Cancers de la cavité buccale et de l’oropharynx Dr BRECHETEAU Clémence 24/01/2017
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Cancers de la cavité buccale et de l’oropharynx Dr BRECHETEAU Clémence 24/01/2017 Généralités 2 Généralités Epidémiologie ■ ■ ■ ■ ■ 3 Cavité buccale : 35% des K des VADS Taux de 2ième localisation synchrone : 10 à 15% 25% de localisations métachrones OH Tabac HPV16 chez patient jeune sans intoxication : K moins différenciés et plus radiosensibles. Généralités Type histologique ■ Carcinomes épidermoïdes Différenciation variable Lésions précancéreuses : leucoplasie, érythroplasie, lichen ■ Carcinomes glandulaires Mucoépidermoïdes Adénoïdes kystiques Adénocarcinomes ■ Sarcomes : tissus mous, osseux ■ Lymphomes 4 Généralités Particularités du bilan ■ ■ ■ ■ 5 Palpation de la base de langue TDM : atteinte osseuse corticale IRM : envahissement en profondeur de la base de langue IRM : extension intra-osseuse de la médullaire Anatomie 6 Anatomie Cavité buccale ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 7 Lèvres muqueuses Commissure intermaxillaire Plancher Face interne de joue Langue mobile : faces dorsale et pelvienne RBMI Sillon pelvilingual Vestibule Palais osseux Anatomie Oropharynx ■ ■ ■ ■ 8 Bord libre du voile Pilier antérieur Zone de jonction linguale V linguale Anatomie Oropharynx ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 9 Voile Piliers et ogive Paroi pharyngée postérieure Sillon glosso-amygdalien Base de langue Région sous amygdalienne Vallécule Epiglotte sus hyoïdienne Anatomie Drainage lymphatique ■ Cavité buccale Plancher buccal, langue, gencive inférieure, vestibule • Bilatérale pour les lésions du 1/3 antérieur • Unilatéral pour les lésions des 2/3 postérieurs Joue : unilatérale sous réserve de ne pas déborder sur les lèvres Lèvre : peu lymphophile, bilatéral Infrastructure : réputation de faible lymphophilie 10 Anatomie Drainage lymphatique ■ Oropharynx Unilatéral si latéralisé NB : drainage croisé dans 5 à 15% des cancers amygdaliens 11 Anatomie TNM Cavité buccale ■ ■ ■ ■ T1 : < ou = à 2cm T2 : > 2 et < ou = à 4cm T3 : > 4cm T4a : Lèvre : tumeur envahissant la corticale osseuse, le nerf alvéolaire inférieur, le plancher de la bouche ou la peau (menton, nez) Cavité buccale : tumeur envahissant la corticale osseuse, les muscles profonds / extrinsèques de la langue (génioglosse, hyoglosse, palatoglosse, styloglosse), le sinus maxillaire ou la peau du visage ■ T4b : Envahissement de l’espace masticateur, l’aile interne des apophyses ptérygoïdes, la base du crâne ou l’artère 12 carotide interne Anatomie TNM Oropharynx T1 : < ou = à 2cm T2 : > 2 et < ou = à 4cm T3 : > 4cm ou extension à la face linguale de l’épiglotte T4a : tumeurs envahissants le larynx, les muscles profonds / extrinsèques de la langue (génioglosse, hyoglosse, palatoglosse et styloglosse), muscle ptérygoïdien interne, le palais dur ou la mandibule ■ T4b : tumeur envahissant le muscle ptérygoïdien latéral, apophyse ptérygoïde, nasopharynx latéral, la base du crâne et/ou englobant l’artère carotide ■ ■ ■ ■ 13 Anatomie TNM Nodes ■ ■ ■ ■ Evaluation clinique et TDM N0 : pas d’adénopathie palpable N1 : 1 seule ADP métastatique homolatérale < ou = à 3cm N2 : N2a : 1 seule ADP homolatérale entre 3 et 6cm de grand axe N2b : plusieurs ADP métastatiques homolatérales < ou = à 6cm N2c : ADP bilatérales ou controlatérales < ou = 6cm ■ N3 : ADP > 6 cm 14 Prise en charge thérapeutique 15 Prise en charge thérapeutique Généralités ■ Chirurgie : Place centrale dans l’arsenal thérapeutique Contrôle local Traitement des aires ganglionnaires Traitement des lésions précancéreuses associées Progrès de la chirurgie réparatrice avec diminution des séquelles 16 Prise en charge thérapeutique Langue mobile ■ Tumeur résécable Tis et T1 superficiel, non infiltrant, bien limité <1cm, N0 : glossectomie partielle, surveillance ganglionnaire T1 > 1cm, T2 : • glossectomie partielle + curage ganglionnaire systématique (groupes I, II, III, IV) uni ou bilatéral en fonction de la localisation tumorale • Radiothérapie post-opératoire sur N : - Si tumeur très infiltrante - Si N+ - Systématique sur terrain particulier non éthylotabagique (jeune) 17 Prise en charge thérapeutique Langue mobile ■ Tumeur résécable T3 et T4 : • glossectomie partielle avec reconstruction + curage ganglionnaire systématique bilatéral • Radiothérapie post-opératoire +/- chimiothérapie concomittante • NB : si exérèse insuffisante : reprise chirurgicale ou curithérapie si impossible 18 Prise en charge thérapeutique Langue mobile ■ Tumeur non résécable Radiothérapie + chimiothérapie concomittante si la tolérance le permet 19 Prise en charge thérapeutique Langue mobile ■ Techniques chirurgicales Glossectomie partielle • Hémiglossectomie • Glossectomie subtotale • Glossectomie transversale antérieure Pelviglossectomie Pelviglossomandibulectomie (interruptrice ou non) Bucco-pharyngectomie transmandibulaire BPTM (interruptrice ou non) 20 Prise en charge thérapeutique Langue mobile ■ Voies d’abord Endobuccale Mandibulotomie Pull-through Mandibulectomie interruptrice 21 Prise en charge thérapeutique Langue mobile ■ Réparation : il faut conserver au minimum 1/3 de base de langue et un XII ■ But mobilité de langue restante, volume et sensibilité ■ Choix : lambeau musculocutané, pédiculé (grand dorsal), ou lambeau libre (antébrachial ou chinois) 22 Prise en charge thérapeutique Langue mobile Lambeau de FAMM Lambeau chinois 23 Prise en charge thérapeutique Plancher buccal et sillon pelvi lingual ■ Tis et T1 superficiel, non infiltrant, bien limité <1cm, N0 Résection suture et surveillance ganglionnaire ■ T1 >1cm, T2 : Chirurgie T et N Radiothérapie post-opératoire en fonction T et N+ ■ T3 et T4 résacables : Chirurgie T et N Radiothérapie post-opératoire +/- chimiothérapie concomittante ■ Tumeur non résécable : radiothérapie externe + chimiothérapie concomittante si tolérance le permet 24 Prise en charge thérapeutique Plancher buccal et sillon pelvi lingual ■ Technique chirurgicale Pelvectomie Pelviglossectomie Pelvimandibulectomie BPTM ■ Voies d’abord Endobuccale Mandibulotomie ou mandibulectomie Pull-through ■ Réparation Suture simple +/- réhabilitation secondaire Lambeau local, locorégional, libre 25 Prise en charge thérapeutique Plancher buccal et sillon pelvi lingual ■ Particularité de la mandibulectomie antérieure : nécessité de reconstruction par lambeau libre de fibula sinon : Incontinence salivaire Troubles élocution Troubles alimentation Troubles respiratoires Aspect Andy Gump 26 Prise en charge thérapeutique Plancher buccal et sillon pelvi lingual ■ Possibilité de compléter le lambeau libre de fibula par un lambeau pédiculé de grand pectoral ou de grand dorsal en cas de defect muqueux important 27 Prise en charge thérapeutique Région amygdalienne ■ T1, T2 amygdalien pur Radiothérapie externe exclusive T et N Ou Amygdalectomie élargie + curage homolatéral ■ T1, T2 amygdalien étendu Chirurgie T (endobuccale, ou par mandibulotomie en fonction de l’extension) + N Radiothérapie post-opéraotire : si T infiltrant, si N+ ■ T3, T4 résécables BPTM (+/- interruptrice) + curage ganglionnaire bilatéral Radiothérapie post-opératoire +/- chimiothérapie concomittante ■ Tumeur non résécable : radiochimiothérapie 28 Prise en charge thérapeutique BPTM ■ Indications : Plancher postérieur Sillon glosso-amygdalien T3 amygdalien Commissure inter maxillaire RBMI ■ Resection de l’angle mandibulaire associée si envahissement osseux 29 Prise en charge thérapeutique Face interne de joue ■ Tis et T1 <1cm, N0 : chirurgie sur T et surveillance N ■ T1 > 1cm, T2, T3 et T4 résécables : Chirurgie T et N + reconstruction • Risques de rétraction, limitation de l’ouverture buccale, difficulté de surveillance • Par greffe de peau, lambeau musculocutané ou lambeau libre RTE homolatérale si T>T1 et N+ +/chimiothérapie concomittante ■ Tumeur non résécable : RTE + chimio 30 Prise en charge thérapeutique Tumeurs de la gencive supérieure et de l’infrastructure ■ Chirurgie plus ou moins étendue : Dents Ouverture vers le sinus ou les fosses nasales 31 Prise en charge thérapeutique Tumeurs de la gencive supérieure et de l’infrastructure ■ Réparation Par lambeau local pour les petites PDS • Boule de Bichat • Lambeau de FAMM Par prothèse obturatrice pour les pertes de substance moyennes Par lambeau libre pour les exérèses subtotales 32 Prise en charge thérapeutique Lèvres ■ Chirurgie T +/- N (si N+ ou T3) ■ Si non résécable : RTE + chimio Estlander 33 Hémi Camille Bernard Prise en charge thérapeutique Paroi pharyngée postérieure de l’oropharynx ■ T1, T2 résécable : Laser ou pharyngotomie Radiothérapie post-opératoire sur N ■ Tumeur non résécable : RTE + Chimio 34 Prise en charge thérapeutique Voile du palais ■ Tis ou T1 < 1cm, N0 : exérèse endobuccale et surveillance ganglionnaire ■ T>1cm, T2 RTE sur T et N avec éventuellement curithérapie sur T et curage de rattrapage sur N Ou Chir T et N bilatéral + RTE ■ Tumeur non résécable et T3, T4 : RTE + Chimio 35 Prise en charge thérapeutique Base de langue ■ T1 ou T2 bien limité et latéral : RTE T + N Ou résection par mandibulotomie ou pharyngotomie + RTE +/- chimio en fonction T et N+ ■ Tumeur non résécable : si tumeur envahissant la ligne médiane : RTE + chimio 36
