l`enfant cardiaque et le sport

L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Louis Auriacombe et Elisa Pedroni 2004
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Généralités (1)
* Personnalité de l’enfant
- Physique
- Psychologique
- Génétique
* Contexte
- Familial
- Scolaire
* Aspect médico-légal
- Certificat d’aptitude
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Généralités (2)
Evaluation des risques
* Risques de mort subite
* Risques de syncope
* Risques du sport
* Risques de la cardiopathie
***
* Risques de la sternotomie
* Risques de l’endocardite
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Classification des sports
1- Sports à contrainte statique faible
2- Sports à contrainte statique modérée
3- Sports à contrainte statique forte
A- Dynamique faible
B- Dynamique moyenne
C- Dynamique forte
* Risque de collision
* Risque en cas de syncope
Mitchell, 1994
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Méthodes d’investigation (1)
* Interrogatoire
- Etat fonctionnel
- Anamnèse familiale (mort subite)
* Examen clinique
- Morphologie
- Palpation des pouls
- Pression artérielle (aux deux bras)
- Auscultation ++
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Méthodes d’investigation (2)
* Electrocardiogramme
- Rythme
- Conduction
- Repolarisation (QT)
- Surcharge
* Echo-doppler
- Anatomie intracardiaque
- Fonctions ventriculaires ++
- Gradients transvalvulaires
- Compétences valvulaires
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Méthodes d’investigation (3)
* Epreuve d’effort ++
- Tapis ou cycloergomètre
- Maximale
- Triangulaire ou abrupte
- Protocole adapté
* Holter ECG
* Electro-physiologie (WPW)
* Potentiels tardifs (DVDA)
* Angio-IRM
* Cathétérisme (coronaro ou angioplastie)
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Généralités
* Matériel adapté (tapiset cyclo)
* Bonne préparation psychologique
* Connaissance desnormeschez l'enfant
* Connaissance de la Cardio-Pédiatrie
* Intérêt de l'échocardiographie-Doppler
* Difficultésde mesure de la VO2 max
Tapis roulant
*Avantages
* Age: à partir de 4 ans
* Masse musculaire utilisée plus importante
* Plus physiologique
* Etude des PM à fonction d’asservissement
Tapis roulant
I nconvénients
* Risque de chute (rare)
* Angoisse de l'enfant
* Difficultés de mesure de la TA
* M auvaise qualité du tracé ECG
* Difficulté d’atteindre la FM T
* Coût
Cyclo-ergometre
Avantages
* Sans danger
* Bonne calibration de l'effort
* Epreuves abruptes
* Qualité du tracé ECG
* Prise de la TA
Cyclo-ergometre
I nconvénients
* Age: à partir de 6 ans (1.30m)
* M oins physiologique
* Travail exclusif des M I
Protocole (cycloergomètre)
* Epreuve maximale à puissance croissante
* 30 watts x 2 ou 3 minutes (selon l’âge)
* 40 watts x 2 minutes (sportifs)
* 20 watts x 3 minutes (cardiopathies sévères)
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Protocole (tapis roulant)
* Enfants de 4 à 6 ans
3 Km/h x 2’ + 8%
4 Km/h x 2’ + 10%
5 Km/h x 2’ + 12%
5,5 Km/h x 2’ + 14% (etc...)
* Enfants > 6 ans
Bruce
* Adolescents
Bruce avec paliers de 2’
EPREUVES D’EFFORT CHEZ L’ENFANT
Motifs d'arrêt
* FMT: ( de 190 à 210/min)
* Epuisement musculaire
* Dysrythmie ventriculaire sévère
* Troubles de conduction
* Troubles de la repolarisation
* Inadaptation tensionnelle
* PAS > 240 mmHg chez l’enfant
* PAS > 280 mmHg chez l’adolescent et adulte
E P R E U V E S D ’E F F O R T C H E Z L ’E N F A N T
In dications
E n fan t sain (1)
* S u rveillan ce d u sportif
* D écou verte " d 'an om alie card iaq u e"
- SS
- T rou b les d u ryth m e (E S A , E S V , B A V )
- A nom alies E C G (tr. d e la rep ol.)
- HTA
Indications
Enfant sain (2)
* Manifestations fonctionnelles d'effort
- Dyspnée
- Palpitations
- Douleurs thoraciques
- Malaises
- Céphalées
Indications
Enfant cardiaque
* Rétrécissement aortique (opéré ou non)
* Coarctation opérée
* Tétralogie de Fallot opérée
* Transposition des gros vaisseaux (switch)
* Dérivations cavo-pulmonaires ou Fontan
* Troubles du rythme (WPW)
Contre-indications
Générales
* Fièvre
* Asthme évolutif
* DID mal équilibré
* Anémie
* Insuffisance rénale aigue
* Insuffisance hépatique
Intérêts
* Adaptation CV à l'effort
* Capacités physiques de l'enfant cardiaque
* Aptitude, type et limites de la pratique sportive
* Dépistage des sujets à risque
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Contre-indications formelles
* Cardiopathies cyanogènes
* Myocardiopathies sévères
- CMO++
- Primitives (dilatées ou hypertrophiques)
- Secondaires
* Dysrythmies ventriculaires sévères
- DVDA
- QT long
- TV catécholergique
- Secondaires
* HTAP > 60mmHg
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Compétition autorisée
* Shunts gauche-droite (opérés ou non)
* Sténoses pulmonaires (G < 30mmHg)
* Anomalies valvulaires acoustiques
- Bicuspidie aortique
- IM ou IA (si VG normal)
- Prolapsus mitral bénin
* Switch (sans lésion coronaire)
* Extrasystolie ventriculaire bénigne
* Tachycardie de Bouveret
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Facteurs de risque du PVM
* Notion de mort subite familiale
* IM significative
* Troubles du rythme subjectifs
* Dysrythmie ventriculaire documentée
* QT long
* Syndrome de Marfan
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Critères des souffles anorganiques
* Proto-mesosystolique
* Endapexien ou infundibulo-pulmonaire
* Bref et peu intense
* Localisé
* Ejectionnel
* Timbre grave et/ou musical
* Variable (temps, position, respiration)
* Pas de clic
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Souffle systolique + clic
* Bicuspidie aortique
* Dysplasie valvulaire pulmonaire
* PVM
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Souffle systolique + CMO
* Antécédents familiaux ++
* Le SS augmente avec le Valsalva
* Hypertrophie septale électrique
ECHO SI DOUTE
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Cardiomégalie (RCT > 0,55)
* Qualité du cliché
- De face
- En inspiration profonde
* Morphologie du sujet
- Trapu
- Dos plat
- Pectus excavatum
* Cœur sportif
* Bradycardie
Si doute = ECHO
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Inadaptation cardio-vasculaire à l'effort
* Etiologies
- Désentraînement
- Puberté (excès pondéral)
- Génétique
* Epreuve d'effort
- Vite maximale
- Faible élévation de la PAS
- Mauvaise récupération de la FC
* Attitude
- Entraînement d’endurance
- Sports techniques ou d’adresse
- Collaboration avec les enseignants
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Sténoses aortiques
* Données de l’épreuve d’effort (G < 80mmHg)
- Performance
- Profil tensionnel d’effort
- Sous-décalage du segment ST
* Même si l’épreuve d’effort est normale
- Pas de compétition
- Pas d’environnement dangereux
(alpinisme, plongée, piscine en collectivité)
- Pas de traumatisme thoracique
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Sténoses aortiques
Schéma d’attitude
Gr VG-AO
(mmHg)
EE
< 30
Type de sport
1-AB
1-C
2-AB
2-C
3-ABC
Nale
+++
++
++
++
+
30 à 60
Nale
+++
+
++
+
0
60 à 80
Nale
++
0
+
0
0
60 à 80
Anle
+
0
0
0
0
> 80
Indication à lever l’obstacle
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées
Méthodes d’investigation
* Echocardiographie-Doppler
* Epreuve d’effort+++
* Evaluation de la rigidité artérielle
- Etude de la fonction endothéliale
- Tonométrie d’aplanation
- Vitesse de l’onde de pouls (VOP)
* Angio-I R M
* Cathétérisme (± angioplastie)
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées
L’épreuve d’effort
* Triangulaire à puissance croissante
* De préférence sur cycloergomètre
* Maximale et assez abrupte
* Prise de la TA au bras droit
* Arrêt si PAS = 250mmHg pour les
enfants
* Arrêt si PAS = 280mmHg pour les
adolescents
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées
Causes de l’hypertension systolique
d’effort
* Théorie humorale:
norépinéphrine
* Théorie baro-réceptrice: baro-récepteurs
carotidiens
* Théorie vaso-motrice: dysfontion endothéliale
* Théorie hémodynamique: géométrie de l’arc
aortique
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées
CONCLUSIONS
* Le profil tensionnel d’effort est anormal dans 71% des
patients.
* L’anatomie et l ’architecture de l’isthme aortique sont
en
partie responsable de cette HTA d ’effort.
* Les différentes thérapies, médicale, chirurgicale ou
d’angioplastie sont peu efficaces sur le profil
tensionnel.
Mars 2001
Necker
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Systemic hypertension at exercise and aortic
arch geometry after successful repair
of coarctation of the aorta
P. Ou, E. Mousseaux, L. Auriacombe, E. Pedroni,
A. Herment, D. Sidi, D. Bonnet
INSERM EMI0016 & Pediatric Cardiology,
Necker, Paris, France
NSERM U494 & Radiology Department,
HEGP,Paris, France
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées
Données de la littérature
* L’HTA est une complication majeure après
cure de coarctation.
* L’HTA systolique d’effort est un facteur
prédictif d’HTA et de morbi-mortalité cardiovasculaire.
* Les facteurs responsables d’HTA d’effort
après cure de coarctation permettent d’identifier
les sujets à risque d’HTA ou d’évènements cardiovasculaires.
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées
Objectifs de l’étude
La géométrie de l’arc aortique est-elle
responsable de l’hypertension
systolique d’effort chez les patients
opérés avec succès de
coarctation
isthmique
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées
Méthodes
* Mesure de la pression artérielle (PA)
au repos
* Epreuve d’effort maximale
- HTA > 214 mmHg chez les adultes
- > 95° percentile pour le sexe et l’âge
chez l’enfant
* Groupe HTA
* Groupe N
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées
Normal
Créneau
Gothique
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations
opérées
A/T
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées
Pression artérielle
* 47% des patients ont une HTA d’effort
* Dans le groupe HTA:
- Les patients sont plus âgés (18±5 vs 11±5)
- Le recul de la chirurgie est plus long
- La PAS de repos est plus élevée
- L’index de masse VG est plus élevé
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées
Corrélation entre la géométrie de l’arc et l’HTA
21%
25%
83%
L’HTA d’effort est correllée à la forme gothique
et au rapport A/T
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées
Conclusions
* L’HTA d’effort est associée à
une géométrie gothique de l’arc aortique qui
pourrait s’expliquer par un rapport
hauteur/largeur augmenté de l’aorte
thoracique.
*Un suivi à long terme est indispensable
pour déterminer si ces patients deviennent
plus fréquemment hypertendus au repos.
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées
Risques théoriques
* Altération de la paroi artérielle.
- Anévrysme du polygone de Willis (3%)
- Dissection aortique
- Bicuspidie aortique (50 à 70%)
* Anévrysme de l’isthme opéré.
* Ischémie myocardique (double produit, HVG).
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées
Sports interdits
Sports déconseillés
* Haltérophilie
* Rugby
* Judo et arts martiaux
* Hockey sur glace
* Gymnastique
* Boxe
* Athlétisme hors piste
* Escrime
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Coarctations opérées
Schéma d’attitude
* PTE normal
Tous les sports y compris la compétition
* PTE anormal mais PAS < 200mmHg
Pas de Compétition
* PTE anormal avec PAS > 200 mmHg
Inaptitude au sport
- Réinvestigation (Coa rédux?)
- Isthmoplastie?
- Traitement hypotenseur (IEC, AAII, Beta-)?
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Tétralogie de Fallot
Données de l’épreuve d’effort
* Performances légèrement < normale
* Insuffisance chronotrope
* Hyperventilation d’effort (baisse de la
VO2Max)
* Mauvaise FE du VD à l’effort
* Risque de troubles du rythme ventriculaire
* Risque de troubles de la conduction
* Meilleure capacité physique chez les enfants
opérés avant 2 ans
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Tétralogie de Fallot
Critères d’aptitude (hors compétition)
* Pas de dysrythmie ventriculaire
* Pas de trouble de la conduction
* RCT < 0,55
* Gradient VD-AP < 30mmHg
* Pas de shunt résiduel (QP/QS < 1,5)
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Transposition des gros vaisseaux
(correction physiologique)
Conséquences
* Rythmiques
- Défaillance sinusale
- Troubles du rythme supraventriculaire
- Bloc auriculo-ventriculaire
* Hémodynamiques
- VD systémique
- Mauvaise précharge du VD
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Transposition des gros vaisseaux
(correction physiologique)
Réponses à l’effort
* Insuffisance chronotrope
* Faible élévation de la FE du VD
* Baisse du volume télédiastolique du VD
* Faible élévation de la P.A.S.
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Anastomoses de Fontan
et dérivations cavo-pulmonaires
* Le VD est court-circuité ou absent
* Pas d’adaptation du débit pulmonaire
* Gradient OD-AP d'effort
* Faible élévation de la FE du VG
* Faible VO2Max et capacité physique
* Risque de troubles du rythme auriculaire
* Désaturation à l’effort
L’ENFANT CARDIAQUE ET LE SPORT
Anomalies coronaires
* Anomalie de naissance ou de trajet de la Cor. Gche
* Fistules coronaro-cardiaques
* Maladie de Kawasaki
* Switch
* Hypercholestérolémie familiale