Anatomopathologie_des_cancers_digestifs_Word

UE8 – Appareil digestif
Dr FERNANDEZ
Date : 10/02/16
Promo : DCEM1 2015-2016
Ronéistes :
Plage horaire : 8h – 10h
Guillaud Adeline
Vélia Cécile
Anatomopathologie des cancers digestifs
I. Généralités
1. La paroi digestive
2. Définitions
II. Prise en charge macroscopique des pièces en chirurgie digestive
1. Aspects macroscopiques
2. Prélèvements à faire
3. Compte-rendu histologique
III. Un exemple : l’adénocarcinome colique
IV. Stadification TNM
1. Différences entre cTNM et pTNM
2. pTNM
3. Corrélation TNM et stade
V. RCP
I. Généralités
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1. La paroi digestive
Rappel histologique à l’oral
- A côté de la lumière digestive, on trouve la muqueuse, constituée de cellules épithéliales (organisées par
exemple en cryptes dans l’estomac ou forment des villosités dans l’intestin grêle), le plus souvent cylindriques muco-sécrétantes (ce n’est pas le cas de l’épithélium de l’œsophage), ainsi que d’un chorion.
- Sous la muqueuse, la muscularis muqueuse sépare la muqueuse de la sous-muqueuse (tissu conjonctif
richement vascularisé).
- Sous la sous-muqueuse se trouve la musculeuse qui comporte deux couches : une couche circulaire et
une couche longitudinale.
- Sous la musculeuse se trouve la sous-séreuse, un tissu adipeux, puis on trouve la séreuse (c’est-à-dire le
péritoine) qui est une couche très fine de cellules endothéliformes.
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Remarque : la muqueuse est constituée de cellules
épithéliales dites « en gobelet ».
2. Définitions
•
Polype (terme macroscopique) : formation en relief dans la lumière colique. Un polype peut être
pédiculé (doté d’un pied plus étroit que le polype lui-même) ou sessile (à base d’implantation large).
En anapath, le terme de « polype » ne veut rien dire (un polype peut être malin ou bénin), c’est un
terme macroscopique, endoscopique.
•
Adénome (terme histologique) : tumeur glandulaire bénigne d’architecture généralement tubulaire,
souvent polypoïde, mais qui peut être plane.
•
Tumeur villeuse (terme histologique) : tumeur glandulaire bénigne d’architecture villeuse plane, en
nappe. Peut aussi être un terme macroscopique, car en endoscopie le médecin peut reconnaître une
tumeur villeuse qui ressemble à une anémone de mer ou une trainée de files.
Ce polype est pédiculé. Au microscope (en haut à droite), on a une prolifération de glandes qui présentent
des anomalies architecturales et cytologiques minimes : c’est un adénome tubuleux (on voit des tubes).
En bas à droite, exemple d’une lésion villeuse (aspect « en cheveux »). Les polypes peuvent donc être tubuleux ou villeux.
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Tous les polypes ne sont pas des adénomes ! Tous les polypes ne correspondent pas à une prolifération
épithéliale. En effet, ici on a une lésion polypoïde (faisant protusion dans la lumière digestive) mais à
l’histologie, on s’aperçoit que c’est une structure adipeuse (jaune) et non glandulaire. C’est un lipome
sous-muqueux colique.
•
Dysplasie : modifications morphologiques d’un épithélium, qui forment un continuum lésionnel
entre le tissu normal et le tissu cancéreux. Les anomalies sont cytologiques et architecturales.
On les divise en dysplasie de bas grade et dysplasie de haut grade. Les dysplasies peuvent évoluer
en cancer (état précancéreux) et c’est un phénomène commun à tous les types d’épithéliums et de
carcinomes.
•
Adénocarcinome : tumeur épithéliale maligne développée au dépens d’un épithélium glandulaire.
Il peut se développer à partir d’un polype s’il s’agit d’un adénome, ou d’une tumeur villeuse.
II. Prise en charge macroscopique des pièces en chirurgie digestive
1. Aspects macroscopiques
Dans un premier temps, on identifie la pièce (colectomie droite…) et on la mesure. On ouvre le tube digestif
pour pouvoir avoir accès à la muqueuse.
On notera :
− Type et taille de la pièce de résection ;
− Nombre de tumeurs (il est fréquent d’avoir plusieurs adénomes) ;
− Aspect de la tumeur :
➢ Tumeur bourgeonnante/exophytique (en forme de chou-fleur)
➢ Tumeur infiltrante (plane en surface et indurée en profondeur)
➢ Tumeur ulcérée (par exemple une tumeur exophytique qui s’est nécrosée en son centre, elle
devient ulcérée)
➢ Association de ces trois aspects
➢ Remaniements nécrotiques/hémorragiques, zone de perforation.
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− Taille de la tumeur : L x l puis % de la circonférence (Est-ce semi-circonférentiel ? Sténosant ?)
On mesure l’épaisseur qui correspond à l’infiltration, on précise jusqu’où s’étend l’infiltration macroscopique (musculeuse, séreuse…). Il faut repérer la zone qui nous paraît la plus infiltrée car
c’est là qu’on va effectuer de nouveaux prélèvements.
− Distance par rapport aux limites ;
− Autres lésions associées (polypes, etc…).
En haut à gauche : pièce de colectomie sur laquelle on voit une tumeur (la masse au centre de la pièce)
d’aspect végétante-bourgeonnante, non ulcérée. On ne peut pas voir ici si elle est infiltrante ou pas. La
règle permet de mesurer sa taille.
On dira donc : « on a une masse de telle taille, hémi-circonférentielle, située à 10cm de la limite la plus
proche », puis on cherche s’il n’y a pas de polypes…
En haut à droite : pièce de gastrectomie partielle. On voit une tumeur ulcérée qui a entrainé une rétraction
des plis gastriques vers elle (suspect) ; il y a surement un phénomène infiltrant qui attire vers lui les plis
gastriques.
En bas : pièce de résection colique présentant de multiples lésions polypoïdes dont certaines sont pédiculées et d’autres sessiles. Ces pédicules adénomateux ont surement dégénéré en adénocarcinome.
2. Prélèvements à faire
On ne pourra pas analyser une pièce entière parce qu’il y aurait trop de cassettes, et ce serait inutile
d’analyser les muqueuses d’aspect normal quand on a des lésions à coté.
− Prélèvement de la tumeur au niveau de la zone d’infiltration macroscopique maximum (1 prélèvement par centimètre) ; c’est ce qui va déterminer le TNM ; dans l’idéal on essaie de prélever toutes
les tumeurs, mais quand il y en a trop, comme dans les polyposes adénomateuses familiales où il y
a une centaine de tumeurs, on ne prélèvera que celles qui ont l’air d’être les plus infiltrantes ;
− Prélèvement des limites
− Recherche de ganglions (au moins 12 pour avoir un TNM qui tienne la route)
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− Prélèvement des lésions associées.
3. Compte-rendu histologique
Il servira à l’oncologue et aux cliniciens pour la prise en charge adéquate du patient.
Il y a un certain nombre de données minimales à
fournir, définies par l’INCA.
pré-remplis ou de rédiger un texte libre en s’assurant d’écrire toutes les données utiles.
Les anatomopathologistes ont la possibilité de
remplir des comptes-rendus standardisés, déjà
•
Items minimaux et facteurs histo-pronostiques de compte-rendu anatomopathologique pour un cancer colique.
Il faudra faire une description histopathologique de la lésion :
− Type histologique :
➢ adénocarcinome (en précisant le sous-type),
➢ autre carcinome,
➢ tumeur non carcinomateuse.
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− Différenciation pour les adénocarcinomes : bien/moyennement/peu différencié.
Plus elle est différenciée et plus elle ressemble au tissu normal. En général, si la tumeur est peu
différenciée, elle sera plus agressive.
− Autres facteurs pronostiques et prédictifs :
➢ emboles vasculaires
➢ infiltration péri-nerveuse
➢ évaluation de la régression tumorale après traitement néo-adjuvant (Est-ce que la tumeur a
répondu au traitement et a régressé ou a-t-elle résisté au traitement ? Cette donnée sera
utile par la suite pour ajuster le traitement du patient).
− Limites : état des limites de résection proximale et distale +/- la marge circonférentielle (quelle est
la distance entre la tumeur et les limites). Si les limites sont saines, on note la marge minimale.
− Critères permettant de déterminer le pT et le pN (c’est-à-dire le T et le N donnés par l’anatomopathologiste) :
➢ degré d’infiltration de la paroi digestive, envahissement des organes adjacents… => pT,
➢ nombre de ganglions envahis sur le nombre de ganglions examinés => pN.
•
Rappel sur cancer in situ et cancer invasif
Contrairement à un cancer invasif, un cancer in situ n’a pas franchi la lame basale. Le cancer in situ est
souvent synonyme de dysplasie de haut grade.
La différence entre la dysplasie et le carcinome in situ réside dans l’intensité des modifications architecturales et cytologiques. Dans le carcinome in situ, il y a plus de modifications cytologiques avec des noyaux
plus gros et atypiques mais la prolifération reste contenue dans l’épithélium par la membrane basale (l’épithélium n’étant pas vascularisé, il n’y a pas de risque de dissémination par voie hématogène).
On passe à un carcinome infiltrant quand il y a un dépassement de la membrane basale. Dès que la membrane est dépassée, il y a un risque de dissémination (création d’emboles sanguins et de métastases) et le
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pronostic change (après chirurgie, on est sûr d’être guéri d’un carcinome in situ - ce n’est pas le cas pour
un carcinome infiltrant).
III. Un exemple : l’adénocarcinome colique
•
Type histologique et différenciation
En haut à gauche : muqueuse colique normale. Les glandes sont bien nettes et régulières.
En haut à droite et en bas à gauche : les glandes sont moins bien différenciées, on reconnait moins bien la
structure de la muqueuse colique; perte des vacuoles muco-sécrétantes, beaucoup de mitoses.
En bas à droite : à plus fort grossissement, on ne reconnaît plus le tissu glandulaire, perte de cohésion et
les cellules sont moins différenciées.
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Il s’agit d’un adénocarcinome colique (car ce sont les glandes qui sont touchées) qui est peu différencié
quand on se concentre sur la dernière image.
•
Evaluation de l’infiltration pariétale (pT)
Sur cette lame à plus fort grossissement, on constate que la sous-séreuse a également été infiltrée,
ce qui correspond à un adénocarcinome pT3.
•
Envahissement ganglionnaire
•
Emboles vasculaires
et
engainements péri-nerveux
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Ce sont des facteurs de mauvais pronostic.
IV. Stadification TNM
Le TNM est un système de classement international reposant sur l’extension tumorale locale (T),
ganglionnaire (N) et métastatique (M).
Il a été proposé par le chirurgien français Pierre
Denoix dans les années 1940-1950, de façon à
classer les cancers, selon leur extension anatomique.
Ce système a été développé de façon parallèle en
Europe par UICC et aux Etats-Unis par AJCC. Il
est devenu identique en 2003.
Il a une grande valeur pronostique.
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1. Différences entre cTNM et pTNM
−
Le cTNM ou le TNM (sans précision) est le TNM posé par la clinique. Il est essentiellement basé
sur l’imagerie et l’examen clinique et très utilisé pour le choix du traitement.
−
Le pTNM est une classification postopératoire anatomopathologique. Il est utile pour l’évaluation
du pronostic et le choix de la thérapeutique adjuvante.
Ces deux classifications peuvent différer mais elles se complètent pour la prise en charge du patient.
Souvent l’anapathologiste met pMx car à son niveau il ne peut pas dire s’il y a ou non des métastases.On
utilise alors pour les métastases le cM (obtenu en imagerie)
Il existe une classification hybride : pT pN cM.
2. pTNM
•
T = tumor
Il va de is (in situ) ou 0 (si la tumeur n’a pas été retrouvée) à 4 en fonction de l’extension tumorale constatée
par l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire.
En pathologie digestive, on s’intéressera essentiellement à l’importance de l’infiltration pariétale.
•
N = nods (ganglions lymphatiques)
Il va de N0 à N3 selon la taille et le siège des adénopathies. Il augmente en fonction du nombre et/ou de la
localisation des ganglions envahis. N- et N+ sont utilisés en l’absence ou en présence d’un envahissement
ganglionnaire à l’analyse anatomopathologique des ganglions.
•
M = metastasis
Le M correspond à l’existence (M1) ou non (M0) de métastases.
•
x : statut non analysable (pTx, Nx, Mx).
Exemple du TNM du cancer du sein (peut être valable pour d’autres tumeurs)
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•
Un exemple : le pT des tumeurs coliques
Le T augmente avec l’importance de l’infiltration pariétale : en T1, il n’y a que la sous-muqueuse qui est
infiltrée ; en T2 la musculaire propre est infiltrée ; en T3, la sous-séreuse est infiltrée ; un T4 correspond
à l’infiltration de la séreuse ou des organes adjacents.
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Cette lame montre la même chose que le schéma
précédent : le T augmente selon l’importance de
l’infiltration tumorale.
Le Tis (in situ) ne franchit pas la lame basale ; à
partir de T1, il y a franchissement de cette lame
basale avec de plus en plus d’importance
jusqu’au stade T4.
3. Corrélation TNM et stade
Pour de nombreux cancers, le TNM est corrélé à un « stade ». Les correspondances TNM-stades diffèrent
en fonction des types de cancer. Le stade aide ainsi à déterminer la thérapeutique. Plus le stade est élevé et
plus le pronostic sera mauvais.
Le stade 0 correspond au cancer in situ.
Les stades I, II et III correspondent à un envahissement de l’organe par la tumeur, d’une taille de plus en
plus importante avec le stade ou bien avec envahissement des ganglions proches, etc.
Le stade IV correspond à l’expansion métastatique du cancer.
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V. RCP
Le dossier de tout nouveau patient atteint de cancer doit
bénéficier d’un avis émis lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cet avis doit être communiqué au patient et placé dans le dossier.
La RCP est un lieu d’échanges entre spécialistes de plusieurs disciplines sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie. Elle permet l’amélioration de
la qualité et l’évaluation des pratiques professionnelles.
Les critères de qualité des RCP sont :
− La pluridisciplinarité : la présence d’au moins trois spécialités différentes adaptées au type de la
RCP est nécessaire.
Par exemple, pour un patient avec un cancer digestif, seront présents un gastro-entérologue, un
anatomopathologiste, un radiothérapeute…
− Un fonctionnement formalisé : les réunions doivent avoir lieu au moins 2 fois par mois, avec un
coordonnateur identifié.
− Une fiche standardisée de données médicales remplie par le médecin qui inscrit le dossier à la RCP.
− L’exhaustivité : tous les nouveaux cas doivent être présentés avant la mise en route du primo-traitement, ainsi que les patients nécessitant une modification substantielle de leur traitement.
− Des propositions thérapeutiques fondées sur des référentiels de pratique rédigés à partir de recommandations de pratique clinique nationales ou supranationales, régulièrement actualisés.
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