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Venu aux sports, tu noues avec
ton corps une alliance nouvelle ;
il te parle, te rit et t’obéit.
Ecoute-le, prends garde à lui.
Jean PREVOST
« Plaisir des sports »
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Généralités
Matériel adapté (tapis et cyclo)
Bonne préparation psychologique
Connaissance des normes chez l’enfant
Connaissance de la cardio-pédiatrie
Intérêt de l’échocardiographie-doppler
Difficultés de mesure de la VO2 max
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Tapis roulant
Inconvénients
Risque de chute (rare)
Angoisse de l’enfant
Difficultés de mesure de la TA
Mauvaise qualité du tracé ECG
Difficulté d’atteindre la FMT
Coût
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Cyclo-ergomètre
Avantages
Sans danger
Bonne calibration de l’effort
Épreuves abruptes
Qualité du tracé ECG
Prise de la TA
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Protocole (cycloergomètre)
Epreuve maximale à puissance croissante
30 watts x 2 ou 3 minutes (selon l’âge)
40 watts x 2 minutes (sportifs)
20 watts x 3 minutes (cardiopathies sévères)
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Protocole (tapis roulant)
Enfants de 4 à 6 ans
•
•
•
•
3 Km/h x 2’ + 8%
4 Km/h x 2’ + 10%
5 Km/h x 2’ + 12%
5,5 Km/h x 2’ + 14% (etc...)
Enfants > 6 ans
Bruce
Adolescents
Bruce avec paliers de 2’
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Motifs d'arrêt
 FMT: ( de 190 à 210/min)
 Epuisement musculaire
 Dysrythmie ventriculaire sévère
 Troubles de conduction
 Troubles de la repolarisation
 Inadaptation tensionnelle
 PAS > 240 mmHg chez l’enfant
 PAS > 280 mmHg chez l’adolescent et adulte
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Indications
Enfant sain (1)
Surveillance du sportif
Découverte « d’anomalie cardiaque »
•
•
•
•
SS
Troubles du rythme (ESA, ESV, BAV)
Anomalies ECG (tr. de la repol.)
HTA
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Indications
Enfant sain (2)
Manifestations fonctionnelles d’effort
Dyspnée
Palpitations
Douleurs thoraciques
Malaises
Céphalées
EPREUVE D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Indications
Enfant cardiaque
Rétrécissement aortique (opéré ou non)
Coarctation opérée
Tétralogie de Fallot opérée
Transposition des gros vaisseaux (switch)
DCP ou Fontan
Troubles du rythme (WPW)
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Contre-indications
Générales
Fièvre
Asthme évolutif
DID mal équilibré
Anémie
Insuffisance rénale aigue
Insuffisance hépatique
EPREUVE D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Intérêts
 Adaptation CV à l’effort
 Capacités physiques de l’enfant cardiaque
 Aptitude, type et limites de la pratique
sportive
 Dépistage des sujets à risque
L’ENFANT ET LE SPORT
Inadaptation cardio-vasculaire à l'effort
 Etiologies
• Désentraînement
• Puberté (excès pondéral)
• Génétique
 Epreuve d'effort
• Vite maximale
• Faible élévation de la PAS
• Mauvaise récupération de la FC
 Attitude
• Entraînement d’endurance
• Sports techniques ou d’adresse
• Collaboration avec les enseignants +++
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Louis Auriacombe et Elisa Pedroni 2004
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Généralités (1)
« Identités » propres de cet enfant
• Génétique
• Physique, Morphologie
• Psychologique
Contexte
• Familial
• Scolaire : Education physique
Aspect médico-légal
• Certificat d’aptitude
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?
Morphologie
 Force musculaire égale dans les 2 sexes jusqu’à
10 ans
 Tenir compte de l’immaturité osseuse
 Déconseiller les efforts statiques intenses
 Relation entre la conformation corporelle globale,
le niveau de performance et le type de sport :
gabarit, musculature …
« SOMATOTYPIE »
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?
Psychologie
Tenir compte de sa :
Personnalité
Motivation
Stabilité émotionnelle, anxiété
Sports : individuels, collectifs, de combat ou d’adresse
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?
Physiologie
Considérer dans les activités sportives 5 facteurs :
 Capacité de soutenir un effort musculaire
 Force musculaire
 Vitesse d’exécution
• consommation d’énergie
 Souplesse (ou mobilité)
 Adresse (ou coordination)
• appareil musculo-ligamentaire + influx nerveux
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Classification des sports
1. Sports à contrainte statique faible
2. Sports à contrainte statique modérée
3. Sports à contrainte statique forte
A- Dynamique faible
B- Dynamique moyenne
C- Dynamique forte
 Risque de collision
 Risque en cas de syncope
Mitchell, 1994
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT CARDIAQUE?
Méthodes d’investigation
 Clinique
 ECG
 Echo-Doppler
 Epreuve d’effort ++
 Holter ECG
 MAPA
 Electro-physiologie (WPW)
 Potentiels tardifs (DVDA)
 Angio-IRM
 KT (coronaro + interventionnel)
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Méthodes d’investigation (1)
 Interrogatoire
• Etat fonctionnel
• Anamnèse familiale (mort subite)
 Examen clinique
•
•
•
•
Morphologie
Palpation des pouls
Pression artérielle (aux deux bras)
Auscultation ++
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Méthodes d’investigation (2)
 Electrocardiogramme
•
•
•
•
Rythme
Conduction
Repolarisation (QT)
Surcharge
 Echo-doppler
•
•
•
•
Anatomie intracardiaque
Fonctions ventriculaires ++
Gradients transvalvulaires
Compétences valvulaires
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Méthodes d’investigation (3)
Epreuve d’effort ++
• Maximale
• Triangulaire ou abrupte
• Protocole adapté
Holter ECG
MAPA
Electro-physiologie (WPW)
Potentiels tardifs (DVDA)
Angio-IRM
KT (coronaro + interventionnel)
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Critères des souffles anorganiques
 Proto-mesosystolique
 Endapexien ou infundibulo-pulmonaire
 Isolé, Bref et peu intense
 Localisé
 Ejectionnel
 Timbre grave et/ou musical
 Variable (temps, position, respiration)
 Pas de clic
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Souffle systolique + clic
Bicuspidie aortique
Dysplasie valvulaire pulmonaire
PVM
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Souffle systolique + CMO
Antécédents familiaux ++
Le SS augmente avec le Valsalva
Hypertrophie septale électrique
>>> ECHO SI DOUTE
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Cardiomégalie (RCT > 0,55)
 Qualité du cliché
• De face
• En inspiration profonde
 Morphologie du sujet
• Trapu
• Dos plat
• Pectus excavatum
 Cœur sportif
 Bradycardie
>>> ECHO SI DOUTE
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT
CARDIAQUE ?
Généralités (2)
Evaluation des risques
Risque de mort subite
Risque de syncope
Risque de propre au sport
Risque de propre à la cardiopathie
*****
Risque de de la sternotomie
Risque de d’endocardite
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Contre-indications formelles
 Cardiopathies cyanogènes
 Myocardiopathies sévères : Primitives ou
Secondaires
•
•
•
•
Hypertrophiques
Obstructives
Dilatées
MYOCARDITES (fièvre)
 Troubles du rythme ventriculaires sévères
•
•
•
•
TV catécholergique
DVDA
QT long
Secondaires
 BAV graves non appareillés
 HTAP > 60mmHg
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Compétition autorisée
Shunts gauche-droite (opérés ou non)
Sténoses pulmonaires (G max < 30mmHg)
Anomalies valvulaires acoustiques
• Bicuspidie aortique
• IM ou IA (si VG normal)
• PVM bénin
Switch (sans lésion coronaire)
Extrasystolie ventriculaire bénigne
Tachycardie de Bouveret
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Facteurs de risque du PVM
Notion de mort subite familiale
IM significative
Troubles du rythme subjectifs ou objectifs
Dysrythmie ventriculaire documentée
QT long
Syndrome de Marfan
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Sténoses aortiques
Données de l’épreuve d’effort
(G max. < 80mmHg)
• Performance
• Profil tensionnel d’effort
• Sous-décalage du segment ST
Même si l’épreuve d’effort est normale
• Pas de compétition
• Pas d’environnement dangereux
(alpinisme, plongée, piscine en collectivité…)
• Pas de traumatisme thoracique
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Sténoses aortiques
Schéma d’attitude
Gr VG-AO
EE
Max. (mmHg)
Type de sport
1-AB
1-C 2-AB 2-C 3-ABC
< 30
Nle
+++
++
++
++
+
30 à 60
Nle
+++
+
++
+
0
60 à 80
Nle
++
0
+
0
0
60 à 80
Anle
+
0
0
0
> 80
0
Indication à lever l’obstacle
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées
Méthodes d’investigation
Echocoeur-Doppler
Epreuve d’effort+++
Evaluation de la rigidité artérielle
• Etude de la fonction endothéliale
• Tonométrie d’aplanation
• Vitesse de l’onde de pouls (VOP)
Angio-IRM
KT (± angioplastie, STENT)
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées
L’épreuve d’effort
 Triangulaire à puissance croissante
 De préférence sur cycloergomètre
 Maximale et assez abrupte
 Prise de la TA au bras droit
 Arrêt si PAS = 250mmHg pour les enfants
 Arrêt si PAS = 280mmHg pour les adolescents
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées
Risques théoriques
Altération de la paroi artérielle:
• Anévrysme du polygone de Willis (3%)
• Dissection aortique
• Bicuspidie aortique (50 à 70%)
Anévrysme de l’isthme opéré
Ischémie myocardique (HVG)
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées
Sports interdits
Sports déconseillés
* Haltérophilie
* Rugby
* Judo et arts martiaux
* Hockey sur glace
* Gymnastique
* Boxe
* Athlétisme hors piste
* Escrime
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT CARDIAQUE?
Coarctations opérées
Schéma d’attitude
PTE normal
Tous les sports ± compétition
PTE anormal mais PAS ≤ 200mmHg
Pas de compétition
PTE anormal avec PAS ≥ 200mmHg
•
•
•
•
Inaptitude au sport
Réinvestigation (Coa rédux?)
Isthmoplastie ± Stent?
TT hypotenseur : AAII, IEC, β- ?
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Tétralogie de Fallot
Données de l’épreuve d’effort
Performances légèrement < nle
Insuffisance chronotrope
Hyperventilation d’effort (VO2Max)
Mauvaise FE du VD à l’effort
Risque de tr. du rythme ventriculaire
Risque de tr. de la conduction
Meilleure capacité physique chez les
enfants opérés < 2 ans
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Tétralogie de Fallot
Critères d’aptitude (hors compétition)
Pas de dysrythmie ventriculaire
Pas de trouble de la conduction
RCT < 0,55
Gradient VD-AP < 30mmHg
Pas de shunt résiduel (QP/QS < 1,5)
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Transposition des gros vaisseaux
(correction physiologique)
Conséquences
Rythmiques
• Défaillance sinusale
• Troubles du rythme supraventriculaire
• BAV
Hémodynamiques
• VD systémique
• Mauvaise précharge du VD
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Transposition des gros vaisseaux
(correction physiologique)
Réponses à l’effort
Insuffisance chronotrope
Faible élévation de la FE du VD
Baisse du volume télédiastolique du VD
Faible élévation de la P.A.S.
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Anastomoses de Fontan et DCP
Le VD est court-circuité ou absent
Pas d’adaptation du débit pulmonaire
Gradient OD-AP d'effort
Faible élévation de la FE du VG
Faible VO2Max et capacité physique
Risque de troubles du rythme auriculaire
Désaturation à l’effort
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Anomalies coronaires
• Congénitales
Anomalie de naissance ou de trajet
Fistules coronaro-cardiaques
Hypercholestérolémie familiale
• Acquises
Maladie de Kawasaki
• Iatrogènes
Reimplantation coronaire ( Switch)
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?
Pour quel enfant?
TOUS.... ou presque!
Bénéfice physique, psychique et social
Prévention de l’HTA et des maladies C-V
Baisse de la consommation de graisses,
de tabac et de drogues
Bienfaits sur les maladies chroniques
(asthme, diabète, scoliose, obésité,
mucoviscidose et cardiopathies...)
Sous stricte surveillance spécialisée
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?
A quel âge?
 Préscolaire (de 3 à 6-7 ans)
• Endurance aérobie 20’ + Exercices de vitesse et des
mouvements
• Caractère ludique et varié
• L’enfant doit être accompagné
 Scolaire (de 6-7 ans à la puberté)
• Endurance aérobie 2 fois/sem. > 800 m.
• Acquisition de la technicité
• Compétition possible (sports d’équipe++)
 Pubertaire (de 12 à 15 ans G., de 11 à 13 F.)
•
•
•
•
Endurance aérobie 3-4 fois/sem.
Début de l’ entraînement anaérobie
Age de l’épanouissement
Choix de la discipline
Entraînement et sports
SPORT
TENNIS
NATATION
ENTRAINEMENT
PATINAGE &
GYMNASTIQUE
ARTISTIQUE
Initiation
entre 5-7 ans
vers 8 ans
vers 5-6 ans
Début de la
compétition
Patinage :
8-9 ans
Gymnastique:
10 ans
10 ans
9-10 ans
Sport intensif Filles: 13-15 ans 15 ans
haut niveau
Garçons: 17-19 a
14 ans
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?
Conclusions
Bénéfice physique et psychosocial
pour tous les enfants
Informer
Orienter
Surveiller
Dépister et prévenir les risques
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?
Sujets à risque
Antécédents familiaux de mort subite
Souffle cardiaque « suspect »
Syncopes d’effort
Echo ± Holter ECG + Epreuve d’effort +++
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?
Toute connaissance est
limitée, toute information est
partielle, toute décision est
donc un pari.
A. JACQUARD
«Au péril de la science »
SYNDROME de PRE-EXCITATION
Attitude pratique
 Formes favorables  Aptitude
Si compétition  Radiofréquence
 PRAVA > 200 ms. symptomatique
 SPORT hors compétition (TT médical ?)
 PRAVA < = 200 ms.  Inaptitude au Sport
ou Radiofréquence
HAUTE COMPETITION = Radiofréquence
SYNDROME de PRE-EXCITATION
Risque++ si : * PRAVA <= 200ms. (FC>=280min.)
* Vulnerabilité auriculaire
Arguments favorables:
 WPW asymptomatique
 WPW intermittant
 WPW disparaissant à l’effort
Arguments défavorables:
 WPW permanent
 WPW persistant jusqu’ a un F.C. de 200/min.
 Crise de tachycardie antérograde
Si DOUTE >> EXPLORATION E.Ph.
Schéma 1
Schéma 2
Schéma 3
Schéma 1
Schéma 2
Schéma 3
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?
Génétique
Etude de vrais et faux jumeaux «indice
d’héritabilité»
1/1000 enfants est surdoué
Nécessité de l’entraînement
QUEL SPORT POUR QUEL ENFANT?
ENDURANCE
Aérobie
Effort prolongé
d’intensité modérée
Exercices musculaires
dynamiques (isotonie)
Cyclisme sur route
Course à pied
Ski de fond
Anaérobie
(résistance)
Effort de courte durée
d’intensité élevée
Exercices dynamiques
(isotonie)
Exer. statiques
(isométrie)
Sprint
Saut
Lancer
Lutte
Judo
Haltérophilie