apprendre mais c’est pour avoir un ordre d’idée) ! ! ! Par exemple le pain blanc : chez les patients diabétiques à l’hôpital, on voit qu’après le petitdéjeuner (pain blanc ++), la glycémie augmente de façon très importante. En fait le petit-déjeuner, à cause principalement du pain blanc, est le repas à l’hôpital le plus hyperglycémiant. On devra donc majorer le traitement à ce moment-là par rapport à cette élévation glycémique liée au pain. Incidence glycémique sur différentes prises alimentaires : le schéma ci-dessous nous montre que l’on peut moduler cette charge glycémique, c’est-à-dire l’élévation glycémique, en fonction des associations d’aliments. ! ! • Type de repas équilibré (en bleu ciel) : féculents + légumes (secs ou non) + fruits + décaler le dessert sucré en fin de repas (et non pas isolé). Si on ajoute ou enlève des aliments à ce repas équilibré de base ou alors qu’on les prend à un moment différent, on va faire monter plus ou moins la glycémie. La quantité et la qualité des glucides sont des éléments importants à prendre en compte dans l’élaboration de notre alimentation. ! Important chez le patient diabétique, savoir quel type d'aliments prendre etc... ! ! Lorsqu'on le met le même aliment et qu'on le prend avec ou sans légumes on va avoir un index glycémique différent et lorsqu'on a des légumes l'index glycémique sera plus bas ! ! L’index glycémique concerne UN aliment donné tandis que la charge glycémique prend en compte à la fois l’index glycémique de l’aliment et le type d’aliment (avec les associations d’aliments). La charge glycémique d’un aliment au cours d’un repas peut être complètement différente suivant ce qu’on prend avec cet aliment. Si on prend un dessert sucré à la fin du repas, il va se mélanger avec le riz-grains du plat principal et ces derniers vont ralentir son absorption, d’où l’intérêt des fibres qui diminuent la charge glycémique ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ANC Vitamines : On a ci-dessous les apports nutritionnels conseillés en Vitamines par tranche d’âge, en fonction du sexe et de l’état physiologique (notamment de grossesse et d’allaitement). Dans certaines circonstances les besoins en vitamines B et C vont être augmentés. ! ! ! ! ! ! ANC Minéraux : il faut avoir un ordre d’idée concernant les minéraux principaux comme le FER qui est un élément important surtout chez la femme jeune où les menstruations constituent une perte importante de Fer. Très souvent la femme jeune dont les apports quotidiens se trouvent aux alentours de 16-18mg/jour, on est souvent en déficit (= carence martiale avérée). Différence de besoin en fer chez les hommes et chez les femmes, puis chez les femmes enceintes ou allaitantes. Juste connaitre les apports en fer. ! ! IV.Spécificités de la femme enceinte et allaitante Objectifs : savoir expliquer pourquoi la femme enceinte a des besoins spécifiques et par quels mécanismes, afin de prévenir les carences nutritionnelles chez ces femmes (notamment en protéines, en Fer, en Vitamine D et en Calcium), de promouvoir l’éviction des conduites à risque au cours de la grossesse et de favoriser l’allaitement maternel. ! ! 1.Rappels physiologiques Il faut savoir que généralement, le fœtus est protégé en cas d’apports insuffisants (sauf pour l’iode) : il trouvera ce qui est nécessaire à son fonctionnement métabolique et à la mise en place de ses organes chez le stock nutritionnel de sa mère. Par contre, cette dernière en subira les conséquences puisque c’est elle qui sera carencée. Au cours de la grossesse, les besoins seront modulés via les adaptations métaboliques spécifiques de la femme enceinte : ! • Croissance et développement du fœtus, • Maintien de l’homéostasie et de l’équilibre maternel, • Préparation à l’allaitement. Les besoins pour une femme allaitante vont être beaucoup plus importants au niveau énergétique que ceux d’une femme enceinte. Ces adaptations métaboliques qu’on observe au cours de la grossesse (réserve, stockage…) sont sous la dépendance d’hormones placentaires : l’HPL (Hormone Lactogène Placentaire), la progestérone et les œstrogènes. ! On estime que sur l’ensemble de la grossesse, l’apport supplémentaire d’énergie est relativement faible : 120 kCal/jour (sur l’ensemble de la grossesse). Cet apport supplémentaire d’énergie correspond à moins de la moitié de l’ensemble du coup énergétique calculé (soit 42% du coût théorique calculé). ! Les apports caloriques qui vont être apportés à la mère vont être beaucoup mieux utilisés qu’en dehors de la grossesse. Les besoins énergétiques supplémentaires ne sont pas si importants que ça, bien qu’ils ne soient pas négligeables : 150 kCal/jour au 1er trimestre et 300 kCal/jour vers le 3ème trimestre. ! Composition du gain pondéral chez une femme de référence : le fœtus représente la majorité du gain de poids. " La prise de poids gestationnelle est à l’origine d’un certain nombre d’effets si elle est trop importante : elle peut engendrer des complications (maternelles ou fœtales). Plus on prend de poids, plus le risque de diabète gestationnel va être élevé, et plus le risque induit par ce diabète gestationnel sera important. Mais il y a aussi des effets directs : sur le poids de naissance et le poids ultérieur du bébé. ! On sait que ce qu’il va se passer en intra utérin pourra avoir des conséquences chez l’enfant pendant sa croissance (vie fœtale, jeune enfant, jeune adulte et plus loin dans la vie). C’est ce qui s’appelle la programmation fœtale (ou programming) ! ce qui va être enclenché pendant la vie fœtale va dans certaines circonstances rejaillir plus tard dans la vie par des phénomènes liés à l’épigénétique (non inscrit sur l’ADN). ! Prise de poids totale durant la grossesse en fonction de l’IMC de la maman avant la grossesse : la prise de poids durant la grossesse dépend de l’état pondéral de la femme avant la grossesse. Plus la femme est maigre avant sa grossesse, plus elle est « autorisée » à prendre du poids pendant la grossesse sans que ce soit délétère pour l’enfant. Une femme obèse avant la grossesse (IMC ≥ 30), par exemple, aura une prise de poids gestationnelle optimale de 5 à 9kg. ! " ! On ne réduit pas de façon importante la quantité d’énergie spontanément consommée par la femme, puisqu’elle a un besoin supplémentaire, sauf en cas de prise de poids excessive ou de diabète gestationnel chez la mère. On ne descend jamais en dessous de 1500 kcal/jour chez une femme enceinte. En effet, un apport énergétique inférieur à 1500 kcal/jour va induire la production de corps cétoniques qui sont délétères pour le développement cérébral du fœtus, pouvant engendrer un retard de croissance intra-utérin, un faible poids de naissance, un problème de formation du SNC. La femme enceinte est beaucoup plus sensible au jeûne que la femme non enceinte. ! Besoins protéiques : (fonctions du poids de la mère antérieurement) ! • • Augmentés de 0,1 g/kg/jour (ANC = 0,9 g/kg/jour) chez les femmes enceintes. Augmentés de 0,3 g/kg/jour (ANC = 1,1 g/kg/jour) chez les femmes allaitantes. ! Besoins glucido-lipidiques : ! Idem à la population générale. La teneur en AGPI (AG polyinsaturés) précurseurs et à longue chaîne des séries n-6 et n-3 influence le développement cérébral du nouveau-né. Ce qui est sûr c’est que la teneur en lipides de la femme enceinte ne doit pas être trop faible. ! L’augmentation des besoins n’est pas énorme et prise en compte dans une alimentation équilibrée. Mais dans certains cas de maladies digestives (maladies inflammatoires intestinales, malabsorption), chirurgie bariatrique +++ = chirurgie de l’obésité (gastrectomie longitudinale ou court-circuit gastrique), vont pouvoir entrainer du fait de malabsorption, des carences dans les apports en particuliers vitaminiques et protéines. On fera particulièrement attention à la consommation de : - fer, - acide folique, - calcium, - iode. " ! ! " 2.Acide folique Il est fortement recommandé d’avoir une prise d’acide folique en pré partum/gestationnel en prévention. L’acide folique a un rôle essentiel dans le développement (dans les 3 premiers mois de la grossesse) de l’embryon et du fœtus car il intervient dans la synthèse des acides nucléiques. Une carence précoce augmente le risque d’anencéphalie et de défauts de fermeture du tube neural (spina-bifida) alors qu’une carence plus tardive augmente le risque d’avortements spontanés, de retard de croissance intra-utérin (RCIU) et de faible poids de naissance par le biais surtout de l’anémie que cette carence entraîne. ! ➔ ANC acide folique pendant la grossesse = 400 µg/jour ! Les apports sont souvent insuffisants : 25 à 66% des femmes enceintes (jusqu’à 2/3 !) ont un apport < 250 µg/jour (avec anémie mégaloblastique entre 2,5 et 5% des femmes enceintes). On aura donc une supplémentation par 4-5 mg en période périconceptionnelle si antécédents d’anomalies de fermeture du tube neural et une supplémentation par un comprimé à 0,4 mg/jour si elle présente des facteurs de risque : grossesse multiple (ou rapprochées), régimes carencés, chirurgie bariatrique, tabac, médicaments (pilule, anticonvulsivants…). ! Teneur en folates de quelques aliments : ! ! • • • • Teneur très forte : levure en paillettes +++, Teneur forte : épinards, chicorée, noix, cresson, pois chiches +++, Teneur moyenne : carottes, légumes à feuille (laitue, choux…), bananes, kiwis, pain, Teneur faible : concombre, céleri, aubergines, pâtes, lait, viandes. " ! ! 3. Fer Les besoins en fer sont fortement accrus pendant la grossesse, avec un coût total jusqu’à 1000 mg sur toute la grossesse (fœtus compris). En cas de carence et donc d’anémie ferriprive en début de grossesse, le risque d’accouchement prématuré et de petit poids de naissance est multiplié par 3. ! ! ➔ ANC fer pendant la grossesse = 30 mg/jour (par rapport à 16-18 mg/jour chez une femme non enceinte) L’absorption du fer est augmentée de 3 à 10 fois pendant la grossesse grâce à des mécanismes d’adaptation, on va avoir une amélioration nette de l’absorption de certains nutriments. Donc même si on n’a pas une grande augmentation de notre apport quotidien en fer durant la grossesse, il y aura une meilleure utilisation du Fer (augmentation de l’absorption). Donc normalement s’il n’y a pas de régime spécifique, l’alimentation n’est pas restrictive. ! NB : si la femme enceinte est déjà carencée, une meilleure absorption du fer n’enlèvera pas forcément sa carence. Attention, il y aura une supplémentation (par 30 mg de fer/jour) dès le début de la grossesse pour les adolescentes, grossesses gémellaires, grandes multipares, en cas de ménorragies importantes, alimentation pauvre, déséquilibrée ou dépourvue de viande et de poisson ainsi que chez les femmes allaitant. ! Une alimentation variée de niveau calorique suffisant (> 2000 kCal/jour), sans exclusion de produits carnés suffit. ! 4. Iode ! L’iode constitue les hormones thyroïdiennes (tri-iodothyronine et thyroxine) qui contrôlent dès la vie fœtale les processus de croissance et de maturation des cellules, la thermogénèse, l’homéostasie glucidique et lipidique et la modulation de la transcription des synthèses protéiques (par passage des hormones thyroïdiennes de la mère par le placenta, puis très rapidement par la propre sécrétion de ces hormones par le fœtus). ! ! ➔ ANC iode pendant la grossesse = 200 µg/jour contre (100 µg/j chez la femme non enceinte) L’iode alimentaire est essentiellement présent dans les produits de la mer qu’ils soient frais, en conserve ou surgelés (crustacés bien cuits, moules, poissons de mer – cabillaud, morue, hareng, maquereau, merlan, thon, lieu, sardine, raie, roussette, saumon…), les produits laitiers (yaourts, fromage blanc) et les œufs. ! Ronéo 2014 La carence en iode chez la mère pendant la grossesse aura surtout des répercussions chez le fœtus et le nouveau-né (≠ conséquences chez la mère en cas de carence en fer). Elle va induire des troubles thyroïdiens chez l’enfant avec un goitre plus ou moins important (un développement excessif de la thyroïde et des troubles du développement psycho-moteur = le Crétinisme non curable avec un apport en iode). C’est pourquoi dans la plupart des populations, on effectue un enrichissement en iode de certains aliments (sels de table) afin d’éviter les carences. ! ! 5.Calcium Les besoins (augmentés) nécessaires à la minéralisation du squelette du fœtus sont couverts par l’augmentation de l’absorption intestinale du calcium (de 33% avant à 54% au 3ème trimestre) comme pour le fer. La supplémentation en Calcium durant la grossesse est donc inutile (sauf cas extrêmes où la mère ne prend aucun produit laitier, ce qui est assez rare). ! ! ➔ Apports moyens durant la grossesse = 1 g/jour (par rapport à 800 mg/jour chez une femme non enceinte) Chez la femme allaitante, la mobilisation du calcium osseux est réversible et sans conséquence ultérieure, donc même attitude. ! Une ingestion excessive (ou une supplémentation inutile) de calcium sur une période prolongée entraîne une élimination dans les urines du calcium non absorbé qui peut engendrer des complications urinaires : hypercalciurie, lithiase urinaire, néphrocalcinose (dépôt de calcium au niveau du rein). De plus, l’excès de calcium va inhiber l’absorption digestive d’autres éléments minéraux comme le Zinc, le Fer et le Magnésium. Cette surconsommation est surtout d’origine médicamenteuse, car il est rare pour une femme de ne consommer que des produits laitiers durant toute sa grossesse. ! ➔ Recommandations : 3 produits laitiers par jour (1 yaourt nature de 125g, 20g de fromage de type emmental ou comté, un verre moyen de lait de vache de 150 mL). ! NB : pensez aux eaux minérales riches en calcium (> 150 mg/L). ! ! 6. Vitamine D (pour que le calcium agisse, il faut de la vitamine D) La supplémentation en vitamine D est la seule recommandée systématiquement en France. En effet, il existe une relation entre le déficit en vitamine D chez la mère et une hypocalcémie voire un rachitisme carentiel chez le nouveau-né ainsi qu’une ostéomalacie chez la mère. ! ➔ ANC Vitamine D pendant la grossesse = 400 unités/jour dès le début de la grossesse ou supplémenter au 6ème mois de 1000 unités/jour au 3ème trimestre ou une dose unique de 200 000 unités/jour au début du 7ème mois. ! Certains aliments en apportent aussi : poissons gras essentiellement (sardines, saumon, thon, etc.), produits laitiers enrichis en vitamine D. ! Vos réserves en vitamine D sont suffisantes : non cité • Si votre accouchement est prévu en été ou automne, • Si vous vous êtes exposée « normalement » au soleil en été, par exemple bras et jambes 10 à 15 minutes par jour, • Si vous mangez du poisson (frais, surgelé ou en conserve) au moins 2 fois par semaine, dont au moins un poisson gras. Il est recommandé de diversifier les espèces en évitant certains poissons (marlin, espadon et siki), • Si vous consommez des produits laitiers enrichis en vitamine D. ! Attention à la vitamine A : on ne parle pas de carence mais plutôt de surdosage. La supplémentation est contrindiquée pendant la grossesse (ne pas dépasser 3000 unités/jour au 1er trimestre car effet tératogène). C’est pourquoi on demande aux femmes en début de grossesse d’éviter la consommation de foie (car le foie est le lieu de stockage de la vitamine A). ! ➔ PAS DE TABAC ➔ PAS D’ALCOOL ! « Oublier » certains aliments pendant 9 mois : surtout par rapport aux infections bactériennes ! La bactérie listeria, très répandue dans l’environnement, peut se retrouver dans les aliments d’origine végétale ou animale, même s’ils ont été réfrigérés. Pendant la grossesse, il est donc recommandé d’éviter : ! • • • • ! Les fromages à pâte molle à croûte fleurie (camembert, brie) et à croûte lavée (munster, pont-l’évêque), surtout s’ils sont au lait cru, les fromages industriels et enlever la croûte de tous les fromages, Certains produits de charcuterie (rillettes, pâtés, foie gras, produits en gelée), La viande crue ou peu cuite, les coquillages crus (sushi, surimi, tarama), les poissons fumés (saumon, truite), Limiter les aliments à base de soja (tonyu ou jus de soja, tofu, dessert à base de soja) : pas plus d’un par jour. Si vous n’êtes pas protégés de la toxoplasmose : ! !! • • • • • Ne mangez pas de viande crue ou peu cuite, Evitez les viandes fumées ou marinées (gibier) sauf si elles sont bien cuites, Lavez soigneusement les légumes, fruits et herbes aromatiques, afin de leur ôter tout résidu de terre. N’en mangez pas si vous ne savez pas comment ils ont été lavés, Evitez tout contact avec les chats, de toucher ce qui a pu être contaminé par leurs déjections, Ne jardinez qu’avez des gants et lavez-vous les mains après. V.Spécificités de la personne âgée ! La personne âgée est particulièrement sensible à un risque de dénutrition. Au cours du vieillissement, la baisse de la consommation alimentaire peut s’expliquer par la perte de la perception des saveurs (dysgueusie/agueusie) et une baisse de l’appétit. On aura également une baisse de la Dépense Energétique de Repos (DER) et donc une baisse des besoins avec l’âge entre 12 et 36%, essentiellement due à une diminution de la masse maigre qui peut aller jusqu’à la sarcopénie sénile (diminution de la masse musculaire et augmentation de la masse grasse) quasiment physiologique qui peut être majorée par un certain degré de sédentarité. ! Si la personne âgée maintient une activité physique régulière, cette diminution de masse maigre est moins importante (activité physique adaptée santé pour toute sorte de public). La diminution de la DER peut diminuer de seulement 11% si l’activité musculaire est maintenue et régulière. ! Les DER sont estimés à : ! - 1570 kCal/jour chez les hommes et 1250 kCal/jour chez les femmes, sédentaires entre 60 et 75 ans, 1500 kCal/jour chez les hommes et 1130 kCal/jour chez les femmes au-delà de 75 ans, 1,5 à 1,8 DER soit 36 kCal/kg/jour chez les sujets actifs en bonne santé jusqu’à 76 ans. ! ANC chez la personne âgée ! ! ! • Protéines : ANC = 1 g/kg/jour (pour éviter la perte de masse maigre). Ils sont supérieurs aux ANC des adultes, ce qui est bénéfique pour l’os et le muscle en cas d’activité physique régulière. La perte de masse maigre entre 30 et 70 ans est de 5-12 kg chez l’homme et 4-8 kg chez la femme. • Glucides : attention aux fibres (fréquence de la constipation) mais pas d’excès (sinon problème d’absorption de certains minéraux et vitamines). On a souvent un ralentissement du transit intestinal chez la personne âgée donc on fait très attention à l’alimentation riche en fibres. • Lipides : pas de recommandation spécifique chez la personne âgée ! Attention : - Apports hydriques : il y a une moindre sensation de soif et une moindre capacité de concentration des urines (polyurie) => RISQUE DE DESHYDRATATION, ! - Carence en vitamine C : très fréquente, elle induit des troubles cutanés (= scorbut), des - troubles de la mastication qui diminue la consommation de fruits et légumes crus, Carence en Vitamine D : moindre exposition solaire. ➔ Le principal trouble nutritionnel est la dénutrition protéinoénergétique !
