UE4 - Guérin Dubourg Appareil respiratoire : pharmacologie I. Introduction

UE4 - Guérin Dubourg
Appareil respiratoire : pharmacologie
I. Introduction
Le cours portera essentiellement sur une pathologie, à savoir l'asthme et les allergies. On
développera le thème des médicaments anti-inflammatoires et bronchodilatateurs. On abordera la
thérapeutique anti-histaminique, des médicaments liés à l'appareil ORL, le traitement de
l'asthme, des allergies et des médicaments de la toux
Il faut savoir que, si la toux existe, c'est qu'elle a un intérêt physiologique : elle a vocation à nous
aider à éliminer des corps infectieux (pas de question de cours là-dessus).
L’appareil respiratoire est le siège de nombreuses pathologies :
•Infectieuses (bronchites, pneumonies) surtout,
•Mécaniques - Fonctionnelles (pneumothorax),
•Auto-immunes (sclérodermie, maladie auto-immune, lupus,…),
•Néoplasiques, cancéreuses,
•Toxiques (BPCO) : pathologie du fumeur, diffèrent par rapport à l’asthme
•Inflammatoires (asthme),
•Allergiques (asthme),
Le poumon est, comme le cœur, un organe vital. En cas de détresse respiratoire aigüe, le
pronostic vital du patient est vite engagé (sur une pneumonie, un pneumothorax, une néoplasie
pulmonaire si on a une obstruction des voies aériennes supérieures). En fonction de chaque
étiologie pulmonaire, les prises en charge vont être différentes. La rapidité et la précision de
cette prise en charge sont indispensables. En pneumologie, les signes cliniques vont être
semblables, mais les étiologies pourront être très différentes. Le diagnostic étiologique est donc
indispensable pour adapter la thérapeutique.
Le diagnostic différentiel est souvent fondamental, et pas toujours clair, quelqu’un qui est en
arrêt respiratoire, ou difficulté respiratoire à plein d’étiologie possible, on peut avoir des crises
d’asthme, et pleins de choses différentes.
Le cours parle surtout de l'asthme et évoque la BPCO. Il existe des pathologies diverses donc des
théapeutiques diverses. Ainsi au niveau de la pharmacologie de l'appareil respiratoire, on va
avoir plusieurs classes pharmacologiques : les médicaments anti-infectieux, les anti- cancéreux,
les immuno-modulateurs, les immuno-suppresseurs (corticoïde inhalé), les antiallergiques, les
anti-inflammatoires, les bronchodilatateurs, et l'oxygène peut être une thérapeutique.
L’objectif de ce cours de pharmacologie Clinique a pour but de vous faire comprendre les mécanismes
d’actions pathologiques pour arriver quasiment aux détails de la cible pharmacologique pour que vous
compreniez pourquoi on va cibler tel ou tel mécanisme d’action, qui détaillera l’effet thérapeutique et les effets
secondaires.
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II. Pharmacologie de l’asthme
1. Introduction – Généralités
L’asthme est une pathologie très courante, avec une prise en charge assez complexe au regard
de tout l’arsenal thérapeutique dont nous disposons aujourd’hui: anti-infectieux,
anticancéreux, immunomodulateurs / immunosuppresseurs, antiallergiques,
bronchodilatateurs, oxygène …
Le traitement est à adapter en fonction de l’avancée de la pathologie, puisqu’il en existe
plusieurs stades, donc plusieurs prises en charge. Un asthme bien traité n’entraîne ni de crise
d’asthme, ni de prise répétée de médicaments, simplement une gêne respiratoire occasionnelle.
La définition de l’asthme comprend trois éléments essentiels du diagnostic de la pathologie
asthmatique : “ Désordre inflammatoire des voies aériennes, secondaire à un infiltrat
inflammatoire polymorphe comprenant lymphocytes T, mastocytes (poly-nucléaire basophile
infiltré dans un tissu et éosinophiles). Il entraîne des symptômes en rapport avec une obstruction
bronchique (on parle d’étiologie) diffuse, variable et réversible (à distinguer de la BPCO)
spontanément ou sous l’effet du traitement. Aussi cette inflammation est à l’origine d’un
phénomène d’hyper-réactivité bronchique “.
L'hyper-réactivité bronchique (pas tout le temps chez les asthmatiques, mais très souvent): les
bronches vont réagir de façon plus importante et plus rapide à un stimulus. Chez un patient
asthmatique possédant un terrain inflammatoire important au niveau du tissu de l'arbre
respiratoire, cela conduit à une bronchoconstriction, donc une difficulté à respirer.
La bronchoconstriction et l'obstruction bronchique sont des symptômes d'un mécanisme
physiopathologique qui est l'inflammation. Lors du traitement pour la levée de la
bronchoconstriction on utilisera des bronchodilatateurs qui sont des médicaments
symptomatiques.
Question : Est ce que l'hyper-réactivité bronchique c'est la même chose que l'allergie ?
Réponse : Non, l'hyper- réactivité bronchique c'est différent que l'allergie. L'inflammation c'est
l'allergie.
L'inflammation, la réponse inflammatoire aiguë ou chronique est une réponse immunitaire non-
spécifique. L'allergie fait partie des mécanismes de réponses immunitaires non- spécifiques, c'est
à cheval entre une réponse immunitaire spécifique et non-spécifique, c'est de l'inflammation
allergique.
L'hyper-réactivité bronchique est un réflexe : on peut avoir un patient qui sous un stress, le froid,
un irritant, un solvant... va avoir une bronchoconstriction qui va être beaucoup plus rapide et être
exacerbée par un patient asthmatique. Donc si vous respirez certains solvants on va avoir une
difficulté à respirer, et chez un asthmatique cette difficulté à respirer peut devenir d'un coup très
péjorative, voire critique. Tandis que chez un patient non-asthmatique l’irritation bronchique
entrainera une légère toux, une gêne respiratoire moins importante.
C'est important de connaître cette voie réflexe, exacerbée chez l'asthmatique dans 80 à 90% des
cas. Il est rare d'aller faire le diagnostic de cette hyper-réactivité bronchique. Cependant
important de le connaître pour informer le patient asthmatique qu'il est susceptible d'avoir des
réactions exacerbées.
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On distingue 2 événements cliniques principaux dans l’asthme :
Crise d’asthme
•Syndrome aigu : obstruction bronchique, détresse respiratoire aiguë
•4 stades de sévérité (beaucoup de mal à respirer)
•Phénomène clinique qui amène à une mortalité liée à l’asthme
Prise en charge en urgence, souvent la nuit, qui requiert toute l’attention des
soignants, la principale cause de décès.
Asthme chronique
•Modification morphologique due à cette inflammation, et anatomo-pathologique de
l'appareil respiratoire qui va amener à une insuffisance respiratoire
•Atteinte variable selon le degré de sévérité
NB : Il est important de bien classifier les formes d’asthme pour bien cibler le traitement.
Asthme = terrain chronique avec événements ponctuels (crises d’asthme). Il est
impossible d’avoir un patient qui souffre de crises d’asthme sans avoir de terrain
chronique sous-jacent. Une fois la pathologie diagnostiquée, le patient doit repartir
avec un traitement pour sa crise et un traitement de fond.
En fonction du degré d’atteinte de l’asthme chronique et du type d’événement clinique, les prises
en charge vont être différentes, mais les mêmes classes pharmacologiques seront utilisées avec
des posologies différentes : on aura systématiquement des anti-inflammatoires et des
bronchodilatateurs.
Le diagnostic différentiel le plus difficile se joue entre l’asthme et la BPCO (Broncho-
Pneumopathie Chronique Obstructive), « maladie du fumeur » mais aussi la pathologie de
certains professionnels : atteinte chronique par des agents toxiques (fumées, polluants…).
A ne pas confondre (asthme et BPCO) car cliniquement les deux maladies sont proches, mais les
thérapeutiques sont différentes. La BPCO (lié à un contact de toxique) est un syndrome toxique,
irréversible à cause de dommage pulmonaire tel qu'un rétrécissement pulmonaire par fibrose, une
destruction alvéolaire, ou une hypersécrétion de mucus. Ainsi ce sont des choses que l'on peut
retrouver dans l'asthme, mais si la prise en charge est bien adaptée, normalement c'est réversible.
La BPCO ressemble beaucoup à l’asthme, mais sur la fin, ça ressemble plus à une fibrose et
évolue vers un cancer (très souvent).
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L’implication d’un facteur génétique dans la transmission de l’asthme est une évidence
clinique. Il y a souvent des cas familiaux, une composante environnementale forte, qui vont
amener à ce syndrome inflammatoire chronique. Il y a présence d’un terrain atopique d’hyper-
réactivité bronchique qui se transmet assez facilement de parent à enfant.
•Pathologie non monogénique (gènes impliqués nombreux et encore non décrits) : on pense
que ce sont des gènes liés à la régulation de l'inflammation.
-gènes intervenant dans l’hyperréactivité bronchique
-gènes intervenant dans l’orientation cytokinique de la réponse immunitaire (Th2 = production
IgE qui emmène à des réponses inflammatoires pour avoir de l’asthme après)
•Composante environnementale prédominante (allergie et inflammation).
Il y a de plus en plus de patients asthmatiques : c'est surtout du à l'augmentation des facteurs
déclenchant de l'asthme à savoir les allergènes, l'exposition à des toxiques, ou à des polluants
(dans l'air) qui vont amener à des déséquilibres du système immunitaire (activer des
lymphocytes) ammène une inflammation de type allergique et induire de l'asthme chez les
patients. Il existe des cas familiaux d’asthmes : si vous êtes asthmatique et que votre conjoint
l’est également, vos enfants auront de fortes chances d'avoir de l'asthme.
Principales anomalies pulmonaires sur le plan physiopathologique
- Modification morphologique des voies aériennes (à cause de la réponse inflammatoire):
bronchoconstriction (immédiate: réduction du calibre des voies aériennes supérieures) qui amène
à une difficulté à respirer, une sensation d’étouffer (asthme persistant).
- Hyperréactivité bronchique : c'est une réaction bronchique exagérée de type
bronchoconstriction, lors d'une exposition à un stimulus qu'il soit physique, chimique ou
pharmacologique. Dans 80% des cas 1 sujet asthmatique a souvent comme syndrome associé une
hyper-réactivité bronchique.
- Inflammation bronchique : commune à toutes les formes d’asthme. Même l’asthme léger, qui
ne nécessiterait pas de prise d’anti-inflammatoire, est dû à un phénomène inflammatoire.
NB : Le prof insiste beaucoup sur l'inflammation, et que donc pour soigner les asthmatiques il
faut traiter l'inflammation et non donner de la ventoline seulement. L’inflammation peut être liée
à plein de chose, et dans l’asthme, l’inflammation est la plupart des cas d’allergie.
On a des relations entre les trois niveaux d’anomalies, à savoir bronchoconstriction,
inflammation et hyper-réactivité bronchique, l’inflammation étant l’élément central. Elle va
donc être la cible principale des traitements antiasthmatiques.
Le phénomène inflammatoire est complexe, c’est une forme de réponse immunitaire, et dans
l’asthme très souvent dans 90% des cas ressemble à de l’allergie, et dans l’allergie, il y a très
souvent des IgE (avec ou sans IgE).
Dans 90 % des cas l'asthme est d'origine allergique.
Dans 100% des cas, l’asthme est lié à des réactions inflammatoires.
L’IgE est le médiateur de l’inflammation type allergie. Les mastocytes, les PNB (polynucléaires
basophiles) ont à leur surface des récepteurs aux IgE. Lorsqu’on a des appariements
d’IgE avec un Ag (antigène), des activations mastocytaires vont produire tous les phénomènes de
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l’inflammation allergique.
2. Epidémiologie
En France (2012), la prévalence de l’asthme chez l’adulte est de 5-7% (environ 1 adulte sur
15, ce qui n’est pas négligeable), Presque 10% à l’heure actuelle. Il y a des asthmes qui
s’ignorent ils sont légers. En Australie, les résultats concernent l’enfant et sont en constante
augmentation (la prévalence aurait doublé en 15ans) : 1 enfant sur 6 souffrirait d’asthme.
La mortalité est en diminution (grâce au progrès au niveau du protocole thérapeutique, c’est- à-
dire de la façon de prendre en charge le patient: il y a des traitements de fond) ; mais la
morbidité est en constante augmentation.
3. Physiopathologie
L’obstruction bronchique (broncho-constriction) peut être de 2 types :
- Aigüe: bronchospasme, puis peut être amener à des sécrétions endobronchiques importante (++ de
mucus) et création de forme d’œdème.
- Chronique: syndrome au long cours (réversibilité et variabilité), bronchoconstriction et œdème.
A force d’avoir des réactions inflammatoires, on va avoir une destruction des couches épithéliales, perte de
signature bronchique, épaississement de la membrane basale, du coup les bronches deviennent rigide au fur et à
mesure.
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