partie I

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OBÉSITÉ ET ANESTHÉSIE
Jean Bussières, MD
Professeur titulaire
Anesthésiologiste
[email protected]laval.ca
Cours
aux BUSSIÈRES,
résidents DAUL
JEAN
MD
17 janvier 2013,
18 février 2010,
DAUL
CONFLIT D’INTÉRÊTS
  aucun
CONCLUSION
  Beaucoup
 
sont basées sur l’expérience
  Les
 
recommandation
basées sur l’évidence scientifique sont « rares ».
  Souvent
  Besoin
 
 
des recommandations actuelles
des contradictions dans la littérature
d’études randomisées prospectives
Puissance statistique appropriée
1- Sinha AC, COA 2009
OBJECTIFS
 
Décrire la thérapie de l’obésité
 
Revoir les considérations générales
spécifiques à l’anesthésie du patient obèse.
 
Discuter les implications de la présence de
l’obésité lors d’une anesthésie.
2012
465 chirurgies bariatriques
PLAN
 
Introduction
 
 
 
 
Définition
Traitements
Pathophysiologie
Évaluation pré-anesthésique
  Apnée du sommeil
 
 
seconde partie
Conduite per-opératoire
 
seconde partie
 
Évolution post-chirurgicale
Problème associé
  Syndrome métabolique
 
Conclusion
 
DÉFINITIONS
[ 
Surface corporelle (SC)
[ 
[ 
Normogramme de Dubois (1936)
Index de masse corporelle (IMC)
[ 
poids (kg) / taille (m2)
SC vs IMC
IMC 30
IMC 40
IMC 50
Dubois Body Surface Charts
DÉFINITIONS
IMC (kg / m2)
< 20 = poids insuffisant
Kg / 1,80 m2
< 64 kg
20-25 = idéal
65-80
25-30 = surpoids
80-100
30-35 = obésité
100-115
35-40 = obésité sévère
115-130
40-50 = obésité morbide
130-162
> 50 = super obésité
> 162
ÉVOLUTION OBÉSITÉ 1992-2004
Statistique Canada, 2006
Sturm, Arch Intern Med, 2003
et al.
TRAITEMENT
TRAITEMENT MÉDICAL
  Diète
  Activité
physique
  Pharmacothérapie
 
 
 
Sibutramine (Méridia)
  Inhibition recaptage NT au thalamus
  Induit la satiété
  CI: cardio-vasculaire
Orlistat (Xenical)
  ⇓ asorption des graisses alimentaires
Phen-fen = cessé
  HTP
  Chirurgie
bariatrique
THÉRAPIE CHIRURGICALE
  Candidats
 
IMC ≥ 40 Kg/m2
Sans condition co-morbide
 
 
IMC ≥ 35 Kg/m2
Avec conditions co-morbides sévères
 
 
Cardio-pulmonaires
 
Diabète
 
Échec de diète sous supervision médicale
 
Motivation à changer comportement
Gastrectomie verticale
Bypass gastrique
Atlas H. et al., Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal
Bande gastrique
Dérivation biliopancréatique
THÉRAPIE CHIRURGICALE
 
 
 
Gastric bypass
  #1 aux USA
  Restriction +++
  Malabsoprtion +
  Scopie >> tomie
Dérivation BP
  Québec et Europe
  Restriction ++
  Malabsorption ++++
  Tomie >> scopie
Gastroplastie
  Mondial
  Restriction+++
  1er de 2 temps
  ou isolé
 
 
Bande ajustable
  Mondial
  Restriction ++++
  Scopie
  Complications
  Dysfonction
  Etc
Chirurgie endoscopique
  Danemark et Québec
  Expérimentale
  Terys: parttion / parapluie
  Ace : diminution / broches x 10
  Autre : doublure intérieure
THÉRAPIE CHIRURGICALE
  Gastroplastie
(sleeve)
1.  IMC
trop haut pour scopie
2.  Doute sur compliance
1. 
Second temps DBP
3.  C.
I. malabsorption
4.  IMC bas
5.  Choix du patient
6.  Résultats
Perte de 20% au lieu de 40%
2.  Diminution de 50% des pathologies associées
Remplace la bande
Origine de Biron-Marceau, HL 1988.
1. 
1. 
2. 
moyens
CHIRURGIES BARIATRIQUES IUCPQ
346
298
246
202
220
Tomies
115
64
5
Dérivations biliopancréatiques
241
Scopies
321
Gastrectomies pariétales
CHIRURGIES BARIATRIQUES IUCPQ
  Prélude
année ‘70
  dérivation pour hypercholestérolémie
  5000 patients depuis 1981
  30 ans
  Début du programme en 1984
  DBP
 Laparoscopie
  Depuis
2009
  500 par année en 2013
POST CHIRURGIE BARIATRIQUE
  Risques
d’aspiration +++
  Malnutrition
 
  ↓
 
relative
et ses conséquences
SAOS
Mais attention post-op immédiat
 
Oedème des tissus…
PATHOPHYSIOLOGIE
PROBLÈMES DE SANTÉ ASSOCIÉS
 
Pulmonaires
 
Cardiaques
 
Diabète
 
RGO
 
Ostéoarthrose
 
Cholelithiase
 
Stéatotose hépatique ad cirhose
 
Néoplasie : Sein, colon
 
Aménorrhée et infertilité
 
Incontinence urinaire
 
Dermatite et ulcères de stadse
 
Etc…
MÉCANIQUE PULMONAIRE
  ↓ compliance pulmonaire
  ↓ compliance de la paroi
totale
Thoracique
  Diaphragme via abdomen +++++
 
 
↓ compliance pulmonaire
 
↑ volume sanguin pulmonaire
  Associée
à ↓ CRF
  Améliorée
par ouverture du péritoine…
  Par position de Fowler
 
 
Trendelenburg inversé
PROBLÈMES PULMONAIRES
  Voies
 
aériennes supérieures
Apnée obstructive du sommeil
  Syndrome
 
pulmonaire restrictif
Hypoxémie, HTP, défaillance VD
  Asthme
SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE
  HTA
  Arythmie
  MCAS
  Dysfonction
cardiaque droite et gauche
  Thrombo-embolies
ÉVALUATION PRÉ-ANESTHÉSIQUE
ÉVALUATION PRÉ-ANESTHÉSIQUE
  Habituelle
  et
de + en + fréquente
 
Évaluation des voies aériennes supérieures
 
Incluant la recherche de l’apnée du sommeil
 
 
Ronflement nocturne
 
Apnée nocturne
 
Somnolence diurne
…Polysomnographie
OBÈSE MORBIDE
  Conduite
 
anesthésique
Pré…per…post….
  Chirurgie
bariatrique
  …autres
types de chirurgie…
ÉVALUATION PRÉ-OPÉRATOIRE
 Système
respiratoire
 Système
cardio-vasculaire
 Autres
ET À NE PAS OUBLIER…
  Diabète
  Infection
 
Ostéo-arthropathie
 
Incontinence urinaire à l’effort
 
Hyperlipidémie
 
Hernie
 
Évolution psychologique complexe
 
Néoplasie
 
Et …
 
et …
 
et…
ACCÈS VASCULAIRES
  Voie
centrale
 
Guidage par ultra-son ?
 
Rétraction des tissus adipeux de la paroi thoracique
 
Sous-clavière ??
Obstruction par trajet tortueux
 
 
Utile en post-opératoire +++++
Bien fixée
 
MONITORAGE HÉMODYNAMIQUE
  ≈
co-morbidités ou type de chirurgie
  Canulation artérielle
 
Vs TANI (av-bras) ou TL-150
  Cathéters
 
 
Guidage ultrasonique
Utilité post-opératoire
  Syndrome
 
centraux
hypo ventilation
HTP et cor pulmonale
 
CAP et ETO
T-line de Tensys
! Non invasif
! « beat to beat »
PHARMACOCINÉTIQUE I
Définition
1,80 m
IMC
kg
kg / m2
Idéal
IBW
22 x m2
72
22
Maigre
LBW
130% IBW
94
28
Réel
TBW
129
40
162
50
« pèsepersonne »
Administration IV sur une base de mg / kg
Pharmacocinétique II
Médications
Classes
médications
hypnotiques
propofol
Pi
Pr
benzo
midazolam
Pr
Pi
opioïdes
su, al, fentanyl
Pr
Pi
rémifentanyl
Pm
Pm
n- dépolarisant
Pi
Pi
succinylcholine
Pr
nd
sevo, desf
sp
sp
Relax. musc.
volatils
Dose de
charge
Dose de
maintient
Casati A. JCA, 2005
DEXMEDETOMIDINE
  Agoniste
hautement sélectif des récepteur α-2
  Propriétés
 
 
 
 
 
Hypnotique
Sédatif
Sympatholitique
Analgésique
SANS dépression respiratoire
  Avantages
 
Diminue utilisation des narcotique
⇓ besoin d’anti-nauséeux
  ⇓ durée de séjour dans les unités post anesthésiques
 
CLONIDINE
  La
dexmedetomidine des pauvres
  Clonidine
0.1 mg PO à l’appel
 
Si TA > 90/60
 
sédation pour intubation vigile
 
diminue les besoins en narcotiques
CONDUITE PER-OPÉRATOIRE
Positionnement
 Tissus
  Mais
adipeux ≠ « padding »
un poids supplémentaire
  Nécessitant
un « padding » supplémentaire
Positionnement
  Table
«résistante» et «puissante»
  Mobilisation du patient minimale après induction
 
Risque de blessure…à qui??
  Décubitus
 
 
« pression » partout++++++
Lorsque réussie, très bien tolérée
  Décubitus
 
 
ventral !!!!!
latéral
+ ou – coussin axillaire
OLV : %?&?&**()* vs Lohser and Brodsky…
450 kg position neutre et 350 kg en inclinaison
Seuil bas
CONDUITE POSTOPÉRATOIRE
CONDUITE POSTOPÉRATOIRE
  Analgésie
régionale
  Exclusion
des opioïdes de l’analgésie neuraxiale
  AINS
  PCA
- agonistes NMDA – alpha-2 agonistes
sans perfusion de base
  Saturométrie
 
USI, S. progressif, télémétrie…
* Pawlik MT. Anesth Analg 2005
ANESTHÉSIE RÉGIONALE
  Évite
manipulation des VAS
  Analgésie
  Attention
post-opératoire plus sécuritaire
à la sédation… per-op
  Techniquement
plus, plus, plus… difficile
 
Taux d’échec plus élevé
 
Guidage échographique
  ↑
migration céphalade des médications péridurales
  ↑
embarras respiratoire avec bloc haut niveau
Soyez vigilant…
ne vous laissez pas entraîner vers des eaux agitées
Syndrome métabolique
Androïde
Abdominale
(viscérale)
Masculin
Syndrome mtb.
Risque
cardio-vasc.
Obésité
Gynécoïde
Hanches
Féminin
Québec, Canada
Marked differences in visceral adipose tissue
accumulation in two subjects characterized by
the same amount of total body fat
Subject A
Subject B
Fat mass (kg)
Visceral adipose tissue (cm2)
↑ 1.5 fold
19.8
155
19.8
96
Subject A
Subject B
Subject A
Subject B
Després JP, BCM Reports on Cardiometabolic Disorders, 2006
Després JP, Nature, 2006
ÉQUIPE DE RECHERCHE CARDIOMÉTABOLIQUE (IUCPQ )
 
Jean-Pierre Després, PhD
Chaire internationale du risque cardiométabolique
  Abdominal Obesity and Metabolic Syndrome, Nature, 2006
 
 
Philippe Pibarot, PhD
Chaire canadienne de recherche sur les pathologies valvulaires
  Prosthesis-Patient Mismatch and clinical outcomes: The evidence
continues to accumulate, JTCS, 2006.
 
 
Paul Poirier, MD
Cardiologue
  Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients
undergoing surgery. Circulation, 2009.
 
 
Patrick Mathieu, MD
Chirurgien cardiaque
  Visceral Obesity and the Heart, IJBCB, 2008.
 
2000-2005: >17 OBSERVATIONS
RÉTROSPECTIVES EN CHIRURGIE CARDIAQUE
  IMC
 
 
 
 
 
> 30
infection de plaies
déhiscences sternales
durée de ventilation augmentée
retour USI
arythmies supra-ventriculaire
  IMC
> 35
IRA
  durée d’hospitalisation prolongée
 
  1995-2004
 
9,862 PAC initial
  Comparaison
 
entre
 
Obèse non diabétique
 
Obèse diabétique
Même complications que séries antérieures
 
Mais principalement chez les diabétiques
P.J. Nelligan and L.A. Fleisher
University of Pennsylvania
[  Obésité : deux catégories
–  Métaboliquement sain
–  Syndrome métabolique
P.J. Nelligan and L.A. Fleisher
University of Pennsylvania
[  Tissus adipeux (en particulier graisse viscérale)
[  Organe avec des rôles
[  Endocrinien
[  Paracrinien
[  Immunologique
[  Obésité = état d’inflammation chronique
[  Insuline = hormone anti-inflammatoire
P.J. Nelligan and L.A. Fleisher
University of Pennsylvania
[  Peu de données sur les soins périopératoires
[  à offrir aux patients porteurs
[  d’un syndrome métabolique
[  Nouvelles cibles de recherche
2000-2004
46%
Echahidi N, JACC, 2007
Québec, Canada
Québec, Canada
 
 
 
Titre J
Tabl2
Fig 1, 2
CONDUITE PÉRIOPÉRATOIRE
SYNDROME MÉTABOLIQUE
  Contrôle
glycémique périopératoire 1-2
 
Controverse
 
Risque hypoglycémie
 
Quelles sont les cibles efficaces et sécuritaires?
1- Griesdale, EG. CMJA; 2009
2- Van den Berghe, G. CMAJ; 2009
CONDUITE PÉRIOPÉRATOIRE
SYNDROME MÉTABOLIQUE
 
 
Contrôle glycémique périopératoire 1,2
 
Controverse
 
Risque hypoglycémie
 
Quelles sont les cibles efficaces et sécuritaires?
Contrôle glycémique chronique 3,4
 
Controverse!!
 
Risque hypoglycémie
 
Quelles sont les cibles efficaces et sécuritaires?
1- Griesdale, EG. CMJA; 2009
2- Van den Berghe, G. CMJA; 2009
3- ACCORD study. NEJM; 2008
4- ADVANCE Group. NEJM 2008
CONDUITE PÉRIOPÉRATOIRE
SYNDROME MÉTABOLIQUE
 
 
 
Anti-inflammatoire
 
Stéroïdes 1,2
 
Aprotinine
Statines 3
 
Effets anti-inflammatoires
 
Observations rétrospectives 4
 
Peu d’ERC
 
Ne pas arrêter en périopératoire
Horizon de recherche
1- Moriaru AM, Chest, 2005
2-Halonen J, JAMA, 2007
3- Howard-Alpe G, Foëx P. Best Pr Res Anesth, 2008
4- Liakopoulos OJ, Eur Heart J, 2008
MESSAGE CLEF
Deux classes d’obésité
 par
système
 
Respiratoire
 
Cardio-vasculaire
DEUX CLASSES D’OBÉSITÉ
 Respiratoire
  Avec
ou sans Apnée du sommeil
La rechercher
 
Ventilation-Intubation
 
Surveillance post-op
 
DEUX CLASSES D’OBÉSITÉ
 Cardio-vasculaire
  Avec
ou sans Syndrome métabolique
Le reconnaître
 
Contrôle glycémique periopératoire?
 
Cibles de recherche
 
CONCLUSION
  Cependant
 
Relation entre
SAOS (sévère) et
 SM (surtout hyperglycémique)
 
  Le
traitement du SAOS
Améliore le SM
  À démontrer
 
F. Séries, comm. pers.
Conclusion
  «
Gros » défi !!!
  Clientèle
en constante augmentation…
  Compréhension
  Approche
  Matériel
organisée
approprié
  Environnement
 
de la pathophysiologie
adapté
→ Anesthésie sécuritaire
CONCLUSION
  Le
 
 
futur est au mathématique
Calcul de l’IMC
 
Clinique
 
Facturation
Calcul du ratio « hanche:taille » (hip:waist)
 
 
Plus d’information utile pour les risques associé à l’obésité
Calcul du ratio C. C. / DThM
 
Prédiction du risque de difficulté à intuber
Abbott, limitée
$$$
FIN
Dérivation gastrique
Dérivation bilio-pancréatique
Bande gastrique ajustable
GASTRECTOMIE VERTICALE
BANDE GASTRIQUE
Bande gastrique
ajustable
BYPASS GASTRIQUE
Dérivation bilio-pancréatique
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