UE4 - Appareil respiratoire : pharmacologie

UE4 - Appareil respiratoire : pharmacologie
Date : 15/11/2016 Plage horaire : 14h-16h
Promo :2016/ 2017 Enseignant : Guérin-Dubourg
Ronéistes :
Payet Audrey
Chane-Laï Caroline
I. Introduction
II. Pharmacologie de l’asthme
1. Généralités
2. Epidémiologie
3. Physiopathologie
III. Classification de l’asthme
IV. Facteurs associés ou aggravants
V. Thérapeutique – traitement de fond
1. Asthme chronique : bronchodilatateurs
a) β2 mimétiques
b) Anticholinergiques
c) Théophylline
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I. Introduction
Le cours portera essentiellement sur une pathologie, à savoir l'asthme et les allergies, qui sont des
facteurs aggravants de la pathologie asthmatique. On développera le thème des médicaments anti-
inflammatoires et bronchodilatateurs. On abordera la thérapeutique anti-histaminique, des médicaments liés
à l'appareil ORL, le traitement de l'asthme, des allergies et des médicaments de la toux. Il faut savoir que, si
la toux existe, c'est qu'elle a un intérêt physiologique : elle a vocation à nous aider à éliminer des corps
infectieux (pas de question de cours là-dessus). On abordera également les difficultés rencontrées dans les
traitements de l'asthme, à savoir des difficultés dans l'utilisation des traitements.
L’appareil respiratoire est le siège de nombreuses pathologies :
• Infectieuses (bronchites, pneumonies) surtout,
• Mécaniques - Fonctionnelles (pneumothorax),
•Auto-immunes (sclérodermie, maladie auto-immune, lupus,…),
• Néoplasiques, cancéreuses,
•Toxiques (BPCO) : pathologie du fumeur, diffèrent par rapport à l’asthme
• Inflammatoires (asthme),
•Allergiques (asthme),
Le poumon est, comme le cœur, un organe vital. En cas de détresse respiratoire aigüe, le pronostic
vital du patient est vite engagé (sur une pneumonie, un pneumothorax, une néoplasie pulmonaire si on a une
obstruction des voies aériennes supérieures), ce qui peut être le cas pour la crise d'asthme. En fonction de
chaque étiologie pulmonaire, les prises en charge vont être différentes. La rapidité et la précision de cette
prise en charge sont indispensables. En pneumologie, les signes cliniques vont être semblables, mais les
étiologies pourront être très différentes. Le diagnostic étiologique est donc indispensable pour adapter la
thérapeutique. Le diagnostic différentiel est souvent fondamental, et pas toujours clair, quelqu’un qui est en
arrêt ou difficulté respiratoire a plein d’étiologies possibles, on peut avoir des crises d’asthme, et plein de
choses différentes. Le cours parle surtout de l'asthme, qui est une maladie relativement complexe et évoque
la BPCO. Il existe des pathologies diverses donc des théapeutiques diverses. Ainsi au niveau de la
pharmacologie de l'appareil respiratoire, on va avoir un arsenal thérapeutique large : les médicaments anti-
infectieux, les anti- cancéreux, les immuno-modulateurs, les immuno-suppresseurs (corticoïde inhalé), les
antiallergiques, les anti-inflammatoires, les bronchodilatateurs, et l'oxygène peut être une thérapeutique.
On va essentiellement parler de médicamentts. En effet, l’objectif de ce cours de pharmacologie
Clinique a pour but de vous faire comprendre les mécanismes d’actions pathologiques pour arriver
quasiment aux détails de la cible pharmacologique pour que vous compreniez pourquoi on va cibler tel ou
tel mécanisme d’action, qui détaillera l’effet thérapeutique et les effets secondaires. On va pas trop parler de
physio respiratoire, mais je vais être obligée d'introduire pas mal de notion physiopathologique pour pouvoir
expliquer les traitements de l'asthme et de l'allergie, on va être un peu obligé de parler d'immunité et de
physiopathologie de l'asthme.
(Note du prof : il est plus facile d'apprendre la pharmacologie si on la comprend.)
II. Pharmacologie de l’asthme
1. Introduction – Généralités
L’asthme est une pathologie très courante, avec une prise en charge assez complexe au regard de tout
l’arsenal thérapeutique dont nous disposons aujourd’hui. Le traitement est à adapter en fonction de l’avancée
de la pathologie, puisqu’il en existe plusieurs stades, donc plusieurs prises en charge.
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Un asthme bien traité n’entraîne pas de crise d’asthme, ni de prise répétée de médicaments, simplement une
gêne respiratoire occasionnelle.
La définition de l’asthme comprend trois éléments essentiels du diagnostic de la pathologie
asthmatique : « DESORDRE INFLAMMATOIRE des voies aériennes supérieures et inférieures, secondaire
à un infiltrat inflammatoire polymorphe comprenant lymphocytes T, mastocytes (poly-nucléaire basophile
infiltré dans un tissu ) et polynucléaires éosinophiles, entrainant les symptômes de l'inflammation. Il
entraîne des symptômes en rapport avec une obstruction bronchique (on parle d’étiologie) diffuse,
VARIABLE ET REVERSIBLE (à distinguer de la BPCO) spontanément ou sous l’effet du traitement. Aussi
cette inflammation est à l’origine d’un phénomène d’hyper-réactivité bronchique».
L'hyper-réactivité bronchique (pas tout le temps chez les asthmatiques, mais très souvent): les bronches vont
réagir de façon plus importante et plus rapide à un stimulus (comme un toxique). Chez un patient
asthmatique possédant un terrain inflammatoire important au niveau du tissu de l'arbre respiratoire, cela
conduit à une bronchoconstriction, donc une difficulté à respirer.
Cette hyper-réactivité est liée au système végétatif.
L'asthmatique a en quelque sorte une stimulation de son SNV qui se fait beaucoup plus rapidement.
Exemple : lors d'un effort sportif, chez une personne normale, dans un premier temps, on verra une lègère
bronchoconstriction due au stress généré par le début de l'effort physique. Chez une personne asthmatique,
le début de l'effort physique peut entrainer une crise, de ce fait c’est une personne beaucoup plus fragile.
La bronchoconstriction et l'obstruction bronchique sont des symptômes d'un mécanisme physiopathologique
qui est l'inflammation. Lors du traitement pour la levée de la bronchoconstriction on utilisera des
bronchodilatateurs qui sont des médicaments symptomatiques.
Question : Est ce que l'hyper-réactivité bronchique c'est la même chose que l'allergie ?
Réponse : Non, l'hyper- réactivité bronchique c'est différent que l'allergie. L'inflammation c'est l'allergie.
L'inflammation, la réponse inflammatoire aiguë ou chronique est une réponse immunitaire non
spécifique. L'allergie fait partie des mécanismes de réponses immunitaires non- spécifiques, c'est à cheval
entre une réponse immunitaire spécifique et non-spécifique, c'est de l'inflammation allergique.
L'hyper-réactivité bronchique est un réflexe : on peut avoir un patient qui sous un stress, le froid, un
irritant, un solvant... va avoir une bronchoconstriction qui va être beaucoup plus rapide et être exacerbée par
un patient asthmatique. Donc si vous respirez certains solvants on va avoir une difficulté à respirer, et chez
un asthmatique cette difficulté à respirer peut devenir d'un coup très péjorative, voire critique. Tandis que
chez un patient non-asthmatique l’irritation bronchique entrainera une légère toux, une gêne respiratoire
moins importante. C'est important de connaître cette voie réflexe, exacerbée chez l'asthmatique dans 80 à
90% des cas. Il est rare d'aller faire le diagnostic de cette hyper-réactivité bronchique. Cependant important
de le connaître pour informer le patient asthmatique qu'il est susceptible d'avoir des réactions exacerbées.
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On distingue 2 événements cliniques principaux dans l’asthme :
Crise d’asthme :
• Syndrome aigu : obstruction bronchique, détresse respiratoire aiguë, prise en charge spécifique
• 4 stades de sévérité (beaucoup de mal à respirer)
• Phénomène clinique qui amène à une mortalité liée à l’asthme
→ Prise en charge en urgence, souvent la nuit, qui requiert toute l’attention des soignants, la
principale cause de décès.
Asthme chronique :
• Modification morphologique due à cette inflammation, et anatomo-pathologique de l'appareil
respiratoire qui va amener à une insuffisance respiratoire
• Atteinte variable selon le degré de sévérité
NB : Il est important de bien classifier les formes d’asthme pour bien cibler le traitement.
⇨Asthme = terrain chronique avec événements ponctuels (crises d’asthme). Il est impossible
d’avoir un patient qui souffre de crises d’asthme sans avoir de terrain chronique sous-jacent. Une fois la
pathologie diagnostiquée, le patient doit repartir avec un traitement pour sa crise et un traitement de fond.
En fonction du degré d’atteinte de l’asthme chronique et du type d’événement clinique, les prises en
charge vont être différentes, mais les mêmes classes pharmacologiques seront utilisées avec des posologies
différentes : on aura systématiquement des anti-inflammatoires et des bronchodilatateurs. (il compare aux
associations thérapeutiques utilisées pour le traitement de l'hypertension arétérielle)
Le diagnostic différentiel, autre que les obstructions bronchiques mécaniques (fausse route) et le
plus difficile à mettre en place, se joue entre l’asthme et la BPCO (Broncho- Pneumopathie Chronique
Obstructive), « maladie du fumeur » mais aussi la pathologie de certains professionnels : atteinte chronique
par des agents toxiques (fumées, polluants…).
A ne pas confondre (asthme et BPCO) car cliniquement les deux maladies sont proches, mais les
thérapeutiques sont différentes. La BPCO (liée à un contact de toxique) est un syndrome toxique,
irréversible à cause de dommage pulmonaire tel qu'un rétrécissement pulmonaire par fibrose, une destruction
alvéolaire, ou une hypersécrétion de mucus. Ainsi ce sont des choses que l'on peut retrouver dans l'asthme,
mais si la prise en charge est bien adaptée, normalement c'est réversible. La BPCO ressemble beaucoup à
l’asthme, mais sur la fin, ça ressemble plus à une fibrose et évolue vers un cancer (très souvent).
La distinction entre l'asthme et la BPCO se fait surtout à l'imagerie.
L’implication d’un facteur génétique dans la transmission de l’asthme est une évidence clinique. Il y
a souvent des cas familiaux, une composante environnementale forte, qui vont amener à ce syndrome
inflammatoire chronique. Le prof compare l'asthme au diabète du type 2 avec sa composante génétique
mais surtout environnementale.
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Il y a présence d’un terrain atopique d’hyperréactivité bronchique qui se transmet assez facilement de parent
à enfant.
• Pathologie non monogénique (gènes impliqués nombreux et encore non décrits) : on pense que ce
sont des gènes liés à la régulation de l'inflammation.
gènes intervenant dans l’hyperréactivité bronchique
gènes intervenant dans l’orientation cytokinique de la réponse immunitaire (Th2 = production
IgE qui emmène à des réponses inflammatoires pour avoir de l’asthme après)
• Composante environnementale prédominante (allergie et inflammation).
Il y a de plus en plus de patients asthmatiques : c'est surtout du à l'augmentation des facteurs
déclenchant de l'asthme à savoir les allergènes, l'exposition à des toxiques, ou à des polluants (dans l'air) qui
vont amener à des déséquilibres du système immunitaire (activer des lymphocytes) ammène une
inflammation de type allergique et induire de l'asthme chez les patients. Il existe des cas familiaux d’asthmes
: si vous êtes asthmatique, vos enfants auront de fortes chances d'avoir de l'asthme.
Principales anomalies pulmonaires sur le plan physiopathologique :
- Modification morphologique des voies aériennes (à cause de la réponse inflammatoire):
bronchoconstriction (immédiate: réduction du calibre des voies aériennes supérieures) qui amène à une
difficulté à respirer, une sensation d’étouffer (asthme persistant).
- Hyperréactivité bronchique : c'est une réaction bronchique exagérée de type bronchoconstriction,
lors d'une exposition à un stimulus qu'il soit physique, chimique ou pharmacologique.
Dans 80% des cas 1 sujet asthmatique a souvent comme syndrome associé une hyper-réactivité bronchique.
- Inflammation bronchique : commune à toutes les formes d’asthme. Même l’asthme léger, qui ne
nécessiterait pas de prise d’anti-inflammatoire, est dû à un phénomène inflammatoire.
NB : Le prof insiste beaucoup sur l'inflammation, et que donc pour soigner les asthmatiques il faut traiter
l'inflammation et non donner de la ventoline seulement. L’inflammation peut être liée à plein de chose, et
dans l’asthme, l’inflammation est la plupart des cas d’allergie.
On a des relations entre les trois niveaux d’anomalies, à savoir bronchoconstriction, inflammation
et hyper-réactivité bronchique. L’inflammation étant l’élément central, elle va donc être la cible principale
des traitements anti-asthmatiques : les anti-inflammatoires, c'est le traitement de fond de l'asthme. Les
traitements anti-asthmatiques vont interésser également la bronchoconstriction avec l'utilisation de béta-2-
mimétiques mais pas l'hyper-réactivité.
Le phénomène inflammatoire est complexe, c’est une forme de réponse immunitaire, et dans l’asthme très
souvent dans 90% des cas, cette composante inflammatoire est due à de l’allergie, et dans l’allergie, il y a
très souvent des IgE (avec ou sans IgE).
Dans 90 % des cas l'asthme est d'origine allergique, qu'il faudra donc traiter.
Dans 100% des cas, l’asthme est lié à des réactions inflammatoires, que ça soit dansl'asthme chronique
ou aigu.
L’IgE est le médiateur de l’inflammation type allergie. Les mastocytes, les PNB (polynucléaires
basophiles) ont à leur surface des récepteurs aux IgE. Lorsqu’on a des appariements d’IgE avec un
Ag (antigène), des activations mastocytaires vont produire tous les phénomènes de l’inflammation
allergique.
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