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UE 4– Appareil respiratoire
E. HUCHOT
Date : Podcast UE 4 13
Promo : P2
Ronéiste :
Océane GRIVEAUX
Sémiologie respiratoire
I- Inspection
1) Posture
2) Morphologie
3) Dynamique respiratoire
4) Autre
II- Palpation
 Vibrations vocales
III- Percussion
 Tympanisme
 Matité
IV- Auscultation
1) Sons normaux
2) Murmure vésiculaire
3) Sibilants
4) Ronchus
5) Stridor
6) Crépitants
7) Frottement pleural
V- Douleurs thoraciques
1) Interrogatoire
2) Examen clinique
3) Etiologies aigues
4) Etiologies chroniques
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Nous allons parler des signes cliniques élémentaires des examens respiratoires qui permettent, avant
même les examens complémentaires, de nous orienter vers telle ou telle pathologie. On mettra cela en
application avec l’exemple des douleurs thoraciques.
Les vidéos sont disponibles sur le site des enseignants de pneumologie (www.cep-pneimo.org).
I-
Inspection
1)
Posture
INSPECTION
• Posture
Quand on entre dans la chambre du patient,
on peutdule «retrouver
– Position
tripodeen» position du
tripode (photo). Le patient est en position assise, au bord du lit, les bras écartés pour
• Patient distendu (BPCO, asthme)
faciliter le travail du diaphragme car il n’y a pas besoin de lutter contre la pression intraabdominale qui est augmentée en position allongée. Cette position est retrouvée pour les
– Orthopnée (dyspnée de décubitus)
patients distendus (BPCO, asthme).
• IVG
Ensuite, il y a l’orthopnée : signe d’examen très important et fréquent. C’est la dyspnée du décubitus
(de le position allongée) que l’on retrouve chez les
insuffisants cardiaques.
– patients
Platypnée-orthodéoxie
(dyspnée en position
assise ou debout)
Une situation beaucoup plus rare est la platypnée-orthodéoxie
• Schunt droit-gauche: dyspnée en position assise ou
debout. On la retrouve notamment en cas de shunt droit-gauche. On la trouve de façon assez prononcée,
quand il y a une réouverture du foramen ovale perméable, brutale qui peut survenir après une pneumectomie
= situation rare.
INSPECTION
2) Morphologie
•
A l’inspection, on regarde le malade et on peut dire avant même tout examen qu’il est distendu.
La distension est une augmentation du volume du thorax qu’on observe chez un patient emphysémateux.
morphologie
Dans l’emphysème, il y a des zones de destruction du parenchyme pulmonaire en périphérie qui vont être
– remplacées
Distension
par de l’air et des bulles d’air.
• Augmentation
volume thoracique
Radio
: espace clairduretro-sternal
important. Il peut aussi y avoir un espace rétro-cardiaque clair très
important.
• Emphysème ++ / BPCO
Patient
(gauche) : on le voit sans radio : le diamètre antéro-post est augmenté.
• « thorax en tonneau »
Droite : la distance qui sépare le manubrium de la trachée sus-sternale va être diminuée avec une limite sera
Signe de campbell (élévation du manubrium sternal, trachée susà 3• cm.
sternale < 3 cm)
INSPECTION
On regarde aussi la morphologie du thorax. On peut avoir une dépression ou une protrusion du
Augmentation diamètre antéro-postérieur
sternum selon qu’on ait un pectus excavatum ou un pectus carinatum.
C’est une situation peu fréquente.
• Morphologie du thorax
En cas de pectus exacavatum, on–évolue
vers
une insuffisance
Pectus
excavatum
respiratoire avec une diminution des volumes• pulmonaires.
C’est une
Dépression sternale
dépression sternale.
– Pectus carinatum
• Protrusion sternale
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m
nale
Le pectus carinatum est une protrusion sternale.
dienne / plan La
antéro-posterieur
anormale
cyphose ou scoliose correspondent à des courbures du rachis dans le plan antéro-postérieur
(cyphose) ou dans le plan latéral (scoliose). Les 2 sont souvent associées chez les personnes âgées :
cyphoscoliose
Photo (gauche) /: plan
le patient
à da l’O2 = authentique insuffisance respiratoire.
dienne rachidienne
latéral
3) Dynamique respiratoire
La fréquence respiratoire normale est de 14 cycles minutes +/- 2. On parle de bradypnée,
tachnypnée ou de polypnée en cas d’anomalie de la fréquence cardiaque. On parle d’hypopnée ou
d’hyperpnée en cas d’anomalie d’amplitude de la respiration.
En regardant le thorax, on peu observer un volume réduit, d’un hémothorax ou d’une simple zone du
thorax avec des côtes pincées au regard. Si la zone est limitée, on parle d’atélectasie, et de
pneumonectomie si ça touche tout le thorax.
A l’inverse, le volume du thorax peut être augmenté avec des côtes horizontalisées. Si c’est de l’air
dans la plèvre, on parle de pneumothorax, si c’est du liquide, on parle de pleurésie.
A l’inspiration, le diaphragme s’abaisse et à l’expiration, il va remonter : c’est un phénomène passif.
Si la remontée devient active, les muscles abdominaux sont mis en jeu : contraction pour faciliter la
remontée du diaphragme plus rapide chez le patient en détresse respiratoire.
La respiration abdominale paradoxale : à l’inspiration, le diaphragme s’abaisse et la pression dans
l’abdomen augment car il se gonfle. Si le diaphragme s’épuise, il y aura toujours une augmentation du
volume du thorax à l’inspiration grâce aux muscles respiratoire accessoires (scléido mastoidiens (SCM), les
muscles intercostaux (MIK)), tandis que le diaphragme fonctionne mal et donc la pression intra-abdominale
à l’inspiration n’est plus importante et le ventre ne se gonfle plus alors que le diaphragme se gonfle. On a
donc l’impression d’une dépression de l’abdomen à l’inspiration.
Un signe qui n’est pas forcément un signe de gravité : le signe de Hoover, diminution du diamètre
transversal chez le patient distendu. A l’inspiration, comme le poumon est rempli de bulles d’emphysème, le
diaphragme est presque aplati. Les muscles respiratoires accessoires interviennent et on a l’impression que le
thorax se gonfle alors que la partie inférieure du thorax n’augmente presque pas.
Dans les signes de gravité, il y a la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires avec le tirage
intercostal qui fait appel aux MIK, et la contraction des SCM à l’inspiration pour favoriser l’amplification
du thorax et le battement des ailes du nez.
In y a un volet costal en cas de traumatisme : facteur déclenchant évident avec un mouvement
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paradoxal d’une zone du thorax en regard du volet costal. C’est la cas s’il y a une fracturation de la côte
(une ou plusieurs) en 2 sites différents. Il y a une dépression à l’inspiration de cette zone de thorax et un
mouvement paradoxal du thorax.
4) Autre
On peut observer :
-
TION
ON
Un syndrome cave supérieur : on observe un œdème du visage, oedèmes des membres supérieurs
correspondant à un compression intrinsèque ou extrinsèque de la veine cave supérieure. Il y a donc
une gène au retour veineux de la partie supérieur du corps vers le cœur droit. On voit aussi une circulation collatérale thoracique du fait de l’hyperpression dans la partie supérieure du réseau veineux du
corps. Il y a une cyanose au niveau des mains et du visage.
eur
ECTION
-
La turgescence jugulaire. S’il y a une insuffisance cardiaque droite, la pression en amont est augmentée donc les veines jugulaires ont une pression qui est spontanément augmentée. Le reflux hépato
jugulaire (RHJ) est mis en évidence quand on appui sur le foie.
et RHJ
upérieur
oite
HJ
le
age)
La cyanose (cf cours) = caractère bleuté des téguments des lèvres.
laire et- RHJ
- L’hippocratisme digital qui a une origine familiale ou de pathologies respiratoires (fibrose pulmoque droite
naores idiopathique). C’est le caractère bondé en verre de montre des doigts.
gital
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II- Palpation
 Les vibrations vocales
La palpation consiste à poser ses mains sur le thorax du patient le long des côtes, les doigts un peu
écartés et demande au patient de parler et de dire quelque chose de sonore : « dites 33 ». Ces vibrations
vocales sont diminuées si de l’air ou du liquide s’interpose entre les mains et le parenchyme pulmonaire
(pneumothorax, pleurésie, pneumectomies, emphysèmes). En revanche, elles sont augmentées si le
parenchyme en regard est plus dense (atélectasie).
Position des mains.
En cas d’emphysème sous-cutané, on peut sentir des crépitements sous les doigts = crépitation
neigeuse qui correspond au pneumothorax ou au pneumo-médiastin avec effraction d’air dans la peau en
regard.
III- Percussion
On place les doigts entre les côtes (comme sur la photo). On tapote dessus : si on a l’impression de
taper sur un tambour on parle de tympanisme (= hyper sonorité), à l’inverse s’il y a du liquide on parle de
matité. Les doigts de la main gauche épousent les espaces intercostaux. On percute avec l’index et le majeur
de la main droite et on fait une compression avec le coté controlatéral.
Le tympanisme est de l’air qui s’est interposé entre le parenchyme et la paroi, il peut venir d’un
pneumothorax ou d’une bulle d’emphysème. En cas d’emphysème, il y aura une hyper sonorité et pas un
tympanisme.
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En cas de matité, du liquide s’interpose dans la plèvre (=pleurésie), ou il y a un parenchyme
pulmonaire condensé (= atélectasie).
IV- Auscultation
On peut retrouver les vidéos sur le cep.
1) Sons normaux
Le son normal correspond au son trachéal = son tubulaire. Il est plutôt expiratoire et peut avoir un
intérêt en clinique, notamment dans le monitoring respiratoire des patient chez qui on suspecte un syndrome
d’apnée du sommeil.
2) Murmure vésiculaire
Le murmure vésiculaire est un bruit essentiellement inspiratoire, comme le « vent qui souffle sur un
feuillage », il peut être altéré.
Si il est baissé, on peut évoquer un emphysème (bulles qui prennent la place du parenchyme
pulmonaire : on n’entend plus passer l’air dans les poumons). Si du liquide ou de l’air s’interpose en cas de
pleurésie ou de pneumothorax, il y a aussi une baisse.
Un bruit particulier est le souffle tubaire : transmission au sein d’un parenchyme très condensé, on
peut le voir dans une pneumonie aigue, notamment la pneumonie à pneumocoque (à écouter) = bruit
« amphorique » (on a l’impression que darck vador respire dans son casque : ))
3) Sibilants
Bruit typique : le sibilant = sifflement qui correspond à la diminution du calibre des bronches. On
l’entend chez un patient asthmatique lors d’une crise ou chez un patient porteur de BPCO en plein
exacerbation.
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4) Ronchus
Le ronchus est un râle ronflant essentiellement expiratoire qui a la particularité de pouvoir être
modifié par la toux car il correspond à la vibration des sécrétions sur la paroi qui peut être évacuées par la
toux. On l’entend lors des exacerbations de bronchite chronique obstructives du fumeur.
5) Stridor
Le stridor s’entend sans le stéthoscope, c’est un sifflement qui est lié à l’obstruction des voies
aériennes supérieures. Suivant la position de l’obstruction, on peut dire si l’obstacle est intra-thoracique ou
extra-thoracique.
C’est important avant même de faire le moindre examen : s’il y a une dyspnée inspiratoire, cela
signifie que l’obstacle est extra-thoracique (ex : œdème du larynx avec un œdème de Quincke ou une tumeur
dans la trachée).
Si la dyspnée est à l’expiration, l’obstacle se trouve plus loin sur l’arbre bronchique : au niveau des
bronches proximales avant d’entre dans les poumons : il y a un stridor expiratoire car l’obstacle est intrathoracique.
6) Crépitants
Les crépitants sont les « bruits de pas sur la neige », bruit inspiratoire qui est non modifié par la toux.
Il correspond à une ouverture brutale des bronches très en périphérie à l’inspiration, alors qu’elles sont
collabées à l’expiration. On l’entend fréquemment lors d’un œdème aigu du poumon (crépitements à la base
du poumon) ou dans la pneumonie avec des crépitants en regard du foyer de pneumonie. On l’entend plus
rarement en cas de fibrose pulmonaire idiopathique : il y a des crépitants très secs. A la différences des
crépitants de l’OAP qui sont tubuleux.
7) Frottement pleural
Le frottement pleural correspond au frottement, à la friction des feuillets de la plèvre pariétale et
viscérale l’un contre l’autre du fait d’une inflammation. Ce bruit est audible aux 2 temps respiratoires et est
abolie par l’apnée. Il n’est plus audible si l’épanchement est très abondant car les 2 feuillets de la plèvre ne
frottent plus l’un contre l’autre.
V- Douleur thoracique
1) Interrogatoire
a) Localisation
Quand le patient se présente pour une douleur thoracique, il faut chercher la localisation :
- Localisation rétro-sternale caractéristique d’une douleur médiatisnale ou cardiaque, d’infarctus.
- Localisation latéro-thoracique : douleur pleurale ou pariétale.
- Epaule droite : irradiation d’une atteinte vésiculaire (coliscistite aigue) ou d’une atteint du foie.
b) Irradiation
La douleur thoracique qui irradie dans le cou, la mâchoire ou dans les bras est typiquement une
douleur coronaire qui apparait à l’effort et qui peut se calmer au repos.
Le zona est une douleur neurogène avec une atteint du nerf en périphérie, il correspond à une
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réactivation du virus de la varicelle et peut donner le long du trajet intercostal sur un hémithorax, avant
l’apparition d’une éruption vésiculeuse, on eut avoir une douleur qui peut intense et persister.
Les douleurs peuvent irradier dans le dos : pancréatite, dissection aortique (typique du fait de son
intensité : douleur atroce).
Une tumeur de l’apex pulmonaire peut comprimer le plexus brachial et donner un irradiation dans le
bras.
c) Type de douleur
Le type de douleur est important, les douleurs coronariennes donnent une impression d’oppression
avec une angoisse.
d) Intensité
Il faut évaluer l’intensité :
- Dissection aortique : douleur atroce
- L’inspiration peut majorer les douleurs : douleur d’origine pleurale qui augmentent à l’inspiration
profonde ou péricardique.
- Certaines douleurs diminuent quand le patient se penche en avant : péricardite
- La toux exacerbe les douleurs pleurales, vertébrales et pariétales. Ex : fracture de cote
- L’ingestion alimentaire modifie les douleur oesophagiennes et gastrique (ex : ulcères, il y a une diminution de la douleur lors de la prise alimentairre, c’est l’inverse lors de la pancréatite).
e) Circonstances déclenchantes
A l’effort, on provoque une ischémie cardiaque avec le débit qui augmente, les globules passent plus
vite dans les vaisseaux. La douleur d’angor est caractéristique d’insuffisance coronaire.
Le diagnostic est évident en cas de traumatisme : fracture de côte
f) Les signes associés
-
signes généraux : AEG (= altération de l’état général), on peut évoquer une néoplasie.
respiratoires : toux, hémoptysie
infectieuses : fièvre, frissons => pneumonie ou pleurésie purulente
digestives : vomissements, dysphagies, hématémèse
neurologiques : syncope
g) Antécédents
Les facteurs de risques cardiovasculaires sont : le tabac, HCT (=hypercholestérolémie), HTA,
antécédents familiaux
Si le patient a déjà fait un pneumothorax, un épisode de maladies veineuses tromboliques (phlébites
ou embolies pulmonaire), des antécédents de reflux gastro-oesophagien, il peut en refaire.
Facteurs de risques thromboembolique : antécédents personnels, chirurgie récente, traumatisme d’un
membre, cancer, alitement, hormonothérapie.
2) Examen clinique
Les signes de gravité sont :
- choc hémodynamique
- insuffisance respiratoire
- mauvaise tolérance neurologique avec un hypoxie cérébrale qui peut être à l’origine de syncope
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Les signes neurologiques sont :
- Le syndrome de Claude Bernard Horner qui associée un myosis, un ptosis (= la paupière tombe)
et une enophtalmie (= le globe oculaire entre dans le crane).
- Une atteinte du système nerveux sympathique au niveau cervical souvent du fait d’une compression extrinsèque par une tumeur.
Au niveau cutané, il peut y avoir une éruption vésiculeuse en hémi ceinture du zona.
Les signes généraux évoquent des cancers.
Les signes pariétaux, si la douleur est reproduite à la palpation elle est plutôt pariétale (fracture de côtes)
Les signes cardiovasculaires sont :
- insuffisance cardiaques droite et du mollet, on évoque une phlébite
- des douleurs thoraciques évocatrices d’embolies pulmonaires
- différence de tension aux bras : dissection aortique
- crépitants bilatéraux des bases chez un insuffisant cardiaque qui irradient dans le bras et la mâchoire,
on évoque l’infarctus
- les frottements péricardiques évoquent une péricardite
- le syndrome cave supérieur
3) Etiologies aigues
Quand on prend en cherche une douleur thoracique, on évalue la gravité puis les diagnostics qui
peuvent être graves. Il y a 3 diagnostics qui sont potentiellement graves :
- IDM (= infarctus du myocarde),
- EP (= embolie pulmonaire)
- et la dissection aortique.
a) Syndrome coronarien aigu
C’est une atteinte des coronaires qui peut donner une douleur de type d’oppression, rétro sternale,
irradiant au membre supérieur et à la mâchoire. Il est favorisé par l’effort et en cas d’infarctus, elle dure plus
de 3 minutes et ne cède pas aux dérivés nitrés.
b) Dissection aortique
Le diagnostic est facile car très douloureux, c’est rare. Elle correspond à une fissuration de l’intima
du vaisseau et à la formation d’un faux chenal. La douleur est atroce, pulsatile (à chaque battement du cœur)
et migratrice. Sa localisation est rétro-sternale avec une irradiation dans le dos. Elle peut être à l’origine de
déficits neurologiques.
Il y a une absence de pouls périphériques et une différence de pression artérielle aux membres
supérieurs. Elle peut être à l’origine d’un souffle diastolique si elle s’étend aux valves aortiques.
Il y a 2 terrains :
- hommes âgés hypertendue et athéromateux
- jeunes avec une maladie de marphan ou d’Ehler-Danlos (= maladie du tissu élastique), ou en cas de
grossesse.
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c) Embolie pulmonaire
Terrain particulier avec des ATCD personnels ou familiaux. Il y a des facteurs de risque transitoires
majeurs : chirurgie avec une fracture d’un membre dans les trois mois, immobilisation prolongée, un cancer
actif (adénocarcinome) et thrombophilie (= anomalies du facteur 8, de la protéine C).
La difficulté est qu’elle donne de nombreux signes : de la fièvre aux signe digestifs ou la douleur
respiratoire (douleur thoracique, dyspnée, hémémoptysie (=sang noir coagulé de faible abondance), toux.
Dans 80% des cas, l’embolie correspond à une migration d’un caillot des membres inférieurs. Dans
des 10% des cas, elle correspond à une migration d’un caillot des vaisseaux pelviens, notamment après un
accouchement. Souvent le patient est tachycarde (>120) et il peut avoir des signes d’insuffisances cardiaques
droites.
d) Pneumothorax
2 terrains :
- patient BPCO emphysémateux qui rompt une bulle mettant en communication le parenchyme pulmonaire et la plèvre qui va progressivement se remplir d’air et comprimer le parenchyme sous-jacent
et être à l’origine d’une dyspnée.
- le patient jeune et longiligne qui a éventuellement des petites bulles sous la plèvres qui peuvent aussi
se rompre.
Il y a une douleur pleurale majorée par l’inspiration, latéro-thoracique avec un début brutal. Le
patient peut avoir des antécédents.
Les signes d’examens sont :
- murmure vésiculaire diminué
- et tympanisme.
e) Pleurésie
La douleur est latéro-thoracique et est majorée par l’inspiration profonde. Il y a une matité à la
percussion, une baisse des vibrations vocales et du murmure vésiculaire (car il y a du liquide qui s’interpose).
Le frottement pleural concerne les épanchements de faible abondance.
f) Pneumonie
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La pneumonie, qui en elle-même ne fait pas mal car le tissu pulmonaire n’est pas innervé, il faut qu’il
y ait une atteinte de la plèvre, notamment pariétale avec un épanchement pour qu’il y ait des douleurs.
g) Péricardite
La douleur est rétro sternale et est diminuée dans la position penchée en avant et aggravée par le
décubitus dorsal et l’inspiration. Elle est extrême par l’épanchement qui peut comprimer les cavités
ventriculaires et donne une tamponnade (= choc avec des signes d’insuffisances ventriculaires).
h) RGO
= Reflux gastro-oesophagien. La douleur typique est le pyrosis = brulure qui remonte le long
l’œsophage et qui brule dans de la gorge. Elle est majorée quand on est penché en avent ou couché. C’est
une cause de toux chronique.
i) Ulcère
C’est une douleur épigastrique calmée par le repas
j) Rupture de l’œsophage (pas de commentaire du prof)
k) Douleurs pariétales
Il y a une irradiation, notamment en cas de fracture de cote. Ces douleur sont dues à un traumatisme
(fracture de cotes) et elles sont reproduites à la palpation, ou a des névralgies (Zona / hémi ceinture),
douleurs musculaires IK et chondro-costales.
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l) Douleur psychogène
Comme la toux psychogène.
Attention : la douleur psychogène est un diagnostic d’élimination.
4) Etiologies chroniques
Les douleurs aigues peuvent être retrouvées en chronique :
- Douleurs cardiovasculaires : angor d’effort qui est une douleur de quelques minutes cédant à la trinitrine. La douleur irradie dans la mâchoire et les bras.
- Médiatisnales, parenchymateuses pleurales : envahissement plural
Les causes digestives sont :
– Reflux gastro-oesophagien,
– Pancréatite chronique et cancer : il y a une irradiation dans le dos
– Le cancer de l’œsophage : dysphagie (= gène lors de la prise d’aliments), douleurs
– Les lithiases biliaires (peuvent donner des choliscitites chroniques) : irradiation vers l’épaule droite
Les douleurs pariétales sont :
– Douleurs costales, vertébrales : par des métastase, tassement ostéoporotique ou spondylodiscite
– Douleurs neurologiques : post-zostériennes. Le zona peut donner des douleurs post-zotériennes qui
sont des douleurs en hémiceinture.
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