partie I
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OBÉSITÉ ET ANESTHÉSIE Jean Bussières, MD Professeur titulaire Anesthésiologiste [email protected] Cours aux BUSSIÈRES, résidents DAUL JEAN MD 17 janvier 2013, 18 février 2010, DAUL CONFLIT D’INTÉRÊTS aucun CONCLUSION Beaucoup sont basées sur l’expérience Les recommandation basées sur l’évidence scientifique sont « rares ». Souvent Besoin des recommandations actuelles des contradictions dans la littérature d’études randomisées prospectives Puissance statistique appropriée 1- Sinha AC, COA 2009 OBJECTIFS Décrire la thérapie de l’obésité Revoir les considérations générales spécifiques à l’anesthésie du patient obèse. Discuter les implications de la présence de l’obésité lors d’une anesthésie. 2012 465 chirurgies bariatriques PLAN Introduction Définition Traitements Pathophysiologie Évaluation pré-anesthésique Apnée du sommeil seconde partie Conduite per-opératoire seconde partie Évolution post-chirurgicale Problème associé Syndrome métabolique Conclusion DÉFINITIONS [ Surface corporelle (SC) [ [ Normogramme de Dubois (1936) Index de masse corporelle (IMC) [ poids (kg) / taille (m2) SC vs IMC IMC 30 IMC 40 IMC 50 Dubois Body Surface Charts DÉFINITIONS IMC (kg / m2) < 20 = poids insuffisant Kg / 1,80 m2 < 64 kg 20-25 = idéal 65-80 25-30 = surpoids 80-100 30-35 = obésité 100-115 35-40 = obésité sévère 115-130 40-50 = obésité morbide 130-162 > 50 = super obésité > 162 ÉVOLUTION OBÉSITÉ 1992-2004 Statistique Canada, 2006 Sturm, Arch Intern Med, 2003 et al. TRAITEMENT TRAITEMENT MÉDICAL Diète Activité physique Pharmacothérapie Sibutramine (Méridia) Inhibition recaptage NT au thalamus Induit la satiété CI: cardio-vasculaire Orlistat (Xenical) ⇓ asorption des graisses alimentaires Phen-fen = cessé HTP Chirurgie bariatrique THÉRAPIE CHIRURGICALE Candidats IMC ≥ 40 Kg/m2 Sans condition co-morbide IMC ≥ 35 Kg/m2 Avec conditions co-morbides sévères Cardio-pulmonaires Diabète Échec de diète sous supervision médicale Motivation à changer comportement Gastrectomie verticale Bypass gastrique Atlas H. et al., Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal Bande gastrique Dérivation biliopancréatique THÉRAPIE CHIRURGICALE Gastric bypass #1 aux USA Restriction +++ Malabsoprtion + Scopie >> tomie Dérivation BP Québec et Europe Restriction ++ Malabsorption ++++ Tomie >> scopie Gastroplastie Mondial Restriction+++ 1er de 2 temps ou isolé Bande ajustable Mondial Restriction ++++ Scopie Complications Dysfonction Etc Chirurgie endoscopique Danemark et Québec Expérimentale Terys: parttion / parapluie Ace : diminution / broches x 10 Autre : doublure intérieure THÉRAPIE CHIRURGICALE Gastroplastie (sleeve) 1. IMC trop haut pour scopie 2. Doute sur compliance 1. Second temps DBP 3. C. I. malabsorption 4. IMC bas 5. Choix du patient 6. Résultats Perte de 20% au lieu de 40% 2. Diminution de 50% des pathologies associées Remplace la bande Origine de Biron-Marceau, HL 1988. 1. 1. 2. moyens CHIRURGIES BARIATRIQUES IUCPQ 346 298 246 202 220 Tomies 115 64 5 Dérivations biliopancréatiques 241 Scopies 321 Gastrectomies pariétales CHIRURGIES BARIATRIQUES IUCPQ Prélude année ‘70 dérivation pour hypercholestérolémie 5000 patients depuis 1981 30 ans Début du programme en 1984 DBP Laparoscopie Depuis 2009 500 par année en 2013 POST CHIRURGIE BARIATRIQUE Risques d’aspiration +++ Malnutrition ↓ relative et ses conséquences SAOS Mais attention post-op immédiat Oedème des tissus… PATHOPHYSIOLOGIE PROBLÈMES DE SANTÉ ASSOCIÉS Pulmonaires Cardiaques Diabète RGO Ostéoarthrose Cholelithiase Stéatotose hépatique ad cirhose Néoplasie : Sein, colon Aménorrhée et infertilité Incontinence urinaire Dermatite et ulcères de stadse Etc… MÉCANIQUE PULMONAIRE ↓ compliance pulmonaire ↓ compliance de la paroi totale Thoracique Diaphragme via abdomen +++++ ↓ compliance pulmonaire ↑ volume sanguin pulmonaire Associée à ↓ CRF Améliorée par ouverture du péritoine… Par position de Fowler Trendelenburg inversé PROBLÈMES PULMONAIRES Voies aériennes supérieures Apnée obstructive du sommeil Syndrome pulmonaire restrictif Hypoxémie, HTP, défaillance VD Asthme SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE HTA Arythmie MCAS Dysfonction cardiaque droite et gauche Thrombo-embolies ÉVALUATION PRÉ-ANESTHÉSIQUE ÉVALUATION PRÉ-ANESTHÉSIQUE Habituelle et de + en + fréquente Évaluation des voies aériennes supérieures Incluant la recherche de l’apnée du sommeil Ronflement nocturne Apnée nocturne Somnolence diurne …Polysomnographie OBÈSE MORBIDE Conduite anesthésique Pré…per…post…. Chirurgie bariatrique …autres types de chirurgie… ÉVALUATION PRÉ-OPÉRATOIRE Système respiratoire Système cardio-vasculaire Autres ET À NE PAS OUBLIER… Diabète Infection Ostéo-arthropathie Incontinence urinaire à l’effort Hyperlipidémie Hernie Évolution psychologique complexe Néoplasie Et … et … et… ACCÈS VASCULAIRES Voie centrale Guidage par ultra-son ? Rétraction des tissus adipeux de la paroi thoracique Sous-clavière ?? Obstruction par trajet tortueux Utile en post-opératoire +++++ Bien fixée MONITORAGE HÉMODYNAMIQUE ≈ co-morbidités ou type de chirurgie Canulation artérielle Vs TANI (av-bras) ou TL-150 Cathéters Guidage ultrasonique Utilité post-opératoire Syndrome centraux hypo ventilation HTP et cor pulmonale CAP et ETO T-line de Tensys ! Non invasif ! « beat to beat » PHARMACOCINÉTIQUE I Définition 1,80 m IMC kg kg / m2 Idéal IBW 22 x m2 72 22 Maigre LBW 130% IBW 94 28 Réel TBW 129 40 162 50 « pèsepersonne » Administration IV sur une base de mg / kg Pharmacocinétique II Médications Classes médications hypnotiques propofol Pi Pr benzo midazolam Pr Pi opioïdes su, al, fentanyl Pr Pi rémifentanyl Pm Pm n- dépolarisant Pi Pi succinylcholine Pr nd sevo, desf sp sp Relax. musc. volatils Dose de charge Dose de maintient Casati A. JCA, 2005 DEXMEDETOMIDINE Agoniste hautement sélectif des récepteur α-2 Propriétés Hypnotique Sédatif Sympatholitique Analgésique SANS dépression respiratoire Avantages Diminue utilisation des narcotique ⇓ besoin d’anti-nauséeux ⇓ durée de séjour dans les unités post anesthésiques CLONIDINE La dexmedetomidine des pauvres Clonidine 0.1 mg PO à l’appel Si TA > 90/60 sédation pour intubation vigile diminue les besoins en narcotiques CONDUITE PER-OPÉRATOIRE Positionnement Tissus Mais adipeux ≠ « padding » un poids supplémentaire Nécessitant un « padding » supplémentaire Positionnement Table «résistante» et «puissante» Mobilisation du patient minimale après induction Risque de blessure…à qui?? Décubitus « pression » partout++++++ Lorsque réussie, très bien tolérée Décubitus ventral !!!!! latéral + ou – coussin axillaire OLV : %?&?&**()* vs Lohser and Brodsky… 450 kg position neutre et 350 kg en inclinaison Seuil bas CONDUITE POSTOPÉRATOIRE CONDUITE POSTOPÉRATOIRE Analgésie régionale Exclusion des opioïdes de l’analgésie neuraxiale AINS PCA - agonistes NMDA – alpha-2 agonistes sans perfusion de base Saturométrie USI, S. progressif, télémétrie… * Pawlik MT. Anesth Analg 2005 ANESTHÉSIE RÉGIONALE Évite manipulation des VAS Analgésie Attention post-opératoire plus sécuritaire à la sédation… per-op Techniquement plus, plus, plus… difficile Taux d’échec plus élevé Guidage échographique ↑ migration céphalade des médications péridurales ↑ embarras respiratoire avec bloc haut niveau Soyez vigilant… ne vous laissez pas entraîner vers des eaux agitées Syndrome métabolique Androïde Abdominale (viscérale) Masculin Syndrome mtb. Risque cardio-vasc. Obésité Gynécoïde Hanches Féminin Québec, Canada Marked differences in visceral adipose tissue accumulation in two subjects characterized by the same amount of total body fat Subject A Subject B Fat mass (kg) Visceral adipose tissue (cm2) ↑ 1.5 fold 19.8 155 19.8 96 Subject A Subject B Subject A Subject B Després JP, BCM Reports on Cardiometabolic Disorders, 2006 Després JP, Nature, 2006 ÉQUIPE DE RECHERCHE CARDIOMÉTABOLIQUE (IUCPQ ) Jean-Pierre Després, PhD Chaire internationale du risque cardiométabolique Abdominal Obesity and Metabolic Syndrome, Nature, 2006 Philippe Pibarot, PhD Chaire canadienne de recherche sur les pathologies valvulaires Prosthesis-Patient Mismatch and clinical outcomes: The evidence continues to accumulate, JTCS, 2006. Paul Poirier, MD Cardiologue Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery. Circulation, 2009. Patrick Mathieu, MD Chirurgien cardiaque Visceral Obesity and the Heart, IJBCB, 2008. 2000-2005: >17 OBSERVATIONS RÉTROSPECTIVES EN CHIRURGIE CARDIAQUE IMC > 30 infection de plaies déhiscences sternales durée de ventilation augmentée retour USI arythmies supra-ventriculaire IMC > 35 IRA durée d’hospitalisation prolongée 1995-2004 9,862 PAC initial Comparaison entre Obèse non diabétique Obèse diabétique Même complications que séries antérieures Mais principalement chez les diabétiques P.J. Nelligan and L.A. Fleisher University of Pennsylvania [ Obésité : deux catégories – Métaboliquement sain – Syndrome métabolique P.J. Nelligan and L.A. Fleisher University of Pennsylvania [ Tissus adipeux (en particulier graisse viscérale) [ Organe avec des rôles [ Endocrinien [ Paracrinien [ Immunologique [ Obésité = état d’inflammation chronique [ Insuline = hormone anti-inflammatoire P.J. Nelligan and L.A. Fleisher University of Pennsylvania [ Peu de données sur les soins périopératoires [ à offrir aux patients porteurs [ d’un syndrome métabolique [ Nouvelles cibles de recherche 2000-2004 46% Echahidi N, JACC, 2007 Québec, Canada Québec, Canada Titre J Tabl2 Fig 1, 2 CONDUITE PÉRIOPÉRATOIRE SYNDROME MÉTABOLIQUE Contrôle glycémique périopératoire 1-2 Controverse Risque hypoglycémie Quelles sont les cibles efficaces et sécuritaires? 1- Griesdale, EG. CMJA; 2009 2- Van den Berghe, G. CMAJ; 2009 CONDUITE PÉRIOPÉRATOIRE SYNDROME MÉTABOLIQUE Contrôle glycémique périopératoire 1,2 Controverse Risque hypoglycémie Quelles sont les cibles efficaces et sécuritaires? Contrôle glycémique chronique 3,4 Controverse!! Risque hypoglycémie Quelles sont les cibles efficaces et sécuritaires? 1- Griesdale, EG. CMJA; 2009 2- Van den Berghe, G. CMJA; 2009 3- ACCORD study. NEJM; 2008 4- ADVANCE Group. NEJM 2008 CONDUITE PÉRIOPÉRATOIRE SYNDROME MÉTABOLIQUE Anti-inflammatoire Stéroïdes 1,2 Aprotinine Statines 3 Effets anti-inflammatoires Observations rétrospectives 4 Peu d’ERC Ne pas arrêter en périopératoire Horizon de recherche 1- Moriaru AM, Chest, 2005 2-Halonen J, JAMA, 2007 3- Howard-Alpe G, Foëx P. Best Pr Res Anesth, 2008 4- Liakopoulos OJ, Eur Heart J, 2008 MESSAGE CLEF Deux classes d’obésité par système Respiratoire Cardio-vasculaire DEUX CLASSES D’OBÉSITÉ Respiratoire Avec ou sans Apnée du sommeil La rechercher Ventilation-Intubation Surveillance post-op DEUX CLASSES D’OBÉSITÉ Cardio-vasculaire Avec ou sans Syndrome métabolique Le reconnaître Contrôle glycémique periopératoire? Cibles de recherche CONCLUSION Cependant Relation entre SAOS (sévère) et SM (surtout hyperglycémique) Le traitement du SAOS Améliore le SM À démontrer F. Séries, comm. pers. Conclusion « Gros » défi !!! Clientèle en constante augmentation… Compréhension Approche Matériel organisée approprié Environnement de la pathophysiologie adapté → Anesthésie sécuritaire CONCLUSION Le futur est au mathématique Calcul de l’IMC Clinique Facturation Calcul du ratio « hanche:taille » (hip:waist) Plus d’information utile pour les risques associé à l’obésité Calcul du ratio C. C. / DThM Prédiction du risque de difficulté à intuber Abbott, limitée $$$ FIN Dérivation gastrique Dérivation bilio-pancréatique Bande gastrique ajustable GASTRECTOMIE VERTICALE BANDE GASTRIQUE Bande gastrique ajustable BYPASS GASTRIQUE Dérivation bilio-pancréatique
